מחלות מוגלתיות-ספטיות לאחר לידה - טיפול

השיטה הרדיקלית היחידה לטיפול בסיבוכים מאוחרים של ניתוח קיסרי היא כירורגית. טקטיקת הטיפול בחולה צריכה להיות אינדיבידואלית, אופי המרכיב הכירורגי צריך להיקבע לפי צורת הזיהום המוגלתי-ספטי, ומעל הכל לפי נוכחות או היעדר הכללה שלו. זיהוי מוקדם של כשל משני של התפרים ברחם ושימוש בטקטיקות אקטיביות מאפשרים לנו לסמוך על תוצאה חיובית עבור החולה.

בהיעדר זיהום מוכלל, קיימות שתי אפשרויות טיפול כירורגיות:

• אפשרות א' - טיפול כירורגי שמרני, שבו המרכיב הכירורגי הוא היסטרוסקופיה;
• אפשרות II - טיפול כירורגי לשימור איברים - התקנת תפרים משניים ברחם.

שני סוגי הטיפול הכירורגי הראשונים מבוצעים בהיעדר סימנים קליניים, אקווגרפיים והיסטרוסקופיים שליליים המצביעים על התפשטות והכללה של הזיהום (כשל מוחלט של התפרים ברחם, דלקת מפרקים שגרונית, היווצרות מורסה); במקרה זה, האפשרות הראשונה, כלומר היסטרוסקופיה, משמשת בכל המטופלות, כולל לפני יישום תפרים משניים ברחם כהכנה מספקת לפני הניתוח.

• אפשרות ג' - טיפול כירורגי רדיקלי מתבצע בחולים במקרים של אשפוז מאוחר עם זיהום שכבר התפשט, וכן בהיעדר השפעה של טיפול כירורגי שמרני וגילוי סימנים קליניים, אקווגרפיים והיסטרוסקופיים שליליים המצביעים על התקדמות הזיהום.

טיפול כירורגי שמרני כולל היסטרוסקופיה (מרכיב כירורגי בטיפול) וטיפול תרופתי.

היסטרוסקופיה חייבת להתחיל בהכרח ב"שטיפה" של המצע הפתולוגי (פיברין, מוגלה) מחלל הרחם עד שהמים צלולים בעזרת זרם של נוזל חיטוי קריר, לכלול הסרה ממוקדת של רקמה נמקית, חומר תפירה, שאריות של רקמת השליה, ולהסתיים בהחדרת צינור סיליקון בעל לומן כפול לחלל הרחם לצורך שאיבה פעילה לאחר מכן של חלל הרחם במשך 1-2 ימים באמצעות מכשיר OP-1.

מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה

על מנת ליצור את התנאים הטובים ביותר לריפוי התפרים ברחם, מוחדרת לחלל הרחם צינורית גומי סיליקון בעלת לומן כפול בקוטר 11 מ"מ עם קצה מחורר ומובאת לתחתיתה. ניתוח APD מתבצע בלחץ שלילי של 50-70 ס"מ H2O והחדרת תמיסת פורצילין (1:5000) דרך לומן הצינור הצר בקצב של 20 טיפות לדקה. ניתוח APD נמשך 24-48 שעות, תלוי בחומרת התהליך. התווית נגד היחידה לשיטה זו היא נוכחות כשל בתפר ברחם לאחר ניתוח קיסרי עם סימנים של דלקת הצפק המפושטת, כאשר, באופן טבעי, יש צורך בניתוח חירום. שיטת טיפול מקומית זו היא פתוגנית, ומספקת במוקד העיקרי:

• שטיפה אקטיבית והסרה מכנית של תוכן נגוע ורעיל של חלל הרחם (פיברין, רקמה נמקית), מה שמוביל לירידה משמעותית בשכרות;
• עצירת צמיחה נוספת של פלישה מיקרוביאלית (השפעה היפותרמית של פורצילין מקורר);
• תנועתיות מוגברת של הרחם;
• הפחתת נפיחות באיבר הפגוע וברקמות הסובבות אותו;
• מניעת חדירת רעלים ומיקרואורגניזמים לדם ולמערכת הלימפה. הבטחת ניקוז אמין של נוזל שטיפה ולוכיה מבטלת את האפשרות של לחץ תוך רחמי מוגבר וחדירה של תוכן הרחם לחלל הבטן.

