גידול של השחלות של השחלות

גידול של גידולים (Latin virilis - masculine) הם הורמונלים פעילים פעילים המפרשים הורמוני מין זכריים - אנדרוגנים (T, A, DHEA). גידול של השחלות הוא צורה נדירה של פתולוגיה. נ 'טורגושין במשך 25 שנים גילה androblastomy ב 0.09% של 2309 גידולים השחלות.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

ניתן להבחין בגידולים של השחלות בכל קבוצת גיל, אך המספר הגדול ביותר של מקרים נמצא בחולים בגיל 20 שנים.

[1], [2], [3], [4], [5]

גורם ל גידולים של השחלות

הגורם והפתוגנזה של גידולים בשחלות (VOJ) הורמונליים או גידולים (VOJ), כמו גם גידולים באופן כללי, אינם ידועים. הוא האמין כי הם כולם נוצרו מן השרידים של החלק הזכרי של הגונדה בשחלה. על פי הרעיונות המודרניים, הפתוגנזה של גידולים בשחלות וירילי קשורה גם למצב של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח. מהנתונים של AD Dobracheva עולה כי רמת ההורמונים הגונדוטרופיים בחולים עם גידולים כאלה יכולה להיות שונה: נמוכה, גבוהה ונורמלית, ועל הפרשתם אין תכונות אופייניות. במקביל, חולים הראו הפרות של תקנה gonadotropic ברמת האינטראקציה של LH עם הקולטן, ו GG אינם נחוצים לשמירה על הפרשת אנדרוגנים על ידי הגידול.

תפקידן של הפרעות גנטיות אינו קיים.

פטנטומיה. גידול של השחלות הוא גידולים של סטרומה של מערכת איברי המין, המשלבים גידולים המורכבים מהורמונים וגורמי הורמונים של בראשית. על פי סיווג WHO (1977), הם שייכים לקבוצה של תאים שומנים או lukocytic. גידול תאים גרנולוזה, tecoma ו אנדרובלסטומה של דרגות שונות של בידול יכול לקבוע את התפתחות תסמונת viril אצל נשים.

גידולים גרנולוציטים שכיחים יותר בנשים מעל גיל 40; הם בדרך כלל חד צדדית ולעתים קרובות ממאירים, מייצגים בצורה מקרוסקופית צומת מקופלת עד 10 ס"מ בקוטר מוצק, מוצק, ציסטיק או חתך ציסטי. תכונות אלה קובעות את עקביותן. חללים סיסטיקיים הם חד-תאיים או רב-תאיים, מלאים בתוכן שקוף ו / או דימומי, סרוסי או רירי. באופן מיקרוסקופי, לגידול יש מבנה מגוון: לא מסובך, זקיק דמוי, trabecular, alveolar, adenomatous, sarcomatoid, וכו 'תאים סרטניים הם קטנים. הגרעינים גדולים יחסית, צפופים, לעתים נדירות - מבעבע עם חריצים, נותן להם את המראה של פולי קפה. בגרסאות ממאירות יש גרעינים מכוערים ענקיים, דמויות של מיטוזה, לפעמים לא טיפוסיות. תאים סרטניים יכולים ליצור מבנים קטנים כגון שושנות עם מסות בזופיליות בלתי מובנות במרכז, מה שנקרא כבישים- Exner גושים.

ב cytoplasm שלהם, תכלילים שומנים נמצאים לעתים קרובות. Virilizing גידולים granulosa התגלמויות מכילים הביע משתנים נוצר רכיב מעלות tekalny משני תאים tekalnymi טיפוסי להרכיב מבנים מוצקים או בקבוצות קטנות של תאים דמויי פיברובלסטים. בשני סוגי תאים tekalnyh חשף פעילות גבוהה של אנזימים steroidogenic: oksisteroiddegidrogenazy-3beta, דהידרוגנז 6-פוספט גלוקוז, NAD- ו רדוקטאז NADP-tetrazolium, וגם כמות משמעותית של שומנים: כולסטרול, אסטרים פוספוליפידים שלה. הם מאופיינים על ידי תכונות ultrastructural מוזר תאים לייצור סטרואידים. בתאי granulosa, גם זיהה אנזימי steroidogenic רכיב חוץ-3beta oksisteroiddegidrogenazy, אבל הפעילות שלהם היא לאין ערוך נמוך יותר מאשר תאי tekalnogo רכיב.

