טיפול HIFU וקריו-דיסטרוקציה הם טיפולים זעיר פולשניים לסרטן הערמונית.

רק לפני מספר שנים, האפשרות היחידה שעמדה לרשות אורולוג ואונקולוג לסרטן הערמונית הייתה ניתוח כריתת אורכידומיה דו-צדדית. בתחילת שנות ה-90 של המאה הקודמת, שיעור הצורות המוקדמות של סרטן גדל משמעותית בארצות הברית ובמדינות אירופה, הן בקרב צעירים והן בקרב קשישים וסניליים.

לעתים קרובות יותר ויותר, הבחירה הסופית של שיטת הטיפול הושפעה מדעת המטופל. מטופלים צריכים לקבל מידע מלא ואמין על אפשרויות טיפול אפשריות ולקבל את ההזדמנות לבחור. לעתים קרובות, מטופלים מעדיפים שיטות מעט פחות יעילות, אך עדינות יותר, מאשר כריתה טראומטית של הערמונית. עובדה זו שימשה תמריץ לפיתוח טכניקות זעיר פולשניות חדשות ויעילות.

השמדת הגידול באמצעות קריוגן ואולטרסאונד הוצעה כחלופה לכריתת הערמונית והקרנות לסרטן הערמונית מקומי. השיטה האחרונה נכללה בהמלצות האיגוד האורולוגי הצרפתי, והשמדת קריוגן בהמלצות האיגוד האורולוגי האמריקאי. שתי השיטות נחשבות להתערבויות זעיר פולשניות, ובאופן תיאורטי אינן נחותות מניתוח והקרנות, והן קשורות לסיכון נמוך יותר לסיבוכים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

קריודסטרוקציה של סרטן הערמונית

ידועים המנגנונים הבאים של מוות תאים במהלך הקפאה:

• התייבשות הקשורה לדנטורציה של חלבונים;
• קרע של קרומי התא על ידי גבישי קרח;
• האטה בזרימת הדם ותרומבוז נימי עם פגיעה במיקרו-סירקולציה ואיסכמיה;
• אפופטוזיס.

תחת בקרת אולטרסאונד טרנסרקטלית, מוחדרות לבלוטת הערמונית 12-15 מחטי קירור בקוטר 17 גרם. חיישני טמפרטורה מותקנים בגובה צוואר שלפוחית השתן והסוגר החיצוני של פי הטבעת, ומחמם מוחדר לשופכה. מתבצעים שני מחזורי הקפאה והפשרה (הטמפרטורה בעובי הבלוטה ובאזור צרורות העצבים-וסקולריים מגיעה ל-40- מעלות צלזיוס).

קריודסטרוקציה מבוצעת בצורה הטובה ביותר בחולים עם סיכון אונקולוגי נמוך. נפח הבלוטה לא יעלה על 40 סמ"ק ⁽ אחרת, על מנת להימנע מהחדרת מחטים קפואות מתחת לסימפיזה הפובית, מתחילים טיפול הורמונלי), רמת ה-PSA לא צריכה לעלות על 20 ננוגרם/מ"ל, ומדד גליסון לא צריך לעלות על 6. מכיוון שאין כמעט נתונים על תוצאות מרחוק של 10 ו-15 שנים, יש ליידע חולים עם תוחלת חיים של יותר מ-10 שנים כי התוצאות המרוחקות של השיטה לא נחקרו מספיק.

כאשר מדברים על יעילותם של טיפולים חדשים שונים, חשוב לזכור כי הסיכון למוות כתוצאה מניתוח כריתת הערמונית המקומי תוך 10 שנים לאחר כריתת הערמונית הוא רק 2.4%.

