מלנומה ממאירה של העור

מלנומה ממאירה של העור (מילים אחרות: מלנובלסטומה, מלנוקרצינומה, מלנוסרקומה) היא גידול ממאיר ביותר המורכב ממלנוציטים לא טיפוסיים.

נצפתה נטייה גנטית להתפתחות מלנומה - לפחות 10% מכלל מקרי המלנומה הם משפחתיים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

גורם ל מלנומות עור

הפגם הגנטי אינו ידוע כיום, אך חולים רבים ממשפחות כאלה נמצאו עם מחיקות של אזור 9p21. הסיכון לפתח מלנומה מוגבר אצל אנשים עם מספר רב של שדונים מלנוציטיים נפוצים (יותר מ-50); עם שדונים מולדים, במיוחד שדונים ענקיים; ועם שדונים דיספלסטיים מרובים. אחד הגורמים המעוררים החשובים ביותר הוא ההשפעה השלילית של קרינת השמש על העור. חשיבות רבה מיוחסת למינון הכולל של קרינת השמש המתקבלת ב-5 השנים הראשונות לחיים ולנוכחות היסטוריה של כוויות שמש בילדות. הסיכון היחסי לפתח מלנומה קשור לסוג העור. קבוצת הסיכון כוללת בעיקר אנשים לבני עור עם שיער בלונדיני או אדום, עיניים כחולות ונמשים רבים, שמשתזפים בצורה גרועה ונשרפים בקלות.

מלנומה ממאירה של העור מתפתחת בעיקר אצל מבוגרים, אך תוארו מקרים של מלנומה מולדת והופעתה בילדות; היא יכולה להופיע בכל אזור בעור, כולל מיטת הציפורן.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

תסמינים מלנומות עור

הגידול אסימטרי, בתחילה שטוח, מעט מורם, לעתים רחוקות יותר בצורת כיפה, בעל פיגמנטציה כבדה ולא אחידה, למעט צורות אמלנוטיות. לעיתים הוא מגיע לגדלים גדולים מאוד, פני השטח הופכים לא אחידים ככל שהוא גדל, מתכסים בקרום, נפגע בקלות, מדמם. הפיגמנטציה גוברת, הצבע הופך כמעט שחור עם גוון כחלחל. עם רגרסיה מוקדית ספונטנית של הגידול, מתגלים אזורים של דה-פיגמנטציה. כיב והתפוררות של הגידול עשויים להתרחש. סביבו מופיעים אלמנטים קטנים ופיגמנטיים של הבת.

הסוג הנפוץ ביותר הוא מלנומה מתפשטת שטחית, המאופיינת בכתמים או פלאקים בצבע חום ארוך טווח עם תכלילים ורודים-אפורים ושחורים, הממוקמים לרוב על עור הגב, במיוחד אצל גברים, ואצל נשים - בעיקר על הגפיים התחתונות. גרסה אמורפית אפשרית.

מלנומה של עדשה ממוקמת בדרך כלל בפנים, בצוואר, בגב הגפיים, ומתפתחת בגיל מבוגר על רקע לעדשה ממאירה ארוכת שנים (מלנוזיס טרום סרטנית של דובריי). עם תחילת הצמיחה הפולשנית, מופיעים אזורים מורמים או גושים בודדים בתוך נקודה פיגמנטית לא אחידה. גרסה אפיגמנטלית אפשרית. מלנומה עדשה עם לוקליזציה אקראלית ומלנומה של הריריות בעלות תמונה היסטולוגית דומה והן נבדלות בלוקליזציה אופיינית - על הריריות, על עור כפות הידיים, הסוליות, באזור מיטת הציפורן.

