המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
פיסטולה בדרכי השתן
סקירה אחרונה: 23.04.2024
כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
פיסטולה הרחם היא תקשורת פתולוגית בין דרכי השתן לבין המעי.
אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה
מספר המקרים החדשים בחולים עם הפרשת סיגמואידים בארה"ב מגיע ל -2%. המרכזים הרפואיים המתמחים נותנים מספרים גבוהים יותר. ממאירות של המעי הגס מלווה היווצרות של urolithiasis ב 0.6% מהמקרים.
במקביל, במהלך העשורים האחרונים, חלה ירידה משמעותית במספר החולים עם פיסטולות המעי והמעיים-מעיים, אשר קשורה לאבחון מוקדם וטיפול יעיל במחלות דלקתיות של הכליות ודרכי השתן. על פי נתוני VS Ryabinskii ו- V.N. Stepanova, רק שישה (6.7%) של תשעים חולים שנצפו עם fistulas אוריטרית סבלו fistulas כליות ו uretero-intestinal. שאר החולים אובחנו עם fistulas vesicoureteral ו urethrerectal. פיסטולות בדרכי השתן הן שלוש פעמים פחות שכיחות אצל נשים מאשר אצל גברים, אשר ניתן להסבירן על ידי מחלות תכופות יותר ופגיעה במעי הגס ובשלפוחית השתן.
[1],
גורם ל פיסטולה של השתן
פיסטולה של השתן יכולה להיות מולדת ונרכשת. פיסטולות מולדות וסקוטרליות הן נדירות ביותר. בדרך כלל הם מתעוררים בין פי הטבעת לבין אזור שלפוחית השתן, לעיתים בשילוב עם הטיה של פי הטבעת. הנפוץ ביותר נמצא הם uroliths רכשה. הם מתחלקים לפוסט-טראומה וספונטנית (כתוצאה מתנאים פתולוגיים שונים). הסיבה הראשונה נחשבת פציעה זמנית של דרכי השתן ובמעי הגס עקב נזק רפואיות, טיפול קרינתי, והתערבויות כירורגיות (נקז epitsistostomiya, TURP ואת צוואר שלפוחית השתן, RPE).
Fistulae mochekishechnye הספונטני בדרך כלל נוצר כתוצאה מתהליכים דלקתיים שונים, גידולים, ניקוב גופים זר של לדופן המעי ושלפוחית השתן. פיסטולות מעי כליות מתרחשות בדרך כלל כתוצאה דלקתית, כולל מחלות ספציפיות, בכליות, ושומן perinephric. הטבע Ureterovaginal פיסטולות מעיים iatrogenic לתועלתו ו נוצרות עם נזק במקביל אל השופכן והמעיים במהלך פעולות על אברי הבטן ואת בדרכי השתן. לפיכך ureterovaginal pochechno- ו פיסטולות מעיים, בדרך כלל נובעים כתוצאה ממחלות דלקתיות של הכליות והשתן עם מעורבות משנית ב מעי תהליך שונה פיסטולות מעיים-vesico - עקב המחלה העיקרית וניזק מעי הפצה לשלפוחית.
וצוואר קוליטיס כרונית הם הגורם השכיח ביותר להתפתחות של פיסטולה לאסטרו-ציסטית. מחלות אלו מובילות להיווצרות של תקשורת פנימית בין המעי ושלפוחית השתן ב 50-70% מהחולים. ב 10% מהמקרים, fistulas תוצאה של מחלת קרוהן, והם בדרך כלל טופס בין שלפוחית השתן ואת השד. לעתים רחוקות יותר, אנסטומוזות שלפוחית המעיים נוצרות כתוצאה מדלקתיות של מקליאן, דלקת התוספתן, דלקת קוקידיומיקוזיס של האורגניטלים ואקטינומיקוזיס באגן.
השני החשוב ביותר (20% מהמקרים) הוא הגורם להיווצרות של פיסטולה פיסטולה אנטריקנית - גידולים ממאירים (לרוב - סרטן המעי הגס). עם גידולים של שלפוחית השתן, היווצרות של fistulas vesicouteral נצפתה לעתים רחוקות מאוד, אשר ניתן להסביר על ידי אבחון מוקדם של המחלה.