קשה להעריך את יעילות ההרס הקריוגני על סמך הדינמיקה של רמות ה-PSA, מכיוון שהקריטריונים להישנות שונים בעת שימוש בציוד שונה. לדוגמה, בעת שימוש בציוד דור שני בקבוצה של 975 חולים, שיעור ההישרדות ללא הישנות לאחר 5 שנים בקבוצות בסיכון נמוך, בינוני וגבוה היה 60, 45 ו-36%, בהתאמה (אם הישנות נחשבת לעלייה ברמת ה-PSA של יותר מ-0.5 ננוגרם/מ"ל) או 76, 71 ו-61% (אם הישנות נחשבת לרמת PSA של כ-1 ננוגרם/מ"ל). השימוש בקריטריונים של האגודה האמריקאית לרדיולוגיה טיפולית ואונקולוגיה (ASTRO), שבה הישנות נחשבת לשלוש עליות רצופות ברמת ה-PSA, מדגים הישרדות ללא הישנות לאחר 7 שנים ב-92% מהחולים.

קריודסטרוקציה עם שימור העצבים המערה אפשרית על ידי הקפאת מחצית הבלוטה המושפעת מהגידול.

הפרעה בתפקוד הזקפה מתרחשת בכ-80% מהחולים (ללא קשר לטכניקה בה משתמשים). בעת שימוש בציוד דור שלישי, דחיית רקמות מתרחשת ב-3% מהחולים, בריחת שתן - ב-4.4, עצירת שתן - ב-2, כאב בבטן התחתונה - ב-1.4% מהחולים. הסיכון לפתח פיסטולה בדרכי השתן אינו עולה על 0.2%. בכ-5% מהמקרים מתרחשת חסימה של השופכה, המחייבת כריתה טרנסורטרלית של בלוטת הערמונית.

על פי הסקר, רוב ההפרעות התפקודיות הנגרמות כתוצאה מקריודסטרוקציה נעלמות תוך שנה. בשנתיים שלאחר מכן, לא מתרחשים שינויים אמינים. שלוש שנים לאחר קריודסטרוקציה, 37% מהמטופלים יכולים לקיים יחסי מין.

קריודסטרוקציה אפשרית בקבוצות בעלות סיכון נמוך (T1-2a _, מדד גליסון נמוך מ-6, רמת PSA נמוכה מ-10 ננוגרם/מ"ל) ובינוני (רמת PSA T2b _10-20 ננוגרם/מ"ל או מדד גליסון 7). נפח בלוטת הערמונית לא יעלה על 40 ^סמ"ק.

שיעור ההישרדות ללא מחלה לאחר חמש שנים בקבוצת הסיכון הנמוך נמוך יותר מאשר לאחר כריתת ערמונית, אך חסרים נתוני תוצאות ארוכי טווח ויש ליידע את המטופלים על כך.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

אבלציה של הערמונית באמצעות אולטרסאונד ממוקד בעוצמה גבוהה (טיפול HIFU)

גלי אולטרסאונד בעוצמה גבוהה הורסים את הגידול באמצעות חימום וקביטציה אקוסטית. הגידול מחומם ל-65 מעלות צלזיוס, מה שגורם לנמק קרישה (יבש). ההליך מתבצע בהרדמה כללית או ספינלית, במנח צידי. הרס כל 10 גרם של רקמת בלוטה אורך כשעה.

כמו במקרה של קריודסטרוקציה, פירוש תוצאות ההרס באולטרסאונד מסובך עקב היעדר קריטריונים מקובלים ליעילות. בנוסף, נתוני הספרות מאפשרים לנו לשפוט מחקרים שבוצעו על 10,000 חולים בלבד.

כמעט כל החולים חווים עצירת שתן, הדורשת צנתור שלפוחית השתן למשך 7-10 ימים או אפיציסטוסטומיה למשך 12-35 ימים. 12% מהחולים מציינים בריחת שתן קלה או בינונית תחת לחץ. כריתה טרנסורטרלית של בלוטת הערמונית או דיסקציה של צוואר שלפוחית השתן נחוצים לעיתים קרובות כדי למנוע חסימה בשופכה. ביצוע בו-זמני של שני ההליכים נחשב אופטימלי. הסיכון לאין-אונות הוא 55-70%.

טיפול HIFU וקריו-הרס יכולים להוות אלטרנטיבה לניתוח בחולים עם תוחלת חיים של פחות מ-10 שנים או כאשר הוא מבוצע לבקשת המטופל.