טיפול בפסוריאזיס: פוטותרפיה, טיפול מקומי וסיסטמי

טיפולים לפסוריאזיס מגוונים וכוללים מרככים, חומצה סליצילית, תכשירי זפת, אנתרלין, גלוקוקורטיקואידים, קלציפוטריול, טזרוטן, מתוטרקסט, רטינואידים, מדכאי חיסון, חומרים אימונותרפיים ופוטותרפיה.

פוטותרפיה

פוטותרפיה משמשת בדרך כלל לטיפול בחולים עם פסוריאזיס נרחב. מנגנון הפעולה אינו ידוע, אם כי קרני UVB מעכבות סינתזת DNA. פוטותרפיה עם פסורלן וקרינה אולטרה סגולה A, שימוש פומי במתוקסיפסורלן, חומרים רגישות לאור המלווים בחשיפה לגלים ארוכים של UVA (330-360 ננומטר). לפוטותרפיה יש השפעה נוגדת התרבות ומסייעת לנרמל את ההתמיינות של קרטינוציטים. המינון ההתחלתי של פוטותרפיה הוא קטן, אך ניתן להגדילו בהמשך. מנת יתר של תרופות או UVA עלולה לגרום לכוויות קשות. למרות שצורת טיפול זו קלה יותר משימוש בחומרים מקומיים, הפוגה ארוכת טווח אפשרית, אך טיפול חוזר עלול לגרום לסרטן העור. נדרשות פחות קרני UV עם רטינואידים דרך הפה. UVB בעל ספקטרום צר הוא טיפול יעיל ואינו דורש פסורלן. טיפול בלייזר אקסימר הוא סוג של פוטותרפיה המשתמשת בספקטרום צר ביותר של גלים ארוכים.

פוטותרפיה מערכתית (כללית) (טיפול PUVA). בהיעדר התוויות נגד לטיפול ב-PTC, נקבעת בהכרח רגישות עור המטופל לקרינה אולטרה סגולה. לשם כך, משתמשים בביו-מינון או MED (מינון אדמומי מינימלי), כלומר, משך הקרינה המינימלי שבו מתרחשת אדמומיות ברורה של העור. הביו-מינון מתבטא בדקות או בכמות האנרגיה ליחידת שטח: mJ/cm2 ⁽ UV-B), או J/cm2 ^. טיפול PUVA יעיל ביותר בצורה הוולגרית של פסוריאזיס. ניקוי עור מפריחות פסוריאטיות בשיעור של 75-90% נצפה לאחר 15-20 הליכי טיפול PUVA.

פוטותרפיה סלקטיבית (SPT). SPT משתמשת בקרני אולטרה סגולות בגל בינוני (UV-B) באורך גל של 315-320 ננומטר. הטיפול מתחיל במינון UV-B של 0.05-0.1 ג'ול/סמ"ר ^בשיטת הקרנות 4 פעמים בשבוע, 6 פעמים, עם עלייה הדרגתית במינון UV-B ב-0.1 ג'ול/סמ"ר ^עבור כל הליך נוסף. מהלך הטיפול כולל בדרך כלל 25-30 הליכים.

רטינואידים ארומטיים (AR). ניאוטיגזון משמש בקצב של 0.5 מ"ג לכל 1 ק"ג ממשקל הגוף של המטופל. במידת הצורך, ניתן להגדיל את מינון התרופה ל-1 מ"ג לכל 1 ק"ג ממשקל הגוף של המטופל ליום. מהלך הטיפול נמשך 6-8 שבועות. לניאוטיגזון השפעה טיפולית טובה בטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית, פסוריאזיס של כפות הידיים והסוליות, ונגעים פסוריאטיים של לוחיות הציפורניים.

טיפול Re-PUVA. שיטת טיפול זו מבוססת על שימוש משולב בטיפול PUVA ו-AR. במקרה זה, מינון ה-UFO וה-AR מצטמצם משמעותית (כמעט עד מחצית המינון). לטיפול Re-PUVA יש השפעה טיפולית בולטת בטיפול באריתרודרמה פסוריאטית (לאחר הסרת תסמינים חריפים), פסוריאזיס וולגרית מתמשכת וחמורה, ודלקת מפרקים פסוריאטית.