לכן, המקור העיקרי של אנדרוגנים ב virilizing גידולים תא גרנולוזה הוא, כמובן, מרכיב tectal שלהם.

Tecoma הוא הגידול הנפוץ ביותר של השחלה. וריאנטים ממאירים נדירים, בממוצע ב 4-5% מהמקרים. Tekoma, ככלל, חד צדדית, ללא כמוסות גלוי. קוטר של גידולים נע בין 1 ל 5 ס"מ, לעתים רחוקות - עד 20-25 ס"מ על פי עקביות שלהם הם צפופים אלסטיים, השטח שלהם הוא חלק או קצוץ דק, ועל לחתוך הוא אוכרה צהוב, הבחין לעתים קרובות. תהליכים דיסטרופיים, בעיקר בגידולים גדולים, מובילים להופעתם של חללים בעלי קירות חלקים עם תכולת סרום או ג'לטין, לעיתים עם תערובת של דם. בשחלה, שבה טוקומה מתואמת, החומר הקורטיקלי נשמר, אך במצב של ניוון בולט, במיוחד רקמת הביניים. השחלה ההפוכה היא היפופלסטית, לפעמים עם היפרפלזיה מוקד של סטרומה ו / או tecomatosis.

Virilizing tecomes שייכים למגוון luteinized שנוצר על ידי תאים epithelioid, בדומה לתאים של folliculi theca interna. תאים סרטניים יוצרים שדות, גדילים וקינים; ציטופלסמה שופעת, אוקסיפילית, עדינה, מכיל לוטאין ומגוון שומנים. הגרעינים גדולים יחסית, עם נוקלאולי מובהק. בתאי הגידול, פעילות גבוהה של אנזימים, אשר להבטיח את התהליכים של biosynthesis של סטרואידים המין, מזוהה, אשר משקף פעילות תפקודית גבוהה שלהם. יש קשר מובהק בין פעילות האנזימים של סטרואידוגנזה לתוכן השומנים בתא: ככל שהליפידים יותר, בעיקר הכולסטרול האסטריבי, הפעילות האנזימית נמוכה יותר, ולהיפך. חלק קטן מהזרם עם תופעות של אנטיביזם גרעיני; בהם, לעיתים נדירות יש עלייה בפעילות המיטוטית. עבור מחלות ממאירות, תופעות של פולימורפיזם גרעיני וסלולרי ואטיפיזם, נוכחות של דמויות לא טיפוסיות של מיטוזה ותופעה של צמיחה הרסנית אופייניים. הישנות גרורות וגרורות מתרחשות לעיתים רחוקות.

Androblastoma (arrhenoblastoma, אדנומה צינורי, גידול של sustentotsitov ו glandulotsitov, maskulinomy et al.) - מדי פעם נצפו גידולים השחלות, הגורם להתפתחות virilnogo תסמונת. קום בכל גיל, אך לעתים קרובות יותר בגיל 20 עד 30 שנים. גידולים שפירים חד צדדיים בדרך כלל זה בקוטר של 1 עד 10 סנטימטרים ויותר. נכבדות מיקרוסקופי מאוד גרסות בדיל, ביניים בדרגה נמוכה.

בין לשעבר נמצאים 4 צורות, שניים אשר מורכב של תאים Sertoli: אדנומה צינורי (Peak אדנומה) ו androblastomu עם הצטברות של שומנים, גידול Sertoli ותאי ליידיג, ו ליידיג. כל הצורות הללו יכולות לגרום לתסמונת גברית, אך לעיתים קרובות היא מתפתחת בשלושת הסוגים האחרונים. אדנומה צינורי נוצר על ידי מקובעת ממוקמת צינורית או מבנים pseudotubular מסוג תאים Sertolium. מבנה Psevdotubulyarnye, או מה שנקרא צינורות מוצקים, והתארך מזכיר ראשוני באבוביות אשכים לפני גיל בגרות מינית. במקרים מסוימים, יש גם חלקים של מבנה trabecular, diffuse או cribriform, לעתים קרובות עם גופים collaxner טיפוסי.