מלנומה נודולרית בולטת מעל פני העור כצורה אקסופיטית, לרוב סימטרית, בצבע חום כהה או שחור, או כפוליפ על גבעול. פני השטח בתחילה חלקים, מבריקים, ויכולים להיות יבלתיים. הגידול גדל במהירות בגודלו ולעתים קרובות מתפתח כיב. הוא ממוקם בעיקר בגב, בראש ובצוואר, אך יכול להיות גם באזורים אחרים. גרסה אפיגמנטית אפשרית. כאשר מתגלה מלנומה נודולרית, יש לזכור את האפשרות של גרורות מאתר ראשוני אחר.

מלנומה נוירוטרופית דסמופלסטית מופיעה בעיקר באזור הראש והצוואר, בדרך כלל נראית כמו רובד דחוס ולא פיגמנטי בבסיסה או תצורה צפופה דמוית גידול, לעיתים על רקע לטיניגו ממאיר. היא מאופיינת בסיכון גבוה להישנות.

נבוס כחול ממאיר הוא נבוס כחול תאי ממאיר ומאופיין במהלך אגרסיבי, אם כי תוארו מקרים של גרורות מאוחרות. לעיתים הוא מופיע על רקע נבוס אוגה. הוא נצפה בעיקר אצל אנשים בגיל העמידה וקשישים, בעיקר על עור הפנים והקרקפת, החזה והישבן.

שלבים

על פי מחקרים היסטולוגיים, לא יותר מ-35% מהמלנומות מתפתחות באזור הנבגים המלנוציטיים. השאר מתפתחות דה נובו על עור ללא שינוי.

הסיווג הקליני והמורפולוגי של מלנומה מבוסס על הגדרת שלבי הצמיחה האופקיים והאנכיים שהוצעו על ידי WH Clark ואחרים (1986). בשלב הצמיחה האופקי, התפשטות צידית של אזור פיגמנטי שטוח נקבעת עקב התפשטות תוך-אפידרמלית של מלנוציטים אטיפיים. המרכיב התוך-אפידרמלי של הגידול (במידה רבה יותר הארכיטקטוניקה ודפוס הצמיחה שלו, ובמידה פחותה - המאפיינים הציטולוגיים) שונה בהתפשטות שטחית, מלנומה לענטיגו ומלנומה לענטיגונית של לוקליזציה אקראלית. שלב הצמיחה האופקי קודם לשלב האנכי, למעט מלנומה נודולרית וכמה סוגים נדירים אחרים של מלנומה.

ככל שהגידול מתקדם, הממברנה הבסיסית של האפידרמיס נהרסת ומתחיל שלב הפולשנות. עם זאת, פלישה לשכבה הפפילרית של הדרמיס על ידי מלנוציטים בודדים או קבוצות של תאים אינה אומרת שהגידול נכנס לשלב הצמיחה האנכי, כלומר רכש את היכולת לשלוח גרורות. שלב הצמיחה האנכי של הגידול משקף את התקדמות הגידול ואינו שם נרדף לרמה האנטומית של הפלישה. הוא מניח נוכחות של תצורה נפחית בדרמיס (שלב גידולי) ובדרך כלל מתאים לפחות לרמה III של פלישת מלנומה על פי קלארק:

• רמה I - תאי מלנומה נמצאים רק באפידרמיס (מלנומה באתר);
• רמה II - תאי מלנומה ממוקמים בשכבה הפפילרית של הדרמיס, אך אינם ממלאים אותה לחלוטין ואינם מותחים אותה במסה שלהם;
• רמה III - נקבע צומת גידול הממלא לחלוטין את השכבה הפפילרית של הדרמיס עד לגבולה עם השכבה הרשתית, ומגדיל את נפחה;
• רמה IV - מזוהים תאי מלנומה החודרים לשכבה הרשתית של הדרמיס;
• רמה V - פלישת רקמה תת עורית.

DE Elder ו-GF Murphy (1994) מחלקים את כל צורות המלנומה הממאירה של העור על סמך מאפיינים קליניים ומורפולוגיים לאלו עם שלב גדילה אופקי (מלנומה מתפשטת שטחית; מלנומה לענטיגו; מלנומה לענטיגונית של לוקליזציה אקראלית ורירית; סוגים לא מסווגים) ואלו ללא מלנומה (מלנומה נודולרית; מלנומה דסמופלסטית ונוירוטרופית; מלנומה עם דרגה מינימלית של ממאירות; נבוס כחול ממאיר; שלב גדילה אנכי לא מסווג).

