שבר בקרסול ללא פריקה

חלק ניכר מהפגיעות בגפיים התחתונות הן במבנים הגרמיים של עצם השוקה הדיסטלית הממוקמת משני צידי מפרק הקרסול, כלומר שבר בקרסול ללא תזוזה של עצם (כאשר מיקומם הפיזיולוגי אינו מופרע). [ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי תצפיות קליניות, לאחר שברים בקצה התחתון של הרדיוס במפרק שורש כף היד, שברים בקרסול נחשבים לשכיחים ביותר. לפיכך, בשליש מהמקרים של פגיעות קרסול קשות, מזוהים שברים בקרסול החיצוני או הפנימי, ובכ-20% מהמקרים, שני הקרסוליים שבורים.

אבל שברים שאינם תזוזה מהווים לא יותר מ-8-10% מהמקרים.

גורם ל של שבר בקרסול שאינו נקע

כחלק ממפרק הקרסול, המחבר את שוקית עצם עצם השוקה (bibula) והשוקה (tibia), הקרסוליים מכסים את המשטח המפרקי של טאלוס כף הרגל (שהוא גם חלק מהקרסול) משני הצדדים. הקרסול הצידי או החיצוני (malleolus lateralis) הוא החלק הבולט של האפיפיזה של שוקית עצם עצם השוקה, והקרסול המדיאלי או הפנימי (malleolus medialis) הוא החלק הבולט של האפיפיזה של שוקית עצם עצם השוקה.

ראו גם - אנטומיה של מפרק הקרסול

גורמים לשברים בקרסול כוללים: פציעות כתוצאה מנפילה או קפיצה מגובה; מעידה או החלקה כאשר כף הרגל מתגלגלת כלפי מעלה; פגיעה בתאונות דרכים; פציעות ספורט, כולל שימוש יתר ומאמץ מתמיד על הקרסול, ורוב המקרים של חריגה מטווח התנועה המותר של המפרק: כיפוף-פשיטה, פשיטה-פרונציה, סיבוב חיצוני (פרונציה)-סיבוב פנימי (סופינציה). [ 2 ]

גורמי סיכון

גורמי סיכון אנדוגניים לשבר בקרסול, אורתופדים כוללים:

• עודף משקל;
• הפרעות מטבוליות עם מחסור בסידן (הפחתת חוזק העצם);
• אוסטאופורוזיס ואוסטאוארתריטיס;
• חולשת הרצועות, הפאשיה והגידים של הקרסול (כולל עקב הפרעות דיסטרופיות או דיספלזיה של רקמת חיבור), המובילה לחוסר יציבות של המפרק;
• היסטוריה של פתולוגיות של מערכת השרירים והשלד ומנגנון השרירים והשלד.

וקבוצות בסיכון גבוה כוללות ספורטאים (שרצים, קופצים או משחקים כדורגל) ואנשים פעילים גופנית, כמו גם קשישים ונשים לאחר גיל המעבר.

פתוגנזה

שברים בקרסול הקשורים לפציעות באנרגיה נמוכה נובעים בדרך כלל מתזוזה סיבובית במפרק הקרסול.

המנגנונים העיקריים של התפתחות שברים כאשר מופעל כוח מופרז על מבני עצם - הפתופיזיולוגיה שלהם - נדונים בפירוט בחומר: שברים: מידע כללי [ 3 ]

תסמינים של שבר בקרסול שאינו נקע

עם שבר בלוקליזציה זו, הסימנים הראשונים מתבטאים מיד בכאב עז בקרסול, כמו גם בכף הרגל - עם חוסר יכולת להישען על הגפה הפגועה וללכת. כמות הכאב שנגרם משבר בקרסול ללא פריקה תלויה בגורם הטראומטי ובסוג השבר.

