פחמימת הכליה

קרבונקל כליה הוא נגע מוגלתי-נמקוני עם היווצרות של חדירת מוגבלת בקליפת הכליה.

שכיחות קרבונקל בכליות עלתה באופן משמעותי בשנים האחרונות.

[ 1 ], [ 2 ]

גורם ל פחמימת הכליה

קרבונקל כלייתי הוא סוג של דלקת פיאלונפריטיס מוגלתית או מתרחש כתוצאה מחדירה המטוגנית של זיהום לקליפת הכליה בנוכחות מוקדים מוגלתיים בגוף. קרבונקל כלייתי מלווה לעיתים קרובות במחלות בדרכי הנשימה העליונות, נגעים בעור מוגלתיים, פורונקולוזיס, קרבונקל, פנריטיום, דלקת בשד, מורסה פריטונסילית וכו'. עד שהכליה מושפעת, חולים לעיתים קרובות שוכחים את המוקד המוגלתי העיקרי. כליות בריאות מעורבות בדרך כלל בתהליך. קרבונקל עלול להתרחש עקב הפרעה במתן שתן עקב חסימה של השופכן על ידי אבן, סרטן שלפוחית השתן וסרטן השופכה, אדנומה של הערמונית, הריון, היצרות בשופכה. סרטן שחלות ורחם.

ישנם מנגנונים שונים להיווצרות קרבונקל כלייתי:

• תסחיף ספטי נכנס לעורק הכליה, וגורם לאוטם כלייתי ספטי ולקרבונקל;
• ייתכן שענף של עורק הכליה לא ייסתם לחלוטין על ידי תסחיף, אך בו מתפתח זיהום מתפשט נוסף;
• הזיהום ממוקם במקום אחד, משם הוא מתפשט לרקמת הכליה, וגורם לנמק ולמוגלות.

לכן, תסחיף מיקרוביאלי גדול החוסם כלי דם גדול בכליה אינו הכרחי להיווצרות קרבונקל. תהליך דלקתי מתרחש באזור המקיף את האזור הפגוע, עם היווצרות רכס מגן גרנולציה. החדירה משתרעת עד לאזור הגביעים או אגן הכליה. בצקת תגובתית מתפתחת ברקמה הפרירנאלית, ואחריה דלקת מוגלתית, לעתים קרובות עם היווצרות מורסה פרנפרית. הדלקת עלולה לא להימס במשך זמן רב, וכתוצאה מכך רקמת הכליה, שמתה עקב אוטם נרחב עם חדירה מסביב להיקף, רוויה במוגלה. אותה תמונה מתפתחת כמו במקרה של קרבונקל של העור. זה מה שנתן לישראל (1881) את הבסיס לכנות את הנגע המתואר קרבונקל כליה. לקרבונקל כליה יש גדלים שונים - מגרגר עדשים ועד ביצת תרנגולת.

הפתוגנים הנפוצים ביותר של פחמימות כליות הם גרם-שליליים (E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) ופלורה מעורבת. לאחר שהתוכן הנגוע של הצינורות המפותלים מסדר שני פורץ לרקמת החיבור של הכליה, מתחילה דלקת של הרקמה הבין-סטיציאלית. התהליך בעל אופי מוקדי בולט. ניתן לראות חדירת לויקוציטים ויצירת "מגבות" של לויקוציטים סביב צינורות האסיפה ברקמת החיבור של הכליה. מספר רב של מיקרואורגניזמים נקבע בלומן הצינורות ובקפסולות של הפקעיות, דבר המצביע על תוקפנות מתמשכת. עם סיוע בזמן, התהליך הדלקתי יכול לשכך. אם הדלקת אינה מטופלת, מתרחשת חדירת דלקת של דפנות העורקים התוך-איבריים העוברים דרך מוקדי הדלקת, מתרחשת אלסטופיזיס, הגורמת לפקקת של העורקים עם הפסקה מוחלטת של זרימת הדם. כתוצאה מכך, אזור הכליה המסופק על ידי העורק הפגוע נתון לאיסכמיה חריפה, אפילו עד כדי אוטם.

במהלך הרגיל של פיאלונפריטיס חריפה, האזור האיסכמי (הנקרוטי) מתכווץ, ואחת הצלקות הנסוגות מופיעה בפרנכימה הכלייתית.