[ 13 ]

טפסים

מלנומה המתפשטת באופן שטחי מאופיינת בהתפשטות של מספר רב של מלנוציטים בודדים או "קינים" שלהם לאורך כל עובי האפידרמיס. מלנוציטים עם ציטופלזמה בהירה ושופעת המכילה מלנין מפוזר דק (דמוי אבק) וגרעינים כהים ולא טיפוסיים דומים לתאי פאג'ט. בהמשך, ייתכן מעורב האפיתל של תוספות העור. המרכיב הפולשני מאופיין בנוכחות תאים פולימורפיים גדולים למדי בעלי צורה קובית או מצולעת, הדומים לתאי אפיתל, לעיתים מוארכים, בצורת ציר. ישנם גם תאים בצורת בלון, בצורת טבעת חותם, בצורת נבוס - קטנים, עגולים או סגלגלים, עם גרעינים היפרכרומיים, שוליים צרים של הציטופלזמה שבה הפיגמנט אינו נראה. בכל המקרים, מצוין פולימורפיזם בולט של אלמנטים תאיים, מיטוזות אופייניות, כולל פתולוגיות.

במלנומה מסוג lentigo, הרכיב התוך-אפידרמלי מאופיין בהתפשטות עדשית של מלנוציטים אטיפיים בעלי קווי מתאר מצולעים, לרוב עם גרעינים גדולים מאוד, הממוקמים בדרך כלל בתוך השכבה הבסיסית, לעיתים בצורת "קנים". נדידה לשכבות העליונות של האפידרמיס מתבטאת חלשה; מלנוציטים הדומים לתאי פאג'ט כמעט ולא נמצאים. נזק מוקדם לאפיתל של האזורים השטחיים של תוספות העור, במיוחד זקיקי השיער, אופייני. ניוון של האפידרמיס נצפה לעתים קרובות בצורה זו. הרכיב הפולשני מיוצג לעתים קרובות על ידי תאים בצורת כישור; נתקלים בתאים ענקיים מרובי גרעינים. אלסטוזיס סולארית מתבטאת בדרך כלל באזורים העליונים של הדרמיס שמסביב.

מלנומה נודולרית היא צורה מיוחדת של מלנומה, המדוברת כאשר מזוהה רק שלב גדילה אנכי בדגימה היסטולוגית עם אפידרמיס ודרמיס פפילרי שלמים. ההנחה היא שמלנומה נודולרית מופיעה אפוא בדרמיס דה נובו, וכיום אין נתונים על קיומו של שלב אופקי מהיר עם רגרסיה לאחר מכן של הרכיב התוך-אפידרמלי, אם כי תיאוריה כזו נשקלת על ידי חלק מהמחברים. לרוב, הגידול נוצר על ידי תאים אפיתליואידים עגולים או פוליגונליים. יש צורך להבדיל ממלנומה גרורתית.

מלנומה אקראלית עדשה מאופיינת בהתפשטות עדשה של מלנוציטים אטיפיים. הנדידה לשכבות העליונות של האפידרמיס מתבטאת בצורה גרועה, מלנוציטים הדומים לתאי פאג'ט כמעט ולא נמצאים.

האפידרמיס מאופיין באקנתוזיס בולט, בעל מבנה לולאה דליל אופייני. עומק הפלישה משמעותי עם נזק קל לכאורה לאפידרמיס.