לפיכך, בהתפתחות דלקת רירית הרחם לאחר ניתוח קיסרי, יש לבצע היסטרוסקופיה טיפולית ואבחנתית ביום ה-5-7. אבחון מוקדם וטקטיקות אקטיביות (כולל היסטרוסקופיה עם הסרת מצע פתולוגי, ליגטורות, שטיפה של חלל הרחם בתמיסות חיטוי, שאיבה אקטיבית וניקוז של חלל הרחם) מגבירים את הסבירות להחלמה או לביצוע ניתוח שחזור במקרה של תפר לא תקין ברחם לאחר ניתוח קיסרי ומסייעים במניעת הכללת זיהום.

יחד עם היסטרוסקופיה ולאחר מכן שאיבת-שטיפת ניקוז של חלל הרחם, מתבצע טיפול תרופתי. מרכיביו הם:

1. טיפול אנטיבקטריאלי.

לטיפול בדלקת רירית הרחם לאחר לידה, הספרות ממליצה על שימוש בתרופות הבאות הפועלות על הגורמים הסיבתיים הסבירים ביותר לתהליך הדלקתי.

התרופות הבאות או שילוביהן משמשות, המשפיעות על הפתוגנים העיקריים. יש לתת אותן תוך ניתוחיות, כלומר במהלך היסטרוסקופיה (מתן תוך ורידי במינון יחיד מקסימלי) ולהמשיך טיפול אנטיבקטריאלי בתקופה שלאחר הניתוח למשך 5 ימים:

• שילובים של פניצילין עם מעכבי בטא-לקטמאז, כגון אמוקסיצילין/חומצה קלוולנית (אוגמנטין). מינון יחיד של אוגמנטין הוא 1.2 גרם דרך הווריד, מינון יומי הוא 4.8 גרם, מינון רגיל הוא 24 גרם, המינון המשמש במהלך היסטרוסקופיה הוא 1.2 גרם של התרופה דרך הווריד;
• צפלוספורינים מהדור השני בשילוב עם ניטרואימידאזודים ואמינוגליקוזידים, לדוגמה, צפורוקסים + מטרונידזול + גנטמיצין:
  • צפורוקסים במינון יחיד של 0.75 גרם, מינון יומי של 2.25 גרם, מינון רצפי של 11.25 גרם;
  • מטרוגיל במינון יחיד של 0.5 גרם, מינון יומי של 1.5 גרם, מינון קורס של 4.5 גרם;
  • גנטמיצין במינון יחיד של 0.08 גרם, מינון יומי של 0.24 גרם, מינון קורס של 1.2 גרם;
  • 1.5 גרם של צפורוקסים ו-0.5 גרם של מטרוגיל ניתנים דרך הווריד במהלך הניתוח;
• צפלוספורינים מהדור הראשון בשילוב עם ניטרואימידאזולים ואמינוגליקוזידים, לדוגמה, צפאזולין + מטרוגיל + גנטמיצין:
  • צפאזולין במינון יחיד של 1 גרם, מינון יומי של 3 גרם, מינון רציף של 15 גרם;
  • מטרוגיל במינון יחיד של 0.5 גרם, מינון יומי של 1.5 גרם, מינון קורס של 4.5 גרם;
  • גנטמיצין במינון יחיד של 0.08 גרם, מינון יומי של 0.24 גרם, מינון קורס של 1.2 גרם;
  • 2.0 גרם של צפאזולין ו-0.5 גרם של מטרוגיל ניתנים דרך הווריד במהלך הניתוח.

לאחר השלמת טיפול אנטיבקטריאלי, כל החולים צריכים לעבור תיקון של הביוכנוזיס באמצעות מינונים טיפוליים של פרוביוטיקה: לקטובקטרין או אצילקט (10 מנות 3 פעמים) בשילוב עם ממריצים של צמיחת המיקרופלורה התקינה של המעי (לדוגמה, הילאק פורטה 40-60 טיפות 3 פעמים ביום) ואנזימים (פסטל, מזים פורטה 1-2 טבליות עם כל ארוחה).

