פסוריאזיס: גורמים, תסמינים, טיפול

פסוריאזיס (שם נרדף: pityriasis versicolor) היא מחלה דלקתית המופיעה לרוב כפפולים אדומים או פלאקים מכוסים בקשקשים כסופים. הגורמים לפסוריאזיס אינם ידועים, אך גורמים שכיחים כוללים פציעה, זיהום ושימוש בתרופות מסוימות.

תסמינים סובייקטיביים של פסוריאזיס הם בדרך כלל מינימליים, עם גירוד קל מדי פעם, אך הפגיעות יכולות להיות בעייתיות מבחינה קוסמטית. חלק מהחולים מפתחים דלקת פרקים כואבת. אבחנת הפסוריאזיס מבוססת על מראה ומיקום הפגיעות. טיפולים בפסוריאזיס כוללים מרככים, אנלוגים של ויטמין D, רטינואידים, זפת, גלוקוקורטיקואידים, פוטותרפיה, ובמקרים חמורים, מתוטרקסט, רטינואידים, תרופות ביולוגיות או מדכאי חיסון.

פסוריאזיס היא מחלה כרונית חוזרת, המבוססת על התפשטות מוגברת והתמיינות לקויה של תאי אפידרמיס. המחלה נמשכת שנים, מלווה בהישנות והפוגות לסירוגין.

פסוריאזיס היא דרמטוזיס דלקתית כרונית ממקור רב-גורמי, שבה המרכיב הגנטי משחק תפקיד מוביל. פסוריאזיס מאופיינת במגוון בולט של ביטויים קליניים: החל מפפולות או פלאק בודדות, קשקשיות רבות, בצבע ורדרד-אדום ועד לאריתרודרמה, אטרופיה פסוריאטית, פסוריאזיס מוגלתית כללית או מוגבלת. הפריחה יכולה להיות ממוקמת על כל חלק של העור, אך לרוב - על פני השטח של הגפיים, הקרקפת, הגו. פפולות פסוריאטיות מגוונות בגודלן, בעוצמת התגובה הדלקתית, בהסתננות, שיכולה להיות משמעותית מאוד ומלווה בגידולים פפילומטיים ויבלתיים.

פסוריאזיס משפיעה על כ-2% מאוכלוסיית העולם, גברים ונשים - בערך באותה מידה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

מה גורם לפסוריאזיס?

פסוריאזיס היא התרבות יתר של קרטינוציטים באפידרמיס, המלווה בדלקת של האפידרמיס והדרמיס. המחלה משפיעה על כ-1-5% מאוכלוסיית העולם, כאשר אנשים בעלי עור בהיר נמצאים בסיכון מוגבר. להופעת המחלה הקשורה לגיל יש שני שיאים: לרוב, פסוריאזיס מופיעה בגילאי 16-22 או 57-60, אך היא אפשרית בכל גיל. הגורמים לפסוריאזיס ידועים, אך בדרך כלל ניתן לאתר אותם בהיסטוריה המשפחתית. אנטיגנים HLA (CW6, B13, B17) קשורים לפסוריאזיס. ההנחה היא שחשיפה לגורמים חיצוניים גורמת לתגובה דלקתית ולאחר מכן להתרבות יתר של קרטינוציטים. ידוע היטב שפסוריאזיס נגרמת על ידי גורמים כגון: נגעים בעור (תופעת קבנר), אדמומיות סולארית, HIV, זיהום סטרפטוקוקלי בטא-המוליטי, תרופות (במיוחד חוסמי בטא, כלורוקין, ליתיום, מעכבי אנזים להמרת אנגיוטנסין, אינדומטצין, טרבינאפין ואלפא אינטרפרון), לחץ רגשי ואלכוהול.