טיפול בהקרנה מרחוק או ברכייתרפיה יכולים להוביל להיווצרות מסרים פתולוגיים בין המעיים לדרכי השתן גם לאחר מספר שנים. הופעת פיסטולה עקב פגיעה בקרינה ונקבובית המעי עם היווצרותם של מורסה אגנית, שנפרצה לשלפוחית השתן, מתוארת. ישנם פרסומים רבים המוקדשים להיווצרות של פיסטולה פיברוזיס במעיים בשל נוכחות של גופים זרים בגוף. זה האחרון יכול להיות במעיים (עצמות, קיסמים, וכו '), חלל הבטן (אבנים שנכנסו זה מן כיס המרה במהלך כריתת כריתת לפרוסקופי). שלפוחית השתן (צנתור איברים ממושך). הגורם fistulas urethrectectal עשוי להיות נזק iatrogenic לשופכה ומעיים במהלך מניפולציה transurethral.
תסמינים פיסטולה של השתן
תלונות של חולים עם פיסטולים במעי הגס נגרמות בדרך כלל משינויים במערכת השתן. עם פיסטולה המעי והמעיים-מעיים על רקע של יבלות יש כאבים באזור המותני, עלייה בטמפרטורת הגוף, צמרמורת. חולים עם fistulas vesicouteral לציין אי נוחות או כאב בבטן התחתונה, תכופים השתנה כואבת, טנסמוס. השתן של החולים רוכש ריח חריף. עליית הטמפרטורה נגרמת על ידי pyelonephritis חריפה או היווצרות של המורסה intercute שקדמה להיווצרות של פיסטולה אנטרוקוקוס.
תסמינים ספציפיים של פיסטולה פיסטולה אנטריקית נעדרים במקרים מסוימים, ואת המחלה של פיסטולה התריסריון מתרחשת תחת מסכה של דלקת בדרכי השתן חוזרת. Fecaluria ו pneumaturia יכול להתרחש sporadically, ולכן תשומת לב מיוחדת צריכה להיות משולם על איסוף anamnesis. Pneumaturia נמצא ב 60% מהחולים, אבל זה לא נחשב סימן ספציפי של המחלה. היא נצפתה גם בנוכחות של מיקרואורגניזמים המקיפים גז (clostridia), פטריות בשלפוחית השתן בחולים עם סוכרת, לאחר בדיקה אינסטרומנטלית. Pneumaturia נמצא לעתים קרובות יותר של diverticulosis של המעי הגס sigmoid או מחלת קרוהן מאשר ב neoplasms של המעי.
עם pistulas urethro-rectal, חולים מתלוננים על pneumaturia, הפרשת גזים במעיים מן הפתח החיצוני של השופכה מחוץ לפעולת ההשתנה. Fecaluria הוא סימפטום pathognomonic של פיסתת התריסריון שנצפתה ב -40% מהחולים. מאפיין מאוד את הסימפטומים של פיסטולה התריסריון הוא עזיבה של חלקיקים קטנים, צואה ללא צורה עם שתן. העברת תוכן מתרחשת ברוב המקרים מן המעי עד השלפוחית, ולא להיפך. חולים לעיתים רחוקות להבחין תערובת של שתן בתוכן המעי.
בשילוב חומרות שופכה אחוריות (כביש הרע שלה) עם שתן כולו פיסטולה uretrorektalnym, או את רובו יכול לזרום לתוך פי הטבעת, גרימת חולים להשתין דרכו, כפי שזה קורה אחרי השופכנים להשתלה סיגמואיד. בפתיל הכליה והמעיים-שופעת בשתן, מתמזגת תערובת של כלי מרה וחתיכות מזון.