2. טיפול עירוי: נפח העירוי המתאים הוא 1000-1500 מ"ל ליום, משך הטיפול הוא אישי (בממוצע 3-5 ימים). הוא כולל:
   • קריסטלואידים (תמיסות גלוקוז 5% ו-10% ותחליפים), המסייעים בשיקום משאבי אנרגיה, כמו גם מתקן איזון אלקטרוליטים (תמיסת נתרן כלורי איזוטונית, תמיסת רינגר-לוק, לקטסול, יונוסטריל);
   • קולואידים המחליפים פלזמה (ריאופוליגלוצין, המודז, ג'לטינול, תמיסות HAES-סטריליות 6 ו-10%);
   • תכשירי חלבון (פלזמה קפואה טרייה; תמיסות אלבומין 5, 10 ו-20%);
   • השימוש בחומרי פירוק (טרנטל, קורנטיל), אשר מתווספים למדיום העירוי במינונים של 10 או 4 מ"ל, בהתאמה, מסייע בשיפור התכונות הריאולוגיות של הדם.
3. יש צורך להשתמש בתרופות המקדמות התכווצות רחם בשילוב עם תרופות נוגדות עוויתות (אוקסיטוצין 1 מ"ל ו- no-shpa 2.0 תוך שרירית 2 פעמים ביום).
4. השימוש באנטי-היסטמינים בשילוב עם תרופות הרגעה מוצדק.
5. מומלץ להשתמש באימונומודולטורים - תימלין או T-אקטיבין, 10 מ"ג מדי יום למשך 10 ימים (100 מ"ג לכל קורס).
6. השימוש בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות, בעלות גם השפעה משככת כאבים ואנטי-אגרגטורית, מוצדק מבחינה פתוגנית. התרופות ניתנות לאחר הפסקת אנטיביוטיקה. מומלץ להשתמש בדיקלופנק (וולטארן) 3 מ"ל תוך שרירי מדי יום או כל יומיים (מהלך של 5 זריקות).
7. מומלץ לרשום תרופות המאיצות תהליכי תיקון - אקטובגין 5-10 מ"ל דרך הווריד או סולקוזריל 4-6 מ"ל דרך הווריד בטפטוף, ולאחר מכן 4 מ"ל דרך השריר מדי יום.

תוצאות הטיפול מוערכות על סמך אופי השינויים בתגובת הטמפרטורה, פרמטרי הדם, עיתוי פירוק הרחם, אופי הלוכיה, נתוני אולטרסאונד והיסטרוסקופיה בקרה.

אם טיפול כירורגי שמרני יעיל, פרמטרים קליניים ומעבדתיים (טמפרטורה, מספר לויקוציטים, חלבון כולל, רמת מולקולות המדיום) מתנרמלים תוך 7-10 ימים, מתרחשת התפתחות רחמית, ודינמיקה חיובית מתגלה על ידי אולטרסאונד.

על פי הנתונים שלנו, אצל רוב הנשים בלידה, כאשר נעשה שימוש בטקטיקה שמרנית-כירורגית מקיפה (היסטרוסקופיה וטיפול תרופתי הולם), צלקת הרחם החלימה בכוונה משנית. במהלך היסטרוסקופיה מבוקרת לאחר 3 חודשים, זוהתה רקמה צהובה בהירה (רקמת גרנולציה) באזור המצר שמאחורי מערכת העצבים הפנימית לאורך כל הצלקת אצל 21.4% מהחולות, אשר הוסרה באמצעות מלקחיים לביופסיה. אצל החולות הנותרות, רירית הרחם תאמה את השלב ההפרשי, אזור הצלקת לא נצפה. תפקוד הווסת אצל החולות חודש לאחר 3-5 חודשים.

במהלך מחקרי בקרה (אולטרסאונד עם דופלר) שנערכו לאחר 6, 12 ו-24 חודשים, לא זוהו שינויים פתולוגיים.

