מחלות מוגלתיות-ספטיות לאחר לידה

מחלות מוגלתיות-ספטיות לאחר לידה הן בעיה חמורה והן אחת הסיבות העיקריות לתחלואה ותמותה בקרב אימהות.

שכיחותן של מחלות מוגלתיות-ספטיות לאחר ניתוח קיסרי משתנה, על פי מחברים שונים, בין 2 ל-54.3%. אצל נשים עם סיכון גבוה לזיהום, שכיחות הסיבוכים הדלקתיים מגיעה ל-80.4%.

קראו גם:

• טיפולבמחלות מוגלתיות-ספטיות לאחר לידה
• מניעת סיבוכים דלקתיים לאחר ניתוח בגינקולוגיה

הסיבוך השכיח ביותר של ניתוח קיסרי הוא דלקת רירית הרחם. זוהי הסיבה העיקרית להתפשטות הזיהום ולהיווצרות צלקת לא מספקת ברחם. שכיחות דלקת רירית הרחם, על פי חלק מהמחברים, מגיעה ל-55%. ברוב המקרים, דלקת רירית הרחם נרפאת באמצעות טיפול הולם.

אם אנדומיומטריטיס מוגלתית לוקחת מהלך ממושך ואיטי, מתרחשת מיקרו-מורסה באזור התפר, מה שמוביל לסטיית קצוות הפצע ולהיווצרות צלקת לא מספקת על הרחם (סיבוכים מאוחרים - כשל משני של צלקת הרחם).

התהליך יכול להתפשט עוד יותר עם היווצרות של דלקת פרקים, תצורות שחלתיות-צינוריות מוגלתיות, פרמטריטיס מוגלתית-חודרנית, פיסטולות גניטליות, מורסות באגן, דלקת הצפק מוגבלת וספסיס.

מחלות זיהומיות לאחר לידה הקשורות ישירות להריון ולידה מתפתחות 2-3 ימים לאחר הלידה ועד סוף השבוע השישי (42 ימים) ונגרמות על ידי זיהום (בעיקר חיידקי).

זיהום נרכש בבית חולים (בית חולים, נוזוקומיאלי) הוא כל מחלה זיהומית המתבטאת קלינית המופיעה אצל מטופלת במהלך שהותה בבית חולים מיילד או תוך 7 ימים לאחר שחרורה ממנו, וכן אצל אנשי צוות רפואי כתוצאה מעבודתם בבית חולים מיילד.

רוב הזיהומים החיידקיים הנרכשים בבתי חולים מתרחשים תוך 48 שעות לאחר האשפוז (לידת הילד). עם זאת, יש להעריך כל מקרה של זיהום באופן פרטני בהתאם לתקופת הדגירה ולצורה הנוזולוגית של הזיהום.

זיהום אינו נחשב כנגזר בבית חולים אם:

• נוכחות של זיהום אצל המטופל במהלך תקופת הדגירה לפני הקבלה לבית החולים;
• סיבוכים או המשך של זיהום שהיה למטופל בזמן האשפוז.

זיהום נחשב כנרכש בבית חולים אם:

• רכישתו מבית חולים;
• זיהום תוך לידתי.

פרופילי עמידות לאנטיביוטיקה הם שילוב של גורמי עמידות של כל זן מיקרואורגניזם מבודד. פרופילי עמידות לאנטיביוטיקה מאפיינים את המאפיינים הביולוגיים של המערכת האקולוגית המיקרוביאלית שנוצרה בבית החולים. זני מיקרואורגניזמים בבתי חולים הם בעלי עמידות מרובה ללפחות 5 אנטיביוטיקה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורם ל מחלות מוגלתיות-ספטיות לאחר לידה

הפתוגנים העיקריים לסיבוכי ספטי מיילדותיים הם קשרים של חיידקים אנאירוביים ואירוביים גרם-חיוביים וגרם-שליליים, כאשר המיקרופלורה האופורטוניסטית היא השולטת. בעשור האחרון, גם זיהומים מהדור החדש המועברים במגע מיני החלו למלא תפקיד מסוים בקשרים אלה: כלמידיה, מיקופלזמה, וירוסים וכו'.

למצב המיקרופלורה התקין של איברי המין הנשיים תפקיד חשוב בהתפתחות פתולוגיה מוגלתית-ספטית. נמצא מתאם גבוה בין וגינוזיס חיידקית (דיסבקטריוזיס נרתיקית) אצל נשים הרות לבין זיהום של מי שפיר, סיבוכי הריון (דלקת מי השפיר, לידה מוקדמת, קרע מוקדם של ממברנות, דלקת רירית הרחם לאחר לידה, סיבוכים דלקתיים בעובר).