חלק הארי של תאי הגידול עשיר בשומנים ציטופלסמיים. זהו אנדרובלסטומה צינורי עם הצטברות של שומנים, או מה שנקרא זקיק השומנים. אבל אלקטרונים מיקרוסקופיים זה הוכיח כי בכל המקרים האלה תאים Sertoli שלהם נוצרים. תסמונת נגיפית מתרחשת לעיתים קרובות אצל נשים עם גידולים של מבנה מעורב - מתאי סרולי וליידיג. היחס בין מבנים צינורי ותאי Leydig משתנה מגידול לגידול, כמו גם את מידת ההבחנה של הרכיב הבלוטות. גידולים רק תאי Leydig מופיעים, כמובן, מן מבשרי של הזקן או מן התאים סטרומה השחלות. במקרה הראשון, הם מתואמים כצומת ב mesovarium, ובשנייה - בשכבת המוח של השחלה.

רוב הגידולים הם שפירים, אם כי הספרות מתארת מקרים של גרורות של גידולים כאלה, אשר היו הגורם למוות של חולים. המקור העיקרי של טסטוסטרון בגידולים הם תאים Leydig ובמידה פחותה תאים Sertoli.

אנדרובלסטומה סוג ביניים נבדלים מאוד על ידי התפתחות חזקה של stroma mesenchymal. Low-different androblastomas מאופיינים על ידי הדומיננטיות של רכיב סטרומה דמוי sarcoma על פני אפיתל, המיוצגת על ידי מבנים pseudotubular מ תאים סטרולי טיפוסית. בשחלת הנגדי, hyperplasia stromal חמור הוא ציין.

גידולי שחלות Lipidokletochnye - מונח קיבוצי המשלב גידולים של histogenesis הידוע או בספק. אלה כוללים גידולים של מהדיסטופיות קליפת יותרת הכליה, תאי ליידיג (מעמיתיהם השחלות שלהן - תאי hilyusnyh), כמו גם lyuteomy סטרומה lyuteomy או אם אישה בהריון, lyuteomy הריון. כל הגידולים האלה מקובצים יחדיו על הבסיס שהם מורכבים תאים עם תאי steroidprodutsiruyuschih המורפולוגיה הטיפוסית וכמויות גבוהות המכילות של הפיגמנט lipohromnogo ושומנים הקשורים לתהליך של steroidogenesis (כולסטרול אסטרים שלה).

אך גידולים אלה אינם מכילים את המאפיינים הטופוגרפיים והמיקרוסקופיים הדרושים לזיהוים. גידול lipidectomy הם בעיקר שפירים. גרסאות ממאירות נמצאות בין גידולים מהדיסטוציה של קליפת האדרנל. להבדיל בין תאי השומנים עם בלוטות האדרנל של קליפת האדרנל, השחלות, גידולים אחרים virilizing ו tecomatosis סטרומה השחלות, מלווה תסמונת גברית. המכריע בקביעת האבחנה הוא המחקר הפתואיסטולוגי של הגידול שהוסר, תוך התחשבות בלוקליזציה שלו.

גידולים של דיסטופיה של רקמת האדרנל הם נדירים. הם נמצאים בכל גיל. על פי רוב, חד צדדי, יכול להגיע לגדלים גדולים, יש להם צורה של צומת מוגדר היטב של צבע צהוב אוכרה. תאים סרטניים יוצרים בשפע ועגלות וכלי דם, הציטופלזמה שלהם עשירה בשומנים (כולסטרול חופשי וכרוך). על הדגימות היסטולוגית, זה נראה מקציף או "ריק". עדות חזקה למקור הגידול של רקמת האדרנל האקטואלית היא הפרשת קורטיזול. גידולים אלה הם לעיתים קרובות ממאירים.

גידולים מתאי היילוס (ליידיג), המאופיינים בקבוצה זו, מאופיינים בגודלם הקטן, הצהוב בחיתוך, בשפע של ליפידים ציטופלזמיים ולעתים גבישים של רינק.

לוטומים סטרומה הם גידול בשחלות נדיר. זה קורה לעתים קרובות יותר אצל נשים בגיל המעבר. ממוקם בעובי של שכבת קליפת המוח; מורכב תאים luteinized של רקמת interstitial של שכבת קליפת המוח. גידולים אלה הם בדרך כלל מרובים, בדרך כלל דו-צדדיים, המלווים לעיתים קרובות בחילוף שחלות סטרומללי (stromal oecary tecomatosis).

