פגיעות במעיים: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

המספר הגדול ביותר של פגיעות טראומטיות במעיים התרחש בזמן מלחמה - אלה היו בעיקר פצעי ירי ופגיעות סגורות עקב פגיעת גל הדף. במהלך המלחמה הפטריוטית הגדולה, פגיעות במעי הגס היוו 41.5% מכלל הפגיעות באיברים חלולים. מכלל הפגיעות הסגורות באיברי הבטן, 36% היו פגיעות סגורות במעיים; ב-80% מהמקרים, המעי הדק ניזוק, וב-20%, המעי הגס.

בתקופת שלום, פגיעות במעיים הן הרבה פחות שכיחות.

נעשו ניסיונות לסווג פגיעות טראומטיות במעי. עם זאת, סיווגים אלה לא מצאו יישום עקב מורכבותם. לדעתנו, הסיווג המקובל ביותר לעבודה מעשית הוא הסיווג שהוצע על ידי AM Aminev (1965), המבוסס על העיקרון האטיולוגי והמיקום האנטומי של פגיעות בפי הטבעת ובמעי הגס. חסרונותיו של סיווג זה כוללים היעדר אינדיקציות לנזק למעי הדק.

נזק למעי עקב טראומה סגורה בבטן בזמן שלום נצפה בתאונות דרכים, נפילות מגובה, דחיסה חזקה, למשל, בין מעקות של קרונות. מידת הנזק למעי עשויה להשתנות: חבלה של דופן המעי, קרעים מרובים ובודדים עד לקרע רוחבי מלא של המעי.

במקרים בהם הכוח מופעל בצורה שאינה ניצבת לבטן (בכיוון אלכסוני): המעי עלול להיקרע מהמזנטריום בנקודות הקיבוע (מעי הג'ג'ונום הפרוקסימלי והאיליאום הדיסטלי).

מאחר והפגיעות בטראומה סגורה בבטן בדרך כלל משולבות, מתעוררים קשיים משמעותיים באבחון. סימנים קליניים של קרע במעי כוללים כאבי בטן חריפים בזמן הפגיעה, דופק מהיר, רגישות ומתח של שרירי דופן הבטן במהלך מישוש הבטן. כלי הקשה מגלים ירידה בגודל קהות הכבד עקב הצטברות גזים בחלל התת-סרעפתי. סימנים ברורים של דלקת הצפק מופיעים זמן מה לאחר הפגיעה.

פגיעות פתוחות במעיים מתרחשות כתוצאה מפצעים בבטן (ירייה, סכין או כל חפץ חד).

התמונה הקלינית של פציעות חריפות נשלטת על ידי כאבי בטן בעוצמה משתנה, הקאות, קצב דופק מוגבר (מעל 100 לדקה), מתח שרירי בטן וכאב חד במישוש. הקשה על הבטן מגלה עמימות באזורי הכסל עקב הצטברות נוזלים (דליפת דם, תוכן מעי או תפליט דלקתי). נצפית עצירת צואה. גזים אינם עוברים. התנפחות בטן והיעדר רעש פריסטלטי בהאזנה מצביעים על נוכחות של שיתוק מעיים.

מקום משמעותי באבחון פגיעות מעיים פתוחות וסגורות ניתן לבדיקת רנטגן של חלל הבטן, המאפשרת לזהות את הופעת הגז החופשי, הצטברות נוזלים בחלקים הצדדיים של הבטן וחסימת מעיים משותקת.

הטיפול בפגיעות במעיים הוא כירורגי. שיטת ההתערבות הכירורגית נבחרת בהתאם לאופי הנזק.

בנוסף לפגיעות המעיים שתוארו לעיל, ישנן פגיעות המסווגות על ידי AM Aminev (1965) ו-BL Kandelis (1980) כפגיעות ביתיות (נזק למעי במהלך הליכים רפואיים, שברים בעצמות האגן, ניתוחים באיברים אחרים, נזק למעי על ידי גופים זרים, כוויות במעיים וכו').

