דלקת ארכנואידים אופטיקוכיאסמלית: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

דלקת ארכנואידים אופטיקוכיאזמית היא למעשה סיבוך תוך-גולגולתי של זיהום החודר לקרומים הבסיסיים של המוח המקיפים את כיאזמה של העין. הסיבה השכיחה ביותר לארכנואידים אופטיקוכיאזמית היא תהליך דלקתי איטי בסינוס הספנואיד.

גורמים תורמים לכך הם אנומליות בקשר בין הסינוסים הללו לבין תעלות הראייה. ארכנואידיטיס אופטו-כיאזמטית, על פי AS Kiseleva ואחרים (1994), היא הצורה הנפוצה ביותר של ארכנואידיטיס של בסיס המוח, שהתמונה הקלינית שלה נשלטת על ידי ליקוי ראייה. ארכנואידיטיס אופטו-כיאזמטית מאופיינת בתהליך יצרני מפושט בקרומים הבסיסיים של המוח ובאזורים סמוכים ברקמת המוח עם פגיעה דומיננטית של ציסטרנות הבסיס של המוח, קרומי עצבי הראייה והכיאזמה האופטי. לפיכך, המושג ארכנואידיטיס אופטו-כיאזמטית משלב שתי צורות נוזולוגיות - דלקת עצב רטרובולברית ודלקת עצב הראייה עצמה באזור הכיאזמה שלהן, ובגרסה זו, התהליך הפתולוגי העיקרי הוא ארכנואידיטיס, והמשני הוא דלקת עצב הראייה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

מה גורם לארכנואידיטיס אופטוכיאסמלית?

על פי מחברים רבים, ארכנואידיטיס אופטית-כיאזמטית היא מחלה פוליאטיולוגית, ביניהן מחלות כמו זיהומים כלליים, מחלות של הסינוסים הפאראנזליים, פגיעה מוחית טראומטית, נטייה משפחתית וכו'. על פי ON Sokolova et al. (1990), בין 58 ל-78% מכלל מקרי ארכנואידיטיס אופטית-כיאזמטית נגרמים על ידי תהליכים זיהומיים-אלרגיים עם מעורבות עיקרית של הסינוסים הפאראנזליים.

הפוליאטיולוגיה של ארכנואידיטיס אופטית-כיאזמטית קובעת את מגוון הצורות הפתולוגיות בהן מחלה זו מתבטאת, כמו גם את התהליכים הפתולוגיים העומדים בבסיסה. חשיבות רבה בהקשר זה ניתנת לאלרגיות, תהליכים אוטואימוניים, פגיעה מוחית טראומטית, נוכחות של זיהום מוקדי, מסיבה זו או אחרת בעל גישה לקרומי המוח של בסיס הגולגולת. תוצאת פעולתם של גורמים אלה היא התרחשותם של תהליכים דלקתיים פרוליפרטיביים-פרודוקטיביים בקרומי המוח ובנוזל השדרה, שהם גם מצע תזונתי וגם מחסום מגן למוח. שינויים בחילוף החומרים בסביבות אלה תורמים להופעת רגישות לקטבוליטים הנובעים מכך (אוטואנטיגנים), משבשים את חילוף החומרים התוך תאי ומובילים להתפרקות תאי עצב. תוצרי התפרקות החומר וקרומי המוח סוגרים את המעגל הקסמים, מעצימים את התהליך הפתולוגי הכללי, ולפעמים מביאים אותו למצב של אי הפיכות. מאחר שהתהליכים האלרגיים העיקריים מתפתחים בקרום העכביש, ניתן לראות בו את המצע העיקרי עליו מתפתחים המנגנונים הפתוגניים של דלקת עכביש אופטית-כיאזמטית.

הופעת ארכנואידיטיס מוחית קשורה קשר הדוק למצב מערכת החיסון של הגוף. לפיכך, נ.ס. בלאגובשצ'נסקאיה ואחרים (1988) קבעו כי ארכנואידיטיס מוחית ריינוגנית מלווה בשינויים משמעותיים במדדים החיסוניים של חסינות תאית והומורלית, המלווים בדיכאון חיסוני משני או חוסר חיסוני. זיהום ויראלי משחק תפקיד מרכזי בכך. לפיכך, נקבע כי נזק למערכת העצבים יכול להתרחש לא רק בשפעת חריפה, אלא גם כתוצאה מצורותיה התת-קליניות, המתבטאות בנוכחות ממושכת של הנגיף בנוזל השדרה. לדברי ו.ס. לובזין (1983), עובדה זו היא הגורמת להופעת מה שנקרא ארכנואידיטיס פיברוזית, שיכולה למלא תפקיד מכריע בהופעת ארכנואידיטיס אופטית-כיאזמטית של "אטיולוגיה לא ברורה".

