סרטן תאי הכליה

מבין הגידולים הממאירים של פרנכימה הכלייתית, הרוב המכריע (85-90%) הוא קרצינומה של תאי כליה, המתפתחת מהאפיתל הצינורי. ההשערה של גראביץ, שתיאר בשנת 1883 את מה שנקרא סרטן היפרנפרואידי, על הפרת העובר הבטני (לדעתו, תאי יותרת הכליה המושלכים לרקמת הכליה הופכים למקור לתהליך הגידול) נדחית כיום, ולמונחים "גידול גראביץ", "היפרנפרום" ו"סרטן היפרנפרואידי" יש משמעות היסטורית בלבד.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

סרקומה וגידולים ממאירים אחרים של רקמת החיבור של הכליה הם נדירים ביותר. שכיחות הגידולים השפירים של פרנכימה הכלייתית היא בין 6 ל-9%, ובמקרים אחרים, ככלל, מתרחשת קרצינומה של תאי כליה.

שכיחות קרצינומה של תאי כליה תלויה בגיל ומגיעה לשיאה עד גיל 70, גברים סובלים ממנה בתדירות כפולה מנשים. כאשר מתגלה גידול בכליה אצל ילדים, יש לחשוד תחילה בגידול וילמס (נפרובלסומה), שלהפך, הוא נדיר ביותר אצל מבוגרים - ב-0.5-1% מהמקרים. שכיחות נגעים סרטניים אחרים של הכליות בילדות נמוכה ביותר.

קרצינומה של תאי כליה היא הגידול הממאיר העשירי בשכיחותו בבני אדם, ומהווה כ-3% מכלל הגידולים. בין השנים 1992 ל-1998, שכיחות קרצינומה של תאי כליה ברוסיה עלתה מ-6.6 ל-9.0 לכל 100,000 איש. על פי נתונים מסוימים, היא כמעט הוכפלה ב-10 השנים האחרונות. במבנה התמותה ממחלות אונקולוגיות ברוסיה, שכיחות קרצינומה של תאי כליה בקרב גברים היא 2.7%, ובקרב נשים - 2.1%. בשנת 1998 אובחנו 30,000 מקרים של קרצינומה של תאי כליה בארה"ב, שגרמו למותם של 12,000 איש. העלייה בשכיחות עשויה להיות לא רק אמיתית, אלא גם נובעת משיפור משמעותי באפשרויות הגילוי המוקדם של מחלה זו, מההכנסה הנרחבת של בדיקות אולטרסאונד של הכליות, CT ו-MRI.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

גורם ל סרטן תאי הכליה

למרות המחקר הרב שהוקדש לסרטן הכליות, הגורם לקרצינומה של תאי הכליה עדיין אינו ברור.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

גורמי סיכון

זוהו מספר קבוצות של גורמי סיכון התורמים להתפתחות מחלה זו. עד היום הוכח כי עישון טבק הוא אחד מגורמי הסיכון המשמעותיים ביותר להתפתחות גידולים ממאירים שונים. הסיכון לסרטן תאי כליה אצל מעשנים - גברים ונשים - עולה מ-30% ל-60% בהשוואה ללא מעשנים. כאשר מפסיקים לעשן, הסבירות לפתח את המחלה פוחתת; תוך 25 שנים לאחר הפסקת העישון, הסיכון לסרטן תאי כליה יורד ב-15%. סרטן תאי כליה אינו מחלת מקצוע, אם כי ישנן עדויות לסיכון מוגבר בקרב אנשים המועסקים באריגה, גומי, ייצור נייר, במגע מתמיד עם צבעים תעשייתיים, תרכובות ניטרוסו, נפט ונגזרותיו, פחמימנים מחזוריים, אסבסט, חומרי הדברה תעשייתיים ומלחי מתכות כבדות.

רוב המחקרים אישרו את ההשפעה השלילית של הפרעות במטבוליזם שומנים ומשקל גוף עודף על הסבירות לסרטן כליות. השמנת יתר מעלה את שכיחותה ב-20%. חולים עם יתר לחץ דם עורקי נמצאים בסיכון מוגבר ב-20% לקרצינומה של תאי כליה. מחקרים השוואתיים הראו כי הורדת לחץ הדם במהלך הטיפול אינה מפחיתה את הסיכון להתפתחות גידול. עם זאת, יש לזכור כי גידול בכליה כשלעצמו תורם להתפתחות ולהתקדמות של יתר לחץ דם עורקי כאחד התסמינים החוץ-כלייתיים. מחלות המובילות לנפרוסקלרוזיס (יתר לחץ דם עורקי, סוכרת, נפרוליתיאסיס, פיילונפריטיס כרונית וכו') יכולות להיות גורמי סיכון לסרטן כליות. הקשר ההדוק בין סוכרת, לחץ דם גבוה והשמנת יתר מקשה על הערכת ההשפעה של כל אחד מהגורמים הללו. סיכון מוגבר לקרצינומה של תאי כליה צוין באי ספיקת כליות כרונית סופנית, במיוחד בהקשר של המודיאליזה ארוכת טווח. טראומה בכליות נחשבת לגורם סיכון אמין להתפתחות גידול בכליה. מחקרים נערכים כדי לזהות את הסיכון להתפתחות סרטן בכליות פוליציסטיות, כליות פרסה ובגלומרולופתיות תורשתיות.

