מניעת סיבוכים דלקתיים לאחר ניתוח בגינקולוגיה

טיפול אנטיבקטריאלי מונע סיבוכים דלקתיים לאחר ניתוח בגינקולוגיה

לצד היבטים כירורגיים (הכנה פתוגנית לפני הניתוח, טקטיקות כירורגיות רציונליות, ניהול פעיל של התקופה שלאחר הניתוח, טיפול זהיר ברקמות במהלך הניתוח, הסרה רדיקלית של אתר ההרס, טראומה כירורגית מינימלית ואובדן דם) והיבטים ארגוניים (הכשרה תיאורטית של אנשי צוות, הכשרה בטכניקה כירורגית), פרופילקטיקה אנטיביוטית רציונלית חשובה ביותר לתוצאה חיובית של התערבות כירורגית. זיהום מיקרוביאלי של פצע הניתוח הוא בלתי נמנע, וב-80-90% מהמקרים הוא הופך לזיהום. לכן, שכיחות הסיבוכים הדלקתיים לאחר הניתוח אינה נוטה לרדת, ולדברי מחברים שונים, נעה בין 7% ל-25%.

עם זאת, כיום, בקרב רופאים במחלקות גינקולוגיות ומיילדות רבות של מוסדות בריאות מעשיים, נוצרו והשתרשו דעות שאינן תואמות את הגישה המודרנית לבעיה זו: החל מהתעלמות מוחלטת מתפקיד האנטיביוטיקה (מכיוון שחסידי נקודת מבט זו מאמינים שסיבוכים לאחר הניתוח הם רק פגמים בעבודת המנתח) ועד לרצון לרשום קורס "פרופילקטי" של אנטיביוטיקה הנמשך בין 3 ל-7 ימים לאחר כל ניתוח.

גורם משמעותי הקובע את יעילות הטיפול האנטיביוטי המונע הוא זמן מתן התרופה. נראה הגיוני שריכוז התרופה האנטיבקטריאלית ברקמות הפצע הניתוחי יישמר לאורך כל משך הניתוח ועד לסיומו (התפרים מוחלשים).

מתן אנטיביוטיקה מונע זמן רב לפני הניתוח אינו מוצדק, שכן הוא אינו מספק עיקור טרום ניתוחי של המטופל, והסיכון להופעתם של מיקרואורגניזמים עמידים לאנטיביוטיקה עולה משמעותית.

ידוע כי שלוש השעות הראשונות מרגע חדירת החיידקים לפצע הן קריטיות להתפתחות זיהום לאחר הניתוח.

הוכח כי מתן אנטיביוטיקה יותר משעתיים לפני הניתוח או 3 שעות לאחריו קשור לסיכון גבוה יותר לפתח זיהום (3.8% ו-3.3% בהתאמה) מאשר מתן פריאופרטיבי (0.5%), כלומר, השימוש באנטיביוטיקה לאחר הניתוח הוא ברוב המקרים מיותר ואינו מוביל לירידה נוספת באחוזי הזיהום.

למרבה הצער, תפיסה מוטעית נפוצה למדי היא שהמשכת טיפול מונע אנטיבקטריאלי במשך מספר ימים לאחר הניתוח לפחות לא תגרום נזק, וסביר להניח שתפחית את הסיכון לסיבוכים זיהומיים.

נתונים ניסויים וקליניים שהתקבלו כתוצאה ממחקרים אקראיים רב-מרכזיים הוכיחו באופן משכנע כי טיפול אנטיביוטי מונע רציונלי בפרקטיקה כירורגית מפחית את שכיחות הסיבוכים לאחר הניתוח מ-40-20% ל-5-1.5%.

תוצאות מטא-אנליזה שבוצעה בארה"ב המבוססת על נתוני ספרות מצביעות על כך פרופילקטיקה אנטיביוטית רציונלית יכולה להפחית את שכיחות הסיבוכים החיידקיים לאחר הפלה ב-50%.

באופן כללי, שאלת הטיפול המונע באנטיביוטיקה נפתרה בעולם עד סוף שנות ה-70, וכיום איש אינו מטיל ספק ביתרונותיה. כיום, הספרות אינה דנה בשאלה האם יש לרשום טיפול מונע באנטיביוטיקה, אלא דנה בתרופה ספציפית שיש להשתמש בה מנקודת מבט של יעילותה הקלינית והפרמקו-כלכלית. יש להצדיק את השימוש בתרופות אנטיבקטריאליות למטרות פרופילקטיות, ויש להבדיל ולשקלל את האינדיקציות למתן אנטיביוטיקה מונע.

נכון לעכשיו, טיפול אנטיביוטי מונע פירושו מתן חד פעמי או מקסימום שלוש פעמים סביב הניתוח של אנטיביוטיקה הפועל על פתוגנים עיקריים אפשריים של פצע וזיהום מקומי.

