מניעת סיבוכים לאחר ניתוח דלקתית בגינקולוגיה

מניעה אנטיבקטריאלית של סיבוכים פוסט-ניתוחיים דלקתיים בגניקולוגיה

יחד עם ניתוח (הכנה לפני ניתוח pathogenetic, גישה ניתוחית רציונלים, ניהול פעיל של בתקופה שלאחר ניתוח, ביחס רקמות במהלך הניתוחים, הרס מוקד רדיקלי להסרה, הטראומה התפעולית המינימאלית דימום) וארגון (הכשרה תיאורטית, אימון טכניקה כירורגית) היבטים מניעה אנטיביוטית רציונלית חשובה לתוצאה חיובית של התערבות אופרטיבית. זיהום מיקרוביאלי של הפצע התפעולי הוא בלתי נמנע, ב 80-90% מהמקרים הוא seeded. לכן, ההיארעות של סיבוכים דלקתיים לאחר הניתוח אינה נוטה לירידה וסכומים, לפי מחברים שונים, מ -7% ל -25%.

עם זאת, על השקפות הווה מושרשות נוצרו בקרב הרופאים של מחלקות גניקולוגיים מיילדותיים רבות של מרכזים רפואיים מעשיים שאינו עוני הגישה המודרנית לבעיה זו: מתוך התעלמות מוחלטת התפקיד של אנטיביוטיקה (כמו חסידי השקפה זו מאמינים כי סיבוכים שלאחר ניתוח - זה רק פגמים בעבודה מנתח) לרצון לרשום לאחר כל מהלך "מניעתי" של אנטיביוטיקה שנמשך בין 3 ל -7 ימים.

גורם משמעותי בקביעת היעילות של טיפול אנטיביוטי הוא הזמן של ניהול התרופה. זה נראה הגיוני כי הריכוז bactricidal של התרופה אנטיבקטריאלי ברקמות של הפצע התפעולי צריך להישמר לאורך כל המבצע עד שזה נגמר (תפרים).

אין הצדקה למנוע את הכנסתם של אנטיביוטיקה זמן רב לפני הניתוח, שכן הם אינם מספקים עיקור טרום ניתוחי של החולה, ואת הסיכון של עמידות לאנטיביוטיקה מיקרואורגניזמים הוא גדל באופן משמעותי.

זה ידוע כי מכריע עבור פיתוח של זיהום לאחר הניתוח הם 3 השעות הראשונות מרגע החיידק להזין את הפצע.

נמצא כי מינויו של אנטיביוטיקה יותר מ 2 שעות לפני הניתוח או 3 שעות לאחר שהוא קשור עם סיכון גדול יותר של זיהום (3.8% ו -3.3%, בהתאמה) מאשר הממשל perioperative שלה (0.5%), . השימוש באנטיביוטיקה לאחר סיום הניתוח ברוב המקרים הוא מיותר ואינו מוביל לירידה נוספת באחוז ההדבקה.

למרבה הצער, נקודת השגיאה השגויה כי ההארכה של טיפול מונע בקטריאלי במשך כמה ימים לאחר הניתוח לפחות לא מזיק, אך סביר להפחית את הסיכון של סיבוכים זיהומיים, היא נפוצה למדי.

נתונים מחקריים וקליניים שהושגו כתוצאה של מחקרים אקראיים רב-מרכזי הוכחו באופן חד-משמעי כי טיפול מונע אנטיביוטי רציונלי בכירורגיה מפחית את השכיחות של סיבוכים לאחר ניתוח מן 40-20% כדי 5-1,5%.

התוצאות של מטא אנליזה שנערכו בארצות הברית על בסיס נתוני הספרות עולה כי טיפול מונע אנטיביוטי רציונלי מאפשר ירידה של 50% במספר הסיבוכים החיידקיים לאחר פעולות הפלה.

באופן כללי, הנושא לטובת טיפול מונע אנטיביוטיקה נפתר בעולם עד סוף שנות השבעים, וכיום אף אחד לא מטיל ספק בתכונותיו. כיום בספרות השאלה אינה האם יש לרשום מונעת אנטיביוטיקה, אלא יש לדון בתרופה מסוימת שיש להשתמש בה מבחינת האפקטיביות הקלינית והפרמקואקונומית שלה. השימוש בתרופות אנטיבקטריאליות למטרות מניעה צריך להיות מוצדק, והבחנות לגבי שימוש מונע באנטיביוטיקה נבדלות ומשקלות.