תרופות מקומיות לפסוריאזיס

מבחר חומרי הטיפול החיצוניים בפסוריאזיס הוא נרחב ותלוי בשלב ובצורה הקלינית של המחלה. השימוש בתכשירים מקומיים מפחית דלקת, קילוף וחדירת עור. תכשירים כאלה כוללים משחות וקרמים המכילים חומצה סליצילית (2%), גופרית (2-10%), אוריאה (10%), דיגרנול (0.25-3%), כמו גם קרמים גלוקוקורטיקואידים, משחות (דיפרוסליק, בלוסאליק, דרמובט, לוקאזלן וכו') ותחליבים (לנגעים בקרקפת) בהתאם לשלב ולמהלך הקליני של המחלה. אימונומודולטורים מקומיים (אלידל, פרוטופיק) וקלציפטריול, ושימוש בציטוסטטיקה יעילים גם הם.

חומרי ריכוך כוללים קרמים, משחות, ג'לי נפט, פרפין ושמנים צמחיים. הם מפחיתים קשקשים והיעילים ביותר כאשר משתמשים בהם פעמיים ביום או מיד לאחר הרחצה. הפצעים עשויים להפוך לאדומים יותר לאחר שהקשקשים שוככים. חומרי ריכוך בטוחים ויש להשתמש בהם במקרים קלים עד בינוניים.

חומצה סליצילית היא חומר קרטוליטית המרכך קשקשים, מקלה על הסרתם ומגבירה את הספיגה של מוצרים אחרים, דבר מועיל במיוחד בטיפול בקרקפת, שכן קילוף העור יכול להיות חמור למדי.

תת-סוגים של פסוריאזיס

תת-סוג	תֵאוּר	טיפול ופרוגנוזה
פסוריאזיס גוטט	הופעה פתאומית של פלאקים רבים על גופם של ילדים ובני נוער בקוטר של 0.5 עד 1.5 ס"מ לאחר דלקת גרון סטרפטוקוקלית	טיפול: אנטיביוטיקה לזיהום סטרפטוקוקלי פרוגנוזה: טובה עם המשך טיפול
אריתרודרמה פסוריאטית	התפתחות הדרגתית או פתאומית של אדמומיות נרחבת עם או בלי היווצרות פלאק. לרוב עקב שימוש לא נכון בגלוקוקורטיקואידים מקומיים או סיסטמיים או בפוטותרפיה.	טיפול: תרופות סיסטמיות חזקות (למשל, מתוטרקסט, ציקלוספורין) או טיפול מקומי אינטנסיבי. זפת, אנתרלין ופוטותרפיה עלולים לגרום להחמרה. פרוגנוזה: טובה אם גורמים סיבתיים מוסרים.
פסוריאזיס מוגלתית כללית	הופעה פתאומית של אדמומיות נרחבת עם היווצרות מוגלה	טיפול: שימוש ברטינואידים סיסטמיים פרוגנוזה: תוצאה קטלנית אפשרית עקב דום לב
פסוריאזיס פוסטולרית של כפות הידיים והסוליות	הופעה הדרגתית של מורסות עמוקות בכפות הידיים ובסוליות הרגליים שיכולות להיות כואבות ומשתקות. פריחה אופיינית עשויה שלא להיות קיימת.	טיפול: שימוש ברטינואידים סיסטמיים
פסוריאזיס של קפלים גדולים	פסוריאזיס של המפשעה, אזור הישבן, בתי השחי, האזור התת-סטרנלי, האזור האחורי של האוזן והפין עם עורלה שלא הוסרה. סדקים עשויים להיווצר במרכז או לאורך קצוות הנגעים.	טיפול: מריחה מקומית של גלוקוקורטיקואידים בעלי פעילות מינימלית. זפת או אנתרלין עלולים לגרום לגירוי.
פסוריאזיס בציפורניים	חורים, גרגירים, כתמים, שינוי צבע ו/או עיבוי של לוחית הציפורן עם או בלי היפרדות (אוניכוליזיס). עלול להידמות לזיהום פטרייתי. מופיע ב-30-50% מהחולים עם צורות אחרות של פסוריאזיס.	טיפול: מגיב היטב לטיפול סיסטמי. מתן גלוקוקורטיקואידים אפשרי תוך-נגעי. פרוגנוזה: בדרך כלל קשה לטיפול.
אקרודרמטיטיס גאלופאו	נגעים בחלקים הדיסטליים של הגפיים, לפעמים רק אצבע אחת, עם היווצרות קשקשים לאחר מכן	טיפול: שימוש ברטינואידים סיסטמיים, קלציפוטריול