נמצא מתאם בין שכיחות סרטן הכליות לבין צריכת בשר מוגזמת. רכיבים הידרוליטיים, ובפרט אמינים הטרוציקליים, הנוצרים במהלך טיפול בחום של בשר, הם בעלי השפעה מסרטנת מוכחת. מחקרים גנטיים הראו את האפשרות של טרנסלוקציה של כרומוזומים 3 ו-11 בחולים עם סרטן כליות.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

פתוגנזה

ישנם סרטן תאי כליה מסוג תאים צלולים (הנפוצים ביותר), תאים גרנולריים, סרטן תאי כליה מסוג בלוטות (אדנוקרצינומה) וסרטן תאי כליה מסוג סרקומה (תאי ציר ותאי פולימורפיים). כאשר הם משולבים בתכשיר אחד, הם נקראים סרטן תאים מעורבים.

עם גדילה פולשנית, הגידול יכול לדחוס את איברי הבטן (כבד, קיבה, טחול, מעיים, לבלב) ולגדול לתוכם. בנוסף לגדילת איברים סמוכים, גרורות המטוגניות ולימפוגניות, אחד המאפיינים הפתומורפולוגיים העיקריים של סרטן הכליה הוא יכולתו להתפשט בצורה של מעין פקקת גידול דרך הוורידים התוך-כלייתיים אל הגזע הראשי של וריד הכליה, ומשם אל הווריד הנבוב התחתון עד לעלייה הימנית.

גרורות המטוגניות מתרחשות בריאות, כבד, עצמות הגולגולת, עמוד השדרה, אגן הירכיים, דיאפיזה של עצמות צינוריות, הכליה הנגדית, בלוטות יותרת הכליה והמוח.

• במטאסטות המטוגניות, ב-4% מהחולים, ביטויי הגידול נגרמות על ידי מטאסטות ראשוניות.
• גרורות לימפוגניות נצפות לאורך כלי הדם של גבעול הכליה בבלוטות הלימפה הפרה-אאורטליות, האאורטו-קבאליות והפרה-קבאליות, במדיאסטינום האחורי. גידולים שהן גרורות של סרטן בלוקליזציה ראשונית אחרת עשויים להימצא בכליה: סרטן בלוטת יותרת הכליה, סרטן ריאות ברונכוגני, סרטן הקיבה, השד ובלוטת התריס.

ב-5% מהחולים נצפית קרצינומה של תאי כליה דו-צדדיים. סרטן כליה דו-צדדי נקרא סינכרוני אם הגידולים מאובחנים בו זמנית משני הצדדים או לא יאוחר מ-6 חודשים לאחר גילוי הגידול הראשוני. בסרטן דו-צדדי אסינכרוני, הגידול של הכליה הנגדית מאובחן לא לפני 6 חודשים לאחר גילוי הגידול הראשוני.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

תסמינים סרטן תאי הכליה

בין התסמינים הקליניים של קרצינומה של תאי כליה, נהוג להבחין בין השלישייה הקלאסית (המטוריה, כאב וגידול מוחשי) לבין מה שנקרא תסמינים חוץ-כלייתיים של קרצינומה של תאי כליה. המטוריה יכולה להיות גם מקרו וגם מיקרוסקופית. מקרו-המטוריה, בדרך כלל מוחלטת, מתרחשת בפתאומיות, בתחילה ללא כאבים, עשויה להיות מלווה ביציאה של קרישי דם דמויי תולעת או חסרי צורה, ונפסקת בפתאומיות. כאשר מופיעים קרישי דם, ניתן לראות חסימה בשופכן בצד הפגוע עם הופעת כאב הדומה לקוליק כלייתי. הגידול מאופיין במקרו-המטוריה מוחלטת, לאחר מכן הופעת קרישי דם בשתן, ורק אז התקף כאב, בניגוד לנפרוליתיאזיס, כאשר מתרחש בתחילה התקף כאב, בשיאו או על רקע הירידה שלו מופיעה תערובת נראית של דם בשתן; קרישי דם הם נדירים. הגורם למקרוהמטוריה בקרצינומה של תאי כליה הוא גידול גידול באגן הכליה, הרס כלי דם, הפרעות במחזור הדם חריפות בגידול, כמו גם קיפאון ורידי לא רק בגידול, אלא גם בכליה הפגועה.