במספר חולות, בדרך כלל עם היסטוריה מיילדותית שלילית (אובדן או טראומה של ילדים במהלך הלידה), עם תהליך מבודד ודינמיקה חיובית בתהליך הטיפול הכירורגי השמרני, למרות זאת, במהלך מחקרי בקרה (נתוני אולטרסאונד והיסטרוסקופיה), נותר פגם משמעותי בדופן הרחם, אשר, גם במקרה של ריפוי ממושך על ידי כוונה משנית והיעדר הפעלת התהליך (וסת וכו') והכללתו, איים על קרע ברחם במהלך הריון נוסף. בקבוצה זו של נשים בלידה, השתמשנו בשיטת יישום תפרים משניים לרחם.

אינדיקציות לשימוש בטכניקה: הקלה בתהליך דלקתי חריף ונוכחות אזור נמק מקומי בפלח התחתון בהיעדר הכללה של זיהום, כפי שמעידים הדברים הבאים:

• לאחר טיפול כירורגי שמרני, יחד עם דינמיקה חיובית של פרמטרים קליניים ומעבדתיים (ירידה בטמפרטורה לערכים תקינים או תת-חומיים, שיפור בפרמטרים בדם), מתרחשת תת-אינבולציה מתמשכת של הרחם, שגודלה עולה ב-4-6 ס"מ על הערך המתאים לתקופת האינבולוציה התקינה;
• במהלך אולטרסאונד, חלל הרחם נשאר מורחב, מתגלים סימנים של דלקת מפרקים מקומית;
• במהלך היסטרוסקופיה מבוקרת, מתגלים סימנים של דלקת רירית הרחם הפסיקה או תופעות שיוריות שלה, בעוד שהפגם של הצלקת ברחם נותר.

טכניקת התערבות כירורגית

חלל הבטן נפתח על ידי חתך חוזר לאורך הצלקת הישנה. הידבקויות בחלל הבטן ובחלל האגן מופרדות בחדות, הדופן האחורית של שלפוחית השתן וקפל שלפוחית השתן מופרדים מהדופן הקדמית של הרחם. על מנת ליצור נגישות מרבית למצר, שלפוחית השתן מופרדת באופן נרחב. התמונה התוך-ניתוחית נראית בדרך כלל כך: גוף הרחם מורחב בתקופה של 7-12 שבועות להריון, במקרים מסוימים מאוחז בדופן הבטן הקדמית, צבע תקין, הכיסוי הסרוזי ורוד, מרקם הרחם רך. ככלל, התפר שלאחר הניתוח על הרחם מכוסה על ידי הדופן האחורית של שלפוחית השתן או קפל שלפוחית השתן.

לאחר הפרדה חדה של שלפוחית השתן, מתגלה תפר עם פגם, שגודלו משתנה למדי - בין 1 ל-3 ס"מ. קצוות הפגם חדורים, קשוחים, עם הרבה ליגטורות קטגוט או סינתטיות ופסולת. המיומטריום לאורך קו התפר הוא נמק. לא נצפו שינויים במיומטריום ובכיסוי הסרוזי באזור קרקעית הרחם ובדופן האחורית.

המאפיינים של הטכניקה להחלת תפרים משניים לרחם הם:

• גיוס זהיר של הדופן הקדמית של הרחם והדופן האחורית של שלפוחית השתן.
• כריתה חדה של כל הרקמות הנמקיות וההרסניות של הקטע התחתון (עד לאזורים ללא שינוי של המיאומטריום), הסרה מוחלטת של שרידי חומר התפר הישן.
• הנחת תפרים משניים לרחם בשורה אחת, כלומר, מניחים רק תפרים שריריים קטעיים. סגירת הפצע בדרך זו אמינה יותר - הרקמות מותאמות ללא תזוזה; אם חוט אחד נשבר, האחרים ממשיכים להחזיק את הקצוות התואמים של הפצע. כמות חומר התפר בשיטה זו מינימלית. התפשטות המיקרואורגניזמים לאורך קו התפרים הקטעיים גם היא פחות סבירה מאשר לאורך תפר רציף.
• כדי להחזיק את הרקמות התואמות, יש להשתמש בעיקר בתפרים אנכיים. אותם אזורים נתפסים משני צידי הפצע: המחט מוחדרת, נסוגה 1-1.5 ס"מ מקצה הפצע, המרחק האופטימלי בין התפרים הוא 1-1.5 ס"מ.
• סגירה נוספת של אזור התפרים המשניים מתבצעת באמצעות הדופן האחורית של שלפוחית השתן או קפל הווסיקוטרין, אשר מקובעים לשכבה הסרוזית של הרחם מעל קו התפר ברחם באמצעות תפרים נפרדים.
• רק חוטים סינתטיים נספגים (ויקריל, מונוקריל, פוליסורב) משמשים כחומר תפירה.
• כדי למנוע הלם רעיל חיידקי וסיבוכים נוספים במהלך הניתוח, כל החולים מקבלים בו זמנית את האנטיביוטיקה הבאה:
  • טיקרצילין/חומצה קלוולנית (טימנטין) 3.1 גרם,