מלנומה דסמופלסטית היא בדרך כלל לא פיגמנטית ומורכבת מחבילות של תאים מוארכים הדומים לפיברובלסטים, מופרדים על ידי שכבות של רקמת חיבור. פלאומורפיזם של אלמנטים תאיים מתבטא בדרך כלל חלש, מיטוזות מעטות. נקבעים אזורים עם התמיינות בולטת לכיוון תאי שוואן ואינם ניתנים להבחנה משוואנומה. נצפות הצטברויות מוקדיות של לימפוציטים ותאי פלזמה, נוירוטרופיזם אפשרי. הגידול מאופיין בעומק פלישה משמעותי.

נבוס כחול ממאיר מאופיין בנוכחות בגידול, בעל מבנה של נבוס כחול תאי, של אזור לא מוגדר היטב בעל תאיות מוגברת עם סימנים של ממאירות, כגון פולימורפיזם בולט של גרעינים, מיטוזות אטיפיות, מוקדי נמק וצמיחה חדירה עמוקה. שלא כמו צורות אחרות של מלנומה, בתוך הגידול ישנם תאים פיגמנטיים ומוארכים עם תהליכים ארוכים ואין פעילות גבולית של מלנוציטים. כדי לאשר את האבחנה, לעיתים משתמשים בתגובה אימונוהיסטוכימית עם אנטיסרום לאנטיגן PCNA, סמן לפעילות פרוליפרטיבית.

בנוסף למאפיינים המפורטים של צורות שונות של מלנומה, גודלו הגדול של הגידול, נוכחות של מיטוזות מרובות, כולל אטיפיות, נוכחות של אזורים של נמק ספונטני עם כיב, ואטיפיזם ופולימורפיזם בולטים של אלמנטים תאיים מצביעים על תהליך ממאיר.

מלנומה מאופיינת יותר בפלישה לסטרומה על ידי שכבות וקיני תאים, אשר לכאורה נעים לעבר הרקמות הסובבות, לוחצים והורסים מבנים סמוכים של הדרמיס במהלך גדילתם.

מלנומה מסוג "סטיית מינימלית", סוג היסטולוגי נדיר של מלנומה בעלת מהלך קליני ופרוגנוזה נוחים יותר (מלנומה סטיית מינימלית), מציגה קשיים ניכרים באבחנה מבדלת. קבוצה זו כוללת מלנומות הדומות לנבוס שפיץ, מלנומות נבואידיות של תאים קטנים, וכמה נבוסי הילה.

מלנומה עם סימנים מינימליים של ממאירות מאופיינת בנוכחות בדרמיס של גידול שנוצר מאוכלוסייה פחות או יותר מונומורפית של מלנוציטים עם אטיפיזם קל ופעילות מיטוטית נמוכה. התאים יכולים להיות אפיתליואידיים או בצורת כישור. לעיתים נצפית התפשטות עדשית של מלנוציטים אטיפיים באפידרמיס, אך שלב הצמיחה האופקי נעדר.

במקרים של מלנומה אמלנוטית, ניתן לזהות את האופי המלנוציטיטי של הגידול על ידי צביעת מלנין בשיטת מאסו-פונטן, זיהוי פרה-מלנוזומים בתאים באמצעות מיקרוסקופ אלקטרונים, צביעה לאנטיגנים S-100, MMB-45 ו-NKI/C-3 באמצעות שיטות אימונומורפולוגיות. מלנומה נוירוטרופית דסמופלסטית מאופיינת בתגובה שלילית לגילוי האנטיגן HMB-45.

תוצאות המחקרים האימונומורפולוגיים עם סמנים של אנטיגנים p53, PCNA, Ki-67 (MIB-1) ביחס לגידולי עור מלנוציטיים אינן זהות במצבים שונים, באופן כללי, ניתנות לשחזור בצורה גרועה ולא עקביות.

[ 14 ], [ 15 ]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה של מלנומה עורית מבוססת על רמת הפלישה לשכבות העור, עובי הפלישה במילימטרים לפי ברסלו, האינדקס המיטוטי, כמו גם על מאפייני המבנה ההיסטולוגי ועל מידת החדירה המונונוקלארית של אלמנטים סרטניים.

[ 16 ], [ 17 ]