לעתים קרובות יש גזים, שלשול או עצירות. בחלק מהמקרים נצפתה תערובת של דם בצואה. התמונה הקלינית תלויה במידה רבה במחלה שגרמה להיווצרות של פיסטולה. זו הסיבה שהפיסטולה הכלית והמעיים מתבטאת בסימפטומים של pyelo ו- paranphritis. זרימת השתן הסגול לתוך המעיים יכולה להיות מלווה בשלשול, בחילות והקאות. עם חדירה של חומר צואה לתוך הכליה ניתן להפריש שתן עם תערובת של מרה, חלקיקי מזון, גזים וצואה.
עם פיסטולה חיצונית urokishechnom לזהות את הפתיחה הסגורה של האחרון. באמצעות שתן מופרש עם תערובת של תוכן המעי והגז, כאשר המישוש של הבטן בחולים עם diverticulosis ו קוליטיס כרונית לקבוע את הכאב במהלך המעי הגס sigmoid. היווצרות של חדירת intercusive ואת ההורסה שלה מלווה את הסימפטומים של גירוי של הצפק. אתה יכול לקבוע את היווצרות נפח בחלל הבטן, אשר אופייני גם מחלת קרוהן ו neoplasms ממאיר.
אבחון פיסטולה של השתן
במחקר של שתן, leucocytes, אריתרוציטים, חיידקים ואת תערובת צואה נמצאים. מומלץ לערוך בדיקה לאיתור פחם (לאחר בליעה) במשקעי השתן. בניתוח הבקטריולוגי של שתן, הצמיחה של כמה מינים של מיקרואורגניזמים עם דומיננטיות של E. Coli הוא ציין בדרך כלל. בחולים עם מחלות אונקולוגיות, אנמיה הוא ציין, עלייה ESR. לוקוציטוזיס יכול להיות תוצאה של זיהום בדרכי השתן סימן של המורסה המתעוררים. הקפד לבצע דם ביוכימי דם (קביעת קריאטינין, אלקטרוליטים, וכו ').
אבחון אינסטרומנטלי של פיסתת התריסריון
אולטראסאונד אינו אינפורמטיבי מספיק, ולכן הוא לא נעשה שימוש נרחב באבחון של urolithiasis.
עם פיסטולה חיצונית אורסטולה, פיסטולוגרפיה יכולה להתבצע, שבו ניגוד פיסטולה של המעי ודרכי השתן הוא ציין.
בעזרת סקרים ואורוגראפיה מצטיינים, ניתן למצוא גושים וגורמים זרים בלומן של מערכת השתן או המעי, להעריך את תפקוד הכליות ואת הטון של מערכת השתן העליונה. במעי הגס, אקטזיה ועיוות של הקאליקס והאגן צוינו, ופונקציית הכליות פוחתת. עם ציסטוגרפיה יורד, כתוצאה של המדיום ניגודיות נכנס סיגמואיד ופי הטבעת, ניתן לקבוע את קווי המתאר של האחרון (עם fistulae vesicouteral). ב fistulas הכליות והמעיים השופכן, ureteropyelography מדרדר הוא אינפורמטיבי.
עם ציסטוגרפיה לאחור, אשר צריך להתבצע בשני תחזיות ועם מילוי הדוק של שלפוחית השתן, ניתן לזהות את זרימת החומר ניגודיות לתוך המעי.
CT עם ניגוד הוא השיטה הרגישה ביותר לאבחון פיסטולה במעי, אשר צריך להיכלל תקן הסקר של מחלה זו.
MPT יעיל לאבחון של פיסטולים עמוקים (המשמשים לפי אינדיקציות).
בדיקה רדיופאקית של המעי לא תמיד מאפשרת זיהוי של פיסטולה של אורקינוס, אך היא מסייעת באבחנה הדיפרנציאלית של דיסטריקולוזיס וניאופלזמה של המעי.
החדרת תמיסה צבעונית לשלפוחית השתן משפרת את הדמיון של פתיחת הפיסטולה באמצעות סיגמואידוסקופיה וקולונוסקופיה. בעזרתם, ניתן לקבוע את מחלת המעי, אשר גרמה להיווצרות של פיסטולה, לוקליזציה וגודל של השני, את מידת הדלקת perifocal, ולבצע ביופסיה ממוקד.