כאב חריף בצד הפגוע, המזכיר כאבי בטן כלייתיים, עשוי להופיע עם חסימת השופכן על ידי קריש דם, דימום לתוך רקמת הגידול, וגם עם התפתחות אוטם של החלק הלא פגוע של הגידול. כאב עמום וכאב מתמיד יכול להיות תוצאה של פגיעה בזרימת השתן כאשר אגן הכליה נדחס על ידי גידול גדל, צמיחת הגידול לתוך קפסולת הכליה, רקמה פרנפרית, פאשיה סביב הכליה, איברים ושרירים סמוכים, כמו גם תוצאה של מתח של כלי הדם הכלייתיים בנפרופטוזיס משני הנגרמת על ידי הגידול.

בעת מישוש אזור הבטן והמותן, לא תמיד ניתן לקבוע את הסימנים האופייניים לגידול בכליה (תצורה צפופה, גושית, ללא כאבים). התצורה המוחשית יכולה להיות הגידול עצמו אם הוא ממוקם בחלק התחתון של הכליה או חלק תחתון ללא שינוי אם הגידול ממוקם בחלקים העליונים של האיבר. במקרה זה, ההצהרה על נפרופטוזיס והסירוב לאבחן את הגידול עוד הופכים לטעות חמורה. אם הגידול גדול מאוד, הוא יכול לרדת לאגן, ולתפוס את המחצית המתאימה של הבטן. במקרה של צמיחת הגידול לשרירים ולאיברים הסמוכים, חדירת גבעול הכליה, התצורה המוחשית מאבדת את ניידות הנשימה ואת היכולת לנוע במהלך מישוש דו-ידני (סימפטום של פציעה).

תסמינים חוץ-כלייתיים של קרצינומה של תאי כליה מגוונים ביותר. נ.א. מוכין ואחרים (1995) מזהים את התגובות הפרנאאופלסטיות הבאות בגידולי כליה:

• תסמינים כלליים של קרצינומה של תאי כליה (אנורקסיה, ירידה במשקל, קכקסיה), לעיתים אינם קשורים לשיכרון במשך זמן רב;
• קוֹדֵחַ;
• המטולוגי;
• דיספרוטאינמי;
• אנדוקרינופתית;
• נוירולוגי (נוירומיופתיה);
• עור (דרמטוזות);
• מפרקים (אוסטאוארתרופתיה);
• נפרוטי.

כיום, ניתן לדבר על הפתומורפוזה של מחלה זו (תסמינים חוץ-כלייתיים של קרצינומה של תאי כליה הפכו לביטויים אופייניים של קרצינומה של תאי כליה), אשר התרחשו בעיקר הודות לשיפור האבחון. הספרות דיווחה על פיתוח שיטות מחקר מדויקות לגילוי מוקדם ככל האפשר של גידולי כליה, המבוססות על קביעה אימונולוגית של פפטידים פעילים האחראים לביטויים שונים של תסמונת פארא-נאופלסטית. בהקשר זה, מחקר מדוקדק של ביטויים חוץ-כלייתיים של קרצינומה של תאי כליה הוא בעל חשיבות מיוחדת עבור נפרולוג פנימי.

תסמינים חוץ-כלייתיים של קרצינומה של תאי כליה כוללים יתר לחץ דם עורקי, חום, דליות, אנורקסיה וירידה במשקל עד לקשקסיה. ההערכה היא שבניגוד לתסמינים קלאסיים (למעט המטוריה), סימנים חוץ-כלייתיים מאפשרים אבחון מוקדם של המחלה עם גילוי פעיל.

הבסיס ליתר לחץ דם עורקי בגידולים עשוי להיות טרומבוז ודחיסה של ורידי הכליה על ידי הגידול או בלוטות לימפה מוגדלות רטרופריטונאליות. בהיעדר שינויים אלה, עלייה בלחץ העורקי אפשרית כתוצאה מדחיסה של כלי הדם התוך-כלייתיים על ידי הגידול עם הפרעות בזרימת הדם התוך-כלייתית. עם זאת, לא ניתן להכחיש את ייצורם של חומרים מפרקים על ידי הגידול הגדל. יתר לחץ דם עורקי במקרה זה עשוי להיות בעל מאפיינים מסוימים של יתר לחץ דם נפרוגני: היעדר משברים, ביטויים קליניים מועטים, גילוי מקרי, עמידות לטיפול מסורתי וכו'.