אם לא ניתן לייחס את הגידול luteinized virilizing של השחלה לאף אחד מהטיפוסים המפורטים, זה צריך להיכלל בקטגוריה של גידולים שאינם ספציפיים lipid תא. בשחלה עם הגידול virilizing, שינויים אטרופיים הם ציינו עם מותו של חלק המנגנון הזקיק ואת תופעת דחיסה. השחלה השנייה היא גם היפוטרופית או לא מיקרוסקופית השתנה. באופן מיקרוסקופי, פתולוגיה האופיינית tecomatosis סטרומה ניתן לצפות.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

תסמינים גידולים של השחלות

סימפטומים של virilizing גידולים בשחלות נקבעים על ידי רמת פעילות ביולוגית של אנדרוגן מופרש על ידי הגידול ואינו תלוי במבנה המורפולוגי של הגידול. זה ידוע כי עם גידולים היסטולוגית אותו יכול לייצר אנדרוגן ו אסטרוגן בייצור ולגרום תמונה קלינית המקביל.

אחד הסימפטומים הראשונים של virilizing גידולים של השחלות הוא הפסקה פתאומית של הווסת -  amenorrhea, לעתים קרובות פחות קדמו על ידי תקופה קצרה של מחזור דלה לא סדיר - oligoopmentenorei. במקרה של ייצור מעורב על ידי גידול של אנדרוגנים, metrorrhagia (דימום הרחם מחזורי) הוא אפשרי, לעתים קרובות יותר בצורה של מריחה פריקה מדם.

בד בבד עם הפגיעה בתפקוד הווסת, קיימת הירגוטיזם פרוגרסיבי  , אז מה שמכונה "התקרחות אנדרוגנית", כלומר, התקרחות גברית. החדרת הקול מתווספת די מהר. יש הפחתה ניכרת - היעלמותן של תכונות מיניות נשיות משני. הצטמצמו בגודלם והפכו לבלוטות החלב ה"רופפות ", נעלמו על ידי הירכיים, הגוף מתקרב לזכר. בדיקה גינקולוגית מושכת את תשומת הלב ואת היפרטרופיה ו virilization של הדגדגן. ריריות ריריות הופכות אטרופיות, עם גוון ציאנוטי. מימדי הרחם מופחתים, לפעמים ניתן לשרש שחלה מוגדלת.

כאשר המחקר colpocytological הראו ירידה CI ל- O, דומיננטיות של תאים parabasal ותאי הבסיס של האפיתל. סימפטום "תלמיד" הוא שלילי.

כל הסימנים האלה בולטים, הם מופיעים פתאום (המטופלים יכולים לציין במדויק מאיזה חודש הם חלו) ומתקדמים במהירות. במקרה של הפרשת אנדרוגן-אסטרוגן מעורבת, הסימפטומים האלה עשויים שלא להיות בולטים כל כך.

עם virilizing גידולים של השחלות, הפרשת האסטרוגן יכול להיות ירד, רגיל או מורם. רמת הפרשת 17-KS מאוד שונה, על פי הנתונים שלנו, החל 22.53 ל 206.63 pmol / s, בממוצע - (53,73 ± 3,81) pmol / s, n = 38, אשר מפחית באופן משמעותי את האבחון הערך של מחוון זה. אנדרוסטרון - (9.36 ± ± 1.04) μmol / s ב- n = 7 ו- 11-oxidized 17-CS - (7.62 ± 0.93) μmol / s עבור n = 6. הפרשה 17 = ACS לא היה שונה מהנורמה - (12.9 ± 1.15) μmol / s ב- n = 37.

אינדיקטור אמין יותר של הפונקציה androgic של השחלות היא רמת T בפלזמה. רמתה בכל החולים עם VOJ עולה באופן משמעותי על הנורמה - (15.58 ± 0.92) nmol / l בנורמה (1.47 ± 0.41) nmol / l. מידת צמיחתה וקובעת את חומרת התסמונת הגברית באופן כללי. לא נמצא קשר בין רמת ה- T לבין גודל הגידול.

