פיסטולות אורותליאליות

פיסטולה אורואנטרית היא תקשורת פתולוגית בין דרכי השתן למעי.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות המקרים החדשים בחולים עם דיברטיקולוזיס סיגמואידית בארצות הברית מגיעה ל-2%. מרכזים רפואיים מיוחדים מציינים נתונים גבוהים יותר. גידולים ממאירים של המעי הגס מלווים בהיווצרות פיסטולות בשופכן ב-0.6% מהמקרים.

במקביל, במהלך העשורים האחרונים, מספר החולים עם פיסטולות כליות-מעיים ושופכן-מעיים ירד משמעותית, דבר המקושר לאבחון מוקדם וטיפול יעיל במחלות דלקתיות מוגלתיות של הכליות ודרכי השתן. על פי ו. ס. ריאבינסקי ו-ו. נ. סטפנוב, רק שישה (6.7%) מתוך תשעים חולים שנצפו עם פיסטולות שופכן סבלו מפיסטולות כליות ושופכן-מעיים. החולים הנותרים אובחנו עם פיסטולות שלפוחית השתן (ווסיקו-טסטינליות) ושופכן-רקטליות. פיסטולות שופכן מזוהות פי 3 פחות אצל נשים מאשר אצל גברים, דבר שניתן להסביר על ידי מחלות ופגיעות שכיחות יותר של המעי הגס ושלפוחית השתן אצל האחרונים.

[ 1 ]

גורם ל פיסטולות שופכן

פיסטולות אורוטריות יכולות להיות מולדות ונרכשות. פיסטולות ולסקוטריות מולדות הן נדירות ביותר. הן מופיעות בדרך כלל בין החלחולת למשולש השלפוחית, לעיתים בשילוב עם אטרזיה אנאלית. פיסטולות אורוטריות נרכשות מתגלות לרוב. הן מחולקות לפוסט-טראומטיות וספונטניות (כתוצאה ממצבים פתולוגיים שונים). הגורמים לראשונות נחשבים לפגיעות בו-זמניות בדרכי השתן ובמעיים עקב פגיעות יאטרוגניות, טיפול בקרינה והתערבויות כירורגיות (טרוקאר אפיציסטוסטומיה, TUR של הערמונית וצוואר שלפוחית השתן, RPE).

פיסטולות ספונטניות בשופכן נוצרות בדרך כלל כתוצאה מתהליכים דלקתיים שונים, גידולים, ניקוב דופן המעי ושלפוחית השתן על ידי גופים זרים. פיסטולות כליות-מעיות מתרחשות לרוב כתוצאה ממחלות מוגלתיות-דלקתיות, כולל מחלות ספציפיות, של הכליות והרקמה הפרירנאלית. פיסטולות בשופכן הן בעיקר יאטרוגניות באופיין ונוצרות עם נזק משולב לשופכן ולמעי במהלך ניתוחים באיברי הבטן ובדרכי השתן. לפיכך, פיסטולות כליות ושופכן-מעיות, ככלל, מתרחשות כתוצאה ממחלות דלקתיות של הכליות ודרכי השתן עם מעורבות משנית של חלקים שונים של המעי בתהליך, ופיסטולות שלפוחית השתן - כתוצאה ממחלות ופגיעות ראשוניות של המעי, המתפשטות לשלפוחית השתן.

דיוורטיקולוזיס וקוליטיס כרונית הן הגורמים השכיחים ביותר לפיסטולות אנטרובזיות. מחלות אלו מובילות להיווצרות של תקשורת פנימית בין המעי לשלפוחית השתן ב-50-70% מהחולים. ב-10% מהמקרים, פיסטולות נוצרות כתוצאה ממחלת קרוהן, והן בדרך כלל נוצרות בין שלפוחית השתן לאילאום. פחות שכיחים, פיסטולות אנטרובזיות נוצרות כתוצאה מדיוורטיקולום של מקל, דלקת התוספתן, קוקסידיואידומיקוזיס של האורוגניטלים ואקטינומיקוזיס של האגן.

הסיבה השנייה בחשיבותה (20% מהמקרים) לפיסטולות שלפוחיות מעיים היא גידולים ממאירים (לרוב סרטן המעי הגס). במקרה של גידולי שלפוחית השתן, היווצרות של פיסטולות שלפוחיות בטסטינה נצפית לעיתים רחוקות ביותר, דבר שניתן להסביר על ידי אבחון מוקדם של המחלה.

