הישנות סרטן הערמונית לאחר טיפול רדיקלי

הסיכון של הישנות סרטן הערמונית (מקומי או מערכתית) בתוך 10 שנים לאחר כריתת ערמונית או הקרנות הוא 27-53%. בתוך 5 שנים לאחר הטיפול הראשוני, 16 עד 35% מהחולים קיבלו טיפול נגד הישנות.

מוקדם יותר, הישנות היתה מובנת כגידול, מוחשית דרך פי הטבעת, כמו גם גרורות רחוקות. ההישנות נחשבת לצמיחת רמת ה- PSA. הקריטריון של הישנות לאחר כריתת ערמונית נחשב בדרך כלל לרמה PSA של 0.2 ng / ml או יותר בשתי מדידות רצופות. הישנות לאחר הקרנות, על פי קריטריונים ASTRO, ניתן לומר עם שלוש עליות רצופות ב- PSA.

[1], [2],

נסיגה מקומית ומערכתית של סרטן הערמונית

אם נמצאה עלייה ברמת PSA, חשוב לקבוע את אופי ההישנות - מקומית או מערכתית. לאחר כריתת הערמונית, ייתכן שיש נסיגה מקומית, במקרים אחרים רק נסיגה מערכתית או שילוב שלהם.

הבחנה בין הישנות מקומית ממערכתית מסייעת בזמן להגדיל את רמות ה- PSA, את קצב הצמיחה ואת זמן הכפלת תוכן ה- PSA, את הבסיס ואת מדד גליסון.

עלייה PSA במחצית הראשונה של השנה לאחר הניתוח בדרך כלל מצביע על נסיגה מערכתית. הזמן החציוני של הכפלת רמת ה- PSA בהישנות מערכתית יכול להיות 4.3, ברמה המקומית - 11.7 חודשים. שיעור הגידול ברמות ה- PSA של פחות מ -0.75 ng / ml בשנה נצפה בחולים עם הישנות מקומית, יותר מ -0.7 ng / ml בשנה - בחולים עם גרורות מרוחקות.

על הישנות מקומית לאחר טיפול בהקרנות עולה עלייה מואצת באיטיות ברמת PSA. אישור על הישנות מקומית היא תוצאה חיובית של ביופסיה שבוצעה ב -18 חודשים. לאחר הקרנה ולאחר מכן (בהעדר גרורות מרוחקות על פי נתוני CT, MRI וסינטיגרפיה).

ההסתברות של הישנות מקומית לאחר הכריתה היא 80% על עלייה מאוחר רמת PSA (יותר מ 3 שנים), הפעם ההכפלה של PSA במשך יותר מ 11 חודשים, גליסון לקלוע פחות מ 6, ו שלבי תהליך מתחת PT _3a N ₀ ו PT _x R ₁ הסתברות להשנות מערכתית לאחר הכריתה עולה 80% ב עלייה מוקדם רמות PSA (פחות משנה), זמן הכפלת PSA של 4-6 חודשים, מדד גליסון 8-10, PT שלב _3B ו PT _x N ₁. הישנות מקומית לאחר הקרנות ו- HIFU מאובחנת עם תוצאה של ביופסיה חיובית בהעדר גרורות מרוחקות. ביופסיה של בלוטת הערמונית מוצגת רק למטופלים בודדים בתכנון של טיפול מקומי חוזר (למשל, כריתת הערמונית או הפגישה מחדש של HIFU).

בדיקה לחזרת חשד לסרטן הערמונית

כדי לאשר הישנות עם עלייה ברמות PSA, מבוצעות בדרך כלל בדיקה גופנית, אולטרסאונד, CT או MRI של האגן, ביופסיה של מיטת הגידול ואזור אנסטומוזיס. בהיעדר סימפטומים, מחקרים אלה לעיתים רחוקות מראים גידול, שכן העלייה ברמות PSA מתרחשת בדרך כלל 6-48 חודשים לפני ההידרדרות.

