כאב ראש מתעלל

כאב ראש כתוצאה משימוש יתר, או מה שנקרא כאב ראש "ריבאונד", כאב ראש כתוצאה מסמים, הוא אחת הצורות המשניות של צפלגיה, הקשורה קשר הדוק למיגרנה. בשנים האחרונות, היא הפכה לתופעה חשובה יותר ויותר במדינתנו. זאת בשל השימוש הנרחב והזמינות של משככי כאבים שונים.

[ 1 ]

אפידמיולוגיה של כאב ראש משימוש יתר בתרופות

שימוש לרעה, או שימוש לרעה, תלוי במספר הימים בחודש שהמטופל נוטל את התרופה. גורמים חשובים הם תדירות וסדירות נטילת התרופה/תרופות. לכן, אם קריטריוני האבחון מזכירים נטילת התרופה במשך 10 ימים לפחות בחודש, משמעות הדבר היא 2-3 ימי טיפול בשבוע.

כאב ראש כתוצאה משימוש יתר הוא כאב הראש השלישי בשכיחותו לאחר מיגרנה, שכיחותו בקרב חולים במרכזי צפלגיה ייעודיים מגיעה ל-10%, ובאוכלוסייה - 1%.

כאב ראש מתעלל מתבטא בצפלגיה דו-צדדית בעלת אופי לוחץ או סוחט, בעוצמה קלה או בינונית. תחושות כאב כאשר המטופל נוטל לרעה משככי כאבים (לפחות 15 ימים בחודש במשך 3 חודשים או יותר) נמשכות מ-15 ימים או יותר, עד יומיות.

מה גורם לכאבי ראש כתוצאה משימוש יתר בתרופות?

כאב ראש כתוצאה משימוש יתר נגרם לרוב על ידי תרופות כגון: משככי כאבים ו-NSAIDs, משככי כאבים משולבים, נגזרות ארגוטמין, אגוניסטים של סרוטונין, טריפטנים, אופיואידים. במחקר האנמנזה של חולים עם כאב ראש כתוצאה משימוש יתר, נמצא כי לפני זמן מה לחולים היו צורות אופייניות של צפלגיה ראשונית: 70% - התקפי מיגרנה אפיזודיים.

הגורם לכאב ראש פוגעני הוא שימוש בסמים, גורם הסיכון העיקרי הוא שימוש קבוע במשככי כאבים. תקופות מתחלפות של שימוש תכוף בסמים עם תקופות ארוכות יחסית ללא טיפול מובילות בתדירות נמוכה בהרבה להיווצרות כאב ראש פוגעני. שימוש בסמים הוא הגורם העיקרי בהפיכת צפלגיה אפיזודית לכאב כרוני. מנגנון הפעולה הפרדוקסלי הזה של משככי כאבים טרם נחקר. הבסיס לכאב ראש פוגעני הוא נוכחות של מיגרנה. מעניין לציין, שימוש כרוני במשככי כאבים מסיבות שאינן קשורות לכאב בראש (למשל, עקב דלקת פרקים) אינו גורם לכאב ראש פוגעני.

יחד עם שימוש בסמים, הפרעות רגשיות - דיכאון וחרדה, התורמות להתפתחות תלות פסיכולוגית בסמים, נחשבות לגורמים פתוגניים למצב כמו כאב ראש כתוצאה משימוש יתר בתרופות. הוכח כי הפרעות דיכאון גורמות לחולים להשתמש לרעה בסמים: זה צוין ב-48% מהאנשים הסובלים מדיכאון (לעומת 38.6% בחולים ללא דיכאון). חולים רבים הסובלים מכאב ראש כתוצאה משימוש יתר בתרופות סובלים מנטייה תורשתית לאלכוהוליזם, דיכאון ושימוש יתר בתרופות.