עם זאת, ייתכן מהלך אחר, המוביל ישירות להתפתחות של קרבונקל בכליה. בשלב זה מתרחשת זיהום-על של האזור האיסכמי (הנקרוטי) של הכליה. חיידקים שחדרו לרקמות נמקיות או איסכמיות חדות מקבלים תנאים נוחים לרבייה.

תחילתו של התהליך המוגלתי-נמקי מובילה להיווצרות של צורה בצורת חרוט (חוזרת על מבנה האזור האיסכמי של הכליה), המופרדת מאזור הרקמה הכלייתית הסובבת של ריקבון מוגלתי-נמקי של הקרבונקל.

חשיבות משמעותית באטיולוגיה של קרבונקל ניתנת לגורמים הסיבתיים לדלקת נמקית. חודרים לרקמה איסכמית חדה, פרוטאוס ופסאודומונס אירוגינוזה גורמים לדעיכה מוגלתית-נמקית סופית שלה.

על פי נתוני הספרות, קרבונקל כלייתי ממוקם בצד ימין בתדירות כפולה (בעיקר בחלק העליון). התהליך הדלקתי ב-95% מהחולים מתפתח בכליה אחת, אך יכול להיות גם דו-צדדי. לעיתים נמצאים מספר קרבונקלים בכליה אחת.

ב-84% מהחולים, קרבונקל כלייתי מתרחש על רקע מחלות נלוות שונות המחלישות את הגנות הגוף (סוכרת, מחלת לב כלילית, טרשת עורקים, טרשת עורקים נרחבת, דלקת כרונית של הלבלב, דלקת כרונית של איברי המין הפנימיים אצל נשים וכו').

השילוב של פחמימת כליה ודלקת פיאלונפריטיס אפוסטמטית נצפה ב-38% מהחולים.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

תסמינים פחמימת הכליה

המחלה יכולה להתקדם באופן סמוי ומהיר, עם תסמינים אופייניים לקרבונקל בכליה. התסמינים הקבועים ביותר של קרבונקל בכליה הם צמרמורות, חום גוף גבוה, בחילות, הקאות, עייפות ואובדן תיאבון. תסמינים מקומיים בולטים מופיעים מוקדם: כאב עמום וכואב באזור המותני, רגישות במישוש, סימן פסטרנצקי חיובי, לעתים קרובות כליה מוגדלת. תסמיני קרבונקל בכליה תלויים בחומרת התהליך הדלקתי, במיקומו, בשלב המחלה, בסיבוכים של דרכי השתן, בתפקוד הכליות ובנוכחות מחלות נלוות. אם הקרבונקל נמצא בחלק העליון של הכליה, הזיהום יכול להתפשט דרך צינורות הלימפה ולעבור לפלאורה.

גירוי של העלון האחורי של הצפק הקודקודי מלווה בסימנים שיכולים לדמות את התמונה הקלינית של בטן חריפה. אם הקרבונקל ממוקם בחלק העליון של הכליה, החדירה הדלקתית יכולה להתפשט לבלוטת יותרת הכליה, ולגרום לתסמונת תת-תפקוד של בלוטת יותרת הכליה. כאב, מתח ונפיחות באזור המותני הם סימנים מאוחרים של המחלה. לכל החולים יש ספירת תאי דם לבנים מוגברת (10-20x109/l). בחולים עם קרבונקל ראשוני, השתן סטרילי בשלבים המוקדמים של המחלה. פיוריה בינונית מופיעה מאוחר יותר. תסמינים אופייניים של קרבונקל כליות הם נדירים. צורות מחוקות ולא טיפוסיות של קרבונקל כליות מתרחשות ללא היפרתרמיה וכאב; ללא שינויים בהמוגרמה או עם שינויים שאינם אופייניים לתהליכים דלקתיים חריפים; ללא שינויים בהרכב השתן או עם הפרעות לא טיפוסיות; עם שכיחות של תסמינים של הפרעות כלליות ומחלות או מצבים קודמים. אצל חולים רבים, קרבונקל כליות מופיע תחת מסכות שונות: מחלות לב וכלי דם, בטניות, גסטרואינטסטינליות, ריאתיות, נוירופסיכומורפיות, נפרו- והפטופתיות, ותרומבואמבוליות.

במקרה של קרבונקל כלייתי, המתפתח בהתאם לסוג מחלות הלב וכלי הדם, מתבטאים תסמינים של נזק למערכת הלב וכלי הדם. לכן, עם נטייה כללית לטכיקרדיה ותת לחץ דם עורקי, עלייה בלחץ הדם ובראדיקרדיה אפשרית. מתבטאים תסמינים של ניוון שריר הלב חריף ואי ספיקת חדר ימין.