בדיקה פי הטבעת אצבע ברמה אפס או נמוכה מאוד PSA בדרך כלל לא עובד. עם עלייה ברמת PSA, MRI של האגן הקטן, CT של חלל הבטן ואת scintigraphy העצם נקבעו, אבל בגלל רגישות וספציפיות נמוכה עבור הישנות מוקדמת, מחקרים אלה אינם אינפורמטיבי מספיק. עם עליית PSA לאחר כריתת הערמונית, התוצאה של scintigraphy חיובי רק 4.1% מהחולים. ההסתברות לתוצאות סנטיגרפיות חיוביות אינה עולה על 5%, עד שרמת ה- PSA מגיעה ל- 40 ng / ml. רמת ה- PSA הממוצעת, שבה סנטיגרפיה מזהה גרורות, עולה על 60 ng / ml, ושיעור הגידול ב- PSA הוא 22 ng / ml בשנה. הרמה וקצב הגידול בתכולת ה- PSA מאפשרים לחזות את תוצאות הסנטיגרפיה, ושיעור צמיחת ה- PSA הוא תוצאה של CT. לכן, עם רמת PSA של פחות מ 20 ng / ml או קצב גידול PSA של פחות מ 20 ng / ml בשנה, scintigraphy ו- CT לא להביא מידע נוסף. מדד ה- MRI האנדורקטלי מגלה הישנות מקומית ב -81% מהחולים עם רמת PSA ממוצעת של 2 ng / ml.

PET מומלץ לאבחון מוקדם של הישנות של גידולים שונים.

Scintigraphy עם נוגדנים לאנטיגן הממברנה הערמונית (prostoscintis) היא אחת השיטות החדשות לאיתור הישנות. הדיוק האבחוני שלה מגיע ל -81%. ללא קשר לרמה של PSA, השיטה חושפת את התרחשות של הישנות של 60-80% מהחולים, אשר יכול לעזור בבחירת טקטיקות של טיפול. Scintigraphy עם נוגדנים אלה הוא חיובי ב 72 של 255 חולים עם רמת PSA של 0.1-4 ng / ml לאחר כריתת הערמונית, ואת הצטברות איזוטופ הוא נצפה בכל רמה של PSA.

ביופסיה של אזור anastomosis מאפשר הישנות רק ב 54% מהחולים. רק בנוכחות של מבנה מוחשי או hypoechoic, ההסתברות של תוצאה חיובית קרוב ל 80%. קיים קשר ברור בין המעריך לבין PSA: תוכן PSA של פחות מ 0.5 ng / תוצאה חיובית מ"ל ב 28% מהחולים עם רמת PSA גבוהה יותר מ 2 ng / ml - 70% מהחולים לאור נתונים אלה, ביופסיה של האזור השקה בדרך כלל לא לקחת ולהנחות על ידי רמת PSA ואת שיעור הכפלה שלה. בנוסף, הישרדות עם הישנות מוכחת הוא בערך כמו בעת הקלטה עלייה מבודדת PSA.

על פי המלצות ASTRO, עם עלייה ברמות PSA לאחר הקרנות, ביופסיה של בלוטת הערמונית לא צוין. עם זאת, ביופסיה היא בעלת חשיבות מרכזית בפתרון בעיית כריתת הערמונית או HIFU בחולים כאלה. לאחר הקרנות (מרחוק או brachytherapy), ביופסיה מבוצעת בדרך כלל לא לפני 18 חודשים לאחר cryodestruction או 6 חודשים לאחר הרס אולטראסאונד.

[3], [4], [5]

טיפול חוזר של סרטן הערמונית

טיפול חוזר של סרטן הערמונית לאחר כריתה רדיקלית של הערמונית

העיתוי והטקטיקה של הטיפול עם עליה ברמות PSA לאחר כריתת הערמונית או הקרנות גורמים לדיון. במקרה של הישנות לאחר הניתוח יכול לצפות, הקרנה של מיטת הגידול, ישנות HIFU-תרפיה hormonotherapy של סרטן הערמונית (כולל משולב, שימוש לסירוגין או בשילוב של finasteride ו- antiandrogens), כמו גם שילוב של כימותרפיה hormonotherapy. שיטות אלו חלות גם על הישנות לאחר הקרנות.