התוכן של HG (LH ו FSH) עם virilizing גידולים של השחלות, ככלל, לא מופרע. על פי הנתונים שלנו, רמת LH ממוצעת (11.53 ± 2.5) ED / L ב n = 8; FSH - (8.1 ± 2.7) ED / L עבור n = 7. ב -4 מטופלים נראה כי רמת הפרולקטין הייתה נורמלית (588 ± 177) MED / L, בעוד שביתר החולים רמת הפרולקטין עלתה משמעותית (3249 ± 1011) MED / l. גלאקטוריאה בחולים אלו לא נצפתה.

בכל החולים מתחת לגיל 18, על צילומי החזה, גיל העצם התאים לבוגרים המיניים - אזורי הצמיחה נסגרו, וזה כנראה בגלל ההשפעה האנאבולית של אנדרוגנים. הפרות של מטבוליזם של חלבון, פחמימות וחומרים מינרליים בחולים עם גידולים של השחלות של השחלות לא התגלו. כרבע מהחולים סבלו מהשמנת יתר.

בין המאפיינים של הזרימה יש לציין התקדמות מהירה של כל הסימפטומים של המחלה. זה לא נכלל את הפיתוח של virilizing גידולים של השחלות במהלך ההריון. אצל חלק מהחולים יש ראיות של הפרעות-היפופיזה ההיפותלמוס, כגון שמנה השנייה (15%) ו- III (10%) מעלות של סימני מתיחה ורודים על הירכיים (5%), בנוכחות endokranioza על תצלום רנטגן גולגולת (32%), לחץ דם גבוה, נוירולוגית microsymptatics (10%), שינויים אופייניים ב- EEG (3%). הנוכחות של סימפטומים אלה לפעמים עושה אבחון הרבה יותר קשה.

נתונים על מצב בלוטות האדרנל עם virilizing גידולים השחלות הם עניין.

אבחון גידולים של השחלות

אבחון ואבחון דיפרנציאלי של גידולים בשחלות. זה לא קשה לחשוד גידול virilizing עם תמונה קלינית מובהקת, אבל זה לעתים קרובות קשה לזהות את מקור hyperandrogenism. האבחנה מבוססת על ביטויים קליניים אלה, עלייה משמעותית ברמת ה- T בפלסמה ואינה מציבה קשיים עם גודל הגידול מספיק, ומאפשרת לו לחוש באופן חופשי. עם זאת, virilizing גידולים של השחלות הם לעתים רחוקות גדול, לעתים קרובות בקוטר שלהם הוא 1-2 ס"מ, אשר אינו מאפשר גילוי neoplasm אפילו עם pneumopelvigraphy או לפרוסקופיה.

בנוסף, נוכחות של גידולים וירוסים בילטרלי של השחלות, אשר גם עושה אבחון קשה. בה בעת, הכנסת לפרוסקופיה ואולטרסאונד הלכה למעשה והגדילה מאוד את יכולות האבחון. עם זאת, עם גודל גידול קטן מאוד עם שינויים בלוטת יותרת הכליה, אבחון מקומי הוא גם קשה. במקרים כאלה, השיטה של צנתור נפרד של השחלות ובלוטות האדרנל עם דגימת דם הוא בעל ערך רב לחקר רמת אנדרוגן. ניתן להשתמש בלמפו ובפליבוגרפיה.

בדיקה פונקציונלית עם DM ו- HC ב virilizing גידולים בשחלות הוא אינפורמטיבי גרוע, שכן אין ירידה משמעותית או עלייה ברמת T בדם, אבל נוכחות של גידול בגוף מסומן על ידי רמה ראשונית גבוהה של T.

אל תשכח את האפשרות של גרורות בעת קביעת virilizing גידולים של השחלות. החובה היא בדיקה רדיוגרפית של חולים.

הבחנה virilizing גידולים השחלות להיות androsteromami, glyukoandrosteromami עם tekomatozom סטרומה השחלות עם קליפת יותרת הכליה טופס postpubertal.

עם androsteremia, התמונה הקלינית היא כמו עם virilizing גידולים השחלות, ההבדל הוא רק במקור של hyperandrogenism. בנוסף, עם גידולים אלה, הפרשת בשתן של 17-CS, ככלל, ובמקרה של glucoandrosteremia - ו 17-ACS הוא גדל בדרך כלל. המבוא של DM אינו מקטין את רמות גבוהות.