משחות, תמיסות ושמפו המכילים זפת פחם משפיעים על דלקת ומפחיתים את ריבוי היתר של קרטינוציטים. תכשירי זפת מורחים בדרך כלל בלילה ונשטפים בבוקר, וניתן להשתמש בהם גם בשילוב עם גלוקוקורטיקואידים מקומיים או עם חשיפה לאור אולטרה סגול B טבעי או מלאכותי (280-320 ננומטר) עם עלייה הדרגתית בחשיפה (משטר גקרמן).

אנתרלין הוא חומר לשימוש מקומי בעל פעולה נוגדת ריבוי שגשוג ואנטי דלקתי, שמנגנון הפעילות שלו אינו ידוע. המינון האפקטיבי הוא 0.1% קרם או משחה כאשר תכולת החומר עולה ל-1%. אנתרלין עלול לגרום לגירוי וכתמים של העור, לכן יש לנקוט משנה זהירות בעת מריחה על אזורים דו-טריגינליים. ניתן להימנע מגירוי וכתמים אם מסירים את האנתרלין 20-30 דקות לאחר המריחה. אי נוחות הרבה פחותה מתרחשת בעת שימוש באנתרלין ליפוזומלי.

גלוקוקורטיקואידים משמשים בדרך כלל באופן מקומי אך ניתן לתת אותם תוך-נגעיים. גלוקוקורטיקואידים סיסטמיים עשויים להאיץ את התקדמות הפסוריאזיס המוגלתית ואין להשתמש בהם בשום צורה של פסוריאזיס. גלוקוקורטיקואידים מקומיים משמשים פעמיים ביום, לפעמים עם אנתרלין או זפת פחם, לפני השינה. גלוקוקורטיקואידים יעילים ביותר כאשר מורחים אותם בלילה עם חבישות סותמות. משחות מורחות במהלך היום ללא חבישות. בחירת עוצמת הגלוקוקורטיקואידים נקבעת על פי היקף הנגע. ככל שהנגע משתפר, יש להשתמש בגלוקוקורטיקואידים בתדירות נמוכה יותר או ברמות עוצמה נמוכות יותר כדי למזער את היווצרות הסריאות והטלאנגיאקטזיות. באופן אידיאלי, לאחר כ-3 שבועות, יש להחליף גלוקוקורטיקואידים במרככים למשך שבוע עד שבועיים. זה יגביל את מינון הגלוקוקורטיקואידים וימנע טכיפילקסיס. גלוקוקורטיקואידים מקומיים יקרים מכיוון שנדרשות כמויות גדולות יותר של תרופה (כ-30 גרם) לטיפול בכל הגוף. שימוש בגלוקוקורטיקואידים לאורך זמן רב על משטחי גוף גדולים עלול להחמיר את המצב. עבור נגעים קטנים, מפושטים, מקומיים או נרחבים, גלוקוקורטיקואידים רבי עוצמה יעילים עם חבישות סותמות המיושמות בלילה ומוחלפות בבוקר. הישנות מתרחשת מוקדם יותר לאחר הפסקת גלוקוקורטיקואידים מקומיים מאשר עם חומרים אחרים.

קלציפוטריול הוא אנלוג של ויטמין D המסייע לנרמל את התפשטות הקרטינוציטים ואת תהליך הקרטיניזציה שלהם. ניתן להשתמש בו בשילוב עם גלוקוקורטיקואידים מקומיים (לדוגמה, ניתן להשתמש בקלציפוטריול בימי חול ובגלוקוקורטיקואידים בסופי שבוע).

טזארוטן הוא רטינואיד מקומי שהוא פחות יעיל מגלוקוקורטיקואידים אך שימושי כתוספת.

טיפול סיסטמי בפסוריאזיס

מתוטרקסט דרך הפה הוא הטיפול היעיל ביותר לצורות חמורות של פסוריאזיס, במיוחד דלקת מפרקים פסוריאטית או אריתרודרמה פסוריאטית או פסוריאזיס פוסטולרית שאינן מגיבות לתרופות מקומיות או פוטותרפיה עם פסורלן ואור אולטרה סגול A.