טיפול בקרינה מרחוק או ברכיתרפיה עלולים להוביל להיווצרות קשרים פתולוגיים בין המעי לדרכי השתן גם לאחר מספר שנים. תוארו הופעת פיסטולה עקב נזקי קרינה וניקוב מעיים עם היווצרות מורסה באגן שחודרת לשלפוחית השתן. ישנם פרסומים רבים המוקדשים להיווצרות פיסטולות מעיים-שלפוחיות עקב נוכחות גופים זרים בגוף. האחרונים יכולים להיות במעי (עצמות, קיסמי שיניים וכו'), בחלל הבטן (אבנים שנכנסו אליו מכיס המרה במהלך כריתת כיס מרה לפרוסקופית), בשלפוחית השתן (צנתור ארוך טווח של האיבר). הגורם לפיסטולות אורתרורקטליות יכול להיות נזק יאטרוגני לשופכה ולמעי במהלך מניפולציות טרנסורטרליות.

תסמינים פיסטולות שופכן

תלונות של חולים עם פיסטולות בשופכן נגרמות בדרך כלל משינויים במערכת השתן. בפיסטולות כליות ושופכן-מעיים, על רקע אורוסטזיס, מופיעים כאבים באזור המותני, עלייה בטמפרטורת הגוף וצמרמורות. חולים עם פיסטולות שלפוחית השתן בשופכן מציינים אי נוחות או כאבים מתונים בבטן התחתונה, מתן שתן תכוף וכואב וטנסמוס. השתן של החולים מקבל ריח רע. עלייה בטמפרטורה נגרמת על ידי פיאלונפריטיס חריפה או היווצרות מורסה בין-מעיתית לפני היווצרות פיסטולה שלפוחית השתן בשופכן.

תסמינים ספציפיים של פיסטולה אנטרובסית נעדרים במקרים מסוימים, ומחלת הפיסטולה השופכנית מתרחשת במסווה של זיהום חוזר בדרכי השתן. צואה ופנאומטוריה עשויות להופיע באופן אפיזודי, ובקשר לכך יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לאיסוף אנמנזה. פנאומטוריה מזוהה ב-60% מהחולים, אך היא אינה נחשבת לסימן ספציפי למחלה. היא נצפית גם בנוכחות מיקרואורגניזמים יוצרי גזים (קלוסטרידיה), פטריות בשלפוחית השתן בחולים עם סוכרת, לאחר בדיקה אינסטרומנטלית. פנאומטוריה מזוהה לעתים קרובות יותר בדיוורטיקולוזיס של המעי הגס הסיגמואידי או במחלת קרוהן מאשר בגידולים במעיים.

בפיסטולות אורתרורקטליות, חולים מתלוננים על פנאומטוריה, שחרור גזים במעיים מהפתח החיצוני של השופכה מחוץ לפעולת מתן שתן. פקלוריה היא סימפטום פתוגנומוני של פיסטולות אורתרורקטליות, שנצפתה ב-40% מהחולים. תסמינים אופייניים מאוד לפיסטולה אורתרורקטלית הם מעבר של חלקיקי צואה קטנים וחסרי צורה עם השתן. התוכן נזרק חזרה ברוב המקרים מהמעיים לשלפוחית השתן, ולא להיפך. חולים לעיתים רחוקות מבחינים בנוכחות שתן בתוכן המעי.

כאשר היצרות של השופכה האחורית (פטילותה ירודה) משולבת עם פיסטולה אורטרורקטלית, כל השתן או רובו עלולים להיכנס לפי הטבעת, ולגרום לחולים להשתין דרכו, כפי שקורה לאחר השתלת השופכנים למעי הגס הסיגמואידי. במקרה של פיסטולות כליות ופיסטולות של השופכן והמעי הדק, מתגלות בשתן תערובות של מרה וחתיכות מזון.

לעיתים קרובות מתרחשים גזים, שלשולים או עצירות. במקרים מסוימים, ניתן לראות דם בצואה. התמונה הקלינית תלויה במידה רבה במחלה שגרמה לפיסטולה. זו הסיבה שפיסטולה כלייתית-מעיתית מתבטאת בתסמינים של דלקת פיאלו ופרנפריטיס מוגלתית. כניסת שתן מוגלתי למעיים עשויה להיות מלווה בשלשולים, בחילות והקאות. כאשר צואה חודרת לכליה, עשוי להשתחרר שתן מעורבב עם מרה, חלקיקי מזון, גזים וצואה.