חום בקרצינומה של תאי כליה יכול לנוע - החל מתת-חום קבוע ועד למספרים גבוהים. מאפיין מובהק של עלייה בטמפרטורת הגוף הוא מצבו הכללי והשביע רצון של המטופל, היעדר סימנים קליניים של חולשה ושיכרון. לעיתים, לעומת זאת, מלווים אפיזודות של חום גבוה בתחושה של התרוממות רגשית ופיזית, אופוריה וכו'. הגורם לחום קשור בדרך כלל לשחרור של פירוגנים אנדוגניים (אינטרלוקין-1); אופי זיהומי, ככלל, נעדר.

קרצינומה של תאי כליה אצל גברים עשויה להיות מלווה בהופעת דליות של חבל הזרע (וריקוצלה). היא סימפטומטית, בניגוד לאידיופתית, המופיעה בתקופה שלפני גיל ההתבגרות רק בצד שמאל ונעלמת במצב אופקי של המטופל. וריקוצלה סימפטומטית עם גידול מתרחשת אצל מבוגר ללא סיבה נראית לעין, נצפית הן בצד ימין והן בצד שמאל, מתקדמת ואינה נעלמת במצב אופקי, מכיוון שהיא קשורה לדחיסה או פקקת גידול של האשך ו/או הווריד הנבוב התחתון. הופעת וריקוצלה בבגרות, כמו גם התפתחות וריקוצלה בצד ימין, מאפשרות לנו לחשוד בגידול בכליה.

תסמינים של קרצינומה של תאי כליה

סִימפּטוֹם	תדירות, %	תדירות הופעה כתסמין ראשון, %	תדירות ביטוי מבודד, %
המטוריה	53-58	16-18	10-11
כאב באזור המותני	44-52	9-14	6-7
האצת שקיעת דם (ESR)	42-48	7-13	4-7
מסה מוחשית בהיפוכונדריה	38-41	7-10	2-3
אֲנֶמִיָה	26-34	2-3	1
היפרתרמיה	22-26	12-16	4
אנורקסיה	14-18	3	1
יתר לחץ דם עורקי	15-16	10-12	6-8
פיוריה	10-12	2	-
ירידה במשקל	9-14	1	-
תסמונת שטאופר	7-14	1-3	-
הַפרָעַת הָעִקוּל	8-12	4-5	1
דָלִיתִי	3-7	1-2	1
אריתרוציטוזיס	1-2	-	-
ארתרלגיה, מיאלגיה	1-2	1	-
היפרקלצמיה	1	-	-

חלק מהתסמינים החוץ-כלייתיים של קרצינומה של תאי כליה טרם נחקרו במידה שניתן יהיה לדבר על חומרים ספציפיים הקשורים להופעתם. כיום, מתקיימים חיפושים מתמשכים, כולל ברמה הגנטית, אחר הגורמים הקובעים ביטויים חוץ-כלייתיים ופרא-נאופלסטיים, במטרה לזהות סמנים של תהליך הגידול.

בשנים האחרונות, 25-30% מהחולים סובלים מתסמינים קליניים דלים ביותר ולא ספציפיים של קרצינומה של תאי כליה, או שאין להם כלל תסמינים קליניים. במהלך בדיקות אולטרסאונד מונעות או בדיקות עם חשד למחלות של הכבד, צינורות המרה, הלבלב, בלוטות יותרת הכליה, הטחול, נזק לבלוטות הלימפה הרטרופריטונאליות, עם כאבים לא ברורים בבטן ובאזור המותני, החלו להתגלות גידולי כליה ב-0.4-0.95% מהנבדקים. הרעיון של שכיחות גבוהה יותר של גידולים כלייתיים בנוכחות מחלות רקע המובילות לנפרוסקלרוזיס (יתר לחץ דם, סוכרת, נפרוליתיאזיס, פיילונפריטיס כרונית וכו') מצדיק את הצורך הדחוף בבדיקת אולטרסאונד חובה של חולים אלה לצורך גילוי מוקדם אקטיבי של קרצינומה של תאי כליה, גם בהיעדר תלונות אופייניות.

שלבים

כדי לקבוע טקטיקות טיפול, להעריך את תוצאות הטיפול והפרוגנוזה, אומץ הסיווג הבינלאומי TNM.