AM Aminev מחלק נזקי מעיים במהלך הליכים רפואיים ל-3 קבוצות:

1. פציעות קלות (גירוד, סדקים, קרעים בקפל המעבר של הטבעת האנאלית ובקרום הרירי). פציעות מסוג זה אינן דורשות טיפול, הן מחלימות במהירות;
2. פגיעות בינוניות (דיסקציה חוץ-צפקית של פי הטבעת, נזק למעי ללא הפרעה לשלמות הצפק);
3. פגיעות קשות עם שיבוש שלמות הצפק או האיברים הסובבים אותו, מסובכות על ידי זיהום של חלל הבטן או החללים התאיים.

ניתן לראות נזק מכני לפי הטבעת במהלך בדיקת תרמומטריה רקטלית, בדיקה במראות, ניקוי וחוקנים טיפוליים. לעתים קרובות נאלצנו לראות במהלך בדיקת רקטוסקופיה נזק טראומטי שטחי לדופן המעי שנגרם על ידי קצה חוקן כאשר ההליך בוצע בצורה לא מקצועית מספיק. ככלל, מדובר בפגם בצורת משולש של הקרום הרירי הממוקם לאורך הדופן הקדמית של פי הטבעת במרחק של 7-8 ס"מ מפי הטבעת.

למרות העובדה שרקטוסקופיה נחשבת לבדיקה שגרתית ונמצאת בשימוש נרחב בפרקטיקה קלינית ואמבולטורית, במקרים מסוימים היא יכולה להיות מלווה בסיבוכים, שהחמור שבהם הוא ניקוב פי הטבעת והמעי הגס הסיגמואידי.

ניקוב יכול להיגרם מכמה סיבות: הפרה של טכניקת הבדיקה, שינויים פתולוגיים בולטים בדופן המעי, התנהגות חסרת מנוחה של המטופל במהלך הבדיקה.

ביטויים קליניים של סיבוכים תלויים בגודל הנקב, כמו גם במידת הארסיות של המיקרופלורה במעי ובמידת ניקוי המעי לפני הבדיקה.

ברגע של פגיעה בדופן המעי במהלך רקטוסקופיה, המטופל חווה כאב קל בבטן התחתונה, לעיתים בחילות. תסמינים אלה נעלמים במהרה. רק לאחר שעתיים מופיעים סימנים לסיבוך מתפתח.

בעשור האחרון, שיטה כמו פיברוקולונוסקופיה הפכה לשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית. קשה להפריז בחשיבותה של שיטה זו לאבחון מחלות מעי גס. עם זאת, ישנם דיווחים על סיבוכים במהלך קולונוסקופיה, שהמסוכנים שבהם הם ניקוב ודימום.

ניקוב המעי עלול להתרחש עקב פגיעה במעי על ידי אנדוסקופ, התנפחות המעי על ידי שאיבת אוויר, או שינויים פתולוגיים בדופן המעי (סרטן, קוליטיס כיבית לא ספציפית, מחלת קרוהן, מחלת דיברטיקולות).

דימום נצפה במהלך ביופסיה של תצורות כלי דם (המנגיומות), לאחר ביופסיות מרובות בחולים עם קוליטיס כיבית ומחלת קרוהן, וגם לאחר אלקטרוקואגולציה של פוליפים.

לדברי מומחים, כל סיבוך לאחר קולונוסקופיה הוא תוצאה של הפרה של טכניקת הבדיקה. הפרקטיקה מראה שתדירות הסיבוכים פוחתת ככל שהאנדוסקופיסט צובר ניסיון וטכניקת הבדיקה משתפרת.

פגיעה באזור פי הטבעת ובפי הטבעת על ידי חפצים חדים וקהים היא סוג של פגיעה נדירה למדי. המונח "נפילה על יתד" שימש לתיאור פגיעה כזו בספרות המאה ה-19. מתוארים מקרים של נפילה על ידית סמרטוט, מקל סקי, ידית מטריה. הפגיעה גורמת לכאב חריף בפי הטבעת, אפילו עד כדי הלם כאב, ודימום. יש דחף לעשות צרכים, ומעבר צואה וגזים דרך תעלת הפצע. פציעות מסוג זה גורמות לנזק נרחב וחמור, כגון קרע בדפנות פי הטבעת והסוגר, ניקוב הצפק של האגן ופגיעה באיברים סמוכים.

