היפופונקציה שחלתית היפוגונדוטרופית מבודדת

מתרחשת כתוצאה מגירוי לא מספק של תפקוד השחלות על ידי הורמונים גונדוטרופיים (GH) של בלוטת יותרת המוח. הפרשה מופחתת או לא מספקת של GH על ידי בלוטת יותרת המוח עשויה להתרחש כאשר הגונדוטרופים שלה ניזוקים או כאשר גירוי הגונדוטרופים על ידי הורמון הלוטאין של ההיפותלמוס מופחת, כלומר, תת-תפקוד שחלתי משני עשוי להיות ממקור יותרת המוח, היפותלמוס, ולעתים קרובות יותר, מעורב - היפותלמוס-יותרת המוח. ירידה בתפקוד הגונדוטרופי של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח (HPS) עשויה להיות ראשונית או תלויה, כלומר נובעת על רקע מחלות אנדוקריניות ולא אנדוקריניות אחרות.

[ 1 ]

גורם ל של היפותפקוד שחלתי היפוגונדוטרופי מבודד.

עם הירידה הראשונית בתפקוד הגונדוטרופי של מערכת השחלות היפוגונדוטרופית (HGS), נוצר קומפלקס תסמינים קליניים, הנקרא היפופונקציה שחלתית היפוגונדוטרופית מבודדת (IHGO). שכיחות המחלה נמוכה. נשים צעירות מושפעות יותר.

סיבה ופתוגנזה של היפופונקציה שחלתית היפוגונדוטרופית מבודדת. היפופונקציה שחלתית היפוגונדוטרופית מבודדת עשויה להיות מולדת או נרכשת. IG Dzenis ו-EA Bogdanova חשפו תפקיד משמעותי של גורמים תורשתיים. בניתוח נתוני אילנות יוחסין ונתוני אנמנזה מוקדמים, הוכח כי אצל בנות עם צורות שונות של היפוגונדיזם, ב-76.9% מהמקרים, האמהות סבלו מהפרעות במערכת הרבייה; אותן הפרעות נצפו בשכיחות גבוהה אצל קרובי משפחה בדרגה השנייה-שלישית של קרבה הן מצד האם והן מצד האב.

ירידה ברמת ה-LH עשויה להיות קשורה להפרעה בוויסות ברמת הקטכולאמינים במערכת העצבים המרכזית. רופאת המשפחה קורנבה סבורה שבחולים עם הפרשה נמוכה של LH, אך עם הפרשה מוגברת של דופמין, ניתן להניח נוכחות של הפרעה ראשונית ברמת תאי הפרשה עצבית של ההיפותלמוס, שאינם מגיבים לגירויים דופמינרגיים מספיקים, או הפרעה ברמת בלוטת יותרת המוח.

תפקידו של אינהיבין בפתוגנזה של צורות מרכזיות של תת-תפקוד שחלתי לא נחקר במלואו. אינהיבינים הם פפטידים המבודדים מנוזל זקיק ותאי גרנולוזה, המעכבים את הסינתזה וההפרשה של FSH ברמת בלוטת יותרת המוח ואת הפרשת הלוליברין ברמת ההיפותלמוס.

כרומטין מיני בחולים עם היפופונקציה שחלתית היפוגונדוטרופית מבודדת הוא חיובי, קריוטיפ 46/XX.

אנטומיה פתולוגית של היפופונקציה שחלתית היפוגונדוטרופית מבודדת. היפופונקציה היפוגונדוטרופית משנית מאופיינת בנוכחות שחלות שנוצרו כראוי עם מספר תקין של זקיקים ראשוניים, אשר, אם הם מתפתחים, רק עד לשלב של צורות התבגרות קטנות עם 1-2 שורות של תאי גרנולוזה. היווצרות זקיקים ציסטיים, אשר עוברים במהירות אטרזיה, היא נדירה ביותר. גופים צהובים ולבנים בדרך כלל אינם מזוהים. ברקמה הבין-סטיציאלית של קליפת המוח, יש ירידה במספר האלמנטים התאיים. כל המאפיינים הללו מובילים להיפופלזיה שחלתית. עם מחסור בעיקר ב-LH, ההיפופלזיה מתבטאת במידה פחותה מאשר עם מחסור בשני GTs; נמצאים בהם זקיקים ציסטיים ואטרטיים.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

תסמינים של היפותפקוד שחלתי היפוגונדוטרופי מבודד.