T (גידול) - גידול ראשוני:

• T1 - גידול בגודל של עד 7 ס"מ, מוגבל לכליה ואינו משתרע מעבר לקפסולת הכליה.
• T2 - הגידול גדול מ-7 ס"מ, מוגבל לכליה ואינו משתרע מעבר לקפסולת הכליה.
• T3 - גידול בכל גודל הגדל לתוך הרקמה הפרארנאלית ו/או משתרע לתוך הכליה והווריד הנבוב התחתון.
• T4 - הגידול פולש לפאשיה הפרירנרלית ו/או מתפשט לאיברים סמוכים.

N (נודולוס) - בלוטות לימפה אזוריות:

• N0 - בלוטות הלימפה אינן מושפעות מגרורות.
• N1 - גרורות בבלוטות לימפה אחת או יותר, ללא קשר לגודלן.

M (גרורות) - גרורות מרוחקות:

• M0 - אין גרורות מרוחקות.
• M1 - גרורות מרוחקות זוהו.

במהלך הקליני, נהוג להבחין בין ארבעה שלבים של תהליך הסרטן:

• שלב I - T1 בהיעדר נזק לבלוטות הלימפה וגרורות מרוחקות;
• שלב II - T2 בהיעדר מעורבות של בלוטות הלימפה וגרורות מרוחקות;
• שלב III - TZ בהיעדר נזק לבלוטות הלימפה וגרורות מרוחקות;
• שלב IV - כל ערכי T עם נזק לבלוטות הלימפה ו/או גילוי גרורות מרוחקות.

כיום, נדונה סוגיית הגידול בכליה המכונה "קטן" (עד 4 ס"מ); אבחון בשלב I של המחלה מצביע על הצלחה גדולה יותר של טיפול כירורגי לשימור איברים.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

אבחון סרטן תאי הכליה

אבחון של קרצינומה של תאי כליה מבוסס על סימנים קליניים, תוצאות מעבדה, אולטרסאונד, רנטגן, תהודה מגנטית, מחקרי רדיואיזוטופים, וכן נתונים מבדיקה היסטולוגית של ביופסיות רקמות של בלוטת הגידול וגרורות.

אבחון מעבדתי

סימני מעבדה כוללים אנמיה, פוליציטמיה, עלייה ב-ESR, היפרוריצמיה, היפרקלצמיה ותסמונת שטאופר.

הוכח כי פירוגנים אנדוגניים יכולים לשחרר לקטופרין. גליקופרוטאין זה נמצא ברוב נוזלי הגוף ובלוקוציטים פולימורפונוקלאריים. הוא נקשר לברזל דו-ערכי, שהוא אחד הגורמים העיקריים לאנמיה מוקדמת. זה יכול להיגרם גם מהשפעות רעילות על מח העצם האדום עם דיכוי תפקודו.

כאשר מתגלה אריתרוציטוזיס, יש לשלול קרצינומה של תאי כליה לפני אבחון אריתרמיה. יציאה ורידית לקויה מהכליה הפגועה, שעשויה להיות תוצאה של טרומבוז גידולי של וריד הכליה, מקדמת ייצור מוגבר של אריתרופויאטין, אשר מגרה את הנבט האדום של ההמטופויאזה. יש לזכור כי חולים כאלה עשויים לסבול מיתר לחץ דם עורקי על רקע עיבוי דם משמעותי עם שינויים בהמטוקריט, האטה ב-ESR ונטייה לטרומבוז. בהיעדר אריתרוציטוזיס, ESR מואץ נצפה לעתים קרובות כסימן לא ספציפי לנגעים סרטניים רבים. היפרקלצמיה ללא סימנים של נזק לעצם היא ביטוי נוסף של התהליך הפרנאופלסטי בקרצינומה של תאי כליה. גורמים אפשריים להתפתחותה הם היווצרות הורמון פאראתירואיד אקטופי, השפעת ויטמין D, מטבוליטים שלו, פרוסטגלנדינים, גורם מפעיל אוסטאובלסטים וגורמי גדילה.

תסמונת שטאפר (1961) מורכבת מרמות מוגברות של בילירובין עקיף ופעילות פוספטאז אלקליין בדם, הארכת זמן פרותרומבין ודיספרוטאינמיה עם רמות מוגברות של אלפא-2 וגמא גלובולינים. בכבד נצפית ריבוי של תאי קופפר, ריבוי תאי כבד ונמק מוקדי. יש לזכור שתסמונת זו אינה ספציפית, הפתוגנזה שלה לא נחקרה במלואה. בין הגורמים האפשריים נמצא גורם רעיל לכבד, המיוצר על ידי הגידול עצמו או נוצר בתגובה להופעתו.

