אספרגילוזיס ברונכופולמונרית אלרגית: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

אספרגילוזיס ברונכופולמונרית אלרגית היא תגובת רגישות יתר לאספרגילוס פומיגטוס המופיעה כמעט אך ורק בחולים עם אסתמה או, בתדירות נמוכה יותר, סיסטיק פיברוזיס. תגובות חיסוניות לאנטיגנים של אספרגילוס גורמות לחסימת דרכי הנשימה, ואם לא מטופלים, לברונכיאקטזיות ופיברוזיס ריאתי.

תסמיני אספרגילוזיס ברונכופולמונרית אלרגית דומים לאלו של אסתמה, בתוספת שיעול פורה, ולעיתים חום ואנורקסיה. האבחנה נחשדת על סמך האנמנזה ותוצאות בדיקות אינסטרומנטליות ומאושרת על ידי בדיקת עור לאספרגילוס וקביעת רמת IgE, משקעי סמים במחזור הדם ונוגדנים ל-A. fumigatus. הטיפול באספרגילוזיס ברונכופולמונרית אלרגית מתבצע באמצעות גלוקוקורטיקואידים ואיטרקונאזול במקרים עמידים של המחלה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

מה גורם לאספרגילוזיס ברונכופולמונרית אלרגית?

אספרגילוזיס ברונכופולמונרית אלרגית מתרחשת כאשר דרכי הנשימה של חולים באסתמה או סיסטיק פיברוזיס מתפשטות על ידי אספרגילוס (פטריית קרקע נפוצה). מסיבות לא ברורות, התיישבות בחולים אלה גורמת לייצור נוגדנים (IgE ו-IgG) ותגובות חיסוניות בתיווך תאים (תגובות רגישות יתר מסוגים I, III ו-IV) לאנטיגנים של אספרגילוס, מה שמוביל להחמרות אסתמה תכופות וחוזרות. עם הזמן, התגובות החיסוניות, בשילוב עם השפעות רעילות ישירות של הפטרייה, מובילות לנזק לדרכי הנשימה עם התרחבות ובסופו של דבר, ברונכיאקטזיות ופיברוזיס. מבחינה היסטולוגית, המחלה מאופיינת בסתימת ריר של דרכי הנשימה, דלקת ריאות אאוזינופילית, חדירת מחיצות האלוואולריות על ידי תאים פלזמה ותאים חד-גרעיניים, ועלייה בבלוטות ריריות ברונכיולריות ותאים קובואידים. במקרים נדירים, תסמונת זהה, הנקראת מיקוזיס ברונכופולמונרי אלרגי, נגרמת בהיעדר אסתמה או סיסטיק פיברוזיס על ידי פטריות אחרות, כגון פניצילום, קנדידה, קורוולריה, הלמינתוספוריום ו/או דרכסלרה spp.

אספרגילוס הוא נגיף תוך-ריאתי אך אינו פולשני. לכן, יש להבחין בין אספרגילוזיס ברונכופולמונרית אלרגית לאספרגילוזיס פולשנית, המופיעה אך ורק בחולים עם מערכת חיסונית מדוכאת; מאספרגילומות, שהן אוספים של אספרגילוס בחולים עם נגעים ידועים בחללים בריאה או נגעים ציסטיים בריאה; ומדלקת ריאות אספרגילוס נדירה המופיעה בחולים המקבלים פרדניזון במינון נמוך לתקופות ארוכות (למשל, חולים עם COPD ).

מהם התסמינים של אספרגילוזיס ברונכופולמונרית אלרגית?

תסמינים של אספרגילוזיס אלרגית ברונכופולמונרית דומים לאלה של אסתמה או החמרה של סיסטיק פיברוזיס ריאתי, בתוספת שיעול, כיח ירוק או חום מלוכלך, ולפעמים המופטיזיס. חום, כאב ראש ואנורקסיה הם תסמינים סיסטמיים שכיחים של מחלה קשה. התסמינים הם של חסימה בדרכי הנשימה, עם צפצופים ונשיפה ממושכת, שאינם ניתנים להבחנה מאלה של החמרה של אסתמה.

שלבים של אספרגילוזיס ברונכופולמונרית אלרגית

• I - אקוטי - כל קריטריוני האבחון קיימים
• II - רמיסיה - אין תסמינים במשך יותר מ-6 חודשים
• III - הישנות - הופעת סימן אבחון אחד או יותר
• IV - עמיד לטיפול - תלות בגלוקוקורטיקואידים או עמידות לטיפול
• V - פיברוזיס - פיברוזיס מפושטת וברונכיאקטזיס

השלבים אינם מתקדמים ברצף.

כיצד מאבחנים אספרגילוזיס ברונכופולמונרית אלרגית?

האבחנה חשודה בחולים עם אסתמה עם כל תדירות של החמרות, חדירות נודדות או שאינן פוסקות בצילום חזה (לעתים קרובות עקב אטלקטזיס מפקק ריר וחסימה של הסימפונות), ממצאי הדמיה של ברונכיאקטזיס, הדגמה של A. fumigatus בתרבית, ו/או אאוזינופיליה פריפרית ניכרת. ממצאים רדיולוגיים אחרים כוללים מראה של פס או כפפה אצבע עקב פקקי ריר ועכירות ליניארית המצביעה על בצקת בדופן הסימפונות. ממצאים אלה עשויים להופיע גם בברונכיאקטזיס עקב סיבות אחרות, אך סימן הטבעת עקב דרכי אוויר מורחבות הסמוכות לכלי הדם הריאתיים מבדיל בין ברונכיאקטזיס לאספרגילוזיס ברונכופולמונרית אלרגית ב-CT ברזולוציה גבוהה.