מתוטרקסט מדכא את התפשטות תאי האפידרמיס. יש לנטר באופן מתמיד ספירת דם, תפקודי כליות ותפקודי כבד. משטר המינון משתנה, ולכן רק רופא המתמחה בתחום זה יכול לרשום מתוטרקסט. מתוטרקסט נמצא בשימוש נרחב לטיפול במקרים חמורים במיוחד של פסוריאזיס עמיד (ארתרופתי, מוגלתי, אריתרודרמה) ותהליכים לימפופרוליפרטיביים אחרים. הוא בדרך כלל נרשם מדי יום ב-2 מנות דרך הפה של 2.5 מ"ג או 5 מ"ג פעם ביום תוך שרירית למשך 5 ימים, ולאחר מכן הפסקה של 3 ימים. על פי תוכנית אחרת, מתוטרקסט נלקח במינונים של עד 25 מ"ג דרך הפה או 25-30 מ"ג תוך שרירית, או תוך ורידי פעם בשבוע. כדי להשיג הפוגה קלינית של פסוריאזיס, בדרך כלל מבוצעים 4 או 5 מחזורים כאלה. ניסיון קליני מראה כי למתוטרקסט (EBEWE), יחד עם אפקט טיפולי גבוה, יש פחות תופעות לוואי. כדי להימנע מתופעות לוואי, מומלץ לשלב אותו עם סידן פולינט.

השימוש ברטינואידים סיסטמיים (אציטריטין, איזוטרטינואין) יכול להיות יעיל במהלך מתמשך של פסוריאזיס וולגריס, פסוריאזיס מוגלתית (שעבורה איזוטרטינואין עדיף) ופסוריאזיס כף היד והפלנטרית. בשל ההשפעה הטרטוגנית ונוכחות ארוכת הטווח של אציטריטין בגוף, אסור ליטול אותו על ידי נשים בהריון, ויש להימנע מהריון לפחות שנתיים לאחר הפסקת הטיפול. ישנן גם הגבלות על הריון בעת שימוש באיזוטרטינואין, אך הוא לא נשאר בגוף יותר מחודש. טיפול ארוך טווח יכול לגרום להיפרוסטוזיס שלדי אידיופתי נרחב.

ציקלוספורין הוא תרופה מדכאת חיסון שניתן להשתמש בה לטיפול בצורות חמורות של פסוריאזיס. מהלך הטיפול נמשך מספר חודשים (לפעמים עד שנה), תוך שילוב של סוגים אחרים של טיפול. ההשפעה על הכליות וההשפעה ארוכת הטווח על מערכת החיסון מונעת שימוש ארוך טווח. ציקלוספורין A (Sandimmune-Neoral) ניתן דרך הפה במינון של 3-4 מ"ג/ק"ג/יום. ציקלוספורין מיועד לחולים עם צורות חמורות של פסוריאזיס כאשר טיפול קונבנציונלי אינו יעיל או שיש התוויות נגד לשיטות טיפול אחרות.

תרופות אחרות המדכאות את מערכת החיסון, כגון חומצת שתן, 6-תיוגאנין ומיקופנולאט מופטיל, אינן בטוחות לחלוטין ומשמשות רק לפסוריאזיס עיקש.

חומרים אימונותרפיים כוללים מעכבי גורם נמק הגידול (TNF)-אלפא (etanercept ו- infliximab), אלפאספפט ואפליזומאב. מעכבי TNF-אלפא הוכחו כפותרים פסוריאזיס, אך בטיחותם עדיין נחקרת. אלפאספפט הוא תערובת חלבונים אנושיים רקומביננטיים המורכבת מ-CD2 הקשור לאנטיגן לויקוציטים פונקציונלי (LFA) מסוג 3 ומחלק ה-Fc של IgG אנושי _v. אלפאספפט מדכא את מספר תאי הזיכרון T מבלי לפגוע במספר תאי ה-T והוא יעיל במניעת היווצרות פלאק. אפליזומאב הוא נוגדן חד שבטי הנקשר באופן תחרותי ל-CD 11a, תת-קבוצה של LFA-1, ובכך חוסם את פעילות תאי ה-T.