פסוריאזיס: פתומורפולוגיה של העור

אקנתוזיס משמעותית, נוכחות של צמיחות אפידרמיס מוארכות, דקות ומעובות במקצת בחלק התחתון; מעל ראשי הפפילות של העור האפידרמיס דליל, לפעמים מורכב מ-2-3 שורות של תאים. פאראקרטוזיס אופיינית, ובמוקדים ישנים - היפרקרטוזיס; לעתים קרובות שכבת הקרנית מתקלפת חלקית או מלאה. השכבה הגרגירית באה לידי ביטוי באופן לא אחיד, מתחת לאזורים של פאראקרטוזיס, ככלל, היא נעדרת. במהלך תקופת ההתקדמות בשכבה הקוצנית, נצפית בצקת בין-תאית ותאית, אקסוציטוזה עם היווצרות הצטברויות מוקדיות של גרנולוציטים נויטרופיליים, אשר, לאחר הנודדות לשכבה הקרנית או לאזורים פאראקרטוטיים, יוצרות מיקרומורסות מונרו. מיטוזות נמצאות לעתים קרובות בשורות הבסיסיות והתחתונות של השכבות הקוצניות. בהתאם להארכת התהליכים האפידרמליים, הפפילות של העור מוגדלות, בצורת בקבוק, מורחבות, בצקתיות, הנימים בהן מעוותים, מלאים בדם. בשכבה התת-פפילרית, בנוסף לכלי הדם המורחבים, נצפית חדירה קטנה של לימפוציטים והיסטיוציטים, בנוכחות גרנולוציטים נויטרופיליים. בפסוריאזיס אקסודטיבית, באים לידי ביטוי חד אקסוציטוזה ובצקת בין-תאית באפידרמיס, מה שמוביל להיווצרות מיקרומורסות מונרו. בשלב הרגרסיה של התהליך, הסימנים המורפולוגיים המפורטים באים לידי ביטוי הרבה פחות חזק, וחלקם נעדרים לחלוטין.

באריתרודרמה פסוריאטית, ישנם שינויים היסטולוגיים אופייניים לפסוריאזיס, אך במקרים מסוימים יש תגובה דלקתית בולטת עם נוכחות של גרנולוציטים אאוזינופיליים בין תאי החדירה הדלקתית. לעיתים נתקלים בספונגיוזיס ובוסיקולציה. בנוסף, הקשקשים מחוברים לעיתים קרובות בצורה חלשה לאפידרמיס ומופרדים במהלך הטיפול בתכשיר יחד עם מיקרומורסות.

פסוריאזיס פוסטולרית מאופיינת בפגיעות בעור כפות הידיים וכפות הרגליים; הצורה הכללית של המחלה נפוצה הרבה פחות. התגובה הדלקתית האקסודטיבית, המלווה בהיווצרות שלפוחיות, כה בולטת עד שלעיתים היא מטשטשת את הסימנים ההיסטולוגיים האופייניים לפסוריאזיס. ככלל, ישנן הרבה מיקרומורסות מונרו, הממוקמות לא רק מתחת לשכבה הקרנית, אלא גם בשכבה המלפיגית של האפידרמיס. התמונה ההיסטולוגית של פסוריאזיס פוסטולרית כללית חריפה של נומבש מאופיינת בנוכחות פוסטולים תת-קרניים והרס החלקים העליונים של השכבה הקוצנית, שחדרו על ידי גרנולוציטים נויטרופיליים עם היווצרות פוסטולה ספוגית של קוגוי. ישנן חילוקי דעות בהערכת שינויים היסטולוגיים בעור בפסוריאזיס פוסטולרית כללית. חלק מהמחברים רואים את המאפיין של תהליך זה כנוכחות סימנים היסטולוגיים של אקנתוזיס פסוריאזיפורמי והיפרקרטוזיס, בעוד שאחרים רואים שינויים שונים מפסוריאזיס. המאפיין ההיסטולוגי הכללי האופייני ביותר לצורות פוסטולריות של פסוריאזיס הוא פוסטולים ספוגיים של קוגוי, שהם חללים קטנים בשכבה הקוצנית המלאים בגרנולוציטים נויטרופיליים. במקרים כאלה, יש צורך לבצע אבחנה מבדלת של פסוריאזיס פוסטולרית מאמפטיגו הרפטיפורמי, קרטוזיס גונוריאה, מחלת רייטר ופוסטולוזיס תת-קרנית של סנדון-וילקינסון.

