מלנומה ממאירה של העור

מלנומה ממאירה של העור (syn: melanoblastoma, melanocarcinoma, melanosarcoma) הוא גידול ברמה גבוהה, מורכב מלנוציטים לא טיפוסיות.

נטייה גנטית להתפתחות מלנומה - לפחות 10% מכל מקרי המלנומה הם משפחתיים.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

גורם ל עור מלנומה

פגם גנטי אינו ידוע כיום, אך חולים רבים במשפחות אלה יש חלוקה של 9p21. הסיכון לפתח מלנומה אצל אנשים עם ננו-מלנוציטים נורמלי (יותר מ -50) נורמלי גדל; עם נבי מולד, במיוחד אלה ענק; עם נבי dysplastic מרובים. אחד הגורמים המעוררים החשובים ביותר הוא ההשפעה השלילית על העור של קרינת השמש. חשיבות רבה מחוברת למינון הכולל של קרינת השמש שקיבלה ב 5 השנים הראשונות של החיים, ואת הנוכחות של anamnesis של כוויות שמש בילדות. הסיכון היחסי לפתח מלנומה קשור לפוטוטיפ העור. קבוצת הסיכון היא בעיקר אנשים לבנים עם שיער בהיר או אדום, עיניים כחולות ונמשים רבים, אשר לא להשתזף היטב בקלות לקבל כוויות שמש.

מלנומה ממאירה של העור מתפתחת בעיקר אצל מבוגרים, אך מתוארים מקרים של מלנומה מלידה והתרחשותה בילדות; זה יכול להתרחש בכל האזורים של העור, כולל המיטה הציפורן.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

תסמינים עור מלנומה

הגידול הוא אסימטרי, שטוח בהתחלה, מעט מורם, פחות מכופרים, פיגמנט חזק ולא אחיד. למעט צורות אמלנוטיות. לפעמים הוא מגיע לגודל גדול מאוד, פני השטח הופכים לא אחידים, גדלים בקרום כאשר הוא צומח, מתרעמים בקלות, מדממים. פיגמנטציה מוגברת, צבע הופך כמעט שחור עם גוון כחלחל. עם רגרסיה מוקדמת ספונטנית של הגידול, אזורים של דיגמנטציה מזוהים. כיב והתפוררות הגידול עלולה להתרחש. סביבה נראים ילדים קטנים, פיגמנטים.

המלנומה מתפשטת הנפוצה ביותר השטחית, זה מאופיין כתמים ארוכים למדי קיימים או הפלאק חום עם כתמים ורדרד-אפורים ושחורים, מקומי קערה על העור של הגב, במיוחד אצל גברים, ועבור נשים - בעיקר בגפיים התחתונים. חלופה לא פיגמנט אפשרי.

מלטינומה של Lentigo ממוקמת בדרך כלל על הפנים, הצוואר, הגפיים האחוריות, מתפתחת בגיל מבוגר על רקע של lentigo ממאיר (Dufreille Preancerous melanosis). עם הופעתה של צמיחה פולשנית בתוך נקודה פיגמנט לא אחידה, טלאים מתנשא או גושים בודדים מופיעים. חלופה לא פיגמנט אפשרי. מלנומה lentiginous Acral, לוקליזציה מלנומה והריריות יש תמונה היסטולוגית דומה ולוקליזציה מאפיין שונה - ב ריריות, העור על כפות, כפות, בציפורן הדוג'ה.

מלנומה נודלית בולטת מעל פני העור בצורה אקסקופית, לעיתים סימטרית, של חום כהה או צבע שחור או בצורת פוליפ על הגבעול. פני השטח בהתחלה חלקה, מבריק, יכול להיות verrocous. די מהר, הגידול גדל בגודל, לעתים קרובות כיב. זה מקומי בעיקר על הגב, הראש, הצוואר, אבל זה יכול להיות גם באתרים אחרים. חלופה לא פיגמנט אפשרי. כאשר מלנומה ראשוני מזוהה, יש לזכור את האפשרות של גרורות ממיקוד עיקרי אחר.

מלנומה נוירוטרופית דסמופלסטית מתרחשת בעיקר באזור הראש והצוואר, בדרך כלל יש צורה של פיגמנט. דחוסים בבסיס של לוח או מבנה צפוף דמוי גידול, לפעמים נגד lentigo ממאיר. הוא מאופיין בסיכון גבוה להישנות.

Nevus כחול ממאיר הוא תא כחול ממאיר nevus מאופיין על ידי קורס אגרסיבי, אם כי מקרים עם גרורות מאוחר מתוארים. לפעמים יש על רקע של Ovus nevus. זה נצפה בעיקר אנשים בגיל העמידה וזקנים, בעיקר על הפנים והקרקפת, החזה, הישבן.

שלבים

על פי מחקר היסטולוגי זה, לא יותר מ 35% של מלנומה להתפתח באזור melviocytic nevi. את השאר הם דה novo על העור ללא שינוי.