לדברי מחברים רבים, משמעות מסוימת בהתפתחות ארכנואידיטיס אופטית-כיאזמטית עשויה להיות נטייה תורשתית למחלה זו, או צורתה הספציפית בצורת תסמונת לבר - ירידה דו-צדדית בחדות הראייה, סקוטומה מרכזית, נפיחות של דיסק הראייה עם ניוון מוחלט שלאחר מכן של עצבי הראייה.

תסמינים של ארכנואידיטיס אופטו-כיאזמטית

התסמין העיקרי של ארכנואידיטיס אופטית-כיאזמטית הוא פגיעה חדה, שלעתים קרובות מתרחשת במהירות בשתי העיניים, הנגרמת על ידי המיאנופסיה ביטמפורלית, האופיינית לנזק לחלק המרכזי של הכיאזמה האופטי. יחד עם ירידה בחדות הראייה ושינויים בשדותיה, עם ארכנואידיטיס אופטית-כיאזמטית, נפגעת גם תפיסת הצבעים, במיוחד עבור צבעים אדומים וירוקים. עם ארכנואידיטיס אופטית-כיאזמטית, כמעט תמיד ישנם סימנים מסוימים של דלקת בפונדוס.

דלקת ארכנואידים אופטית-כיאזמטית מלווה לעיתים קרובות בתסמינים נוירולוגיים ואנדוקריניים לא בולטים. מעת לעת, יש כאב ראש חלש או בינוני, תסמינים דיאנצפליים, היפותלמוסיים ובלוטת יותרת המוח, כגון צמא מוגבר, הזעה, חום נמוך, הפרעה במטבוליזם של פחמימות, קצב בשינה וערות לסירוגין וכו'. כאבי ראש מוגברים מצביעים על התפשטות נוספת של התהליך הדלקתי היצרני-פרוליפרטיבי לקרומי המוח עם היווצרות הידבקויות וציסטות בהם, מה שמשבש את הדינמיקה של נוזל השדרה. במקרה זה, עשויה להתרחש גם עלייה בלחץ התוך-גולגולתי.

אבחון של ארכנואידיטיס אופטית-כיאזמטית

אבחון, ככלל, קשה בשלב הראשוני של ארכנואידיטיס אופטית-כיאזמטית. עם זאת, חשד לנוכחות ארכנואידיטיס אופטית-כיאזמטית צריך להעלות על ידי תלונה של מטופל הסובל מכל צורה של תהליך דלקתי בסינוסים הפאראנזליים על ירידה בחדות הראייה וב"נפח". מטופל כזה צריך לעבור בדחיפות בדיקה מקיפה של אף אוזן גרון, עיניים ונוירולוגיה. במהלך צילום רנטגן כללי של הסינוסים הפאראנזליים, ניתן לזהות סימנים של לחץ תוך גולגולתי מוגבר, ובמהלך צילום רנטגן, CT, MRI של הסינוסים הפאראנזליים - נוכחות של שינויים פתולוגיים בהם, ביניהם אפילו בצקת פריאטלית קטנה של הקרום הרירי של הסינוס הספנואידי או צעיף קל של התאים האחוריים של הלבירינת האתמואידית משמעותיים לקביעת אבחנה של ארכנואידיטיס אופטית-כיאזמטית. שיטת האבחון החשובה ביותר היא פנאומוציסטרנוגרפיה, שיכולה לזהות תהליך ציסטי-הדבקה באזור ציסטרנות הבסיס של המוח, כולל ציסטרנת הכיאזמה האופטית, כאשר היא ניזוקה היא אינה מלאה לחלוטין באוויר או שהיא מורחבת יתר על המידה. שיטת ה-CT מאפשרת לזהות עיוותים של חלקים שונים של החלל הסאבארכנואידי, הנובעים מהיווצרות ציסטות והידבקויות בציסטרנת הכיאזמה, כמו גם נוכחות של הידרוצפלוס, ו-MRI - שינויים מבניים ברקמת המוח.