במקרה של פיסטולה חיצונית של השופכן, מתגלה פתח עורי של האחרון, דרכו משתחרר שתן עם תערובת של תוכן מעיים וגזים; בעת מישוש הבטן בחולים עם דיברטיקולוזיס וקוליטיס כרונית, מתגלה כאב לאורך המעי הגס הסיגמואידי. היווצרות של חדירת מעיים והמורסה שלה מלווים בתסמינים של גירוי פריטונאלי. ניתן לקבוע היווצרות נפחית בחלל הבטן, האופיינית גם למחלת קרוהן ולגידולים ממאירים.

טפסים

בהתבסס על מיקום, פיסטולות בשופכן מחולקות ל:

• כליות ומעיים;
• שופכן-מעי;
• וסיקואין-טסטינלי;
• אורתרו-רקטלית.

בהתאם לתקשורת דרך הפיסטולה העורית עם הסביבה החיצונית, מבחינים בין פיסטולות שופכן פתוחות וסגורות.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

אבחון פיסטולות שופכן

בדיקות שתן מגלות לויקוציטים, אריתרוציטים, חיידקים ותוספות צואה. מומלץ לבצע בדיקה לגילוי פחם (לאחר מתן דרך הפה) במשקעי שתן. ניתוח בקטריולוגי של שתן מגלה בדרך כלל צמיחה של מספר סוגים של מיקרואורגניזמים עם דומיננטיות של E. coli. חולי סרטן סובלים מאנמיה ועלייה ב-ESR. לויקוציטוזה עשויה להיות תוצאה של זיהום בדרכי השתן, סימן להתפתחות מורסה. בדיקת דם ביוכימית היא חובה (קביעת קריאטינין, אלקטרוליטים וכו').

אבחון אינסטרומנטלי של פיסטולות בשופכן

אולטרסאונד אינו אינפורמטיבי מספיק, ולכן הוא לא נעשה בו שימוש נרחב באבחון פיסטולות בשופכן.

במקרה של פיסטולה חיצונית של השופכן, ניתן לבצע פיסטולוגרפיה, אשר מציינת את הניגודיות של מערכת הפיסטולה של המעי ודרכי השתן.

בעזרת סקר ואורוגרפיה של מערכת השתן, ניתן לזהות אבנים וגופים זרים בלומן של דרכי השתן או המעי, להעריך את תפקוד הכליות ואת טונוס דרכי השתן העליונות. בפיסטולות כליות ושופכן-מעיים, נצפים אקטזיה ועיוות של הגביעים והאגן, וירידה בתפקוד הכליות בצד הפגוע. בציסטוגרפיה יורדת, כתוצאה מחדירת חומר ניגוד לסיגמואיד ולרקטום, ניתן לקבוע את קווי המתאר של האחרונים (בפיסטולות שלפוחית השתן). בפיסטולות כליות ושופכן-מעיים, אורטרופיאלוגרפיה רטרוגרדית אינפורמטיבית.

בעזרת ציסטוגרפיה רטרוגרדית, אשר צריכה להתבצע בשתי בליטות ועם שלפוחית שתן מלאה היטב, ניתן לזהות דליפת חומר ניגוד למעי.

סריקת CT עם חומר ניגוד היא השיטה הרגישה ביותר לאבחון פיסטולות אנטרוסיסטיות ויש לכלול אותה בבדיקה הסטנדרטית למחלה זו.

MRI יעיל לאבחון פיסטולות פרינאליות עמוקות (יש להשתמש בהתאם לצורך).

בדיקת ניגוד רנטגן של המעי לא תמיד מאפשרת גילוי פיסטולה בשופכן, אך מסייעת באבחנה המבדלת של דיברטיקולוזיס וגידולים במעיים.

החדרת תמיסה צבעונית לשלפוחית השתן משפרת את הדמיית פתח הפיסטולה במהלך רקטוסקופיה וקולונוסקופיה. בעזרתן ניתן לקבוע את מחלת המעי שגרמה לפיסטולה, את מיקומה וגודלה, את מידת הדלקת הפריפוקלית ולבצע ביופסיה ממוקדת.