בזיהומים בבתי חולים, המתרחשים בתדירות גבוהה פי 10, כניסה חיצונית של פתוגנים חיידקיים היא בעלת חשיבות עליונה. הפתוגנים העיקריים של זיהומים בית חולים בפרקטיקה המיילדותית והגינקולוגית הם חיידקים גרם-שליליים, שביניהם חיידקי אנטרובקטריה (פאנוצ'קה מעיים) הם הנפוצים ביותר.

למרות המגוון הרחב של פתוגנים, ברוב המקרים של זיהום לאחר לידה, מתגלים מיקרואורגניזמים גרם-חיוביים (25%). סטפילוקוקוס אאורוס - 35%, מיני אנטרוקוקוס - 20%, סטפילוקוקוס שלילי לקואגולאז - 15%, סטרפטוקוקוס פנאומיונה - 10%, גרם-חיוביים אחרים - 20%;

מיקרואורגניזמים גראם-שליליים (25%). אשריכיה קולי - 25%, קלבסיאלה/ציטרובקטר - 20%, פסאודומונס אירוגינוזה - 15%, מיני אנטרובקטר - 10%, מיני פרוטאוס - 5%, אחרים - 25%; פטריות קנדידה - 3%; מיקרופלורה אנאירובית - באמצעות טכניקות מחקר מיוחדות (20%); מיקרופלורה לא מזוהה - ב-25% מהמקרים.

[ 4 ], [ 5 ]

פתוגנזה

דלקת היא התגובה הרגילה של הגוף לזיהום; ניתן להגדירה כתגובה מגנה מקומית לפגיעה ברקמות, שמטרתה העיקרית היא להשמיד את המיקרואורגניזם הגורם ואת הרקמה הפגועה. אך במקרים מסוימים, הגוף מגיב לזיהום בתגובה דלקתית מסיבית ומוגזמת.

תגובה דלקתית מערכתית היא הפעלה מערכתית של התגובה הדלקתית, משנית לחוסר האפשרות התפקודית של המנגנונים להגבלת התפשטות מיקרואורגניזמים ותוצרי הפסולת שלהם מאזור הנזק המקומי,

כיום, מוצע להשתמש במושג "תסמונת תגובה דלקתית מערכתית" (SIRS) ולהתייחס אליו כתגובה אוניברסלית של מערכת החיסון של הגוף להשפעת חומרים מגרים חזקים, כולל זיהום. במקרה של זיהום, חומרים מגרים כאלה הם רעלים (אקסוטוקסינים ואנדוטוקסינים) ואנזימים (היאלורונידאז, פיברינוליזין, קולגנאז, פרוטאינאז), המיוצרים על ידי מיקרואורגניזמים פתוגניים. אחד הגורמים החזקים ביותר לתגובת SIRS הוא ליפופוליסכריד (LPS) של ממברנות חיידקים גרם-שליליים.

הבסיס ל-SIRS הוא היווצרות של מספר גדול מדי של חומרים פעילים ביולוגית - ציטוקינים (אינטרלוקינים (IL-1, IL-6), גורם נמק הגידול (TMFa), לויקוטריאנים, y-אינטרפרון, אנדותלינים, גורם הפעלת טסיות דם, תחמוצת החנקן, קינינים, היסטמינים, טרומבוקסאן A2 וכו'), אשר משפיעים על האנדותל (משבשים תהליכי קרישה, מיקרו-סירקולציה), מגבירים את חדירות כלי הדם, מה שמוביל לאיסכמיה של רקמות.

ישנם שלושה שלבי התפתחות של SIRS (RS Bone, 1996):

• שלב א' - ייצור מקומי של ציטוקינים; בתגובה לזיהום, מתווכים אנטי דלקתיים ממלאים תפקיד מגן, הורסים חיידקים ומשתתפים בתהליך ריפוי הפצע;
• שלב II - שחרור כמות קטנה של ציטוקינים לזרם הדם הסיסטמי; נשלט על ידי מערכות מתווכות אנטי דלקתיות, נוגדנים, יצירת תנאים מוקדמים להשמדת מיקרואורגניזמים, ריפוי פצעים ושמירה על הומאוסטזיס;
• שלב III - תגובה דלקתית כללית; כמות מתווכי הדלקת בדם עולה למקסימום, האלמנטים ההרסניים שלהם מתחילים לשלוט, מה שמוביל לשיבוש תפקוד האנדותל עם כל ההשלכות.

