ניקוב הרחם

ניקוב רחם הוא פגיעה מקרית ברחם, מצב חירום מיילדותי נדיר אך מסוכן. הוא מתרחש בכ-1 מכל 250 (0.4%) הפלות.

התסמינים העיקריים הם: כאבי בטן תחתונה, דימום עז מהנרתיק, נפיחות, בחילות, הקאות, צמרמורות, חום ודופק מהיר. אולטרסאונד משמש לאישור האבחנה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

גורם ל ניקוב הרחם

בין הגורמים לדימום תוך בטני, מקום מסוים תופס ניקוב הרחם במהלך מניפולציות רפואיות בחלל שלו. לרוב, זה קורה במהלך הפלה מלאכותית ובמהלך הסרת שאריות הביצית המופרית אצל נשים עם הפלה ספונטנית או פלילית, אך ניקוב הרחם יכול להתרחש גם במהלך גרידה אבחנתית של רירית הרחם, היסטרוסקופיה והכנסת אמצעי מניעה תוך רחמי.

הפלה יזומה היא הניתוח הגינקולוגי הנפוץ ביותר. למרות הפשטות והמהירות לכאורה של הביצוע, היא כרוכה בסכנה גדולה, שמומחים מנוסים מודעים לה היטב ורופאים צעירים מתחילים שוכחים. ניקוב דופן הרחם הוא אחד הסיבוכים החמורים ביותר של ניתוח זה. תדירות ניקוב הרחם נעה בין 0.03 ל-0.5%. כיום, נתונים אלה לא רק שלא ירדו, אלא אף עלו במידה מסוימת. ככל הנראה, בלתי אפשרי לבטל לחלוטין סיבוך זה. לאחר שיפור כישורי הרופא, הגבלת תקופת ההריון באופן ברור, בחירת טכניקת ההתערבות הרציונלית ביותר, בלתי אפשרי להשפיע על גורמי סיכון כמו גיל האישה, מחלות קודמות של מערכת הרבייה, היפופלזיה של הרחם, מיומה, פגמים התפתחותיים וכו'. ההכרה בתפקיד המוביל של שינויים מורפולוגיים ברקמות דופן הרחם לא צריכה להרגיע את הרופא, לנטרל אותו מנשקו לנוכח הבלתי נמנעות הקטלנית של סיבוך כזה. להיפך, יש לגייס את תשומת ליבו של המפעיל לפני כל התערבות תוך רחמית. אם זה לא מונע פגיעה, ריכוז מקסימלי עוזר לרופא לזהות אותה בזמן.

ניקוב הרחם יכול להתרחש בכל שלב של הניתוח: במהלך בדיקת רחם, הרחבת תעלת צוואר הרחם, ריקון חלל הרחם. מבחינים בין ניקובים לא מסובכים (ללא נזק לאיברים סמוכים) לבין ניקובים מסובכים (עם פגיעות במעיים, בעומנטום, בשלפוחית השתן, בגפי הרחם וכו').

ניקובים ברחם הנגרמים על ידי בדיקת רחם הם נדירים (2-5%) ומהווים את הסכנה המינימלית, מכיוון שהם בדרך כלל אינם מלווים בדימום רב ופגיעות באיברים סמוכים. טראומה הנגרמת על ידי מרחיבי Hegar שכיחה יותר (5-15%), פתח הניקוב ממוקם בדרך כלל בחלק הסופר-ווגינלי של צוואר הרחם, במצר ובחלק התחתון של גוף הרחם. דימום תוך-בטני או המטומה בין שכבות הרצועה הרחבה נצפים לעתים קרובות הרבה יותר. ניקוב דופן על ידי מרחיב Hegar מתאפשר על ידי כיפוף מוגזם של גוף הרחם קדימה או אחורה, שהרופא לא שם לב אליו. הרחבה גסה וחפוזה של תעלת צוואר הרחם ללא שימוש בכל מספרי המרחיבים, גם ללא ניקוב הרחם, יכולה לתרום לטראומה של שכבת השרירים באזור מערכת העצבים הפנימית. קרעים במערכת העצבים הפנימית עלולים להיות מלווים בדימום משמעותי מתעלת צוואר הרחם או להוביל לתוצאות שליליות לטווח ארוך - היווצרות אי ספיקה איסתמית-צווארית.