שיטות של אבחון מקומי (retropneumoperitoneum, אולטראסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת) מסייעות לזהות את הגידול באדרנל, בעוד ששיטות דומות של מחקר השחלות קובעות את ההיפופלזיה שלהן.

כאשר הטופס postpubertal תפקוד ו- Adreno Cortico עם סימפטומים של virilization וחוסר תפקוד מחזור והראה הגדילה הפרשת השתן של 17-KS ורמה גבוהה של T בדם גם הוא מורחק DM. במקביל, היפרפלזיה דו צדדית של קליפת האדרנל ואת hypoplasia השחלות סוף סוף לפתור את בעיית האבחון.

בשנת סטרומה ניכרת tekomatoze השחלות נצפו לעתים קרובות סימפטומים של הגבריות, עד התקרחות, virilization של הדגדגן, העמקת הקול, t. E. המרפאה דומה במידה רבה את היללות של המרפאה. עם זאת, כאשר tekomatoze השחלות סטרומה בדרך כלל יש סימפטומים של הפרעות-היפופיזה ההיפותלמוס, מנות היפרפיגמנטציה בעור עשויים להיות הפרעות בחילוף החומרים של פחמימות, מחלה בדרך כלל מתקדמת לאט רמת T נמוכה מזו כשצווחות. תחת ההשפעה של DM, רמת T מופחת באופן אמין, גירוי של HG גורם לעלייה משמעותית. הגידול בגודל השחלות הוא דו-צדדי.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

יַחַס גידולים של השחלות

טיפול בגידולים של השחלות הוא אופרטיבי בלבד. בהינתן הנתונים זמינים בספרות על ההפרעות נוירואנדוקריניים לאחר הסרת ההשחלות, אפילו אחד והגיל הצעיר של המטופלים, סופרים רבים, לדבוק טקטיקות עדינות, מקמץ - הסרת הגידול עם שימור מרבי של רקמת השחלה בריאה ביופסיה שנייה חובה של השחלה.

הרחם נשמר בכל המקרים. כפי שציין SS Selitskaya (1973), והשמירה על השחלה בריאה - היא מניעת הפרעות אנדוקריניות, המהוות את הרקע לפיתוח גידולים ישנים. רק בחולים בגיל המעבר, הסרה של השחלות ואת קטיעה supravaginal של הגוף הרחם הוא אפשרי. זה חובה לבחון את כל אגן קטן את omentum כדי להוציא גרורות. RT Dtsamyan ממליצה על טקטיקות כירורגיים פעילות יותר: כריתה או רחם supravaginal קטיעת גוף עם נספחים, אך מציינת כי תוצאות טיפול בחולים עם גידולי virilizing שחלות הן יותר תלויות בסוג היסטולוגית מאשר הבדלים בשיטות טיפול.

על פי המחקר, בכל החולים בגיל הפוריות, ההתאוששות של תפקוד הווסת, היעלמות סימנים של הפריה, hirsutism ו alopecia, ריכוך של הקול צוינו. חלק של נשים תחת תנאים שונים לאחר הניתוח היה הריון, אשר הסתיים בעבודה דחופה או הפלה מלאכותית.

הישנות המחלה או הגרורות המאוחרות שלא גילינו בכל מקרה.

לאחר הניתוח מתרחשת ירידה מהירה ויציבה ברמת T לערכים נורמליים. לדעתנו, את רמת T לאחר הניתוח יכול לשמש אינדיקטור של הישנות הגידול. כימותרפיה בתקופה שלאחר הניתוח מתבצעת רק במקרה של גרורות מרוחקות. המטופלים צריכים להיות תחת פיקוח מחלקתי עם שליטה חובה על תפקוד השחלות על פי TFD. במקרה של הפרה של הביוץ, אנו משתמשים בטיפול שמטרתו לעורר אותו, שעבורו ניתן להשתמש בכל הארסנל של חומרים הורמונליים (SEGP, progestins טהורים, clomiphene וכו '). שחזור הביוץ כאינדיקטור לתפקוד המלא של השחלות נחשב תנאי הכרחי למניעת הישנות.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה של virilizing גידולים בשחלות בהעדר גרורות הוא חיובי.

יכולת העבודה אינה מופרת.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]