אבחון מבדל של ארכנואידיטיס אופטית-כיאזמית מבוצע בגידולים של בלוטת יותרת המוח ואזור הכיאזמה-סלר, שבהם התסמין השכיח ביותר, כמו בארכנואידיטיס אופטית-כיאזמית, הוא המיאנופסיה ביטמפורלית. עבור המיאפסיות שמקורן בגידול, בניגוד לארכנואידיטיס אופטית-כיאזמית, קווי המתאר שלהן ברורים והמראה של סקוטומה מרכזית אינו אופייני. ארכנואידיטיס אופטית-כיאזמית מובחנת גם ממפרצות של כלי הדם של מעגל העורקים של המוח הממוקם מעל הסינוס הספנואידי, שבו ניתן לראות המיאנופסיה פארא-צנטרלית. שינויים אלה בשדות הראייה יכולים להיות קשים להבחנה מסקוטומות פארא-צנטרליות, המתרחשות ב-80-87% מהמקרים של ארכנואידיטיס אופטית-כיאזמית. יש להבדיל בין ארכנואידיטיס אופטו-כיאזמטית בשלב החריף לבין תרומבואמבוליזם של הסינוס הקברני ותהליכים אחרים התופסים מקום באזור הכיאזמה האופטי ובסיס הגולגולת.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

טיפול בארכנואידיטיס אופטית-כיאזמטית

שיטות הטיפול בחולים עם ארכנואידיטיס אופטית-כיאזמטית נקבעות על פי האטיולוגיה שלה, לוקליזציה של אתר ההדבקה הראשוני, שלב המחלה, עומק השינויים הפתומורפולוגיים הן במבנה עצבי הראייה עצמם והן ברקמות המקיפות את הכיאזמה האופטי, מצבו הכללי של הגוף, עמידותו הספציפית (החיסונית) והלא ספציפית. ככלל, טיפול לא כירורגי משמש בשלב הראשוני של המחלה; אם אין השפעה או אם נקבע אתר ההדבקה הראשוני, טיפול לא כירורגי משולב עם טיפול כירורגי, למשל, באתמואידיטיס כרונית או ספנואידיטיס - פתיחת הסינוסים המצוינים וחיסול תוכן פתולוגי.

טיפול לא כירורגי בשלב האקוטי: אנטיביוטיקה, סולפונמידים, תרופות להפחתת רגישות, אימונוקורקטורים ואימונמודולטורים, שיטות התייבשות, מגני אנגיון, אנטיגינוקסנטים, ויטמיני B, חומרים נוירוטרופיים. השימוש בביוסטימולנטים, תרופות סטרואידים ופרוטאוליטים בשלב האקוטי אינו מומלץ עקב הסיכון להכללת התהליך. חומרים אלה משמשים בשלב הכרוני או בתקופה שלאחר הניתוח, כאשר נוצרת יציאה יעילה מהסינוס. השימוש בהם מסומן למניעת הצטלקות אינטנסיבית של רקמות באזור ההתערבות הכירורגית. כדי להשיג אפקט גדול יותר, חלק מהמחברים ממליצים על מתן אנטיביוטיקה מתאימה בתוך הקרוטיד.

כאשר מושגת דינמיקה חיובית, יחד עם המשך טיפול אנטי-דלקתי מורכב, מומלץ לרשום נוירו-פרוטקטורים ותרופות המשפרות את ההולכה העצבית. תוצאות חיוביות התקבלו משימוש בשיטת הגירוי החשמלי הטרנסקוטי של עצבי הראייה. שיטות מבטיחות לטיפול לא כירורגי בארכנואידיטיס אופטית-כיאזמלית הן HBO ושיטות של טיפול חוץ-גופי, בפרט פלסמפרזיס, UFO-אוטוהמותרפיה.

בארכנואידיטיס אופטית-כיאזמטית כרונית, מומלץ להשתמש באנזימים פרוטאוליטיים בעלי פעולה מורכבת כדי להמיס הידבקויות באזור האופטי-כיאזמטי. אלה כוללים לקוזים, המכיל חומרים פרוטאוליטיים פעילים של פפאיה, כימופאפין, ליזוזים וקבוצת פרוטאינזות.