אוֹ

• • צפוטקסיים (קלפורן) 2 גרם או צפטזידים (פורטום) 2 גרם בשילוב עם מטרונידזול (מטרוגיל) במינון של 0.5 גרם

אוֹ

• • מרופנם (מרונם) במינון של 1 גרם.
• הניתוח מסתיים בחיטוי חלל האגן באמצעות תמיסות חיטוי (דיאוקסידין, כלורהקסידין) וניקוז חלל הרחם (מוחדר אליו צינור סיליקון בעל לומן כפול לצורך שאיפה פעילה של התכולה ויצירת תנאים לריפוי הפצע ה"יבש").

בתקופה שלאחר הניתוח, ניקוז פעיל של חלל הרחם נמשך עד יומיים. במשך 10-14 ימים מתבצע טיפול אנטי-דלקתי מורכב, שמטרתו למנוע את התקדמות דלקת הרחם ולשפר את תהליכי התיקון.

טיפול אנטיבקטריאלי כולל את התרופות הבאות.

• שילובים של אנטיביוטיקה בטא-לקטם עם מעכבי בטא-לקטמאז - טיקרצילין/חומצה קלוולנית (טיימטין) במינון יחיד של 3.1, יומי - 12.4 גרם ובמהלך - 62 גרם;
• שילובים של לינקוזמינים ואמינוגליקוזידים, לדוגמה, לינקומיצין + גנטמיצין או קלינדמיצין + גנטמיצין:
  • לינקומיצין במינון יחיד של 0.6 גרם, מינון יומי של 2.4 גרם, מינון קורס של 12 גרם;
  • קלינדמיצין במינון יחיד של 0.15 גרם, מינון יומי של 0.6 גרם, מינון רציף של 3 גרם;
  • גנטמיצין במינון יחיד של 0.08 גרם, מינון יומי של 0.24 גרם, מינון קורס של 1.2 גרם;
• צפלוספורינים דור שלישי או שילובים שלהם עם ניטרואימידאזולים, לדוגמה, צפוטקסים (קלפורן) + מטרונידזול או צפטאזידים (פורטום) + מטרונידזול: צפוטקסים (קלפורן) במינון יחיד של 1 גרם, מינון יומי של 3 גרם, מינון קבוע של 15 גרם;
  • צפטזידיים (פורטום) במינון יחיד של 1 גרם, מינון יומי של 3 גרם, מינון קבוע של 15 גרם;
  • מטרונידזול (מטרוג'יל) במינון יחיד של 0.5 גרם, מינון יומי של 1.5 גרם, מינון קורס של 4.5 גרם;
• מונותרפיה עם מרופנמים, למשל;
  • מרונם במינון יחיד של 1 גרם, מינון יומי של 3 גרם, מינון קבוע של 15 גרם.

הטיפול הקלאסי באנדומיומטריטיס לאחר ניתוח קיסרי הוא שימוש בקלינדמיצין בשילוב עם אמינוגליקוזידים (גנטמיצין או טוברמיצין). טיפול זה מכוון כנגד אירוביים ואנאירוביים כאחד. ההערכה היא שניתן להשתמש בצפלוספורינים אנטי-אנאירוביים (צפוקסיטין, צפוטטן) כמו גם פניצילין חצי-סינתטיים (טיקרצילין, פיפרצילין, מזלוצילין) כטיפול יחיד לזיהום לאחר לידה.