נכון לעכשיו, מניעת אנטיביוטיקה פירושה מנה אחת או שלוש פעמים של טיפול אנטיביוטי שפועל על פתוגנים אפשריים עיקריים של פצע וזיהום מקומי.

טיפול אנטיביוטי - קורס מלא בן 5-7 ימים עם מינונים נמרצים של התרופה, הפועלים על הגורמים הפוטנציאליים העיקריים של סיבוכים לאחר הניתוח.

בניתוח, ארבעה סוגים של התערבויות כירורגיות נבדלים: "נקי", "מותנה נקי", "מזוהמים" ו "מלוכלך" פעולות עם סיכון אפשרי של סיבוכים זיהומיות מ 2 עד 40%.

כדי לתקנן את הסיכון לדלקות לאחר הניתוח בחולים גינקולוגיים, זיהינו גם ארבעה סוגים של התערבויות כירורגיות. סיווג זה הוא תכנית עבודה והוא מבוסס על מידת הסיכון של התפתחות סיבוכים חיידקים בהעדר מרשם של תרופות אנטיבקטריאליות.

מניעה לפעולות "נקיות" מתבצעת רק בנוכחות גורמי סיכון הכוללים:

• ekstragenital'nye גורמים: גיל גדול מזה 60 שנים, אנמיה, תת תזונה או השמנת יתר, סוכרת, כשל חיסוני, אי ספיקת כליות או כבד כרונית, אי ספיקת הדם, אתרים אחרים של זיהום; (bronchopulmonary, מערכת השתן, וכן הלאה.)
• גורמי גניטלי: ללבוש IUD, פעולות קודמות התערבויות תוך רחמיות; נוכחות של דלקת מוחית כרונית, עקרות או מחלות כרוניות חוזרות ונשנות כרוניות (טריכומוניות, כלמידיה, וגינוזיס בקטריאלי, הרפס גניטאלי וכו ');
• גורמי בית החולים: טיפול אנטיביוטי לכמה ימים לפני הניתוח, ממושך (במיוחד 5 ימים לפני הניתוח) או אשפוז חוזר;
• גורמים תוך יומיים: משך ההתערבות - 2.5 שעות או יותר, איבוד דם - יותר מ 800-1000 מ"ל, דימום לא מספיק (דימום), לחץ דם נמוך במהלך הניתוח; שימוש בחומרים זרים, הכשרה בלתי מספקת של המנתח.

הפעילות של התרופה האנטיבקטריאלית המשמשת לטיפול מונע צריכה להתרחב אל הפתוגנים העיקריים של זיהומים לאחר הניתוח. בעקבות כל פעולה עשויה להתפתח בשני סוגים בסיסיים של זיהום: ראשית, הוא זיהום פצע, בעיקר קשור צומח העור חיובי-גרם (בעיקר סטפילוקוקוס סטפילוקוקוס אפידרמידיס) אשר לגרום דלקת הרקמה התת עורית כדי 70-90% מחולים; שנית, היא זיהום ברקמות הקשורות ישירות לאזור של התערבות כירורגית. במקרה האחרון, יש ספקטרום polymicrobial של פתוגנים, ולכן חייב להפגין פעילות מיקרוביאלית גם נגד חיידקים גרם שליליים ו מיקרואורגניזמים אנאירוביים.

אנטיביוטיקה לטיפול במניעה צריכה להיות ספקטרום צר של פעילות שמטרתה העיקרית, אך לא כל הסיבוכים האפשריים לסיבוכים לאחר הניתוח, ומשך המניעה צריך להיות קצר ככל האפשר (רק אחת או שלוש זריקות). זה לא צריך, וזה בלתי אפשרי להשיג הרס מוחלט של חיידקים - צמצום מספרם כבר מקל על המערכת החיסונית כדי למנוע זיהום סתמי.

דרישות בסיסיות לאנטיביוטיקה למניעה:

• התרופה צריכה להיות פעילה נגד הפתוגנים העיקריים של סיבוכים לאחר הניתוח;
• התרופה צריכה להיות קוטל חיידקים, עם רעילות מינימלית;
• הכנה חייבת לחדור היטב לתוך הרקמות;
• אנטיביוטיקה עם פעילות bacteriostatic (tetracyclines, chloramphenicol, sulfonamides) לא אמור לשמש;
• התרופה לא צריכה להגדיל את הסיכון לדימום;
• עבור מניעה לא צריך לשמש אנטיביוטיקה מילואים, אשר משמשים לטיפול (cephalosporins III-IV הדור, carbapenems, fluoroquinolones, ureidopenicillins);
• התרופה לא צריכה להיות אינטראקציה עם הרדמה.