ציסטוסקופיה היא אחת משיטות הבדיקה האינפורמטיביות ביותר, המאפשרת לא רק לקבוע ויזואלית את נוכחותה של פיסטולה, אלא גם לבצע ביופסיה כדי לשלול תהליך אונקולוגי. היפרמיה מוגבלת, שינויים פפילריים או בולוסים בקרום הרירי, ריר או חלקיקי צואה בשלפוחית השתן נמצאים ב-80-90% מהחולים. עקב התפתחות בצקת בולוסית של הקרום הרירי, לא תמיד ניתן לקבוע את צינור הפיסטולה. במקרה זה, מומלץ לנסות לצנתר ולבצע ניגודיות לאחרון. יש לזכור כי פיסטולות ממוקמות לרוב בקודקוד שלפוחית השתן.

בהתחשב בכך שפיסטולות אנטרובסיות (הנפוצות ביותר) מתרחשות כתוצאה ממחלת מעי ראשונית, מנתח צריך להיות מעורב בתהליך האבחון ובקביעת טקטיקות הטיפול.

[ 7 ], [ 8 ]

יַחַס פיסטולות שופכן

טיפול שמרני בפיסטולות כליות ושופכן-מעיים אינו יעיל. הזרימה המתמדת של תוכן המעי, המלווה בהחמרה של דלקת פיילונפריטיס, תורמת להתפתחות צורותיה המוגלתיות וספסיס, הנחשבת אינדיקציה לטיפול כירורגי מוקדם.

במקרים מסוימים, מומלץ לבצע טיפול שמרני בפיסטולות קטנות של בלוטת התריס הנגרמות מדיוורטיקולוזיס של המעי הגס הסיגמואידי או מחלת קרוהן בחולים מוחלשים וסומטיים קשות כהכנה להתערבות כירורגית. נרשמים סולפונמידים, מטרונידזול, אנטיביוטיקה רחבת טווח, גלוקוקורטיקואידים, מרקפטופורין וכו'.

התערבות כירורגית שמטרתה סגירת הפיסטולה השופכנית וחיסול המחלה שגרמה לה היא שיטת הטיפול העיקרית והרדיקלית.

טיפול כירורגי בפיסטולות בשופכן

טיפול כירורגי רדיקלי בפיסטולות בשופכן. אינדיקציה - פיסטולה בשופכן. השיטה הסטנדרטית לטיפול כירורגי נחשבת לביצוע פיסטולפלסטיה חד-שלבית או רב-שלבית עם הסרת המוקד הפתולוגי שגרם להיווצרות הפיסטולה.

פיסטולופלסטיה רב-שלבית כרוכה בהוצאה ראשונית של שתן וצואה. במקרה של פיסטולות בכליות ובשופכן, ייתכן שיהיה צורך בניקוי המוקד המוגלתי ובניקוז הרקמה הרטרוצפקית. הפרת אורודינמיקה דורשת נפרוסטומיה. התערבות רב-שלבית, שקל יותר לסבול אותה עבור המטופלים, גורמת לפחות סיבוכים לאחר הניתוח.

ניתוח חד-שלבי מבוצע מחוץ להחמרה של התהליך הדלקתי (פיאלונפריטיס, דלקת שלפוחית השתן, קוליטיס) ותוך שמירה על תפקוד הכליות, דרכי השתן והמעיים. הוא מקצר משמעותית את זמן הטיפול והשיקום של החולים.

ניתוח חד-שלבי לפיסטולות כליות-מעיות מבוצע בדרך כלל בגישה המותנית. ראשית, מתבצע ניתוח בכליה (ברוב המקרים, נדרשת כריתת כליה), לאחר מכן מתבצעת כריתה יסודית של הפיסטולה. השלב הבא הוא ניתוח במעי, שנפחו תלוי באופי המחלה הראשונית, במצב החולה ובמיקום פתח הפיסטולה. הניתוח מסתיים על ידי ניקוז הרקמה הרטרוצפקית.

ההתערבות הכירורגית הנפוצה ביותר עבור פיסטולות אנטרו-ורטרליות עם נגעים מוגלתיים ואובדן תפקוד כלייתי היא כריתת כלייתן. פתח הפיסטולה של המעי נתפר, בתדירות נמוכה יותר מבוצעת כריתה. עם תפקוד כלייתי תקין, מבוצעות פעולות לשימור איברים: כריתת השופכן עם הטלת אורטרוציסטונאסטומוזיס, ניתוח בוארי או אורטרופלסטיה של המעי.