ציסטוסקופיה היא אחת משיטות המחקר האינפורמטיביות ביותר, מה שמאפשר לא רק לקבוע באופן ויזואלי את נוכחותה של פיסטולה, אלא גם לבצע ביופסיה כדי לא לכלול את התהליך האונקולוגי. שינויי hyperamia, papillary או בולוסים ברירית, ריר או חומר צואה בשלפוחית השתן נמצאים 80-90% מהחולים. בהקשר של התפתחות הבצקת הבולב של הממברנה הרירית, לא תמיד ניתן לקבוע את הקורס המחריד. במקרה זה, רצוי לנסות לצנתר ולהשוות את השני. יש לזכור כי פיסטולים ממוקמים לרוב באזור קצה שלפוחית השתן.
בהתחשב בעובדה כי המעי הגס cystitis fistulas (נמצא לרוב) נובעים כתוצאה ממחלת המעי הרגיז, המנתח צריך לקחת חלק בתהליך האבחון ולקבוע את הטקטיקות הטיפוליות.
מה צריך לבדוק?
למי לפנות?
יַחַס פיסטולה של השתן
טיפול שמרני בפיסטולה המעייתית והמערכתית אינו יעיל. צריכה מתמשכת של תכולת המעיים, המלווה בהחמרה של דלקת פיילונפריטיס, תורמת להתפתחות צורותיה וחמצת הדם הסגולות שלה, הנחשבת אינדיקציה לטיפול מוקדם בכירורגיה.
במקרים מסוימים, מומלץ לבצע טיפול שמרני עבור פיסטולה vesico-מעיים קטן הנגרם מִסעֶפֶת התחתון של המעי הגס ומחלת קרוהן, המטופלים סומטיים נחלש, חמורה ככל לקראת הניתוח. הקצה sulfonamides, metronidazole, אנטיביוטיקה רחבת טווח, glucocorticoids, mercaptopurine, וכו '
התערבות אופרטיבית, שמטרתה סגירת פיסטולה התריסריון חיסול המחלה שגרמה שיטת הטיפול הבסיסית והרדיקלית שלו.
טיפול אופרטיבי של פיסטולה אורוליתית
טיפול רדיקלי אופרוליטי של אורוליטיאזיס. אינדיקציות - פיסטולה אורוליטית. השיטה הסטנדרטית של טיפול כירורגי היא יישום של פיסטולופלסטיקה חד-שלבית או בשלבים מרובים עם הסרת המוקד הפתולוגי שגרם להיווצרות של פיסטולה.
Multistage fistuloplasty כרוך הגזירה הראשונית של שתן צואה. עם fistulas כליות ו duodenal, ייתכן שיהיה צורך כדי לטהר את המוקד purulent ו לנקז את רקמת retroperitoneal. הפרה של urodynamics מחייב את ביצוע nephrostomy. התערבות רב-שנתית, אשר נסבלת בקלות רבה יותר על-ידי החולים, גורמת לסיבוכים פחות לאחר הניתוח.
ניתוח שלב אחד מבוצע מחוץ להחמרת התהליך הדלקתי (pyelonephritis, cystitis, קוליטיס) ועם הפונקציה המשמרת של הכליות, דרכי השתן והמעי. זה מקצר באופן משמעותי את התנאים של טיפול ושיקום של חולים.
פעולה חד פעמית עם פיסטולה המעי-הכליה מבוצעת, ככלל, דרך גישה מותני. ראשית, את הכליה מבוצעת (ברוב המקרים, nephrectomy מוצג), ולאחר מכן חתך יסודי של הקורס נעשית מבוצעת. השלב הבא הוא ניתוח במעי, שהיקפו תלוי באופי המחלה הראשית, מצבו של המטופל, ולוקליזציה של הפתיחה הנסערת. השלם את הפעולה על ידי ניקוז הרקמה retroperitoneal.
התערבות כירורגית הנפוצה ביותר עם פיסטולים עורי עיכול עם נגע סגול ואובדן תפקוד כליות היא nephroureterectomy. פתיחה נמרצת של המעי היא תפוקה, לעתים קרובות יותר הוא resected. עם תפקוד טוב של הכליות לבצע פעולות חוסך איברים: כריתה של השופע עם superimposition של oureterocystastastomosis, ניתוח Boari או פלטינה שופכן מעיים.