[ 31 ], [ 32 ]

בדיקת אולטרסאונד

בדיקת אולטרסאונד נחשבת בצדק לשיטת הסינון הפשוטה והנגישה ביותר לאבחון קרצינומה של תאי כליה. זוהי צריכה להיות השיטה הראשונה לבדיקת מטופל אם יש חשד לגידול בכליה. סימנים אופייניים לתהליך גידולי בפרנכימה הכלייתית הם גידול בגודל האיבר, קווי מתאר לא אחידים והבדל במבנה האקו של התצורה שזוהתה בהשוואה לפרנכימה השלמה שמסביב. אחד מסימני האולטרסאונד לגידול הוא עיוות של הסינוס הכלייתי ומערכת הגבעולים-אגן. אם הגידול ממוקם במרכז, הוא מזיז ומעוות את האגן והגבעולים, בעוד שהפרנכימה הכלייתית שמסביב הופכת צפופה יותר.

כאשר מתגלה גידול נפחי, לא רק אופיו מוערך, אלא גם גודלו, מיקומו, עומקו, שכיחותו, גבולותיו, הקשר שלו לאיברים ורקמות מסביב, והתפשטות אפשרית לכלי דם גדולים. השימוש בהדמיית דופלר באולטרסאונד מסייע משמעותית בפתרון בעיה זו. רוב בלוטות הגידול בכליה הן היפר-וסקולריות, אך היעדר שפע של כלי דם חדשים אינו שולל קרצינומה של תאי כליה. בדיקת אולטרסאונד מאפשרת לזהות בלוטות לימפה אזוריות מוגדלות הגדולות מ-2 ס"מ.

טומוגרפיה ממוחשבת

שיפור טכנולוגיות אבחון, הפצת שיטות בדיקה באמצעות צילומי רנטגן ממוחשבים עם עיבוד תמונה דיגיטלי, אפשרויות לבניית תמונות תלת-ממדיות המבוססות על חתכים רוחביים וספירליים (טומוגרפיה) במצבים שונים לגילוי קווי מתאר של איברים ותצורות, כל חתך שלהם בתוכנית להדמיה של כלי דם (אנגיוגרפיה), דרכי שתן (אורוגרפיה), שילוביהם שינו באופן משמעותי את אופי ורצף אמצעי האבחון בחולים עם גידולי כליות. אפשרויות רחבות של צילומי רנטגן CT רב-ספירליים עם שחזור תלת-ממדי של תמונות צמצמו למינימום את הצורך באורווגרפיה הפרשה ואנגיוגרפיה כלייתית בחולים אלה. כיום, יש לראות בצדק בטומוגרפיה ממוחשבת את השיטה העיקרית להדמיה של קרצינומה של תאי כליה. רגישותה באבחון גידולי כליות מתקרבת ל-100%, הדיוק הוא 95%.

בסריקות CT, סרטן הכליה מוצג כצומת רקמה רכה המעוות את קליפת המוח, אשר יכול להתפשט לרקמה הפרנפרית ולסינוס הכליה עם דחיסה או מעורבות של מערכת הגביע-אגן בתהליך הגידול. נוכחות הסתיידויות בדופן של ציסטות בודדות נפוצות צריכה להדאיג מבחינת סרטן אפשרי. מתן חומר ניגוד תוך-ורידי מסייע במקרים מפוקפקים: ההבדל באופי ובעוצמת חומר הניגוד בהשוואה לפרנכימה חיצונית שלמה הוא אחד הסימנים לסרטן. עלייה בקוטר ופגמי מילוי של וריד הכליה מצביעים על מעורבותו בתהליך הגידול.

[ 33 ], [ 34 ]

דימות תהודה מגנטית

ל-MRI תפקיד חשוב באלגוריתם האבחון של קרצינומה של תאי כליה. זה נכון במיוחד עבור חולים עם אי ספיקת כליות, אנשים עם רגישות לתכשירי יוד רדיואקטיביים, וחולים עם התוויות נגד לשימוש בקרינה מייננת. היכולת לקבל תמונה רב-מישורית במישורים שונים חשובה במיוחד בעת הערכת מקור הגידול הראשוני (כליה, בלוטת יותרת הכליה, חלל רטרופריטונל), כאשר נתוני CT בצילום רנטגן אינם חד משמעיים. למרות הרזולוציה הגבוהה, היכולת להדמיה רב-צירית ולהעריך את זרימת הדם ללא הגברת ניגודיות, השימוש ב-MRI בגילוי גידולים קטנים מוגבל עקב עוצמת האות הדומה של פרנכימה רגילה ושל קרצינומה של תאי כליה הן במצבי T1 והן במצבי T2. עם זאת, כאשר משתמשים במצבים שונים, תוכן המידע של מחקר זה הוא 74-82%, והדיוק אינו נופל מ-CT.