הסיווג הקליני-מורפולוגי של מלנומה מבוסס על הגדרת שלבי הצמיחה האופקית והאנכית, המוצעים על ידי WH Clark et al. (1986). בשלב של צמיחה אופקית, התפשטות לרוחב של אזור פיגמנטציה שטוחה נקבעת עקב התפשטות תוך-אינפידרמלית של מלנוציטים לא טיפוסיים. מרכיב הגידול Intraepidermal (יותר arhitektonika ואת דפוס הגדילה שלו, ובמידה פחותה - מאפיינים ציטולוגית) כלל להפצת חומרים פעילי שטח שונים, lentigo-מלנומה מלנומה, לוקליזציה lentiginous acral. השלב האופקי של הצמיחה קדמו לשלב האנכי, למעט מלנומה של בלוטת המוח וכמה סוגים נדירים אחרים של מלנומה.

כאשר הגידול מתפתח, קרום האפידרמיס נשבר ומתחיל השלב הפולשני. עם זאת, פלישה של שכבת papillary עורי ידי melanocytes יחיד או קבוצות של תאים לא אומר כי הגידול עבר לשלב של צמיחה אנכית, כלומר. רכשה את היכולת גרורות. השלב של צמיחה אנכית של הגידול משקף התקדמות הגידול ואינו שם נרדף לרמה אנטומית של פלישה. זה מניח את נוכחותה של היווצרות volumetric ב dermis (בשלב tumorigenic) ו בדרך כלל תואמת לא פחות מ III רמה של פלישה מלנומה על ידי קלארק:

• אני רמה - תאים מלנומה נמצאים רק באפידרמיס (מלנומה באתרו);
• II רמה - תאים מלנומה מוגדרים בשכבת הדרמיס papillary, אבל לא למלא אותו לחלוטין ולא למתוח אותו עם המסה שלהם;
• רמה III - הצומת הגידול מוגדר לחלוטין, לחלוטין מילוי שכבת papillary של הדרמיס לגבול שלה עם הרשת, הגדלת נפח;  
• רמת IV - תאי המלנומה החודרים את שכבת הרשת של הדרמיס מוגדרים;
• רמה V - פלישת רקמות תת עורית.

Elder DE ו GF מרפי (1994) עבור מאפיינים קליניים מורפולוגיים לחלק כל צורה של מלנומה ממאירה שיש את השלב של קצב אופקי (מלנומה מתפשטת שטחית, lentigo-מלנומה; מלנומה lentiginous, לוקליזציה acral והריריות; מינים בלתי ניתן לסיווג) ובלי זה (קשרי מלנומה; neurotropic ומלנומה desmoplastic, מלנומה עם תואר מינימלי של ממאירות, nevus כחול ממאירים; שלב הצמיחה אנכי הלא מדורגת).

[21], [22], [23], [24]

טפסים

משטח מלנומה מתפשט מאופיין על ידי התפשטות של מספר גדול של melanocytes בודדים או "קנים" שלהם בכל עובי האפידרמיס. מלנוציטים עם ציטופלסמה בשפע קל המכיל מלנין מופץ דק (מלוח), וגרעינים כהים, טיפוסי, דומים תאים Paget. לאחר מכן ניתן מרכיב נספחי עור אפיתל פולשנית מעורב מאופיין בתאי הרב-צורתי גדולים למדי שמזכיר אפיתל צורה מעוקב או מצולע, ולפעמים - מוארך, כישוריות. יש גם תאים בצורת בלונים בצורת ננוסקסובלובניה, קטנים, עגולים או סגלגלים, עם גרעינים היפר-כרומיים, שפה צרה של הציטופלסמה, שבה הפיגמנט אינו גלוי. בכל המקרים מסומנים פולימורפיזם של אלמנטים הסלולר, mitoses הם אופייניים, כולל אלה פתולוגיים.

כאשר רכיב מלנומה-intraepidermal lentigo המאופיינת שגשוג חריג של צורות המצולעים lentiginous מלנוציטים, לעתים קרובות עם גרעינים גדולים מאוד, בדרך כלל ממוקם בתוך שכבת הבסיס, לפעמים כמו "קינים". הגירה לשכבות העליונות של האפידרמיס מתבטאת היטב; מלנוציטים הדומים לתאי Paget הם למעשה לא נמצא. מאפיין של נגעים אפיתל מוקדם של שטחי שטח של נספחים של העור, במיוחד את זקיקי השיער. לעתים קרובות, טופס זה מראה ניוון של האפידרמיס. מרכיב פולשני מיוצג לעתים קרובות על ידי תאים בצורת ציר, ישנם תאים רב גרעיני ענק. בחלקים העליונים של הדרמיס שמסביב, אלסטוזיס השמש מתבטאת בדרך כלל.

מלנומה נודולרית (נודלית) היא סוג מיוחד של מלנומה, אשר נאמר כי ניתן למצוא בהכנה היסטולוגית רק של השלב האנכי של צמיחה עם אפידרמיס שלם ודרמיס papillary. ההנחה היא כי בצורה כזאת מלנומה קשרי מתרחשת בדרמיס דה נובו, וכיום אין נתונים לקיומו-מראש של שלב אופקי מהיר ואחריו רכיב רגרסיה intraepidermal, למרות התיאוריה הזו נחשבת על ידי כמה מחברים. הגידול הנפוץ ביותר נוצר על ידי תאים epithelioid מעוגל או מצולע. יש להבחין בין מלנומה גרורתית.