ניקובי הרחם השכיחים ביותר (80-90%) והמסוכנים ביותר נגרמים כתוצאה ממניפולציות בעזרת קורטה ומלקחיים להפסקת הריון. במקרה זה, חור הניקוב ממוקם בדרך כלל בחלק העליון של הרחם (קרקעית הרחם, דפנות קדמיות, אחוריות וצידיות), הפצע יכול להיות בגודל משמעותי ולהיות מלווה בדימום רב. הסכנה הגדולה ביותר בניקוב הרחם בעזרת קורטה ובמיוחד מלקחיים להפסקת הריון היא טראומה לאיברי הבטן.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

סיבוכים ותוצאות

הסכנה של תוצאות ניקוב הרחם עולה פי כמה אם סיבוך זה אינו מזוהה בזמן. בינתיים, תשומת הלב הקפדנית של הרופא לכל המניפולציות במהלך ההפלה מבטלת כמעט לחלוטין את האפשרות שלא להבחין בניקוב הדופן או בתוצאותיו.

הסיבוכים כוללים דלקת של רירית הבטן (דלקת הצפק), פגיעה במעי או בשלפוחית השתן, דימום מסיבי (דימום) וזיהום (ספסיס).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

אבחון ניקוב הרחם

יש לשקול ניקוב רחם במקרים בהם המכשיר חודר לפתע עמוק, כאילו נופל דרכו, מבלי להיתקל בהתנגדות מדופן הרחם. בשלב זה, מומלץ מאוד להפסיק את כל המניפולציות, "להקפיא", מבלי להוציא את המכשיר מהרחם, ולנסות למשש את קצהו דרך דופן הבטן. פעולה פשוטה זו מסייעת באבחון ניקוב כמעט בכל המקרים. אם ניתוח ההפלה מתבצע בהרדמה מקומית או הולכתית, אז האפשרות של ניקוב רחם מסומנת על ידי כאב חד פתאומי. מקרים מסובכים מזוהים לעיתים על ידי הוצאת העומנטום, לולאת המעי, השחלה וכו' מהרחם. ולבסוף, מעקב קפדני וקשוב אחר מצב האישה על ידי אנשי רפואה בשעות הראשונות שלאחר הניתוח מסייע לחשוד בטראומה רחמית שלא זוהתה בזמן ההפלה. סימנים של דימום פנימי גובר או תסמינים פריטונאליים מאלצים את הרופא לבצע בדיקה מתאימה ולקבוע את האבחנה הנכונה.

בכל המקרים של ניקוב הרחם במהלך הפלה, מומלץ לבצע ניתוח לפרוטומיה, בדיקה מדוקדקת של כל חלקי הרחם וניתוח מחדש של איברי האגן והמעיים הסמוכים. אם מתגלה פגם קטן בדופן הרחם, היקף הניתוח מוגבל לתפירת הפצע לאחר כריתת קצוותיו. ראשית, יש צורך לגרד את הקרום הרירי של דופן הרחם דרך חור הניקוב כדי למנוע יציאה של חלקים מהביצית.

בנוכחות פגמים גדולים או מרובים בדופן עם נזק לצרורות כלי הדם, עם היווצרות המטומות ברקמה הפרמטרית, יש צורך לבצע קטיעה סופרווגינלית, ובמקרים מסוימים - כריתה של הרחם. היקף הניתוח מורחב גם במקרים בהם מתרחש נזק לרחם אצל נשים עם מיומה או אדנומיומה.

במקרה של ניקוב רחם מסובך, הגינקולוג המנותח עלול להיתקל בפגיעות קלות בשלפוחית השתן, במעי ובעומת הבטן, איתן הוא יתמודד בעצמו. עם זאת, לאחר שגילה פגיעות נרחבות באיברים סמוכים של האגן הדק או חלל הבטן, הגינקולוג מחויב לפנות לעזרתם של מומחים מתאימים.

כפי שקורה לעתים קרובות ברפואה, מצבים קיצוניים, במיוחד כאלה שמקורם יאטרוגני, קלים יותר למניעה מאשר לבטל את תוצאותיהם. ניקוב הרחם אינו יוצא מן הכלל לכלל זה.

כדי למנוע טראומה לרחם במהלך הפלה מלאכותית, יש צורך:

• אין לבצע ניתוח אם תקופת ההריון עולה על 12 שבועות;
• חיוני לבצע בדיקה דו-ידנית מיד לפני ההתערבות כדי לקבוע במדויק את גודל ומיקום הרחם;
• חיוני להצמיד מלקחיים לשפתיים הקדמיות והאחוריות של צוואר הרחם: טכניקה פשוטה זו בעת הורדת צוואר הרחם מבטיחה יישור הזווית בינו לבין גוף הרחם;
• בשום מקרה אין להזניח בדיקה מדוקדקת, בעזרתה נקבעים אורך חלל הרחם וכיוון תעלת צוואר הרחם;
• בצעו בזהירות את הרחבת תעלת צוואר הרחם: עד 8 שבועות להריון, מומלץ להשתמש במרחיב ויברציוני; יש להחדיר מרחיבי Hegar בהתאם למספר; יש להכין צווארי רחם נוקשים על ידי מתן מקדים של תרופות נוגדות עוויתות או פרוסטגלנדינים;
• פינוי הביצית המופרית בתקופת הריון שאינה עולה על 8 שבועות יש לבצע רצוי באמצעות מכשיר שאיבה בוואקום; במקרים מסוימים, יש להשתמש בקורטה, ולהשתמש במלקחיים להפסקת הריון רק כדי להסיר חלקים מנותקים;
• לבצע את הניתוח בהרדמה מספקת לא רק לטובת האישה, אלא גם על מנת ליצור תנאים נוחים לעבודת הרופא.

