אספרגילוזיס פולשנית

אספרגילוזיס פולשנית (IA) הופכת למחלה שכיחה יותר ויותר בקרב חולים בעלי מערכת חיסונית מדוכאת. שכיחות IA בחולים ביחידה לטיפול נמרץ יכולה להגיע ל-1-5.2%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

מה גורם לאספרגילוזיס פולשנית?

הגורמים העיקריים לאספרגילוזיס פולשנית הם A. fumigatus (=80-95%), A flavus (=5-15%) ו-A niger (=2-6%), אחרים (A. terreus, A. nidulans וכו') נתקלים בתדירות נמוכה יותר. הגורמים לאספרגילוזיס רגישים לאמפוטריצין B, ווריקונזול, איטראקונזול וקספופונגין, ועמידים לפלוקונזול. קביעת סוג הגורם לאספרגילוזיס פולשנית היא בעלת חשיבות קלינית בשל רגישותם השונה לתרופות נגד פטריות. לדוגמה, A. fumigatus, A. flavus ו-A niger רגישים לאמפוטריצין B, כאשר A. terreus ו-A. nidulans עשויים להיות עמידים.

גורם הסיכון העיקרי לאספרגילוזיס פולשנית בחולים ביחידה לטיפול נמרץ הוא שימוש בסטרואידים סיסטמיים. התפתחות של אספרגילוזיס פולשנית ביחידה לטיפול נמרץ תוארה בחולים עם COPD, ARDS, אי ספיקת נשימה חריפה, כוויות נרחבות, זיהום חיידקי חמור ועוד. בנוסף, התפרצויות של אספרגילוזיס פולשנית יכולות להיות קשורות לריכוזים גבוהים של קונידיה של מינים אספרגילוס באוויר במהלך תיקונים, נזק למערכת האוורור, למכונות הנשמה ועוד.

הדבקה מתרחשת בדרך כלל באמצעות שאיפת קונידיה של מינים אספרגילוס באוויר; דרכי הדבקה אחרות (מזון, השרשה טראומטית של הפתוגן, כוויות וכו') פחות חשובות. העברה של כל צורה של אספרגילוזיס מאדם לאדם אינה מתרחשת.

התמותה בחולים ביחידה לטיפול נמרץ היא 70-97%. משך תקופת הדגירה אינו מוגדר. אצל חולים רבים, התיישבות שטחית של דרכי הנשימה והסינוסים הפאראנסליים על ידי מינים של אספרגילוס נקבעת לפני הופעת סימנים קליניים של אספרגילוזיס פולשנית.

נזק ריאתי ראשוני נקבע ב-80-90% מהחולים עם אספרגילוזיס פולשנית, סינוסים פאראנזליים - ב-5-10%. מיני אספרגילוס הם אנגיוטרופיים, מסוגלים לחדור לכלי הדם ולגרום לפקקת, דבר המוביל לפיזור המטוגני תכוף (15-40%) עם נזק לאיברים שונים, כגון המוח (-3-30%), העור והרקמה התת עורית, העצמות, בלוטת התריס, הכבד, הכליות וכו'.

תסמינים של אספרגילוזיס פולשנית

תסמינים קליניים של אספרגילוזיס פולשנית בחולים ביחידה לטיפול נמרץ אינם ספציפיים. חום עמיד לאנטיביוטיקה נצפה רק במחצית מהחולים, סימנים אופייניים של אנגיואינבליזה, כגון המופטיזיס או כאבים בחזה "פלורליים", מתגלים בתדירות נמוכה אף יותר. זו הסיבה שהמחלה מאובחנת בדרך כלל מאוחר, לעתים קרובות לאחר המוות.

סימנים קליניים מוקדמים של רינוסינוסיטיס מיקוטי (חום, כאב חד צדדי בסינוס הפראנזאלי הפגוע, הפרשה כהה מהאף) אינם ספציפיים ולעתים קרובות טועים כסימפטומים של זיהום חיידקי. התקדמות מהירה של התהליך מובילה לכאב בארובת העין, פגיעה בראייה, דלקת הלחמית ובצקת בעפעפיים, הרס החיך הקשה והרך עם הופעת גלדים שחורים. התפשטות המטוגנית מתרחשת במהירות רבה, וכל האיברים והרקמות עלולים להיפגע (לרוב המוח, העור והרקמה התת עורית, עצמות, מעיים וכו'). אספרגילוזיס של מערכת העצבים המרכזית מתרחשת בדרך כלל כתוצאה מהתפשטות המטוגנית, כמו גם מהתפשטות הזיהום מהסינוס הפראנזאלי או מארובת העין. הסוגים העיקריים של אספרגילוזיס מוחית הם מורסה ודימום לרקמת המוח; דלקת קרום המוח מתפתחת לעיתים רחוקות. ביטויים קליניים (כאב ראש, סחרחורת, בחילות והקאות, תסמינים נוירולוגיים מוקדיים ופגיעה בתודעה) אינם ספציפיים.