תגובה דלקתית מוכללת (SIRS) לזיהום שזוהה בבירור מוגדרת כאלח דם.

מקורות אפשריים לזיהום לאחר לידה שעשויים להתקיים לפני ההריון כוללים:

• זיהום בדרכי הנשימה העליונות, במיוחד כאשר משתמשים בהרדמה כללית;
• זיהום של קרומי האפידורל;
• טרומבופלביטיס; גפיים תחתונות, אגן, אתרי צנתור ורידי;
• זיהום בדרכי השתן (בקטריאוריה אסימפטומטית, דלקת שלפוחית השתן, דלקת פיילונפריטיס);
• אנדוקרדיטיס ספטי;
• דלקת התוספתן וזיהומים כירורגיים אחרים.

גורמים חיוביים להתפתחות סיבוכים זיהומיים לאחר לידה כוללים:

• ניתוח קיסרי. נוכחות חומר תפירה ויצירת מוקד של נמק איסכמי של רקמות נגועות, יחד עם חתך ברחם, יוצרים תנאים אידיאליים לסיבוכים ספטיים;
• לידה ממושכת וקרע מוקדם של ממברנות, המובילים לדלקת כוריאואמיוניטיס;
• טראומה לרקמות במהלך לידה נרתיקית: הפעלת מלקחיים, חתך בחיץ הנקבים, בדיקות נרתיקיות חוזרות במהלך הלידה, מניפולציות תוך רחמיות (הוצאה ידנית של השליה, בדיקה ידנית של חלל הרחם, סיבוב פנימי של העובר, ניטור פנימי של מצב העובר והתכווצויות הרחם וכו');
• זיהומים במערכת הרבייה;
• רמה חברתית נמוכה בשילוב עם תזונה לקויה והיגיינה לא מספקת.

הגורמים להכללת הזיהום עשויים להיות:

• טקטיקות כירורגיות שגויות והיקף לא מספק של התערבות כירורגית;
• בחירה שגויה של נפח ומרכיבים של טיפול אנטיבקטריאלי, ניקוי רעלים וסימפטומטי;
• ירידה או שינוי בתגובתיות החיסונית של המקרואורגניזם;
• נוכחות של פתולוגיה חמורה במקביל;
• נוכחות של זנים של מיקרואורגניזמים עמידים לאנטיביוטיקה;
• חוסר כל טיפול.

תסמינים מחלות מוגלתיות-ספטיות לאחר לידה

זיהום לאחר לידה הוא בעיקר זיהום פצע. ברוב המקרים, המוקד העיקרי ממוקם ברחם, שם אזור השליה לאחר הפרדת השליה הוא משטח פצע גדול. זיהום של קרעים בחיץ הנקבים, בנרתיק ובצוואר הרחם אפשרי. לאחר ניתוח קיסרי, זיהום יכול להתפתח בפצע הכירורגי של דופן הבטן הקדמית. רעלים ואנזימים המיוצרים על ידי מיקרואורגניזמים שגרמו לזיהום הפצע יכולים לחדור למיטת כלי הדם בכל מיקום של המוקד העיקרי.

לכן, כל זיהום לאחר לידה, המוגבל בתנאי וממוקם על ידי תגובה מגנה, יכול להפוך למקור להתפתחות אלח דם.

ביטויים קליניים כלליים של תגובה דלקתית אופייניים;

• תגובה דלקתית מקומית: כאב, היפרמיה, נפיחות, עלייה מקומית בטמפרטורה, תפקוד לקוי של האיבר הפגוע;
• תגובה כללית של הגוף: היפרתרמיה, חום. סימני שכרות (חולשה כללית, טכיקרדיה, ירידה בלחץ הדם, טכיפניאה) מצביעים על התפתחות SIRS.

טפסים

במדינות חבר העמים, הסיווג של SV Sazonov-AB Bartels משמש מזה שנים רבות, לפיו צורות שונות של זיהום לאחר לידה נחשבות לשלבים נפרדים של תהליך זיהומי דינמי (ספטי) ומחולקות למוגבל ונרחב. סיווג זה אינו תואם את ההבנה המודרנית של הפתוגנזה של אלח דם. פרשנות המונח "ספסיס" השתנתה באופן משמעותי עקב הכנסת מושג חדש - "תסמונת תגובה דלקתית מערכתית".