גלוקוקורטיקואידים נקבעים לטיפול בפסוריאזיס מוגלתית, ארתרופתית ואריתרודרמה פסוריאטית כאשר שיטות טיפול סיסטמיות אחרות אינן מתאימות למטופל, הוכחו כיעילות פחות או שלא הניבו השפעה. מומלץ להשתמש בטריאמצינולון או דקסמתזון במקום פרדניזולון. מינון ההורמונים נקבע באופן אינדיבידואלי בהתאם לחומרת הפסוריאזיס ולמהלך הקליני. בדרך כלל, נקבעים מינונים קטנים (25-30 מ"ג/יום) או בינוניים (40-50 מ"ג/יום).

בשנים האחרונות פותחו והוכנסו לפרקטיקה הקלינית קבוצות תרופות חדשות באופן מהותי, הנקראות חומרים "ביולוגיים", המשפיעות באופן סלקטיבי על חוליות מסוימות בפתוגנזה של המחלה, ובמידה מינימלית, על התפקוד התקין של מערכת החיסון. התרופות אינפליקסימאב ואטנרספט חוסמות את גורם נמק הגידול אלפא (TNF-α), מפחיתות את פעילותו, וכתוצאה מכך, התהליך הדלקתי בנגע פוחת. תרופות אלו מאושרות לטיפול בפסוריאזיס ובדלקת מפרקים פסוריאטית. חומרים "ביולוגיים" אחרים - אזפליזומאב ואלפספט - הם אנטגוניסטים של תאי T, ולכן חוסמים תאים אלה. הם מסומנים לטיפול בפסוריאזיס בלבד.

בחירת טיפול לפסוריאזיס

בחירת תרופות ושילובים ספציפיים דורשת שיתוף פעולה הדוק עם המטופל, תוך התחשבות בפוטנציאל לתופעות לוואי. אין שילוב אידיאלי אחד, אך יש לבצע טיפולים פשוטים. טיפול יחיד עדיף, אך גם טיפול משולב הוא הנורמה. טיפול רוטציוני מורכב מהחלפת טיפול אחד באחר לאחר 1-2 שנים כדי להפחית את התופעות השליליות של שימוש כרוני ולשלוט בעמידות למחלות. טיפול סדרתי מורכב משימוש תחילה בחומרים חזקים (למשל, ציקלוספורין) כדי להשיג תוצאות מהירות, ולאחר מכן בתרופות בטוחות יותר.

ניתן לטפל בפסוריאזיס קל באמצעות מרככים, קרטוליטיקה, זפת פחם, גלוקוקורטיקואידים מקומיים, קלציפוטריול ו/או אנתרלין לבד או בשילוב. חשיפה לשמש עשויה לשמש, אך היא עלולה להחמיר את המצב.

יש להשתמש בפוטותרפיה או בתרופות דרך הפה לטיפול בפסוריאזיס פלאק בינוני. תרופות מדכאות חיסון משמשות לשליטה מהירה וקצרת טווח במחלה ובמקרים חמורים. אימונותרפיה משמשת במקרים בינוניים עד חמורים שלא הגיבו לטיפולים אחרים.

קשה לטפל בפלאקים בקרקפת ועמידים לטיפול סיסטמי משום שהשיער מפריע למריחת התרופה ומגן על העור מפני קרני UV. ניתן למרוח תמיסה של 10% חומצה סליצילית בשמן מינרלי לתוך הקרקפת לפני השינה ביד או בעזרת מברשת שיניים, לאחר מכן לכסות בכובע מקלחת כדי להגביר את החדירה ולמנוע זיהום, ולשטוף בבוקר. ניתן למרוח תמיסות גלוקוקורטיקואידים מקובלות יותר מבחינה קוסמטית במהלך היום. יש להמשיך בטיפול בפסוריאזיס עד להשגת תגובה. אם הפלאקים נמשכים, ניתן להשתמש בזריקות תוך-נגעיות של טריאמצינולון אצטוניד בתמיסת מלח 2.5 או 5 מ"ג/מ"ל, בהתאם לגודל וחומרת הנגע. הזרקות עלולות לגרום לאטרופיה מקומית, שבדרך כלל הפיכה.