תסמינים של תת-תפקוד שחלתי היפוגונדוטרופי מבודד. תלונות המטופלות מוגבלות לאמנוריאה ראשונית או משנית עם אי פוריות כתוצאה מכך. בדרך כלל לא נצפים גלי חום. לא מזוהים אנומליות סומטיות. המטופלות בגובה בינוני או גבוה. מבנה גוף נשי, לעיתים רחוקות עם פרופורציות סריסיות.

במהלך בדיקה גינקולוגית, איברי המין החיצוניים הם בעלי מבנה תקין, לעיתים עם סימנים של היפופלזיה. הרחם והשחלות מצטמצמים בגודלם, דבר שאושר על ידי שיטות מחקר אובייקטיביות (פנאומופלוויגרפיה, אולטרסאונד). מאפיינים מיניים משניים מפותחים היטב, היפופלזיה של בלוטות החלב נצפית לעיתים רחוקות. משקל הגוף בדרך כלל תקין.

מאפייני מהלך המחלה נקבעים בעיקר על ידי זמן כיבוי התפקוד הגונדוטרופי ומידת הירידה ברמת הגרגירים. בגרסה הטרום-הבגרות של תסמונת ההיפופונקציה השחלתית ההיפוגונדוטרופית המבודדת, תסמיני ההיפוגונדיזם בולטים ביותר, עד לאאונוכואידיזם, היעדר התפתחות מאפיינים מיניים משניים, אוסטאופורוזיס . בביטויים המאוחרים של המחלה, התסמינים הקליניים, ככלל, מתבטאים בצורה חלשה. יחד עם זאת, גם מידת ההיפואסטרוגניזם וגם מידת הירידה ברמת הגרגירים פחות בולטות. הבדלים אלה קובעים במידה רבה את טקטיקות הטיפול והפרוגנוזה של המחלה. סיבוכים המובילים לירידה ביכולת העבודה אינם נצפים.

בצילום רנטגן של הגולגולת, פתולוגיה לא מתגלה, או שסימנים של לחץ תוך גולגולתי מוגבר ואנדוקרינוזיס מזוהים בצורה של אזורי הסתיידות של הדורה מאטר באזור הקדמי-קודקודי ומאחורי גב הסלה טורצ'יקה, גודלו הקטן וישור הגב ("נוורניליזציה"). הסימן הנפוץ ביותר להיפוגונדיזם בצילום רנטגן הוא אוסטאופורוזיס היפרטרופית, אשר נמצאת בדרך כלל בעצמות מפרק שורש כף היד ועמוד השדרה.

EEG מגלה סימנים של פתולוגיה אורגנית של המוח, הפרעות דיאנצפליות ומאפיינים של חוסר בגרות. עם זאת, היעדר שינויים ב-EEG אינו שולל את האבחנה של היפותפקוד שחלתי היפוגונדוטרופי מבודד.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אבחון של היפותפקוד שחלתי היפוגונדוטרופי מבודד.

אבחון של היפופונקציה שחלתית היפוגונדוטרופית מבודדת. בדיקת ריר צוואר הרחם מגלה היפואסטרוגניזם, תסמין ה"אישון" שלילי ומתבטא חלש. רווח בר-סמך נע בין 0 ל-10%, IS מגלה בעיקר תאים ביניים של אפיתל הנרתיק, נמצאים תאים בסיסיים ופראבאסליים (לדוגמה, 10/90/0). טמפרטורת פי הטבעת היא מונופאזית.

בדיקה הורמונלית מגלה היפואסטרוגניזם בינוני, שפחות בולט. רמות האסטרוגן נמוכות ומונוטוניות. רמות ה-HG (LH ו-FSH) נמוכות או נמצאות בגבול התחתון של הרמה הבסיסית הנורמלית והן מונוטוניות. רמות הפרולקטין אינן משתנות.

בדיקת פרוגסטרון בדרך כלל שלילית, דבר המצביע על מידת ההיפואסטרוגניזם. בדיקה עם תרופות אסטרוגן-פרגסטרון חיובית ומצביעה על שימור תפקודי של רירית הרחם.