פסוריאזיס ורוקוסית, בנוסף לאקנתוזיס, פאראקרטוזיס, בצקת בין-תאית ותאית של השכבה המלפיגית, כוללת פפילומטוזיס והיפרקרטוזיס, כמו גם מרכיב אקסודטיבי חד עם אקסוציטוזה ויצירת מיקרומורסות רבות של Mynro, באזורן עשויות להיות שכבות מסיביות של קשקשים וקרום קרניים. בדרמיס, תגובה וסקולרית מתבטאת בדרך כלל בחדות בנפיחות של דפנות כלי הדם, התרופפותם ויציאת אלמנטים נוצרים מחלון כלי הדם. הדרמיס, במיוחד בחלקים העליונים, בצקתית בחדות.

פסוריאזיס: היסטוגנזה

שאלת התפקיד המוביל של גורמים אפידרמליים או עוריים בהתפתחות המחלה טרם נפתרה, אך התפקיד העיקרי, ככלל, מיוחס להפרעות אפידרמליות. ההנחה היא שקיים פגם גנטי בקרטינוציטים, המוביל להתרבות יתר של תאי אפידרמליים. יחד עם זאת, שינויים עוריים, בעיקר כלי דם, הם מאפיין קבוע יותר של פסוריאזיס, הם מופיעים מוקדם יותר מאשר שינויים אפידרמליים ונמשכים זמן רב לאחר הטיפול. יתר על כן, שינויים עוריים מתגלים בעור בריא קלינית של חולים וקרוביהם מדרגה ראשונה. עם החלמה קלינית מפסוריאזיס, רק הפרעות אפידרמליות מתנרמלות, והתהליך הדלקתי נמשך בדרמיס, במיוחד בכלי הדם.

תפקידם של גורמים ביוכימיים (כלונים, נוקלאוטידים, מטבוליטים של חומצה ארכידונית, פוליאמינים, פרוטאזות, נוירופפטידים וכו') נחקר במשך שנים רבות; עם זאת, לאף אחת מההפרעות הביוכימיות שזוהו לא ניתנה משמעות אטיולוגית.

תרומתו של חקר מנגנוני החיסון להתפתחות התגובה הדלקתית היא משמעותית. ההנחה היא כי הופעת חדירת תאים המורכבת בעיקר מתת-אוכלוסיית CD4 של לימפוציטים מסוג T היא תגובה ראשונית. הפגם הגנטי יכול להתממש ברמת תאי הצגת אנטיגן, לימפוציטים מסוג T, מה שמוביל לייצור ציטוקינים שונה מהרגיל, או ברמת קרטינוציטים המגיבים באופן פתולוגי לציטוקינים. כאישור להשערה בדבר התפקיד החשוב של תת-אוכלוסיית CD4 המופעלת של לימפוציטים מסוג T בפתוגנזה של פסוריאזיס, ניתנת השפעה חיובית של השימוש בנוגדנים מיוקלונליים ללימפוציטים מסוג CD4+, נרמול היחס בין תת-אוכלוסיות לימפוציטים מסוג T מסוג CD4+/CD8+ לאחר טיפול בפסוריאזיס.

ההיסטוגנזה של פסוריאזיס מוגלתית מוכללת אינה ברורה. במקרים בהם היא מתפתחת כתוצאה משימוש בסמים, ההנחה היא שתגובת רגישות יתר מיידית ממלאת תפקיד. התפקיד החשוב של הפרעות במערכת החיסון מתבטא בשינויים בכלי הדם באתרי היווצרות המוגלות, נוכחות של משקעי IgG, IgM, IgA ורכיב המשלים C3 במוגלות ורכיב המשלים C3b בקרום הבסיסי של האפידרמיס, שינויים בקולטנים על פני השטח של גרנולוציטים נויטרופילים המתקבלים ממוגלות, אי ספיקה של מערכת ה-T של מערכת החיסון, ירידה ביחס עוזר T/מדכא T ופעילות של חומרים הורסים טבעיים בדם.