הסיווג המודרני של מחלות דלקתיות מוגלתיות לאחר לידה מתייחס לחלוקתן לצורות מוגבלות מותנות וכלליות. צורות מוגבלות מותנות כוללות מוגלות של הפצע לאחר לידה, דלקת רירית הרחם ודלקת בשד. צורות כלליות מיוצגות על ידי דלקת הצפק, אלח דם, הלם ספטי. נוכחות של תגובה דלקתית מערכתית אצל אישה בלידה עם צורה מוגבלת מותנית של המחלה דורשת ניטור וטיפול אינטנסיביים כמו באלח דם.

זיהום לאחר לידה סביר להניח להתרחש כאשר טמפרטורת הגוף עולה על 38 מעלות צלזיוס ויש כאב ברחם 48-72 שעות לאחר הלידה. ב-24 השעות הראשונות לאחר הלידה, בדרך כלל נצפית עלייה בטמפרטורת הגוף. כ-80% מהנשים עם עלייה בטמפרטורת הגוף ב-24 השעות הראשונות לאחר לידה נרתיקית אינן מראות סימנים לתהליך זיהומי.

הסיווג הבינלאומי של מחלות ICD-10 (1995) מזהה גם את המחלות הזיהומיות הבאות לאחר לידה תחת הכותרת "אלח דם לאחר לידה":

085 אלח דם לאחר לידה

לאחר לידה:

• דלקת רירית הרחם;
• חום;
• דַלֶקֶת הַצֶפֶק;
• אלח דם.

086.0 זיהום של פצע מיילדותי כירורגי

נגוע:

• פצע ניתוח קיסרי לאחר לידה;
• תפר פרינאום.

086.1 זיהומים אחרים בדרכי המין לאחר לידה

• דלקת צוואר הרחם לאחר לידה
• דַלֶקֶת הַנַרתִיק

087.0 טרומבופלביטיס שטחית בתקופה שלאחר הלידה

087.1 פלבוטרומבוזיס עמוק בתקופה שלאחר הלידה

• פקקת ורידים עמוקה בתקופה שלאחר הלידה
• תרומבופלביטיס באגן בתקופה שלאחר הלידה

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

אבחון מחלות מוגלתיות-ספטיות לאחר לידה

הנתונים הבאים נלקחים בחשבון במהלך האבחון:

• קליני: בדיקה של המשטח הפגוע, הערכת סימנים קליניים, תלונות, אנמנזה;
• מעבדה: בדיקת דם כללית (לויקוגרם), בדיקת שתן כללית, בדיקה בקטריולוגית של אקסודט, אימונוגרם;
• אינסטרומנטלי: אולטרסאונד

[ 9 ]

מְנִיעָה

השיטות העיקריות למניעת סיבוכים מוגלתיים לאחר ניתוח קיסרי הן:

• זיהוי קבוצות סיכון;
• שימוש בטכניקה כירורגית רציונלית וחומר תפירה מתאים;
• יישום פרופילקסיס אנטיבקטריאלי סביב הניתוח (מתן תרופות פעם עד שלוש פעמים) בהתאם למידת הסיכון.

במקרה של סיכון זיהומי נמוך, טיפול מונע מתבצע על ידי מתן חד פעמי של צפאזולין (2.0 גרם) או צפורוקסים (1.5 גרם) תוך ניתוחי (לאחר הידוק חבל הטבור).

במקרה של סיכון בינוני, מומלץ להשתמש באוגנטין במינון של 1.2 גרם במהלך הניתוח (לאחר הידוק חבל הטבור), ובמידת הצורך (שילוב של גורמי סיכון רבים), ניתן גם לתת את התרופה באותו מינון (1.2 גרם) בתקופה שלאחר הניתוח - 6 ו-12 שעות לאחר השימוש הראשון. אפשרויות אפשריות: צפורוקסים 1.5 גרם + מטרוגיל 0.5 גרם במהלך הניתוח (לאחר הידוק חבל הטבור), ובמידת הצורך, צפורוקסים 0.75 גרם + מטרוגיל 0.5 גרם 8 ו-16 שעות לאחר המתן הראשון.

במקרה של סיכון גבוה ממשי לסיבוכים - טיפול אנטיבקטריאלי מונע (5 ימים) בשילוב עם APD של חלל הרחם (החדרת הצינור במהלך הניתוח); יצירת תנאים אופטימליים לתיקון האזור שלאחר הניתוח; טיפול מוקדם, הולם ויעיל בדלקת רירית הרחם לאחר ניתוח קיסרי.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]