ישנן הפרעות מוקדיות באספקת הדם לשריר הלב, בהולכה תוך-לבבית, ובצקת פריפרית מסוג מחזור הדם אפשרית. זה נצפה בעיקר אצל קשישים וזקנים. הם מאושפזים בדרך כלל במחלקות טיפוליות או קרדיולוגיות עם אבחנה של "אי ספיקת לב חריפה", "אוטם שריר הלב" וכו'. לעתים קרובות, האבחנה הסופית נקבעת רק במהלך נתיחה שלאחר המוות.

חולים עם ביטויים קליניים "בטניים" מתלוננים בעיקר על כאבי בטן מפוזרים או מקומיים חריפים. הקאות שכיחות, מתבטאים תסמינים פריטונאליים. לעתים קרובות חולים כאלה מאושפזים תחילה במחלקות כירורגיות כלליות.

בחולים עם תופעות במערכת העיכול, מחלת הכליה מתחילה בכאב באזור האפיגסטרי. נצפית צריכת צרכים כואבת תכופה, מלווה בבחילות והקאות. הצואה מכילה דם וריר. חולים כאלה מאושפזים לעיתים קרובות במחלקות למחלות זיהומיות עם אבחנה של "דיזנטריה חריפה".

עם אבחון מאוחר וטיפול לא מספק, דלקת ריאות, אי ספיקה ריאתית ובצקת ריאות נצפות לעיתים קרובות כתוצאה מנזק ריאתי רעיל-ספטי המטוגני. לעיתים, תסמיני ריאות יכולים לקבל משמעות עצמאית, ולגרום לאבחון וטקטיקות טיפול שגויות.

תסמינים נוירופסיכומורפיים אפשריים. אצל חולים כאלה, שולטים תסמינים של עירור מוטורי, דליריום, התקפים טוניים וקלוניים, ותסמינים של הפרעות בגזע המוח. רק ניתוח מוסמך של תסמינים נוירולוגיים מאפשר לנו לקבוע את מקורם המשני (הרעלה).

לעיתים, עם תסמינים מקומיים חלשים וללא שינויים בהרכב השתן, מופיעים תסמינים של נזק כבד חמור - צהבת חריפה, כבד מוגדל. נזק כבד רעיל-ספטי חמור נצפה אצל חולים קשישים וחלשים עם פחמימות כליות מרובות ודו-צדדיות. אצלם מופיעים לעיתים תסמינים של אי ספיקת כליות חריפה או אי ספיקת כבד.

לעיתים מתרחשת תרומבואמבוליזם ספטי של עורק הריאה או המוח. בדרך כלל חולים אלה מתים. פחמימה כלייתית נמצאת רק בנתיחה שלאחר המוות.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

אבחון פחמימת הכליה

אבחון של קרבונקל כלייתי קשה, מכיוון שאין סימנים קליניים פתוגנומוניים. ברוב המקרים, האבחון נעשה באופן משוער על סמך התחלה ספטית חריפה של המחלה, נוכחות כאב מקומי ונתוני רנטגן ואולטרסאונד.

לעיתים קרובות, חולים מאובחנים בתחילה עם ברונכופנומוניה, גידול בכליה, דלקת כיס מרה, דלקת לבלב, דלקת התוספתן, אורוליתיאזיס, פיונפרוזיס, פיאלונפריטיס חריפה. במקרה של קרבונקל כליה ראשוני יחיד, השתן תקין או שנמצאים בו שינויים הנפוצים בתהליכים דלקתיים חריפים של מערכת השתן (פרוטאינוריה, לויקוציטוריה, בקטריוריה, מיקרוהמטוריה). שינויים האופייניים לתהליך דלקתי לא ספציפי נצפים בדם - לויקוציטוזיס גבוה, שקיעת דם מוגברת, אנמיה היפוכרומית, היפופרוטאינמיה. האבחון מקל על הקשר של המורסה עם אגן הכליה והגבעולים, שכן הדבר גורם ללויקוציטוריה מסיבית.

הקשיים הגדולים ביותר נצפים במקרים בהם המורסה ממוקמת בקליפת הכליה ופטנטיות דרכי השתן העליונות אינה נפגעת.