מתוארים מקרים של נזק לפי הטבעת ולמעי הגס הסיגמואידי במהלך ניתוחים גינקולוגיים ואורולוגיים, הפלות רפואיות ומיילדות. פגיעה בפי הטבעת מובילה לזיהום, וכתוצאה מכך סיבוכים רבים (דלקת שלפוחית השתן, פיאליטיס, פלגמון, פיסטולות רקטו-וגינליות ואחרות, דלקת הצפק).

נזק למעי על ידי גופים זרים. כידוע, גופים זרים חודרים למעיים בעת בליעה, מוחדרים דרך פי הטבעת, חודרים מאיברים סמוכים ונוצרים בלומן המעי (אבני צואה).

חפצים קטנים שנבלעים בדרך כלל נעים דרך מערכת העיכול ללא הפרעה ומופרשים באופן טבעי. מצב חירום מתרחש כאשר גוף זר פוגע במעי או מוביל להתפתחות חסימה חסימתית.

גופים זרים חדים עלולים לגרום לניקוב של כל חלק במעי עם היווצרות מורסה, אשר במהלך בדיקה ואפילו במהלך ניתוח עלולים להיחשב בטעות כגידול ממאיר.

גופים זרים חודרים לעיתים לפי הטבעת דרך פי הטבעת במהלך הליכים רפואיים (לרוב באמצעות חוקן), אוננות רקטלית, והם גם תוצאה של מעשים פליליים. גופים זרים יכולים גם לחדור למעיים מאיברים ורקמות סמוכים, למשל, באמצעות פצעי ירי.

קזואיסטריה כוללת מקרים בהם מפיות וטמפונים מגזה שנותרו בחלל הבטן במהלך הניתוח חדרו למעי דרך פצע הלחץ שנוצר ויצאו באופן טבעי דרך פי הטבעת.

לבסוף, יש להזכיר גופים זרים הנוצרים בלומן המעי - אבנים בצואה. ההערכה היא שעם תפקוד תקין של המעי, היווצרות אבנים בצואה אינה סבירה. נדרשים תנאים מסוימים להיווצרות אבן ולהישאר בלומן המעי לאורך זמן. אחד התנאים העיקריים הוא קושי בפינוי תוכן המעי, המתרחש עקב מספר סיבות (היצרות צלקת של המעי, עצבוב לקוי, אטוניה של המעי).

במרכז האבן הצואה ישנם חלקיקים צפופים שאינם ניתנים לעיכול. אלה כוללים חרצני פירות, תרחיף בריום גופרתי, אבני מרה וכו'. בהדרגה האבנים "עוטפות" בצואה, ספוגות במלחים ורוכשות צפיפות משמעותית. סוגים מסוימים של תרופות לטווח ארוך (נתרן ביקרבונט, ביסמוט חנקתי, מלחי מגנזיום) יכולים לתרום לדחיסת האבנים. אבנים צפופות כאלה ספוגות במלחים נקראות קופרוליטים אמיתיים, בניגוד לאבנים מזויפות, שאין להן זמן להיספג במלחים ונשארות רכות יותר. קופרוליטים מזויפים יכולים לצאת דרך פי הטבעת מעצמם לאחר חוקני שמן או שניתן להוציאם דרך פי הטבעת בעזרת אצבע (במלואם או בחלקים). דוגמה לקופרוליטים מזויפים הן אבני צואה הנוצרות אצל חולים קשישים הסובלים מאטוניה במעיים.

כדי להסיר קופרוליטים אמיתיים בגודל גדול, יש צורך לנקוט בניתוחים (לפרוטומיה, פרוקטוטומיה). אבנים צואה שלא זוהו עלולות לגרום לניקוב מעיים או להוביל לחסימת מעיים.