טיפול אנטיביוטי הוא קורס מלא של 5-7 ימים של מינונים נמרצים של התרופה, הפועל על הפתוגנים הפוטנציאליים העיקריים של סיבוכים מוגלתיים לאחר הניתוח.

בניתוח, ישנם ארבעה סוגים של התערבויות כירורגיות: פעולות "נקיות", "נקיות בתנאי", "מזוהמות" ו"מלוכלכות" עם סיכון אפשרי לסיבוכים זיהומיים בין 2% ל-40%.

כדי לתקנן את הסיכון לזיהומים לאחר ניתוח אצל מטופלות גינקולוגיות, זיהינו גם ארבעה סוגים של התערבויות כירורגיות. סיווג זה הוא סכמה עובדת ומבוסס על מידת הסיכון לפתח סיבוכים חיידקיים בהיעדר מרשם לתרופות אנטיבקטריאליות.

מניעה במהלך פעולות "נקיות" מתבצעת רק בנוכחות גורמי סיכון, הכוללים:

• גורמים חוץ-גניטליים: גיל מעל 60, אנמיה, היפוטרופיה או השמנת יתר, סוכרת, מצבי חוסר חיסוני, אי ספיקת כליות או כבד כרונית, אי ספיקת דם, זיהומים במיקומים אחרים (ברונכופולמונרי, מערכת השתן וכו');
• גורמים גניטליים: שימוש בהתקן תוך רחמי, התערבויות תוך רחמיות קודמות; נוכחות של דלקת מפרקים שגרונית כרונית, אי פוריות או מחלות מין כרוניות חוזרות (טריכומוניאזיס, כלמידיה, וגינוזיס חיידקי, הרפס גניטלי וכו');
• גורמים בבית החולים: טיפול אנטיביוטי מספר ימים לפני הניתוח, אשפוז ארוך טווח (במיוחד יותר מ-5 ימים לפני הניתוח) או אשפוז חוזר;
• גורמים תוך-ניתוחיים: משך ההתערבות - 2.5 שעות או יותר, איבוד דם - יותר מ-800-1000 מ"ל, חוסר דימום (המוסטזיס), לחץ דם נמוך במהלך הניתוח; שימוש בחומרים זרים, הכשרה לא מספקת של המנתח.

פעילות התרופה האנטיבקטריאלית המשמשת למניעה צריכה להשתרע על הפתוגנים העיקריים של זיהומים לאחר הניתוח. לאחר כל ניתוח, עלולים להתפתח שני סוגים עיקריים של סיבוכים זיהומיים: ראשית, מדובר בזיהום פצע, הקשור בעיקר לפלורה גראם-חיובית של העור (בעיקר סטפילוקוקוס אאורוס וסטפילוקוקוס אפידרמידיס), שהם הגורמים לדלקת ברקמה התת עורית ב-70-90% מהחולים; שנית, מדובר בזיהום ברקמות הקשורות ישירות לאזור ההתערבות הכירורגית. במקרה האחרון, קיים ספקטרום רב-מיקרוביאלי של פתוגנים, ולכן התרופה האנטיבקטריאלית חייבת להיות פעילה גם נגד חיידקים גראם-שליליים ומיקרואורגניזמים אנאירוביים.

אנטיביוטיקה למניעה צריכה להיות בעלת טווח פעילות צר, המכוונת כנגד הפתוגנים העיקריים, אך לא כל הפתוגנים האפשריים של סיבוכים לאחר הניתוח, בעוד שמשך הטיפול המונע צריך להיות קצר ככל האפשר (זריקה אחת או שלוש בלבד). אין צורך, ואי אפשר, להשיג השמדה מוחלטת של חיידקים - ירידה במספרם כבר מקלה על עבודת מערכת החיסון במניעת זיהום מוגלתי.

דרישות בסיסיות לאנטיביוטיקה למניעה:

• על התרופה להיות פעילה כנגד פתוגנים עיקריים הגורמים לסיבוכים לאחר הניתוח;
• התרופה חייבת להיות קוטלת חיידקים, עם רעילות מינימלית;
• התרופה חייבת לחדור היטב לרקמות;
• אין להשתמש באנטיביוטיקה בעלת פעולה בקטריוסטטית (טטרציקלינים, כלורמפניקול, סולפונמידים);
• התרופה לא אמורה להגביר את הסיכון לדימום;
• אין להשתמש באנטיביוטיקה עתודה המשמשת לטיפול (צפלוספורינים מדור III-IV, קרבפנמים, פלואורוקינולונים, אוראידופניצילין) למניעה;
• התרופה לא צריכה לתקשר עם חומרי הרדמה.

נראה כי בחירת האנטיביוטיקה הבטוחה ביותר למטרות מניעה חשובה הרבה יותר מאשר לטיפול, שכן במקרה זה התרופה ניתנת כמעט לכל החולים המופנים לטיפול כירורגי.