ניתוח חד-שלבי לפיסטולות שלפוחית השתן (vesicoïntestinal fistules) מבוצע בגישה טרנספריטונאלית של קו האמצע התחתון. במהלך ניתוח חוזר של חלל הבטן, נקבע מצב האיברים בו, בעיקר אלו המעורבים ביצירת הפיסטולה. לולאות המעי, דופן שלפוחית השתן ואזור הפיסטולה מגויסים בצורה בוטה וחדה. במהלך בידוד נוסף, מומלץ להקיף את אזור האחרון, ולאחר מכן פותחים את דופן שלפוחית השתן במרחק של 1.5-2 ס"מ מפתח הפיסטולה ומפרידים את שלפוחית השתן מקונגלומרט הפיסטולה והמעי באמצעות חתך גובל.

אם יש צורך לקבוע את האטיולוגיה של מחלת המעי ושלפוחית השתן, מבוצעת ביופסיה דחופה, ולאחר מכן בדיקה חוזרת של שלפוחית השתן. בהיעדר שינויים פתולוגיים אחרים הדורשים תיקון כירורגי, היא נתפרת היטב בתפר ויקרילי רציף קטע בן שתי שורות עם ניקוז דרך השופכה באמצעות קטטר פולי. במקרים מסוימים (דלקת שלפוחית השתן חמורה, זיהום תוך-ורידי, לחץ דם נמוך של ה-m. detrusor urinee וכו'), מבוצעת אפיציסטוסטומיה. לאחר מכן, מבוצע ניתוח במעי, שהיקפו תלוי במאפייני המחלה שזוהתה, מידת שכיחות התהליך הפתולוגי ומצב מערכת העיכול.

כאשר שלפוחית השתן מתקשרת עם התוספתן הוורמיפורמי, מבוצעת ניתוח כריתת התוספתן. השיטה המועדפת עבור פיסטולה במעי הדק היא כריתה של המעי עם שחזור פתיחות המעי מסוג "קצה לקצה" או "צד לצד". פיסטולה וסיקואינטסטינלית המופיעה כתוצאה מדיוורטיקולוזיס של המעי דורשת סקירה מדוקדקת של המעי המגויס כדי לזהות אזורים עם דיוורטיקולים. במקרה של דיוורטיקולים מבודדים באזור מוגבל של המעי, כריתה של מערכת הפיסטולה בתוך רקמות בריאות עם תפירת פגם המעי הגס הסיגמואידי בכיוון הרוחבי באמצעות תפר ויקריל דו-שורתי מקובלת.

במקרה של דיברטיקוליטיס מרובה המובילה לשינויים הרסניים בדופן המעי הגס הסיגמואידי, היווצרות דוליכוזיגמה או נגעים סרטניים באיבר, יש צורך להסיר את המעי הגס הסיגמואידי בתוך רקמות בריאות באמצעות הטלת אנסטומוזיס מקצה לקצה ותפר ויקרילי רציף קטע בן שתי שורות.

חלל הבטן מנוקז באמצעות צינורות סיליקון ותפרים שכבה אחר שכבה.

ניתוחים רב-שלביים מומלצים במקרה של הופעה חריפה של המחלה, חדירת דלקת, מורסות גדולות באגן, פגיעות קרינה, שכרות, וגם לחולי סרטן קשים. בשלב הראשון יש צורך לבצע קולוסטומיה והסטת שתן. לאחר שיפור מצבו הכללי של המטופל (בממוצע, לאחר 3-4 חודשים), ניתן לבצע פיסטולופלסטיה.

טיפול כירורגי בחולים בסיכון גבוה מורכב מניקוז מלא של שלפוחית השתן באמצעות קטטר פולי או אפיציסטוסטומיה. ניקוז צואה מתבצע באמצעות קולוסטומיה.

מְנִיעָה

ניתן למנוע פיסטולות אוראנטריות. מניעה זו כוללת אבחון וטיפול בזמן במחלות דלקתיות וגידולים של הכליות, דרכי השתן והמעיים. בעת ביצוע התערבויות כירורגיות נפוצות כמו ניתוח תרבית של הערמונית וצוואר שלפוחית השתן, ניתוח לפרוסקופי, ניתוחים לפרוסקופיים, וכן ברכיתרפיה לסרטן הערמונית, יש לזכור ולהימנע מהאפשרות של פגיעה משולבת בדופן השופכה, שלפוחית השתן והמעיים.

[ 9 ], [ 10 ]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה של פיסטולות בשופכן תלויה בחומרת המחלה העיקרית שגרמה לפיסטולה בשופכן. יש לציין כי ריפוי ספונטני של פיסטולות בשופכן הוא נדיר ביותר, ולכן פרוגנוזה טובה קשורה לטיפול כירורגי בזמן ואיכותי.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]