תסמינים של כאבי ראש של שימוש יתר בתרופות

כפי שכבר צוין, כאבי ראש כתוצאה משימוש יתר בתרופות מופיעים אצל חולים הסובלים מצורות ראשוניות של צפלגיה במשך זמן רב. לכן, בשלבים המוקדמים, כאבי ראש כתוצאה משימוש יתר בתרופות מתבטאים כתמונה אופיינית פחות או יותר של מיגרנה אפיזודית, אשר עם הזמן, ככל שגורם השימוש היתר בתרופות עולה (תדירות מוגברת של נטילת תרופות ו/או מינון), הופכת לכרונית. בשלב מתקדם, כאבי ראש כתוצאה משימוש יתר בתרופות מופיעים מדי יום, בדרך כלל נמשכים לאורך כל היום, ועוצמתם משתנה. הם קיימים כבר ברגע ההתעוררות, המטופלים מתארים אותם ככאבים חלשים, בינוניים, עמומים, דו-צדדיים, חזיתיים-עורכיים או מפושטים. עלייה משמעותית בכאב עשויה להתרחש עם הלחץ הפיזי או האינטלקטואלי הקל ביותר, כמו גם במקרים בהם נטילת התרופות מופסקת. משככי כאבים גורמים להקלה חולפת ובדרך כלל לא שלמה של צפלגיה, מה שמאלץ את המטופלים ליטול תרופות שוב ושוב. בנוסף, צפלגיה, בשילוב עם שימוש לרעה, יכולה לשנות את מאפייניה בצורה חדה למדי, לפעמים תוך יום אחד.

הוכח כי שימוש לרעה הוא הגורם השכיח ביותר לעלייה בתדירות מיגרנה של עד 15 ימים בחודש או יותר, כמו גם להתפתחות של צפלגיה מעורבת, המאופיינת הן במאפייני מיגרנה והן בסימנים קליניים של צפלגיה, המופיעה גם בתדירות של יותר מ-15 ימים בחודש.

כאב ראש יתר על המידה: סיווג

צפלגיה עקב שימוש יתר בתרופות היא אחת מתתי-הסעיפים של ICHD-2. בנוסף לכאב ראש עקב שימוש יתר בתרופות, סעיף זה כולל את תתי-הסעיפים הבאים: "8.1. צפלגיה עקב חשיפה חריפה או ממושכת לחומרים"; "8.3. צפלגיה כתופעת לוואי של שימוש ארוך טווח בתרופות"; "8.4. צפלגיה הקשורה לגמילה מתרופות".

• 8.2. כאב ראש כתוצאה משימוש יתר בתרופות.
  • 8.2.1. במקרה של שימוש מופרז בארגוטמין.
  • 8.2.2. במקרה של שימוש מופרז בטריפטנים.
  • 8.2.3. במקרה של שימוש מופרז במשככי כאבים.
  • 8.2.4. במקרה של שימוש מופרז באופיאטים.
  • 8.2.5. במקרה של שימוש מופרז בתרופות משולבות.
  • 8.2.6. נגרם משימוש מופרז בסמים אחרים.
  • 8.2.7. אולי נגרם משימוש מופרז בתרופות.

מבין כל סוגי כאבי הראש כתוצאה משימוש יתר בתרופות, המשמעותי ביותר מבחינה קלינית בעולם הוא צפלגיה הקשורה לשימוש לרעה במשככי כאבים או תרופות משולבות (כלומר, שילובים של משככי כאבים עם תרופות אחרות: קודאין, קפאין וכו'). ההנחה היא שכל רכיב של תרופות משולבות יכול לגרום לכאבי ראש כתוצאה משימוש יתר בתרופות, אך "חלק האחריות" הגדול ביותר (עד 75%) מוטל על משככי הכאבים. יחד עם זאת, סוג זה של כאב ראש כתוצאה משימוש יתר בתרופות מאופיין בעמידות טיפולית משמעותית.

כיצד מזהים כאב ראש כתוצאה משימוש יתר בתרופות?

אחת השאלות העיקריות שעומדות בפני רופא כאשר הוא חושד בשימוש יתר בתרופות אצל חולה עם צפללגיה היא מידת הסבירות לאבחון (קיים קשר ודאי או אפשרי יחיד בין צפללגיה להשפעת החומר). במקרים רבים, האבחנה של "כאב ראש משימוש יתר" מתבררת רק לאחר שתסמונת הכאב פוחתת לאחר הפסקת השפעת החומר. אם הצפללגיה לא נפסקת או לא מוקלת באופן ניכר תוך חודשיים לאחר הפסקת התרופה "האשמה", האבחנה של "כאב ראש משימוש יתר" יכולה להיחשב בספק. במקרה כזה, יש צורך לחפש סיבות אחרות לצפללגיה כרונית (בעיקר הפרעות רגשיות).

8.2.3. צפלגיה עקב שימוש מופרז במשככי כאבים

• א. צפלגיה נוכחת יותר מ-15 ימים בחודש, עומדת בקריטריונים ג' ו-ד' ובעלת לפחות אחד מהמאפיינים הבאים:
  • דו צדדי;
  • אופי לחיצה/סחיטה (לא פועם);
  • עוצמה קלה או בינונית.
• ב. נטילת משככי כאבים פשוטים לפחות 15 ימים בחודש במשך 3 חודשים או יותר.
• ג. צפלגיה התפתחה או החמירה משמעותית במהלך שימוש מופרז במשככי כאבים.
• ד. צפלגיה חולפת או חוזרת לדפוס הקודם תוך חודשיים לאחר הפסקת משככי כאבים.