קריטריונים לאבחון אספרגילוזיס ברונכופולמונרית אלרגית

• אסתמה ברונכיאלית או סיסטיק פיברוזיס
• רמות גבוהות של IgE ו-IgG ספציפיים לאספרגילוס
• רמות גבוהות של IgE בסרום (> 1000 ננוגרם/מ"ל)
• ברונכיאקטזיס פרוקסימלי
• תגובה פפולרית-היפר-ארגית של העור לאנטיגנים של אספרגילוזיס
• אאוזינופיליה בדם (> 1 x 109)
• פרציפיטינים בסרום לאנטיגנים של אספרגילוזיס
• חדירת ריאות נודדת או קבועה
• מצוינים קריטריונים מינימליים חיוניים.
• הכללת ברונכיאקטזיות פרוקסימליות שנויה במחלוקת וייתכן שלא תהיה נדרשת לאבחון.

הוצעו מספר קריטריונים לאבחון, אך בפועל בדרך כלל מוערכים ארבעה קריטריונים חיוניים. אם בדיקת האנטיגן של אספרגילוס חיובית (צביטה מיידית וסומק בפנים), יש למדוד רמות IgE ו-Aspergillus precipitins בסרום, אם כי בדיקת עור חיובית עשויה להימצא ב-25% מהחולים עם אסתמה ללא אספרגילוזיס ברונכופולמונרית אלרגית. אם רמת ה-IgE גבוהה מ-1000 ng/ml ובדיקת precipitin חיובית, יש למדוד אימונוגלובולינים ספציפיים נגד אספרגילוס, אם כי עד 10% מהחולים הבריאים סובלים מפרציפיטינים במחזור הדם. בדיקת אספרגילוזיס: נוגדנים לאספרגילוזיס בדם יכולים לזהות נוגדנים ספציפיים לפטריות מסוג IgG ו-IgE בריכוזים גבוהים לפחות פי שניים מאשר בחולים ללא אספרגילוזיס ברונכופולמונרית אלרגית, מה שמאשר את האבחנה. בכל פעם שהתוצאות אינן עקביות, לדוגמה, רמת IgE גבוהה מ-1000 ננוגרם/מ"ל אך בדיקות האימונוגלובולין הספציפיות שליליות, יש לחזור על הבדיקה ו/או לעקוב אחר המטופל לאורך זמן כדי לקבוע או לשלול באופן סופי את האבחנה של אספרגילוזיס ברונכופולמונרית אלרגית.

ממצאים מרמזים אך אינם ספציפיים למחלה כוללים נוכחות של תפטיר בכיח, אאוזינופיליה ו/או גבישי שארקו-ליידן (גופים אאוזינופיליים מוארכים הנוצרים מגרגירים אאוזינופיליים), ותגובה עורית מסוג מאוחר (אדמתמה, נפיחות ורגישות תוך 6 עד 8 שעות) לאנטיגנים של אספרגילוס.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

טיפול באספרגילוזיס ברונכופולמונרית אלרגית

הטיפול באספרגילוזיס ברונכופולמונרית אלרגית מבוסס על שלב המחלה. שלב I מטופל בפרדניזולון במינון 0.5-0.75 מ"ג/ק"ג פעם ביום למשך 2-4 שבועות, ולאחר מכן מופחת בקצב הדרגתי במשך 4-6 חודשים. יש למדוד צילום חזה, אאוזינופילים בדם ורמות IgE מדי רבעון. ריפוי מוגדר כהימנעות מהחדירה, ירידה של יותר מ-50% באאוזינופילים וירידה של 33% ב-IgE. חולים המגיעים לשלב II של המחלה זקוקים למעקב שנתי בלבד. חולים בשלב II עם התקפים (שלב III) מקבלים טיפול נוסף בפרדניזולון. חולים בשלב I או III עמידים לפרדניזולון (שלב IV) מועמדים לטיפול אנטי-פטרייתי. איטרקונזול 200 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום, פלוקונזול 200-400 מ"ג ביום למשך 4-6 חודשים ולאחר מכן 6 חודשי טיפול תחזוקתי במינון נמוך מומלצים במקום פרדניזולון וכתרופה המפחיתה את הצורך בגלוקוקורטיקואידים. טיפול באיטראקונזול או פלוקונזול דורש ניטור של ריכוזי התרופה בגוף, אנזימי כבד, טריגליצרידים ורמות K.

כל החולים זקוקים לטיפול אופטימלי עבור המחלה הבסיסית, כגון אסתמה או סיסטיק פיברוזיס. בנוסף, יש לעקוב אחר חולים הנוטלים גלוקוקורטיקואידים לטווח ארוך לאיתור סיבוכים כגון קטרקט, היפרגליקמיה ואוסטאופורוזיס, ואולי לטפל בהם בתרופות למניעת דה-מינרליזציה של העצם וזיהום ב- Pneumocystis jiroveci (לשעבר P. carinii).