אם טיפול תרופתי אינו יעיל, חלק מהמחברים ממליצים להשתמש בטיפול בקרני רנטגן המתמקד באזור הראייה האופטי-כיאזמלי, ולהחדיר אוויר לאזור הסאבארכנואידי. באופן כללי, בטיפול לא ניתוחי בחולים עם ארכנואידיטיס אופטית-כיאזמלית, הראייה משתפרת ב-45% מהמקרים; החולים הנותרים מתמודדים עם שאלת הטיפול הכירורגי, אחרת הם נידונים להידרדרות הדרגתית של חדות הראייה, אפילו לעיוורון. לדברי מחברים שונים, כתוצאה מטיפול כירורגי בצורות שונות של ארכנואידיטיס אופטית-כיאזמלית, בממוצע 25% מהחולים עם ליקוי ראייה חווים שיפור בראייה, מתוכם 50% עוברים שיקום חלקי מעבודת לידה. התקופה האופטימלית לטיפול כירורגי היא 3-6 החודשים הראשונים לאחר תחילת הירידה בחדות הראייה, שכן בתקופה זו כבר מתברר האם טיפול לא ניתוחי יעיל או לא. טיפול נוירוכירורגי מבוצע בדרך כלל בחולים עם חדות ראייה מתחת ל-0.1. מטרת הניתוח היא לשחרר את עצבי הראייה ואת הכיאזמה האופטי מהידבקויות ארכנואידיות וציסטות.

טיפול כירורגי בארכנואידיטיס אופטית-כיאזמטית. בטיפול המורכב בחולים עם ארכנואידיטיס אופטית-כיאזמטית, חשוב לטהר מוקדי זיהום כרוניים. ישנן שתי נקודות מבט בנוגע לטיהור הסינוסים הפאראנזליים. על פי הראשונה, יש לפתוח את כל הסינוסים הפאראנזליים שבהם יש חשד אפילו לסימן הקל ביותר לתהליך פתולוגי. במקרים כאלה, ל.ס. קיסלב ואחרים (1994) ממליצים לבצע פוליסינוסוטומיה על ידי פתיחה אנדונזלית של הלבירינת האתמואידית, הסינוס המקסילרי דרך מעבר האף האמצעי והסינוס הספנואידי דרך המעבר האף הטרנספטלי. על פי נקודת המבט השנייה, יש לפתוח רק את הסינוסים הפאראנזליים שבהם מתגלים סימני דלקת מוגלתית. הניסיון של השנים האחרונות מראה כי יש לתת עדיפות לפתיחה מונעת של כל הסינוסים הפאראנזליים גם בהיעדר סימנים של כל צורה של דלקת. יתרונותיה של שיטה זו מתבטאים בעובדה שאפילו פתיחה של הסינוס הספנואידי וסינוסים פאראנזליים אחרים, התקינים בבירור, מובילה לשיפור בראייה. סביר להניח שזה נובע לא רק מ"פגיעה" מקרית במוקד זיהום סמוי, אלא גם מההשפעה ההומוריסטית של פריקת הראייה כתוצאה מהתרחשות דימום בלתי נמנע במהלך הניתוח, הפרעה לדרכי זרימת הדם והלימפוגניות של זיהום, והרס מחסומים הגורמים לגודש באזור הראייה-כיאזמלי.

בתקופה שלאחר הניתוח, למטופלים נקבע טיפול אנטיבקטריאלי, התייבשות וטיפול בהפחתת רגישות, אנזימים פרוטאוליטיים וטיפול אנטי-נויריטי מורכב. לאחר המוסטאזיס זהיר, הסינוסים נטמעים באופן רופף באמצעות טמפונים ספוגים בתרחיף של האנטיביוטיקה המתאימה וסולפנילמיד בשמן וזלין סטרילי. למחרת, חלק מהטמפונים הקלים ביותר לחילוץ מוסרים, השאר מוסרים לאחר יומיים. לאחר מכן, הסינוסים נשטפים בחומרי חיטוי שונים ולאחר מכן מוכנסים חומרים שונים המאיצים את האפיתליזציה של הסינוס וממזערים צלקות על פני השטח הפנימיים שלו. הטיפול הלא ניתוחי העיקרי בארכנואידיטיס אופטית-כיאזמטית, המבוצע על ידי רופאי עיניים, מתחיל 3-4 שבועות לאחר ניתוח הסינוסים הפאראנזליים. עם זאת, לדעתנו, יש להתחיל אותו 2-3 ימים לאחר הוצאת הטמפונים האחרונים מהסינוסים המנותחים.