תסמינים נוספים כוללים כאב בקרסול, נפיחות נרחבת וגוברת ברקמות רכות, היווצרות שטף דם, שינוי צבע העור מעל השבר, עיוות ותנוחה לא נכונה של כף הרגל (במקרה של נקעים בו זמנית בקרסול). היפותרמיה וחוסר תחושה חלקי של כף הרגל גם אפשריים. [ 4 ]

טפסים

למרות שישנם מספר סיווגים שונים של שברים בקרסול באורתופדיה ובטראומטולוגיה, סוגי שברי הקרסול שאינם תזוזה הנפוצים ביותר על ידי מומחים הם:

• שבר פרונציה או שבר פרונציה-אבדוקציה המתרחש כאשר כף הרגל סוטה או נדחפת החוצה יתר על המידה;
• שבר סופינציה-אדוקציה הקשור לאדוקציה של כף הרגל וסיבוב פנימה;
• שבר סיבובי המתרחש כאשר מפרק הקרסול וכף הרגל מסובבים בפתאומיות יחסית לציר שלהם;
• שבר תת-סינדסמוטי מבודד של הקרסול הצידי (החיצוני) - מתחת לצומת הדיסטלי של הפיבולה והטיביה;
• שבר בימאלאולי - שבר של הקרסוליים החיצוניים והפנימיים (שלעתים קרובות אינו יציב - עם נקעים בקרסול).

שבר בקרסול החיצוני (הצדדי) - שבר שאינו נקע בקרסול ימין או שמאל הוא הסוג הנפוץ ביותר של שבר בקרסול שיכול להתרחש כאשר כף הרגל מתגלגלת או מסובבת; הוא מתרחש גם כאשר הפיבולה נשברת ממש מעל מפרק הקרסול.

שבר כזה יכול להיות אופקי או אלכסוני. שבר אופקי בקרסול ללא תזוזה מתייחס לשברי פרונציה, מכיוון שמנגנון הפגיעה הטראומטית הוא סיבוב יתר של כף הרגל. וכאשר העצם נשברת בזווית, מוגדר שבר אלכסוני בקרסול ללא תזוזה, שהוא תוצאה של דחיסה דינמית מכוונת אורכית - בעת נחיתה על כפות הרגליים בזווית לאחר נפילה או קפיצה, כמו גם בפגיעה אלכסונית.

שבר אפיקלי של הקרסול החיצוני ללא תזוזה מוגדר גם כשבר בחלקו העליון של הקרסול החיצוני ללא תזוזה, שבו, במקרים של הטיה חמורה של כף הרגל, שבר עצם קטן מתנתק (מתקלף) מראש הקרסול החיצוני - במקום החיבור של הרצועות הטלופיבולריות של מפרק הקרסול.

נפילה, פגיעה בקרסול או פיתול של כף הרגל או הקרסול עלולים לגרום לשבר שוליים של הקרסול הצידי ללא תזוזה (כלומר, פגיעה בחלק התחתון של האפיפיזה של הפיבולה).

שבר בקרסול הפנימי (אמצעי) הוא בדרך כלל תוצאה של נפילה מגובה רב. הוא עשוי להיות משולב עם פגיעה ברצועת הדלתא של הקרסול ושבר אחורי בשוקה. [ 5 ]

סיבוכים ותוצאות

הסיבוכים וההשלכות הסבירות ביותר של שברים בקרסול ללא תזוזה של עצם הם כדלקמן:

• אי-איחוד או אי-איחוד לקוי;
• התכווצות (נוקשות) של מפרק הקרסול לאחר קיבוע;
• הופעת תסמונת זודק, - נפיחות וכאב חמור במפרק הקרסול ובכף הרגל;
• התפתחות של דלקת פרקים פוסט-טראומטית בקרסול או נוירופתיה בכף הרגל;
• שינויים פתולוגיים בפריאוסטאום - פריאוסטוזיס;
• רגליים שטוחות פוסט-טראומטיות.

אבחון של שבר בקרסול שאינו נקע

אבחון שבר בקרסול מתחיל באיסוף תלונות והיסטוריה רפואית של המטופל, בירור נסיבות הפגיעה (כדי להבהיר את מנגנון הפגיעה) ובדיקה גופנית של הגפה הפגועה.

רק אבחון אינסטרומנטלי - צילום רנטגן של הקרסול (בשלושה שלבים), ובמידת הצורך - במקרים של שברים מורכבים - פנייה לטומוגרפיה ממוחשבת מאפשר לבצע אבחון מדויק. [ 6 ]

אבחון דיפרנציאלי

כדי לשלול פריקה ותת-פריקה של מפרק הקרסול, סינוביטיס, נקע או קרע ברצועות שלו, פריקה או שבר של כף הרגל, שבר בטאלוס, מתבצעת אבחנה מבדלת.

יַחַס של שבר בקרסול שאינו נקע

קיבוע וניהול כאב הם מרכיבים חובה בטיפול בשברים, המבוצע על בסיס אמבולטורי.