היתרון הבלתי מעורער של MRI הוא ויזואליזציה טובה של כלי הדם העיקריים, שהיא בעלת חשיבות רבה לאיתור פלישה ורידית של גידול. אפילו עם חסימה מלאה של הווריד הנבוב התחתון, ניתן לראות באופן ברור את פקקת הגידול ולקבוע במדויק את היקפו ללא חומר ניגוד. לכן, MRI נחשב כיום כשיטה המועדפת באבחון פקקת גידול והערכת היקפו, בעלת חשיבות שלא תסולא בפז בפיתוח טקטיקות טיפול. למרבה הצער, אינפורמטיביות המחקר הזה באבחון נגעים גרורתיים בבלוטות הלימפה לא נחקרה מספיק. התוויות נגד ל-MRI הן קלסטרופוביה, נוכחות קוצב לב מלאכותי, נוכחות תותבות מתכת וסיכות כירורגיות. אין לשכוח את העלות הגבוהה מאוד של שיטה זו.

אנגיוגרפיה כלייתית

עד לאחרונה, אנגיוגרפיה כלייתית הייתה שיטת האבחון העיקרית לקרצינומה של תאי כליה ואמצעי לפיתוח טקטיקות טיפול. ארטריוגרמות בדרך כלל גילו בלוטת גידול היפר-וסקולרית (תסמין "אגמים ושלוליות"), הרחבת עורק הכליה והווריד בצד הפגוע, ומילוי פגמים בלומן הוורידים עם פלישת הגידול. כיום, בדיקות כלי דם המשתמשות בגישה טרנס-פמורלית לפי סלדינגר מבוצעות בטכניקת חיסור (הפרעה) עם עיבוד דיגיטלי של נתוני רנטגן.

אינדיקציות לאנגיוגרפיה כלייתית:

• כריתה מתוכננת של הכליה עם הסרת הגידול;
• גידול גדול בכליה;
• פקקת גידול של הווריד הנבוב התחתון;
• אמבוליזציה מתוכננת של עורק הכליה.

אורוגרפיה של הפרשה

אורוגרפיה אקסקרטורית אינה שיטת אבחון לגידולי פרנכימה כלייתית. אורוגרמות יכולות לחשוף עלייה בגודל, עיוות של הכליה ואגן הכליה - סימנים עקיפים של מבנה נפחי. אורוגרפיה אקסקרטורית מסומנת במקרים של שינויים פתולוגיים (אבנים, הידרונפרוזיס, אנומליות, השלכות של תהליך דלקתי) של הכליה הנגדית, הנותרת, וכן במקרה של תוצאות מדאיגות של בדיקת אולטרסאונד פרמקולוגי. מגבלת האינדיקציות לבדיקה שגרתית זו נובעת מהאפשרות לקבל את כל המידע הדרוש באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת רב-ספירלית ו-MRI במצב אורוגרפי מיוחד.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

אבחון רדיואיזוטופי של קרצינומה של תאי כליה

שיטות רדיואיזוטופיות לבדיקת כליות גם אינן משמשות לאבחון גידולים פרנכימליים בכליות, אך הן מסייעות בהערכת תפקוד הכליות הפגועות והבריאות כאחד.

אולטרסאונד, CT ו-MRI מאפשרים לזהות תצורות כליות נפחיות ביותר מ-95% מהחולים, לקבוע את אופי המחלה ב-90% מהמקרים, ולקבוע את שלב הסרטן ב-80-85% מהחולים. יש לזכור שאף אחת משיטות האבחון אינה אידיאלית, מחקרים שונים יכולים להשלים ולהבהיר זה את זה באופן משמעותי. לכן הגישה לאבחון צריכה להיות אינדיבידואלית ומקיפה.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון מבדל של קרצינומה של תאי כליה מבוצע עם ציסטה בודדת, מחלת כליות פוליציסטית, הידרונפרוזיס, נפרופטוזיס, קרבונקל ומורסה כלייתית, פיונפרוזיס, גידולים רטרופריטונליים ומחלות אחרות המתבטאות בהגדלה ועיוות של האיבר. בנוסף לביטויים הקליניים האופייניים ולסיבוכים של מחלות אלו, נתוני אולטרסאונד בהחלט ממלאים תפקיד חשוב. הם מאפשרים לאבחן ציסטות בודדות ומחלת פוליציסטית על סמך סימנים אופייניים, ולחשוד בטרנספורמציה הידרונפרטית על סמך הרחבת אגן הכליה והגבעולים לצורך בירור מאוחר יותר על ידי בדיקות ניגודיות שגרתיות בקרני רנטגן. לקרבונקל ומורסה כלייתית יש תמונה קלינית תואמת. ספקות לגבי התוכן הנוזלי או הצפוף של תצורה נפחית מהווים אינדיקציות לניקוב שלה תחת בקרת אולטרסאונד, בדיקה של תוכנה (קלינית כללית, בקטריולוגית, ציטולוגית), במידת הצורך, עם הכנסת חומר ניגוד לאחר מכן לציסטוגרפיה.