פסוריאזיס - גורמים ופתוגנזה

תסמינים של פסוריאזיס

הפצעים אינם מלווים בתחושות סובייקטיביות או שיש להם גירוד קל, והם לרוב ממוקמים בקרקפת, במשטחי הפשטה של המרפקים והברכיים, בעצה, בישבן ובפין. הציפורניים, הגבות, בתי השחי, אזור הטבור ו/או האזור הפריאנלי עלולים גם הם להיות מושפעים. פסוריאזיס יכולה להתפשט ולכלול שטחים גדולים של העור. מראה הפצעים תלוי בסוג. פסוריאזיס פלאק הוא הסוג הנפוץ ביותר של פסוריאזיס, שבו נוצרות פפולות אדומות סגלגלות או פלאקים המכוסים קשקשים כסופים צפופים.

הנגעים מופיעים בהדרגה, נעלמים וחוזרים באופן ספונטני או כתוצאה מגורמים סיבתיים. ישנם תת-סוגים והם מתוארים בטבלה 116-1. דלקת פרקים מתפתחת ב-5-30% מהחולים, מה שעלול להוביל לנכות. פסוריאזיס לעיתים רחוקות מסכנת חיים, אך היא יכולה להשפיע על ההערכה העצמית של המטופל. בנוסף להערכה עצמית נמוכה, טיפול מתמיד בעור, בבגדים ובמצעים הפגועים יכול להשפיע לרעה על איכות החיים.

פסוריאזיס - תסמינים

כיצד מזהים פסוריאזיס?

אבחון פסוריאזיס נעשה לרוב על סמך מראה ומיקום הנגעים. יש להבדיל פסוריאזיס מאקזמה סבוראית, דרמטופיטוזיס, זאבת אדמנתית כרונית, ליכן פלנוס, ליכן רוזאה, קרצינומה של תאי בסיס, מחלת בואן, ליכן סימפלקס כרוניקוס ועגבת משנית. ביופסיה היא לעיתים רחוקות הכרחית ואינה משמשת לאבחון. חומרת המחלה (קלה, בינונית או חמורה) תלויה במידה רבה באופי הנגעים וביכולתו של המטופל להתמודד עם המחלה.

פסוריאזיס: טיפול

בהתחשב בפתוגנזה של פסוריאזיס, הטיפול צריך להיות מכוון לתיקון דלקת, ריבוי יתר של תאי אפיתל ונורמליזציה של התמיינותם. כיום, קיימות שיטות רבות ותרופות שונות לטיפול בפסוריאזיס. בעת קביעת שיטת טיפול מסוימת, יש לגשת לכל מטופל באופן פרטני, תוך התחשבות במין, גיל, מקצוע, שלב, צורה קלינית, סוג המחלה (קיץ, חורף), שכיחות התהליך, מחלות נלוות ומחלות קודמות, טיפולים קודמים שקיבל.

פסוריאזיס נפוץ מטופל לעיתים קרובות בשיטות מסורתיות ומקובלות, הכוללות מתן תרופות להפחתת רגישות (סידן כלורי, סידן גלוקונאט, נתרן תיוסולפט), אנטי-היסטמינים (פניסטיל, טבגיל, דיאזולין, אנלרגין וכו'), תרופות ויטמינים (PP, C, A וקבוצה B), הפטופרוטקטורים, חומרים המשפרים את המיקרו-סירקולציה וכו'.

פסוריאזיס - טיפול

השיטות היעילות ביותר לטיפול בפסוריאזיס כוללות: טיפול PUVA, פוטותרפיה סלקטיבית, רטינואידים ארומטיים, טיפול Re-PUVA, מזוטרקסאט, ציקלוספורין A (Sandimmune Neoral), "חומרים ביולוגיים" וגלוקוקורטיקוסטרואידים.

[ 6 ], [ 7 ]