קרעים ספונטניים של פי הטבעת. זה כולל קרעים טראומטיים של פי הטבעת עקב לחץ תוך בטני מוגבר. הסיבה המיידית לטראומה כזו היא בדרך כלל עלייה חד פעמית משמעותית בלחץ התוך בטני במהלך הרמת משקולות, עשיית צרכים, מתן שתן, מכה בבטן, דחיפה של שיעול, נפילה או במהלך לידה. פי הטבעת שעברה שינוי פתולוגי רגיש יותר לקרע. לכן, קרעים ספונטניים ניתן לראות לרוב אצל אנשים הסובלים מצניחת פי הטבעת, שכן עם פתולוגיה זו דופן המעי הופכת דקה יותר וטרשית.

סימנים לקרע במעי כוללים כאב חד בבטן התחתונה ובפי הטבעת ברגע הקרע, דימום מפי הטבעת. לעיתים קרובות, לולאות של המעי הדק נושרות החוצה דרך פי הטבעת.

כוויות כימיות של פי הטבעת והמעי הגס. כוויות של הקרום הרירי של פי הטבעת והמעי הגס מתרחשות כאשר אמוניה, חומצה גופרתית מרוכזת או חומרים מסוימים מוחדרים בטעות לפי הטבעת למטרות טיפוליות.

התסמינים הקליניים האופייניים לכוויות כימיות של פי הטבעת והמעי הגס כוללים כאב הממוקם בבטן התחתונה ולאורך המעי הגס, דחפים תכופים ושחרור דם ושכבות דמיות מפי הטבעת. במקרים חמורים נצפים הקאות, צמרמורות וחום.

על פי נתוניו של VI Oskretov ואחרים (1977), החדרת 50-100 מ"ל של אמוניה לפי הטבעת בניסוי גרמה לכוויה של פי הטבעת והמעי הגס הסיגמואידי הדיסטלי, 400 מ"ל - כוויה של המעי הגס כולו.

הטיפול בחולים עם נגעים כימיים ברירית המעי הגס מתחיל בשטיפת המעיים במים חמים (3-5 ליטר) או בתמיסה מנטרלת (אם ידוע החומר שגרם לכוויה). בנוסף, ניתנים משככי כאבים, תרופות הרגעה ותרופות קרדיווסקולריות. לאחר מכן, נרשמים מיקרו-קליסטרים של שמן (שמן דגים, שמן אשחר ים, ורד בר, טמפונים עם משחת וישנבסקי). במקרה של כוויות קשות (נמק בדופן המעי), הטיפול הוא כירורגי.

קרעים במעי כתוצאה מהשפעות אוויר דחוס ידועים בספרות מתחילת המאה ה-20. פגיעה זו תוארה לראשונה על ידי ג'. סטון בשנת 1904. לרוב, נזק כזה הוא תוצאה של טיפול רשלני בצינור מגליל עם אוויר דחוס. זרם אוויר חודר דרך פי הטבעת אל המעי, קורע אותו וממלא את חלל הבטן. במקרה זה, אמפולה של פי הטבעת, המוגנת במהלך הניפוח על ידי דפנות האגן הדק, בדרך כלל אינה ניזוקה. קרעים מתרחשים באזור הסופראמפולרי, הממוקם מעל הסרעפת של האגן, ובחלקים שונים של המעי הגס.

לרוב, הקרעים ממוקמים באזור הכיפופים (חתך רקטוסיגמואידי, עקמומיות המעי הגס הסיגמואידי, כיפוף הטחול). כתוצאה מהפגיעה, צואה מרוססת על פני חלל הבטן תחת השפעת אוויר דחוס. אם הצפק הקודקודי נקרע בו זמנית עם המעי, מתרחשת אמפיזמה בין-שרירית ותת-עורית. תופעת הדימום החוץ-צפקי או התוך-צפקי הקשורה לנזק וסקולרי גוברת. עיכוב בניתוח תורם להתפתחות דלקת הצפק באגן.

[ 1 ], [ 2 ]