אבחון של אספרגילוזיס פולשנית

אבחון של אספרגילוזיס פולשנית הוא לעיתים קרובות קשה. הסימנים הקליניים של המחלה אינם ספציפיים, הסימנים הרדיולוגיים אינם ספציפיים מספיק, וקבלת חומר לאישור מיקרוביולוגי של האבחנה קשה לעיתים קרובות עקב חומרת מצבו של המטופל והסיכון הגבוה לדימום חמור. ב-CT של הריאות, סימפטום ה"הילה" נצפה בפחות מרבע מהחולים ביחידה לטיפול נמרץ, בכמחצית מהחולים מתגלים מוקדי הרס וחורים בריאות, אך הספציפיות של סימנים אלה נמוכה. אפילו באספרגילוזיס פולשנית מפושטת, הפתוגן מבודד לעיתים רחוקות מאוד בתרבית דם.

שיטות אבחון:

• CT או צילום רנטגן של הריאות, הסינוסים הפראנזאליים,
• במקרה של תסמינים נוירולוגיים - CT או MRI של המוח (או איברים אחרים אם מתגלים תסמינים של דיספלזציה),
• קביעת אנטיגן אספרגילוס (גלקטומנן) בסרום הדם (Platelia Aspergillus, Bio-Rad),
• ברונכוסקופיה, BAL, ביופסיה של נגעים,
• מיקרוסקופיה ותרבית של BAL, כיח, הפרשות מהאף, חומר ביופסיה.

האבחנה נקבעת על ידי זיהוי גורמי סיכון, סימנים רדיולוגיים של מיקוזיס ריאתי פולשני בשילוב עם גילוי אנטיגן אספרגילוס (גלקטומנן) בסרום הדם או מיני אספרגילוס במהלך מיקרוסקופיה, בדיקה היסטולוגית ו/או זריעת חומר מנגעים, כיח, BAL.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

טיפול באספרגילוזיס פולשנית

הטיפול באספרגילוזיס פולשנית כולל טיפול נגד פטריות, סילוק או הפחתה של גורמי סיכון והסרה כירורגית של הרקמה הפגועה.

התרופה המועדפת היא ווריקונזול דרך הווריד במינון של 6 מ"ג/ק"ג כל 12 שעות ביום הראשון, לאחר מכן דרך הווריד במינון של 4 מ"ג/ק"ג כל 12 שעות או דרך הפה במינון של 200 מ"ג/יום (משקל גוף <40 ק"ג) או 400 מ"ג/יום (משקל גוף >40 ק"ג).

תרופות אלטרנטיביות:

• קספופונגין 70 מ"ג ביום הראשון, לאחר מכן 50 מ"ג/יום,
• אמפוטריצין B במינון של 1.0-1.5 מ"ג/(ק"ג x יום),
• אמפוטריצין B ליפוזומלי במינון של 3-5 מ"ג/(ק"ג × יום).

טיפול משולב עם קספופונגין בשילוב עם ווריקונזול או ליפיד אמפוטריצין B.

טיפול אנטי-פטרייתי נמשך עד להיעלמות הסימנים הקליניים של המחלה, חיסול הפתוגן מאתר ההדבקה, הפסקת הסימנים הרדיולוגיים או התייצבותם, ותום תקופת הנויטרופניה. משך הטיפול הממוצע עד לייצוב מצבו של המטופל הוא 20 ימים, והפוגה מלאה היא 60 ימים. טיפול אנטי-פטרייתי נמשך בדרך כלל לפחות 3 חודשים. עם זאת, חולים עם דיכוי חיסוני מתמשך זקוקים לטיפול ממושך יותר.

סילוק או הפחתה של חומרת גורמי הסיכון מושגים על ידי טיפול מוצלח במחלה הבסיסית, הפסקה או הפחתה של מינון הסטרואידים או מדכאי החיסון.

טיפול כירורגי

האינדיקציה העיקרית לכריתת אונה או כריתה של אזור הריאה הפגוע היא סיכון גבוה לדימום ריאתי (מבוטא המופטיזיס, מיקום הנגעים ליד כלי דם גדולים). באספרגילוזיס של מערכת העצבים המרכזית, הסרה או ניקוז הנגע מגדילים באופן אמין את הסיכוי להישרדות המטופל. בנוסף, השגת חומר מנגע הממוקם בפריפריה יכולה לסייע בביסוס אבחנה, במיוחד כאשר אמצעי אבחון אחרים אינם יעילים.