הורמונותרפיה

בשעת PSA לפני ניתוח הגבוה (20 ng / m, גליסון לקלוע יותר מ 7, המבצע וגידולי mestnorasprostranonnyh הלא רדיקליים PT _3B, PT _x N ₁ ) הורמון מוקדם מתאים. עם זאת, השפעתו על הישרדות עדיין לא הוקמה. עם טיפול הורמונלי מוקדם, גרורות נפוצים פחות מאשר עם עיכוב, הישרדות בשני המקרים הוא בערך אותו דבר. הצורך לבדוק הורמון מאשרת MRS, שבה להישנות נצפתה בכל המטופלים שקיבלו טיפול קרינתי על צמיחה של PSA לאחר כריתת ערמונית עבור גידולים PT _3B, PT _x N ₁, וכן גליסון לקלוע 8.

מונותרפיה עם חולי סמים נוגדי חמצון נסבלת טוב יותר מאשר בשילוב (גאות פחות תכופה, ירידה בעוצמה, אובדן תשוקה מינית), אך אנטי-אנדרוגנים גורמים לגינקומסטיה וכאב בפטמות. בחולים ללא גרורות מרוחקות, bicalutamide (150 mg ליום) מקטין באופן משמעותי את הסיכון להתפתחות המחלה. לכן, אננדרוגנים יכולים להיות חלופה לסירוס עם עלייה ברמות PSA לאחר טיפול רדיקלי (במיוחד בחולים צעירים יחסית ללא מחלות כרוכות).

תצפית על הישנות של סרטן ערמונית

תצפית דינמית מבוצעת בדרך כלל במדד גליסון פחות מ -7, מאוחר (שנתיים לאחר הניתוח) עלייה ברמת PSA וזמן הכפלתה יותר מ -10 חודשים. במקרים כאלה, הזמן החציוני להתפתחות הגרורות הוא 8 שנים, וחציון הזמן מתחילת הגרורות ועד תחילת המוות הוא עוד 5 שנים.

טיפול ב- HIFU

לאחרונה, יותר ויותר נתונים על תוצאות טיפול HIFU של הישנות מקומית לאחר RP הופיעו. לרוב, הישנות הוא מזוהה עם TRUS והוא אישר היסטולוגית (ביופסיה). עם זאת, טיפול HIFU לשפוך לדחות את העיתוי של מינויו של טיפול הורמונלי. נתונים מדויקים על הישרדות נעדרים.

המלצות קליניות לטיפול בהרדמה לאחר כריתת הערמונית

עם הישנות מקומית רמת PSA של פחות מ 1.5 ng / ml, רדיותרפיה עד 64-66 Gy,

אם החולה נחלש או אובייקטים הקרנה, נסיגה מקומית עלולה לגרום תצפית דינמית

עם הגידול של רמת PSA, המציין הישנות מערכתית, טיפול הורמונלי מוצג, כפי שהוא מקטין את הסיכון של גרורות.

כמו טיפול הורמונלי, אנלוגים של gonadoliberin, סירוס או bicalutamide (150 מ"ג / יום) ניתן להשתמש.

טיפול בהישנות לאחר הקרנות

רוב החולים עם הישנות לאחר הקרנות מקבלים טיפול הורמונלי (עד 92%). ללא טיפול, הזמן מהעלייה ב- PSA לביטוי של הישנות הוא כ -3 שנים. בנוסף לטיפול הורמונלי במקרה של הישנות לאחר הקרנה, הטיפול המקומי אפשרי - כריתת הערמונית, טיפול HIFU, cryotherapy, brachytherapy. Prostatectomy לא היה בשימוש נרחב עקב סיבוכים תכופים (בריחת שתן, נזק רקטאלי), וגם בגלל הסיכון הגבוה של הישנות מקומית. עם זאת, עם בחירה זהירה של חולים, פעולה זו יכולה לספק תקופה ארוכה ללא הישנות,