שיטות האבחון האובייקטיביות ביותר נחשבות לסריקת רדיונוקלידים של הכליות, אולטרסאונד ו-CT.

בצילום רנטגן כללי ניתן לזהות עלייה בגודל של אחד מקטעי הכליה, היעלמות קווי המתאר של שרירי המותניים בצד הפגוע וצללים של אבנים בדרכי השתן. סימנים עקיפים כוללים ירידה בתנועת הנשימה של הסרעפת, ולעתים, תפליט בסינוס הסרעפתי.

אורוגרפיה של הכליה מגלה ירידה בתפקוד הכליה המתאימה ב-6% מהחולים. ניתן לראות עיוות והיצרות של אגן הכליה, ובחלק מהחולים, תזוזה ומחיקה של קווי המתאר של הגביעים. לעיתים מתגלים סימנים האופייניים לגידול בכליה בצילום רנטגן. בסריקות CT, קרבונקל כליה מופיע כאזור השווה בצפיפותו לרקמה הסובבת או בעל שקיפות מוגברת. בסריקת CT ספירלית עם חומר ניגוד, נקבעים אזורים בעלי מבנה הטרוגני, בהם אין הצטברות של חומר ניגוד, המוקפים בשוליים בעלי צפיפות מוגברת לאורך הפריפריה. בעת ביצוע אולטרסאונד, נבדלים הסימנים הבאים של קרבונקל כליה:

• עלייה בעובי השכבה הקורטיקלית באזור היווצרות הפחמימות;
• חוסר אחידות ובליטה של קו המתאר של הכליה באתר היווצרות הפחמימות;
• עיבוי דפנות אגן הכליה, קליפת המוח והמדולה;
• ירידה ביציאה הכלייתית.

בדיקת דופלרוגרפיה מגלה דלדול משמעותי של דפוס כלי הדם בנגע או אזור א-וסקולרי סביב הקרבונקל הנוצר.

יש להבדיל בין קרבונקל כליה לבין תהליכים זיהומיים. גידולי פרנכימה כלייתית, ציסטה כלייתית בודדת מוגלתית, דלקת כיס מרה חריפה, מורסה תת-סרעפתית, דלקת לבלב, שחפת כלייתית. במצבים לא ברורים, CT של הכליה מסייע בביצוע אבחון מבדל.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

יַחַס פחמימת הכליה

[ 13 ]

טיפול כירורגי של קרבונקל כלייתי

ניתוח חירום נדרש. הוא מתחיל בניתוח לומבוטומיה, שחרור ובדיקה של הכליה. ההתערבות הכירורגית תלויה באופי השינויים הפתולוגיים, במצבו הכללי של המטופל ובתפקוד הכליה הנגדית. ברוב המטופלים, פותחים ומנקזים את הקרבונקל. אזור הקרבונקל נחתך בחתך בצורת צלב עד להופעת דם טרי בעומק הפצע. במקרים של הרס של שטח גדול של הכליה או נגעים מרובים, מבוצעת כריתת כליה.

טיפול אנטיבקטריאלי אינטנסיבי בפחמימות כליות כשיטה עצמאית יכול להיות מומלץ רק בשלב הראשוני של המחלה תחת מעקב פעיל של אורולוג.

פותחה שיטה של שימוש משולב בטיפול אנטיבקטריאלי עם הכנסת קריופרציפיט. הכנסתו מקדמת עלייה בריכוז הפיברונקטין בדם, מה שמוביל בתורו לשיקום זרימת הדם באזור האיסכמי, חדירת חומרים אנטיבקטריאליים למוקד הדלקת והתפתחות הדרגתית הפוכה של התהליך הדלקתי בכליה.

שיטת טיפול זו בחולים עם קרבונקל מאפשרת להשיג תוצאות קליניות חיוביות ב-84.1%. על פי נתוני אולטרסאונד, זרימת הדם באזור הקרבונקל משוחזרת וסימני איסכמיה כלייתית נעלמים.

[ 14 ], [ 15 ]

מְנִיעָה

ניתן למנוע קרבונקל כלייתי אם מטופלים במהירות ובצורה מספקת פיאלונפריטיס חריפה ותהליכים דלקתיים מוגלתיים במקומות שונים. בחולים עם קרבונקל בודד ואורודינמיקה לא לקויה, הפרוגנוזה חיובית עם התערבות כירורגית בזמן. לאחר הניתוח, החולים זקוקים להשגחה במרפאה.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]