התפשטות lentiginous של מלנוציטים לא טיפוסית צוין במקרה של מלנומה lantigineous חריף. ההגירה אל השכבות העליונות של האפידרמיס מתבטאת בצורה לא נכונה, מלנוציטים הדומים לתאי Paget כמעט ולא נמצאים.

האפידרמיס מובחנת על ידי אקנתוזיה בולטת, אשר יש אופי אופייני לעתים רחוקות מבנה loopy. יש עומק משמעותי של פלישה עם נגע קטין לכאורה של האפידרמיס.

מלנומה דסמופלסטית, ככלל, היא ללא פיגמנט, שנוצר על ידי צרורות של תאים מאורכים הדומים fibroblasts, מופרדים על ידי interlayers של רקמת חיבור. Pleomorphism של אלמנטים הסלולר הוא בדרך כלל לידי ביטוי לקוי, mitoses הם מעטים. אזורים עם בידול מובהק נקבעים בכיוון של תאים שוואן ולא ניתן להבחין שוואנומה. אשכולות מוקדי לימפוציטים ותאי פלזמה הם ציינו, נוירוטרופיזם אפשרי. הגידול מאופיין בעומק משמעותי של התפשטות.

Nevus הכחול ממאירה מאופיין גידולים בעלי nevus הכחול הסלולר מבנה, חלק מוגבה מופרד גרוע kltochnosti עם סימני ממאירות, כגון גרעינים פולימורפיזם בולטים מיטוזה טיפוסית, נימק וצמיחת infiltrative עמוקה. בניגוד לצורות אחרות של מלנומה בתוך הגידול הם פיגמנט, תאים מאורכים עם תהליכים ארוכים ואין פעילות הגבול של מלנוציטים. כדי לאשר את האבחנה לפעמים תגובה אימונוהיסטוכימיים משומשת עם antiserum אל PCNA אנטיגן - סמן של פעילות שגשוג.

מלבד המאפיינים הנ"ל של צורות השונות של מלנומה, תהליך ממאיר לטובת מצביעי גודל גידול גדול, נוכחות של מספר רב, כולל טיפוסית, מיטוזה, בנוכחות באזורי נימקים ספונטניים עם izyazvleniem הביע atypia פולימורפיזם של אלמנטים הסלולר.

מלנומה אופיינית יותר לפלישת הסטרומה על ידי שכבות וקנים של תאים. אשר, כביכול, מתקדמים על הרקמות הסובבות, סוחטים ומשמידים את המבנים הסמוכים של הדרמיס עם צמיחתה.

קשיים ניכרים לאבחון דיפרנציאלי הם מה שמכונה מלנומה עם סימנים מינימליים של ממאירות, וריאציה היסטולוגית נדירה של מלנומה עם קורס קליני חיובי יותר ופרוגנוזה (מלנומה חריגה מינימלית). בקבוצה זו ניתן למצוא מלנומות הדומות לנבוס של ספיץ, מלנומות נמוכות של תאי ננוויד, וכמה הלנונות.

מלנומה עם סימנים מינימליים של ממאירות מאופיינת על ידי נוכחות של גידול בדרמיס שנוצרו על ידי אוכלוסייה מונומורפית פחות או יותר של מלנוציטים עם אטיפיזם מתבטא קלות ופעילות מיטוטית נמוכה. תאים יכולים להיות גם epithelioid ו בצורת ציר. לפעמים, התפשטות lentiginous של melanocytes לא טיפוסית הוא ציין האפידרמיס, אבל אין שלב של צמיחה אופקית.

במקרים מלנומה amelanotic עוזר לזהות את האופי של מלנין צביעת גידול melanocytic ידי METOLIT פונטנה מסון, תאי premelanosom זיהוי על ידי מיקרוסקופ אלקטרונים, אנטיגן צביעת S-100, IIM-45 ו NKI / C-3 באמצעות טכניקות mmunomorfologicheskih. מלנומה נוירוטרופית דסמופלסטית מאופיינת על ידי תגובה שלילית לאיתור HB-45 של האנטיגן.

התוצאות של מחקרים אימונומורפולוגיים עם סמנים של אנטיגן p53, PCNA, Ki-67 (MIB-1) עבור גידולי עור מלנוציטים אינם זהים בתנאים שונים, בדרך כלל מתרבים בצורה נמוכה ומשתנים.

[25], [26], [27], [28], [29]

תַחֲזִית

חיזוי של מלנומה מבוסס על רמת הנגיעות של שכבות העור, העובי במילימטרים של שריצה ידי ברסלו, מדד המיטוטי, ואת התכונות היסטולוגית של המבנה ואת מידת חדירת mononuclear של תאים סרטניים.

[30], [31], [32]