על פי המידע העדכני ביותר. הישרדות ללא הישנות לאחר 5 שנים לאחר הקרנות תואמת כי לאחר ניתוח הערמונית הראשונית שבוצעה בשלבים שונים של המחלה, שיעור הישרדות של 10 שנים של 60-66%. בתוך 10 שנים מ התקדמות הגידול, 25-30% מהחולים מתים. בגידולים מקומיים, תאי הגידול בהעדר שולי כריתה, פלישת שלפוחית זרע גרור לבלוטה לימפה שיעור הישרדות ללא מחלה מגיעים 70-80% לעומת 40-60% ב גידולי mestnorasprostranonnyh.

כריתת הערמונית עם הישנות מקומית מוצדקת בהעדר קו-תחלואה חמור, LIFE צפוי של לפחות 10 שנים, Gleason אינדקס גידולים פחות מ -7, ורמת PSA של פחות מ -10 ng / ml. במקרים אחרים לפני הניתוח קשה לקבוע את השכיחות של הגידול, מה שמגדיל את הסיכון של exenteration קדמי או מוחלט, סיבוכים, וגם חזרה חוזרת.

ניטור דינמי של חולים עם הישנות מקומית צפויה (מקבוצת סיכון נמוך, עם נסיגה מאוחרת ועלייה איטית ברמת ה- PSA), נקבעים כנגד טיפול רדיקלי חוזר. ניתוח רטרוספקטיבי לא גילה את היתרונות של טיפול הורמונלי בהשוואה לתצפית דינמית בזמן הכפלת רמת ה- PSA במשך יותר מ -12 חודשים; הישרדות של 5 שנים ללא גרורות היתה 88% עבור טיפול הורמונלי ו -92% על רקע התצפית.

המלצות קליניות לסקר של חשד להישנות של סרטן הערמונית

לאחר כריתת הערמונית, אם רמת PSA היא פחות מ 20 ng / ml ושיעור הצמיחה שלה הוא פחות מ 20 ng / ml בשנה, CT של חלל הבטן אגן קטן הוא אינפורמטיבי מעט.

אנדרואקטלי MRI מסייע לזהות הישנות מקומית עם רמת PSA נמוכה (1-2 ng / ml). PET עדיין לא נפוצה.

Scintigraphy עם נוגדנים שכותרתו אנטיגן קרום הערמונית מאפשר זיהוי של הישנות ב 60-80% מהחולים ללא קשר לרמת PSA.

ביופסיה כדי לאשר הישנות מקומית מתבצעת לאחר 18 חודשים או יותר לאחר הקרנה.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

המלצות קליניות לטיפול בהישנות לאחר הקרנות

בחלק מהחולים עם הישנות מקומית, כריתת הערמונית אפשרית.

עם התוויות נגד ניתוח, brachytherapy, טיפול HIFU או cryodestruction עשוי להתבצע.

עם הישנות מערכתית אפשרית, טיפול הורמונלי לסרטן הערמונית אפשרי.

המלצות קליניות לטיפול בהתקפים לאחר טיפול רדיקלי

הישנות מקומית ניכרת לאחר כריתת הערמונית	זה אפשרי רדיותרפיה במינון של לפחות 64 Gy, רצוי להתחיל אותו ברמה PSA של פחות מ 1.5 ng / ml. במקרים אחרים, עדיף על ניטור עם טיפול הורמונאלי
הישנות מקומית ניכרת לאחר הקרנות	במקרים מסוימים, כריתת הערמונית היא אפשרית, אבל המטופל צריך להיות הודיע על הסיכון הגבוה יחסית של סיבוכים. במקרים אחרים, עדיף על ניטור עם הורמונותרפיה.
הסתברות מערכתית	טיפול הורמונלי מוקדם מאט את ההתקדמות ועשוי להגביר את הישרדות בהשוואה לעיכוב. הטיפול המקומי מתבצע רק למטרות פליאטיביות.

[12], [13], [14]