ניקוב הרחם עלול להתרחש במהלך גרידה אבחנתית המבוצעת עקב חשד לגידול ממאיר. במקרה של נזק עמוק לשכבת השרירים כתוצאה מתהליך סרטני, הניקוב מתבצע ללא מאמץ רב מצד המנתח. לקבלת התמצאות טובה יותר במצב חלל הרחם, עדיף שגרידה אבחנתית תתבצע לפניה באמצעות היסטוגרפיה או היסטרוסקופיה. המידע המתקבל יאפשר ביצוע גירוד רקמות בדיוק, בזהירות מרבית, ולא פחות חשוב, בצורה אבלסטית.

ניקוב רחם עשוי להיות סיבוך של אמצעי מניעה תוך רחמיים. לרוב, הוא מתרחש מיד ברגע החדרת התקן תוך רחמי, במיוחד אם הוא מבוצע מיד לאחר הפלה. עם זאת, ניקוב דופן הרחם עשוי להתרחש באופן ספונטני. לדברי מחברים שונים, תדירות הניקובים משתנה מאוד ותלויה בצורת אמצעי המניעה. תדירות הניקובים ברחם נקבעת במידה רבה על ידי כישוריו של הרופא.

ניקוב הרחם, גם כאשר הוא מתרחש בזמן החדרת התקן תוך רחמי, לא תמיד קל לזיהוי. ישנם מה שנקרא ניקובים שקטים שאינם מתבטאים באופן מיידי. קשה עוד יותר לאבחן ניקוב ספונטני או משני.

על הרופא לשקול אפשרות של ניקוב רחם אם האישה חווה כאב חד במהלך החדרת ההתקן התוך רחמי. ניתן להניח אפשרות של סיבוך זה גם במקרים בהם כאבי התכווצויות חזקים נמשכים מספר ימים לאחר החדרת ההתקן. ניתן לחשוד בניקוב משני אם האישה מתלוננת על כאב קל מתמיד בבטן התחתונה, בעוד שלא שמה לב לפליטה של ההתקן, והרופא אינו מזהה את חוטי ההתקן בנרתיק.

סימנים קליניים מובהקים של דימום פנימי מתגלים לעיתים רחוקות. תסמינים של דלקת הצפק מוגבלת או מפושטת מופיעים די מאוחר. בדיקה גינקולוגית פנימית לא תספק ראיות ברורות לניקוב. לכן, שיטות אבחון חומרתיות מודרניות הן בעלות חשיבות עליונה: בדיקת אולטרסאונד, היסטרוסקופיה ולפרוסקופיה.

אבחון מדויק של ניקוב מלא ולא שלם של הרחם על ידי התקן תוך רחמי יכול להתבצע באמצעות אולטרסאונד. ניקוב לא שלם של הרחם נקבע בצורה הטובה ביותר בשלב II של המחזור החודשי, כאשר הד הרחמי החציוני נראה בבירור. התקנה תוך רחמית שחורגת מהד ה-M מצביעה על ניקוב לא שלם של הרחם. ניקוב מלא מסומן על ידי מיקום אמצעי המניעה מחוץ לרחם.

לאחר אישור חדירת ה-IUD לחלל הבטן, יש צורך להמשיך להסרתו הכירורגית. "במהלך הניתוח, הרחם נבדק בקפידה, ובהתאם לשינויים שזוהו, נקבעת השאלה האם להסירו או לשמור אותו. אבחון מוקדם של ניקוב הרחם והתערבות כירורגית בזמן מבטיחים את בטיחות הרחם. נוכחות ארוכת טווח של ה-IUD בחלל הבטן מובילה לפצעי לחץ, התפתחות של תהליך דלקתי והדבקה, וחסימת מעיים. שינויים נמקיים ודלקתיים בדופן הרחם הם אינדיקציה ישירה להסרתו.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

תַחֲזִית

אם ידועה הסיבה לניקוב והטיפול מתחיל בזמן, הפרוגנוזה חיובית.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]