זו הסיבה לכך שלא ניתן להשתמש באמינוגליקוזידים, שהשפעותיהם הנפרו-רעילות והאוטוטוקסיות עלולות להוביל לתוצאות חמורות. בנוסף, אמינוגליקוזידים, בשל האינטראקציה הפרמקודינמית שלהם עם מרפי שרירים, עלולים להוביל לחסימה עצבית-שרירית.

כל הדרישות הנדרשות מהארסנל העצום של תרופות אנטיבקטריאליות מתקיימות בעיקר על ידי פניצילין מוגן - אנטיביוטיקה של בטא-לקטמאז עם מעכבי בטא-לקטמאז קבועים, למשל, אוגמנטין (שילוב של אמוקסיצילין וחומצה קלוולנית).

בנוסף לעובדה שלתרופות מקבוצה זו יש השפעה חיידקית על פלורה חיובית וגרם-שלילית, יתרונן טמון גם בעובדה שהן פעילות כנגד אנאירוביים ואנטרוקוקים.

צפלוספורינים הם התרופות הנפוצות ביותר לטיפול אנטיבקטריאלי מונע. בהתבסס על מידת הסיכון, חשוב לקבוע את המצבים בהם השימוש בצפלוספורינים עדיף. השימוש בצפלוספורינים מדור שני (בעלי פעולה חיידקית על חלק מהפלורה הגראם-חיובית והגראם-שלילית) כתרופה מונעת בלבד מספיק רק עבור פעולות "נקיות", כאשר אנו מונעים בעיקר זיהום פצע; במקרים אחרים, מומלץ לשלב אותם עם תרופות אנטי-אנאירוביות, כגון מטרונידזול.

צפלוספורינים מדור שלישי לא צריכים להיות התרופות "הסטנדרטיות" למניעת אנטיביוטיקה; השימוש בהם צריך להישאר כאמצעי עתודה לטיפול בסיבוכים חיידקיים מתפתחים.

טיפול אנטיביוטי מונע צריך להיות אינדיבידואלי, בחירתו צריכה להיות תלויה לא רק בסוג הניתוח, אלא גם בנוכחות גורמי סיכון, אשר נוכחותם ואופיים משנים את מוקד המניעה ובמקרים מסוימים מעבירים אותו ממניעה לטיפול, שיש לו יתרון שאין להכחישו על פני טיפול "מאוחר" מסורתי בשל הגנה פריאופרטיבית חזקה.

השימוש הנרחב בפרופילקטיקה אנטיביוטית (78% מכלל החולים) לא הגדיל את מספר הסיבוכים ואפשר להפחית משמעותית את הצורך באנטיביוטיקה.

ערכנו מחקר השוואתי בין יעילות הטיפול המונע באנטיביוטיקה לבין משטר מתן אנטיביוטיקה מסורתי: היעילות הקלינית של מתן אנטיביוטיקה פעם אחת עד שלוש פעמים במהלך הניתוח עלתה על זו של מתן אנטיביוטיקה מסורתי, עם היעדר כמעט מוחלט של תופעות לוואי הקשורות לשימוש ארוך טווח.

מומלץ לבצע טיפול אנטיביוטי מונע לפי התוכניות הבאות:

עבור ניתוחים "נקיים", במהלך אינדוקציה של הרדמה, מומלץ לתת זריקה תוך ורידית אחת של 1.5 גרם של צפורוקסים (זינצף).

אפשרויות: צפאזולין 2.0 גרם תוך ורידי.

עבור ניתוחים "נקיים בתנאי", במהלך אינדוקציה של הרדמה, מומלץ לתת זריקה תוך ורידית אחת של שילוב של אמוקסיצילין/חומצה קלוולנית (אוגמנטין) 1.2 גרם.

אפשרויות: צפורוקסים (זינצף) 1.5 גרם דרך הווריד בשילוב עם מטרונידזול (מטרוגיל) - 0.5 גרם.

בניתוחים "מזוהמים", מומלץ להשתמש בשילוב של אמוקסיצילין/חומצה קלוולנית (אוגמנטין) 1.2 גרם פעם אחת במהלך אינדוקציה של הרדמה, ובמידת הצורך (בנוכחות שני גורמי סיכון או יותר), 2 זריקות נוספות של 1.2 גרם דרך הווריד לאחר 6 ו-12 שעות.

אפשרויות: צפורוקסים (זינאסוף) 1.5 גרם תוך ורידי במהלך אינדוקציה של הרדמה ובנוסף 0.75 גרם תוך שרירי לאחר 8 ו-16 שעות בשילוב עם מטרונידזול (מטרוגיל) - 0.5 גרם תוך ורידי במהלך הניתוח, וכן לאחר 8 ו-16 שעות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]