הבחירה של אנטיביוטיקה בטוחה ביותר למטרות מניעתיות היא הרבה יותר חשובה מאשר לטיפול, שכן במקרה זה התרופה נקבעת כמעט לכל החולים שהופנו לטיפול כירורגי.

זה עושה את זה בלתי סביר להשתמש aminoglycosides, אשר השפעות nephro ו oototoxic יכול להוביל לתוצאות חמורות. בנוסף, aminoglycosides בשל האינטראקציה שלהם פרמקודינמי עם relaxants שריר יכול להוביל המצור neuromuscular.

כל הדרישות הנחוצות של ארסנל עצום של תרופות אנטיבקטריאליות לספק פניצילינים מוגנים בעיקר - אנטיביוטיקה בטא lakgamnye קבוע מעכבי של בטא-lactamases, לדוגמה, augmentin (אמוקסיצילין וחומצה clavulanic).

בנוסף לעובדה כי לתרופות של קבוצה זו יש השפעה bactricidal על גראם חיובי גראם שלילי הצומח, היתרון שלהם טמונה גם כי הם פעילים נגד anaerobes ו enterococci.

Cephalosporins הם התרופה הנפוצה ביותר עבור מניעת אנטיביוטיקה. בהתבסס על מידת הסיכון, חשוב לזהות מצבים בהם מינויו של צפלוספורינים עדיפים. יישום שני צפלוספורינים דור (אפקט בקטריות על פלורת חלק גראם חיובי גרם) כטיפול יחיד למניעה מספיק רק עם הפעולות "הנקיות", כאשר אנו בעצם מונעים זיהום פצע, ובמקרים אחרים שילוב שלהם עם תרופות אנטי-אנאירובי מתאימים, עבור metronidazole למשל.

קפאלוספורין של הדור השלישי לא צריך להיות תרופות "סטנדרטי" לטיפול אנטיביוטי, השימוש שלהם צריך להישאר עתודה לטיפול סיבוך חיידקים שפותח.

טיפול מונע אנטיביוטי צריך להיות אינדיבידואלי, המגוון צריך להיות תלוי לא רק בסוג הפעולה, אלא גם על קיומם של גורמי סיכון, נוכחות ואופי אשר משנה את הכיוון של מניעה ובמקרים מסוימים ומעביר אותו מטיפול מניעתי כי יש יתרון מובהק על פני טיפול "מנוח" מסורתי בשל הגנה חזקה perioperative.

השימוש הנרחב בטיפול אנטיביוטי (78% מכלל החולים) לא הגדיל את מספר הסיבוכים והפחית באופן משמעותי את הצורך באנטיביוטיקה.

ערכנו מחקר השוואתי של היעילות ואנטיביוטיקת ערכה המסורתית antibiotikoprofilakpzhi: יעילות קלינית של ממשל סביב ניתוח אנטיביוטיקה משולש אחת חרגה בעלי המסורתית מנוהלים בהעדר המשמעותי של תופעות לוואים הקשורות לשימוש לטווח ארוך.

מומלץ לבצע מניעת אנטיביוטיקה בהתאם לתכניות הבאות:

בפעולות "נקיות" במהלך ההרדמה הראשונית, מומלץ הזרקה תוך ורידית של 1.5 גרם של cefuroxime (zinaceph).

גרסאות: cefazolin 2.0 גרם IV.

ב "נקיון מותנה" פעולות במהלך ההרדמה המבוא, מומלץ לווריד אחד של שילוב של חומצה amoxicillin / clavulonic (augmentin) של 1.2 גרם.

גרסאות: cefuroxime (zinacef) 1,5 גרם IV בשילוב עם metronidazole (metrogil) - 0,5 גרם.

באותו הפעולות "המזוהמים" הראויות להשתמש בשילוב של חומצת אמוקסיצילין / clavulanic (augmentin) 1.2 גרם של מנה בודדת במהלך אינדוקציה של הרדמה ואם (נוכחות של שני גורמי סיכון או יותר) דרושים הן 2 זריקות של 1.2 גר '/ ב לאחר 6 ו 12 ח.

וריאציות: צפורוקסים (zinatsef) 1.5 g / ב במהלך אינדוקציה של הרדמה ובנוסף 0.75 g / m אחרי 8 ו 16 שעות, בשילוב עם metronidazole (metrogilom) - 0.5 גר '/ ב תוך ניתוחית, וגם בשעה 8 ו - 16 שעות.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]