טיפול עירוי בנפח של 1200-1500 מ"ל מבוצע לתיקון הפרעות מטבוליות ולשיפור מצבי התיקון. מומלץ לתת תכשירי חלבון, בעיקר פלזמה טרייה קפואה, במינון של 250-300 מ"ל מדי יום או כל יומיים, קולואידים (400 מ"ל) וקריסטלואידים בנפח של 600-800 מ"ל. מומלץ להשתמש בעמילן אתיל HAES-6 או HAES-10 כחלק מטיפול העירוי. כדי לנרמל את המיקרו-סירקולציה, מומלץ להוסיף למדיה העירוי חומרים מפרידים (טרנטל, קורנטיל) ותרופות המאיצות תהליכי תיקון - אקטובגין במינון של 5-10 מ"ל תוך ורידי או סולקוזריל במינון של 4-6 מ"ל תוך ורידי בטפטוף, ולאחר מכן 4 מ"ל תוך שרירי מדי יום.

גירוי מעיים מתבצע בשיטות פיזיולוגיות "רכות" באמצעות חסימה אפידורלית, תיקון היפוקלמיה ושימוש בתכשירים המכילים מטוקלופרמיד (צרוקל, רגלן). בהיעדר השפעה מספקת, מומלץ להשתמש בפרוסרין, קלמין ואוברטיד.

הפרין, המסייע להגברת פעולת האנטיביוטיקה, לשיפור תכונות הצטברות הדם ותהליכי תיקון, ניתן במינון יומי ממוצע של 10,000 יחידות (2.5 אלף יחידות מתחת לעור הבטן באזור הטבור).

מומלץ להשתמש בחומרים טרוטוניים בשילוב עם תרופות נוגדות עוויתות (אוקסיטוצין 1 מ"ל בשילוב עם נו-ספאס 2.0 תוך שרירית 2 פעמים ביום).

מומלץ להשתמש באימונומודולטורים (תימלין או T-אקטיבין, 10 מ"ג מדי יום למשך 10 ימים, 100 מ"ג לכל קורס).

לאחר הפסקת מתן אנטיביוטיקה והפרין, מומלץ להשתמש בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות. מומלץ להשתמש בדיקלופנק (וולטארן) 3 מ"ל תוך שרירית מדי יום או כל יומיים (במהלך 5 זריקות). במקביל, כל החולים עוברים תיקון ביוצנוזיס, ממשיכים במתן תוך שרירי של אקטובגין (סולקוסריל) ומשלימים את מהלך הטיפול באימונומודולטורים.

אם הניתוח בוצע על פי האינדיקציות המחמירות וטכניקת הנחת התפרים המשניים לרחם נשמרה בקפדנות, לא היו סיבוכים (אפילו זיהום פצע) לאחר הניתוח החוזר בכל מקרה. המטופלות שוחררו לביתן ביום ה-14-16. במהלך מעקב נוסף לאחר 6, 12 ו-24 חודשים, לא נצפתה הפרעה במחזור החודשי.

בדיקה מורפולוגית של רקמות שנכרתו מהתפר לאחר הניתוח גילתה סימנים של דלקת מקומית בשילוב עם נמק מוגבל. הדלקת התאפיינה בנוכחות חדירת לימפואידים בולטת עם תערובת של לויקוציטים פולימורפונוקלאריים ותאי פלזמה, אזורים של רקמת גרנולציה ומוקדי נמק. לויקוציטים היו ממוקמים בסטרומה באופן מפושט ובצורת צברים בגדלים שונים סביב כלי הדם ופריגלנדולרי. שינויים בדופן כלי הדם היו בולטים במיוחד בנימים. תאי האפיתל של הקריפטות התנפחו, הפכו לגדולים יותר, כאילו מעוגלים, ונראו בהירים יותר כאשר נצבעו. בלוטות הסטרומה היו לחוצות עקב בצקת וחדירה. שינויים דיסטרופיים בולטים נצפו הן באפיתל העטיפה והן באפיתל הבלוטי. בשכבה השרירית זוהתה חדירת דלקת לאורך כלי הדם ופקקת שלהם.

המטופלים שוחררו ביום ה-14-16 לאחר הניתוח החוזר. בכל מקרה לא נצפו סיבוכים.