האנמנזה המתאימה, נוכחות הסתיידות בצורת טבעת, אאוזינופיליה, ותגובות ספציפיות חיוביות הן הבסיס לאבחון דיפרנציאלי של אכינוקוקוזיס כלייתי. ברוב המכריע של המקרים, אבחון אולטרסאונד של קרצינומה של תאי כליה ומחקרים אחרים אינם מאפשרים לשפוט את אופי הגידול. היוצא מן הכלל הוא אנגיומיוליפומות כליות, שהן היפר-אקואיות בבדיקת אולטרסאונד ובעלות צפיפות רקמת שומן ב-CT.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

יַחַס סרטן תאי הכליה

טיפול כירורגי בקרצינומה של תאי כליה הוא השיטה היחידה המאפשרת לקוות לריפוי או להארכת חייו של חולה בקרצינומה של תאי כליה. גיל החולה אינו צריך להיות גורם מכריע בבחירת הטיפול. כמובן, יש לקחת בחשבון גם את חומרת המחלות הנלוות, את חומרת הרעלה ואת אובדן הדם הפוטנציאלי.

ניתוח הבחירה כיום נחשב בצדק להסרת כליה - כריתת כליה רדיקלית עם כריתת הכליה הפגועה כבלוק יחיד עם רקמה פאראנפרית ופאשיה בשילוב עם כריתת לימפה אזורית ויוקסטאזורית.

בהתחשב בנוכחות אפשרית של שינויים גרורתיים מקרוסקופיים בלתי ניתנים לגילוי בבלוטות הלימפה, יש צורך להסיר את הרקמה המכילה את מנגנון הלימפה. עבור הכליה הימנית, זוהי הרקמה הקדם-, הרטרו-, הלטרו- והאורטו-קבאלית, החל מהקרום של הסרעפת ועד לנקודת ההתפצלות של אבי העורקים; עבור הכליה השמאלית, זוהי הרקמה הקדם-, הלטרו- והרטרו-אאורטלית.

בשנים האחרונות, ניתוחים לשימור איברים הפכו נפוצים יותר. האינדיקציות המוחלטות להם נחשבות לסרטן של כליה אחת או שתיהן, סרטן של כליה אחת עם כשל תפקודי בולט של הכליה השנייה וסימנים של אי ספיקת כליות כרונית. בשנים האחרונות, הניתוחים הלפרוסקופיים העדינים ביותר הוצגו באופן נרחב יותר.

לטיפול בקרינה אין השפעה משמעותית על תוצאות קרצינומה של תאי כליה. כימותרפיה אינה משפיעה על הגידול בכליה ומשמשת לגרורות ריאה. יעילותה ותכונותיה של אימונותרפיה באמצעות תרופות אינטרפרון, כשיטה חדשה לטיפול בקרצינומה של תאי כליה, נחקרות כעת.

השגחה אמבולטורית

בדיקות מעקב של חולים שנותחו עקב קרצינומה של תאי כליה צריכות להתבצע כל 4 חודשים במשך 3 השנים הראשונות, כל 6 חודשים במשך 5 שנים, ולאחר מכן פעם בשנה לכל החיים.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

תַחֲזִית

שיעור ההישרדות לחמש שנים לאחר ניתוחים מוצלחים לשימור איברים בגידולי כליה עולה כיום על 80%. הדבר תלוי בוודאי בגילוי בזמן של המחלה. על פי מרפאת האורולוגיה של האקדמיה הרפואית במוסקבה על שם אי. מ. סצ'נוב, עם גודל גידול של עד 4 ס"מ, שיעור ההישרדות לחמש שנים הוא 93.5% (לאחר כריתת כליה - 84.6%), עם גודל של 4 עד 7 ס"מ - 81.4%.

[ 53 ], [ 54 ]