במקרה של שברים ממושכים שאינם כתוצאה מתזוזה (בעיקר של הקרסול הצידי), טיפול שמרני מתבצע על ידי הנחת גבס קצר על הרגל, כחלופה לכך היא אורתוזיס.

כמה זמן יש ללבוש גבס, הרופא מחליט לאחר בדיקה רדיולוגית מבוקרת (מעקב אחר הדינמיקה של ריפוי השברים), אך משך הזמן הסטנדרטי של קיבוע הוא שישה עד שמונה שבועות.

ניתן למרוח קרח על האזור הפגוע כדי להקל על הכאב, אך לרוב רושמים משככי כאבים: NSAIDs כמו איבופרופן ואורתופן (דיקלופנק).

מומלץ גם ליטול תכשירי סידן וויטמין D3 (המקדם את ספיגת הסידן ואת שקיעתו ברקמת העצם).

שברים בקרסול ללא פריקה אינם דורשים התערבות כירורגית. אך במקרים של שבר לא יציב של הקרסול הצידי (המלווה במתיחה של הרצועה הדלתואידית של הקרסול), ייתכן שיידרש טיפול כירורגי בצורת אוסטאוסינתזה מלעורית - קיבוע של מבני עצם בעזרת מוטות מיוחדים, ברגים או לוחות מתכת. אותה שיטת טיפול משמשת עבור רוב השברים הדו-מליאוליים. [ 7 ]

שיקום והחלמה

פגיעות בגפיים התחתונות נחשבות לאחת הסיבות הנפוצות ביותר לנכות זמנית, וחופשת מחלה עבור שבר בקרסול שאינו ניזוק ניתנת לתקופה הדרושה לטיפול בו. אופן הריפוי של שבר בקרסול שאינו ניזוק תלוי בסוג השבר ובמורכבותו, כמו גם במאפיינים האישיים של המטופל; בשבר כזה, הזמן הממוצע של איחוי עצם (שיקום שלמות העצם) הוא בין 2.5 ל-4 חודשים.

שיקום המטופלים מתחיל עוד לפני הסרת הגבס; אלה כוללים הליכים פיזיותרפיים שונים (אלקטרופורזה וכו'), כמו גם את השלב הראשון של הפיזיותרפיה לאחר שבר בקרסול ללא פריקה, שבמהלכו יש צורך להזיז את האצבעות לעתים קרובות יותר (כדי להפחית נפיחות ולהפעיל את זרימת הדם) ולחזק את שרירי הרגל הפגועה בעומס סטטי (איזומטרי) - מתח שרירים במנוחה. בנוסף, בהיעדר נפיחות והפחתת כאב, המטופל רשאי לנוע בהדרגה, כשהוא נשען על מקל הליכה, עם עומס מקסימלי על הרגל הבריאה. משך ה"הליכות" הללו גדל בהדרגה: מכמה דקות לחצי שעה. [ 8 ]

לאחר הסרת הגבס, מתחיל השלב השני של הפיזיותרפיה, הכולל גם מכנותרפיה וגם תרגילים לשבר בקרסול ללא פריקה וללא עומס על הרגל. לדוגמה, בשכיבה (עם רגל מורמת), יש לבצע תנועות סיבוביות של כף הרגל לכיוונים שונים; בישיבה, יש לסובב את השוק כאשר בהונות הרגליים מונחות על בהונות הרגליים, לגלגל את כף הרגל מהבהונות לעקב (או לגלגל כדור קטן וקשה עם כף הרגל). [ 9 ]

בשלב השלישי של פגיעה בקרסול (LFC) ממשיכה התעמלות לאחר שבר בקרסול ללא פריקה עם תנועות פעילות יותר, אך עם עומס מצומצם (הגדלתו בהדרגה). [ 10 ]

מְנִיעָה

מניעת פציעות וחיזוק מערכת השלד והשרירים ממלאים תפקיד מרכזי במניעת שברים בקרסול.

תַחֲזִית

טיפול נכון מספק פרוגנוזה חיובית לפציעה זו, ורוב האנשים חוזרים לפעילות רגילה תוך ארבעה עד חמישה חודשים לאחר הפציעה. אך אם שבר בקרסול אינו מטופל כראוי, הוא עלול להוביל לסיבוכים משמעותיים ארוכי טווח ולנכות.