יש להדגיש כי לחולים עם צפלגיה ראשונית המפתחים סוג חדש של צפלגיה או שהמיגרנה שלהם מחמירה משמעותית עקב שימוש יתר בתרופות, יש לאבחן לא רק את הצפלגיה הראשונית הבסיסית, אלא גם את האבחנה של "כאב ראש כתוצאה משימוש יתר". דוגמה לאבחון היא "צפלגיה עם מתח של השרירים הפריקרגוליאליים. כאב ראש כתוצאה משימוש יתר". חולים רבים העומדים בקריטריונים לכאב ראש אפשרי כתוצאה משימוש יתר עומדים גם בקריטריונים למיגרנה כרונית אפשרית. עד לקביעת הסיבה בפועל לאחר הפסקת השימוש היתר בתרופה, יש לתת לחולים כאלה את שתי האבחנות.

אין צורך בבדיקות נוספות כדי לאבחן כאבי ראש כתוצאה משימוש יתר בתרופות. השיטה האינפורמטיבית ביותר לאישור קיומו של שימוש יתר בתרופות היא יומן כאבי ראש שמנוהל על ידי המטופל, בו הוא מציין את זמן התקפי כאב הראש ואת מספר משככי הכאבים שנלקחו.

טיפול בכאבי ראש משימוש יתר בתרופות

טיפול בכאבי ראש כתוצאה משימוש יתר בתרופות כולל הסבר למטופל על מנגנון היווצרות הכאב, הפסקה הדרגתית מלאה של התרופה "האשמה", הקלה בתסמיני גמילה וטיפול ספציפי בצפלגיה שיורית. כדי למנוע שימוש יתר בתרופות, על הרופא להסביר למטופלים (במיוחד עם התקפי צפלגיה תכופים) את הסכנה שבשימוש לרעה במשככי כאבים. שימוש יתר בתרופות מסבך משמעותית את הטיפול בחולים עם צורות כרוניות של מיגרנה. לכן, התנאי החשוב ביותר להבטחת יעילות הטיפול המונע במיגרנה הוא הפסקת התרופה שגרמה לשימוש היתר. אם מתגלה שימוש יתר בתרופות, יש צורך לשכנע את המטופל להפחית את מינון משככי הכאבים, עד להפסקה מלאה של משככי כאבים. הפסקה מלאה של תרופות (בתנאי שמדובר במשכך כאבים שאינו נרקוטי) היא הטיפול היעיל היחיד. במקרים חמורים, מטופלים עוברים ניקוי רעלים בבית חולים. הוכח כי מספר ימי כאב הראש כתוצאה משימוש יתר לחודש פוחת ב-50% 14 יום לאחר הפסקת התרופה "האשמה". במקרה של טיפול מוצלח, הצפלגיה הופכת לצורתה המקורית.

במקביל להפסקת התרופה "האשמה", יש לרשום למטופל טיפול מסורתי במיגרנה.

אחת הגישות היעילות ביותר לטיפול בכאבי ראש כתוצאה משימוש יתר בתרופות היא מתן טיפול נוגד דיכאון. למרות תופעות הלוואי הידועות, אחת התרופות היעילות ביותר נותרה נוגד הדיכאון הטריציקלי אמיטריפטילין. השפעה חיובית בעת מתן אמיטריפטילין נצפית ב-72% מהחולים, לעומת 43% בעת הפסקת נטילת משככי כאבים ללא טיפול נוגד דיכאון במקביל. אצל חלק מהחולים, נוגדי דיכאון מקבוצת מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים (פארוקסטין, סרטרלין, פלואוקסטין) ומעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין סלקטיביים (דולוקסטין, ונלפקסין, מילנסיפרן) משפיעים היטב. אם כאבי ראש כתוצאה משימוש יתר בתרופות משולבים עם מיגרנה כרונית, נוגדי פרכוסים (לדוגמה, טופירמט) הם התרופות המועדפות.

עקב שיעור ההישנות המשמעותי (מעל 30%) לאחר הפסקת שימוש יתר בתרופות, חשוב להזהיר את המטופל מפני האפשרות שכאב ראש כתוצאה משימוש יתר בתרופות עלול לחזור ולהסביר לו את הצורך לשלוט בקפדנות בכמות משככי הכאבים.

[ 2 ], [ 3 ]