בדיקות חוזרות באמצעות אולטרסאונד ובקרה היסטרוסקופית בוצעו לאחר 3.6, 12 חודשים ולאחר שנתיים. לאחר 3 ו-6 חודשים, בדיקת אולטרסאונד הראתה בבירור את הצלקת ללא סימני עיוות שלה, ולא נצפו שינויים בחלל הרחם או בשריר הרחם.

במהלך בדיקת היסטרוסקופיה לאחר 6 ו-12 חודשים, הצלקת הופיעה כהתעבות בצורת רכס (עד 0.2-0.3 ס"מ) באזור המצר עם קווי מתאר חלקים. לאחר שנתיים, הצלקת לא זוהתה באולטרסאונד או בהיסטרוסקופיה. לא זוהתה הפרעה במחזור החודשי.

הריון נוסף אצל נשים כאלה אינו רצוי, אולם בפרקטיקה שלנו היה מקרה בו אחת המטופלות עם פגם באמצעי מניעה נכנסה להריון 3 חודשים לאחר הניתוח. הניתוח התנהל ללא סיבוכים, עם סימנים קליניים ואקוגרפיים של כשל צלקת. הלידה בוצעה בזמן הרגיל באמצעות ניתוח קיסרי. תקופת השלמת הלידה התנהלה ללא סיבוכים, האישה שוחררה ביום התשיעי.

טיפול כירורגי בחולים עם צורות כלליות של מחלות מוגלתיות לאחר לידה מתבצע על פי עקרונות ההסרה הרדיקלית של המוקד המוגלתי וניקוז נאות שלו. מומלץ לבצע את הניתוח במצבים של הפוגה של דלקת מוגלתית.

ההכנה טרום ניתוחית במקרים כאלה צריכה להיות מכוונת לתיקון הפרעות במטבוליזם של חלבונים ומים-אלקטרוליטים, מצב חיסוני, עצירת ביטויים אקסודטיביים וחודרים של דלקת, שיפור המיקרו-סירקולציה ומניעת הלם חיידקי. טיפול אנטיבקטריאלי בתקופה זו אינו מתאים, מכיוון שאופי התהליך המוגלתי במקרים כאלה כבר כרוני, מוקד הדלקת המוגלתית הוא אנקפסולציה (מוגבל), ולכן טיפול אנטיבקטריאלי אינו משיג את המטרה, בנוסף, חולים מקבלים עד למועד זה, על פי הנתונים שלנו, 2-3 קורסים של אנטיביוטיקה. משך ההכנה טרום ניתוחית הוא 3-5 ימים, אם אין אינדיקציות לניתוח חירום (דלקת צפק מוגלתית מפושטת, הלם ספטי, סיכון לניקוב מורסה באגן לתוך שלפוחית השתן). על פי נתוני מחקר, כתוצאה מהכנה כזו, 71.4% מהחולים חוו טמפרטורה נורמלית, 28.6% חוו טמפרטורה תת-חומית, 60.7% מהחולים חוו ירידה בספירת לויקוציטים וברמת מולקולות בינונית. אינדיקטורים יציבים יותר המשקפים את נוכחות וחומרת התהליך ההרסני היו שינוי בנוסחת לויקוציטים וברמת המוגלובין. לפיכך, ל-53.6% מהחולים הייתה היסט שמאלי בנוסחת הלויקוציטים; ל-82.1% מהחולים הייתה אנמיה בינונית וחמורה.

מספר מחברים מתארים את האפשרות לבצע קטיעה סופרוגינלית של הרחם במקרה של תפר לא תקין ברחם עם התפתחות דלקת הצפק לאחר ניתוח קיסרי. אנו סבורים כי ביצוע קטיעה סופרוגינלית של הרחם במצבים של תהליך מוגלתי נרחב אינו מספק, מכיוון ששינויים מוגלתיים-נמקיים במצר הרחם, איסכמיה של רקמות ותרומבוז ספטי מתמשך של כלי הדם בצוואר הרחם מתחת לרמת הקטיעה ממשיכים להיות המקור העיקרי להפעלת התהליך המוגלתי וסיכון גבוה להתפתחות מורסות של הגדם וחלל האגן, דלקת הצפק וספסיס. ממצא זה אושר במהלך המחקרים, כאשר לא זוהה מקרה אחד של ניתוח רלפרוטומיה לאחר כריתת הרחם.