בדיקות הורמונליות המגרות את תפקוד השחלות חיוביות. מתן 75-150 יחידות של MCG תוך שרירית או 1500 יחידות של hCG תוך שרירית למשך 2-3 ימים גורם לעלייה ברמת האסטרוגן בדם, עלייה ב-CI, הסטה ימינה של ה-SI (הופעת תאים שטחיים), וניתן לראות תסמין של "אישון" ותחושת שרך. תגובה סובייקטיבית עשויה להופיע גם בצורה של תחושת כבדות וכאב באזור השחלות, ועלייה בלוקוריאה.

בדיקת קלומיפן חיובית (100 מ"ג/יום למשך 5 ימים). יחד עם העלייה ברמות האסטרוגן, נקבעת עלייה ברמות LH ו-FSH בדם. עם זאת, בצורה החמורה של המחלה עם ירידה חדה ברמות האסטרוגן, LH ו-FSH, בדיקת הקלומיפן נותנת תוצאה שלילית.

לאבחון נזק ברמת ההיפותלמוס או בלוטת יותרת המוח בהיפופונקציה שחלתית היפוגונדוטרופית מבודדת, מוצע בדיקה עם LH-RH (לוליברין) של 100 מק"ג דרך הווריד, באמצעות זרם סילון. עלייה ברמת LH ו-FSH בתגובה למתן צריכה להצביע על מקור המחלה בהיפותלמוס, היעדר תגובה גונדוטרופית מצביע על מקור המחלה בבלוטת יותרת המוח. עם זאת, ידוע כי התגובה הגונדוטרופית של בלוטת יותרת המוח נקבעת על ידי גורמים רבים ותלויה במידה רבה במצב התפקודי של השחלות, בפרט ברמת האסטרוגן בדם. נסיבות אלה מאפשרות לנו לקחת בחשבון שבמקרה של היפואסטרוגניזם עמוק, היעדר עלייה בהפרשת הורמונים גונדוטרופיים לאחר מתן לוליברין אינו אינדיקטור אמין לפגיעה בתפקוד הגונדוטרופי ברמת הגונדוטרופים.

במקרים מסוימים, לפרוסקופיה עם ביופסיה של השחלות משמשת להבהרת האבחנה.

אבחון דיפרנציאלי. יש להבדיל תסמונת של תת-תפקוד שחלתי היפוגונדוטרופי מבודד תחילה מתת-תפקוד שחלתי משני על רקע מחלות אנדוקריניות שונות (היפותירואידיזם, אדנומות של בלוטת יותרת המוח, תסמונת שיהאן, צורות פונקציונליות של אי ספיקה אינטרסטיציאלית-יותרת המוח וכו').

מה שנקרא היפוגונדיזם היפרפרולקטינמי, הכולל צורות פונקציונליות של היפרפרולקטינמיה וגידולים (מיקרו- ומקרופרולקטינומות), בעל תמונה קלינית דומה מאוד. קריטריון האבחון המבדיל העיקרי הוא רמת הפרולקטין ושיטות בדיקה רדיולוגיות.

בנוסף, יש להבדיל בין תסמונת היפופונקציה שחלתית היפוגונדוטרופית מבודדת לבין כל צורות היפופונקציה שחלתית ראשונית. כאן, המדד האבחוני העיקרי הוא רמת FSH ו-LH.

[ 8 ], [ 9 ]

יַחַס של היפותפקוד שחלתי היפוגונדוטרופי מבודד.

הטיפול בהיפופונקציה שחלתית היפוגונדוטרופית מבודדת מורכב מגירוי של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח על מנת להפעיל את התפקוד הגונדוטרופי. כדי להעריך את מידת האסטרוגניזציה האנדוגנית, יש להתחיל את הטיפול בבדיקת פרוגסטרון: תכשיר 1%, 1 מ"ל תוך שרירי למשך 6 ימים. התגובה הווסתית שלאחר מכן מצביעה על רמה מספקת של אסטרוגנים בגוף ועל אפשרות לשימוש יעיל בקלוסטילבגיט. השימוש בגסטגנים כמונותרפיה להיפופונקציה שחלתית היפוגונדוטרופית מבודדת בדרך כלל אינו יעיל.