פעולה חד-שלבית עם fistulas vesicouteral מבוצעת דרך חציון נמוך peri בטן גישה. כאשר שינוי חלל הבטן לקבוע את מצב האיברים שלה, במיוחד אלה. אשר מעורבים היווצרות של פיסטולה. בטיפשות ובחריפות לגייס את לולאות המעי, את הקיר של שלפוחית השתן ואת השטח של הקורס נוקב. עם אזור בידוד מעקף ומועיל נוסף סביב האחרון, ולאחר מכן נתח לדופן השלפוחית במרחק של 1.5-2 סנטימטר משלפוחית שתן הפתחים שולי חריץ נְצוּרִי מופרד פיסטולה הקונצרן והמעי גס.
אם יש צורך לקבוע את האטיולוגיה של מחלת המעיים ושלפוחית השתן, לבצע ביופסיה חירום ולאחר מכן לבדוק את שלפוחית השתן. בהיעדר שינויים פתולוגיים אחרים הדורשים תיקון מיידי. לתפור אותו בחוזקה עם שתי שורות ללא הפסקה התפר vikrilovym נודד עם ניקוז דרך השופכה על ידי קטטר פולי. במספר מקרים (דלקת שלפוחית השתן, IVO, hypotonia m Detrusor urinae, וכו ') לבצע epicystostomy. יתר על כן, ניתוח מבוצע על המעי, נפח אשר תלוי בתכונות של המחלה זוהה, את מידת השכיחות של תהליך פתולוגי ומצב של מערכת העיכול.
כאשר שלפוחית השתן מתקשר עם נספח, appendectomy מבוצעת. שיטת הבחירה כאשר כריתת מעי פיסטולה GJ עם הפחתת חדירות המעי במסגרת "מקצה לקצה" או "זה לצד זה". פיסטולה של שלפוחית השתן, הנגרמת על ידי הפרשת המעי, דורשת תיקון מעמיק של המעיים המגויסים כדי לאתר אזורים עם דיוורטיקולה. כאשר דלקת הסעיף המבודד על קטע מצומצם של המעי מותר כריתה של נְצוּרִי בתוך רקמה בריאה תפירת הפגם התחתון של המעי הגס רוחבי vicryl תפר DIL.
כאשר מספר divertikulilah שיוביל לשינויים הרסניים בחומה של dolichosigma היווצרות גידול סיגמואיד המעי הגס או נגעי איבר ההסרה הכרחית התחתון של המעי הגס תוך השקת רקמה בריאה "קצה לקצה" ו- DIP ברציפות צומת תפר vicryl.
חלל הבטן הוא סחוט עם צינורות סיליקון ו שכבות.
ביצוע ניתוח רב-שלבי מומלץ להתפתחות חריפה של המחלה, חדירת דלקת, מורסות אגן גדולות, פציעות קרינה, שכרות וחולים אונקולוגים חמורים. בשלב הראשון יש צורך לבצע colostomy ולסגת שתן. לאחר שיפור המצב הכללי של החולה (ממוצע של 3-4 חודשים), פיסטופלסטיקה ניתן לבצע.
טיפול כירורגי בחולים בסיכון גבוה מורכב של ניקוז מלא של שלפוחית השתן בעזרת קטטר פולי או epicystostomy. דילול של צואה מתבצעת על ידי יישום קולוסטומי.
מְנִיעָה
ניתן למנוע את פיסטולה של השתן. מניעה זו מורכבת באבחון וטיפול בזמן של מחלות דלקתיות ו neoplasms של הכליות, דרכי השתן ומעיים. בעת ביצוע התערבויות כירורגיות נפוצות כגון צוואר TURP ושלפוחית השתן, כריתת ערמונית רדיקלית, ניתוחים לפרוסקופיים, כמו גם ברכיתרפיה הערמונית סרטן צריך לזכור להימנע מאפשרות של פגיעה בקיר במקביל השופכה, שלפוחית השתן והמעי.