המאפיינים המוזרים של התערבות כירורגית בתת-קבוצה זו של חולים קשורים לתהליך הדבקה בולט בחלל הבטן ובחלל האגן, נוכחות של מורסות מרובות, שינויים הרסניים בולטים ברחם ובאיברים הסמוכים, באגן, בפרמטריום, ברקמת הרטרו-שלפוחית, בדופן שלפוחית השתן ובמעי.

התמונה המורפולוגית של המחקר בחולים שעברו כריתת רחם התאפיינה בנוכחות נמק נרחב בתפרים בשילוב עם מוקדי מוגלה. מוקדים נמקיים נמצאו הן באנדומטריום והן במיאומטריום. האנדומטריום היה בשלב של התפתחות הפוכה, התחדש, ובמקרים מסוימים נקבעו אזורים של רקמת דצידואל עם נמק, משקעי פיברין, וחדירה דלקתית מעורבת מפושטת. האחרונים, לאורך שכבות רקמת החיבור הבין-שרירית והפרי-וסקולרית, התפשטו כמעט לכל עובי המיאומטריום, וירדו לכיוון הממברנה הסרוזית. בצביעה לפי מלורי, נמצאה הספגה דיממית באזור התפרים, ורידים שלא התכווצו באזור הנמק, מוקדי פיברוזיס קטנים ועורקיקים רבים וטרומבוסים בוורידים שעברו אוטוליזה.

בגבול התפר היה אזור נמק. צלקות התפר התרחשו לאט יותר מהתפתחות האזור הנמק. גושי נמק הוצבו במוקדים, דבר שמנע ספיגה של גושי נמק וצלקות. אזורים נמקיים של המיאומטריום היו מוקפים בכלי דם היפרמיים, עם טרומבוזה במקומות שונים.

ניתוחים רדיקליים בוצעו ב-85.8% מהמטופלות, ניתוחים משמרי איברים - ב-14.2% מהמקרים (בחלקים שווים עבור פיסטולות שלפוחיתיות-רחמיות ופיסטולות דופן הבטן-רחמיות). מאפייני הטכניקה הניתוחית מתוארים בפרק המוקדש לפיסטולות גניטליות. כל המטופלות קיבלו אנטיביוטיקה במהלך הניתוח.

בתקופה שלאחר הניתוח, בכל המקרים, נעשה שימוש בניקוז שאיבה-שטיפה של חלל האגן ואזורי ההרס בשיטה טרנס-ווגינלית של החדרת ניקוז דרך כיפת הנרתיק הפתוחה במהלך עקירת הרחם או פצע הקולפוטומיה כאשר הוא נשמר. השיטה הטרנס-ווגינלית מאפשרת ניקוז לטווח ארוך ללא חשש להיווצרות פיסטולה, התפתחות מורסה וליחה של דופן הבטן הקדמית.

במקרה של מורסות הממוקמות בחללים התת-כבדיים והתת-סרעפתיים, ניקוז נוסף מתבצע דרך פתחים נגדיים באזורים המזו והאפיגסטריים.

בתקופה שלאחר הניתוח, טיפול אינטנסיבי מתבצע על פי התוכנית שתוארה לעיל (למעט תרופות ארוטוניות).

יעילותה של הטכניקה הכירורגית שפותחה אושרה על ידי תוצאות הטיפול בחולים רבים. לפיכך, בשום מקרה לא הסתבכה התקופה שלאחר הניתוח עקב הכללה של זיהום מוגלתי (דלקת הצפק, אלח דם), לא היו תהליכים מוגלתיים בחלל הבטן ובפצע שלאחר הניתוח, סיבוכים תרומבואמבוליים או תוצאות קטלניות.

יש לציין כי חולים עם סיבוכים מאוחרים של ניתוח קיסרי שעברו ניתוח חוזר היו בסיכון גבוה לפתח מחלות במערכת השתן כתוצאה מפגיעה בזרימת השתן עקב דחיסה של פתחי השופכן על ידי חדירות של הרקמה הפרמטרית והרקמה הפרה-שלפוחיתית, נמק של הרקמה הרטרו-שלפוחיתית והרס דופן שלפוחית השתן.