יש לציין כי שימוש בתרופות סינתטיות המכילות אסטרוגן-פרסטגן, כגון ביסקורין עם תוצאה חיובית בבדיקת פרוגסטרון, בציפייה לאפקט ריבאונד, גם אינו מוביל לשיקום תפקוד הביוץ השחלתי. טיפול בתרופות אלו מסומן עם תוצאה שלילית בבדיקת פרוגסטרון לצורך הכנת קולטני רירית הרחם ומערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח. לצורך הכנת מנגנון הקולטנים לאסטרוגן, ניתן להשתמש במיקרופולין במינון של 0.05 מ"ג (1/2-1/4 טבליה ליום) מהיום ה-5 עד ה-25 של המחזור המושרה.

בדרך כלל מתבצעים 3-6 קורסים, ולאחר מכן ניתן לעבור לטיפול ממריץ. למטרה זו, לרוב משתמשים בקלוסטילבגיט, הניתן במינון של 100-150 מ"ג ליום למשך 5-7 ימים, החל מהיום החמישי של המחזור המושרה. יעילות הטיפול מנוטרת על ידי בדיקות אבחון פונקציונליות (FDT). שחזור טמפרטורת בסיס דו-פאזית מעיד על השפעה חיובית. הופעת תגובה דמוית וסת על רקע טמפרטורת מחזור חד-פאזית וחדה מעידה על השפעה חלקית, אשר במקרה זה ניתן לשפר על ידי מתן נוסף של hCG במינון של 3000-9000 יחידות בינלאומיות תוך שריריות במהלך תקופת הביוץ הצפוי ביום ה-14-16 של המחזור. הטיפול נמשך עד לקבלת מחזורים דו-פאזיים מלאים (ניתן לבצע עד 6 קורסים ברצף). כאשר מושגת ההשפעה, יש להפסיק את הטיפול ולנטר את שימור ההשפעה על ידי מדידת חום רקטלי. במקרה של הישנות, יש לחזור על הטיפול.

אם טיפול בקלוסטילבגיט אינו יעיל ורמת ה-HG יורדת משמעותית, ניתן להשתמש בגונדוטרופין אנושי בגיל המעבר או באנלוג שלו, פרגונל-500. מהיום השלישי של המחזור המושרה, HMG מנוהל במינון של 75-300 יחב"ל באופן שרירי מדי יום במשך 10-14 ימים עד להגעה לשיא טרום-ביוץ של אסטרוגנים ב-1104-2576 פימול/ליטר. ניטור התבגרות הזקיק לשלב זקיק גראפי באמצעות אולטרסאונד יעיל. במקביל, הניטור מתבצע באמצעות TFD (תסמין ה"אישון", ארבוריזציה, CI, IS).

עם ההגעה לשלב הטרום-ביוץי, נעשית הפסקה של יום אחד בטיפול, ולאחר מכן ניתנת מינון גדול של hCG פעם אחת (4500-12000 יחב"ל), וכתוצאה מכך מתרחשת ביוץ ויצירת קורפוס צהוב. טיפול ב-MCCG כרוך בקשיים מסוימים, מכיוון שגירוי יתר של השחלות אפשרי, נדרשים בדיקות הורמונליות או שימוש באולטרסאונד. בעת שימוש ב-MCCG, יש צורך במעקב גינקולוגי יומי. יעילות גירוי הביוץ מגיעה ל-70-90%, שיקום הפוריות - 30-60%. הריונות מרובי עוברים אפשריים.

שיטה מבטיחה ויעילה ביותר לטיפול בהיפופונקציה שחלתית היפוגונדוטרופית מבודדת היא השימוש בלוליברין. בדרך כלל 50-100 מק"ג של התרופה ניתנת תוך שרירית או תוך ורידית, מתן תוך-אפי אפשרי. לוליברין ניתנת 10-14 ימים לפני הביוץ, שעיתוי זה נקבע על ידי TFD, אולטרסאונד ובדיקות הורמונליות.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה חיובית. כושר העבודה אינו נפגע. המטופלים כפופים לרישום במרפאה כדי למנוע הופעת גידולים במערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח וגילוי בזמן של תהליכים היפרפלסטיים במערכת הרבייה על רקע טיפול הורמונלי. במקרה של הריון, הם נכללים בקבוצת הסיכון להתפתחות גידולים אלו.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]