טיפול בהורמון סרטן הערמונית

טיפול הורמונלי לסרטן הערמונית נקבע בשלבים המוקדמים של המחלה, עם הישנות המחלה, וגם בחולים צעירים הן כחלק מטיפול משולב והן כשיטה עצמאית.

ב -1941 הוקם טבע הורמונלי של סרטן ערמונית (PCA), שכן סירוס וניהול אסטרוגנים הואט את מסלול הגידולים הגרורתיים. מאז הפעם, טיפול באנדרוגן נחשב כבסיס לטיפול בשלבים מתקדמים של סרטן הערמונית. עם זאת, משטרי טיפול וטיפול אינם מוגדרים בבירור.

למרות טיפול הורמונאלי סרטן הערמונית מביא אפקט סימפטומטי טוב, זה לא הוכיח כי זה משפיע על תוחלת החיים.

הגידול והתפקוד של בלוטת הערמונית דורש גירוי אנדרוגן. טסטוסטרון, לא להיות מסרטן, משפר את התפשטות תאי הגידול. רוב האשכים לייצר אנדרוגנים ורק 5-10% של אנדרוגנים (אנדרוסטנדיון, dehydroepiandrosterone, סולפט dehydroepiandrosterone) לייצר יותרת הכליה. ההפרשה של gsgoherope מוסדר על ידי מערכת ההיפותלמוס יותרת המוח-בלוטת יותרת המוח. Gnadoliberin, מופרש על ידי ההיפותלמוס, מגרה את שחרורו של luteinizing וזקיק-הורמון ההורמון על ידי בלוטת יותרת המוח הקדמית. בהשפעת ההורמון luteinizing, התאים Leydig של האשכים לסנתז טסטוסטרון. בתאים של בלוטת הערמונית תחת פעולה של 5α-relutase, הוא הופך dihydrotestosterone, אשר עולה על טסטוסטרון בפעילות אנדרוגנית על ידי גורם של 10. ברקמות היקפיות ארומטאז מזרז את ההמרה של טסטוסטרון כדי אסטרדיול שניהם מספקים משוב שלילי, מעכבים את הפרשת הורמון luteinizing בהעדר תאי ערמונית אנדרוגנים רגישים אפופטוזיס (מוות מתוכן). על ידי טיפול אנטי אנדרוגן הוא הבין כל טיפול המפר את הפעולה של אנדרוגנים.

לשבש את ההשפעה של אנדרוגנים יכול להיות על ידי דיכוי הפרשת שלהם האשכים (בעזרת סירוס כירורגי או סמים) או המצור של קולטני אנדרוגן הערמונית (בעזרת antandrogens). יישום משולב של שיטות אלה אפשרי.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

אינדיקציות לטיפול הורמונלי לסרטן הערמונית

קרא	הצדקה
סירוס
גרורות מרוחקות; יש סימפטומים	הפחתת הסימפטומים והפחתת הסיכון לסיבוכים חמורים (דחיסה של חוט השדרה, שברים פתולוגיים, חסימת דרכי השתן, גרורות אקסטוסטאליות)
גרורות מרוחקות; שום תסמינים	האטה של התקדמות ומניעת תסמינים וסיבוכים הקשורים
גרורות בבלוטות הלימפה	הישרדות ממושכת וללא מחלה
פיזור מקומי גידולים	האטה של התקדמות
Antiandrogenı
קורס קצר	הפחתת הסיכון להחמרה בתחילת האפייה עם אנלוגים של gonadoliberin
מונותרפיה (לאנטיאנדרוגנים לא סטרואידים)	סירוס אלטרנטיבי לגידולים מקומיים

עם גרורות רחוקות, הישרדות החציון הוא 28-53 חודשים, רק 7% מהחולים שורדים במשך 10 שנים. הפרוגנוזה תלויה ברמת ה- PSA הבסיסית, במדד גליסון, במספר הגרורות ובנוכחות כאבי עצמות. בגידולים T _3-4 M ₀ M _0, ההישרדות החציונית היא לעיתים קרובות יותר מ -10 שנים.

עם הורמונותרפיה ממושכת של סרטן הערמונית, במיוחד אצל מטופלים צעירים יחסית שיש להם חיי מין, הסבילות של הטיפול הופכת להיות מכרעת. בהקשר זה, תשומת לב רבה יותר משולמת לטיפול חד-חמצני עם אנדרוגנים לא סטרואידיים (bicalutamide), המאפשרת לשמור על רמה נורמלית של טסטוסטרון ויש לה תופעות לוואי מתונות.

תופעות הלוואי של טיפול אנטי-אנדרוגני ממושך ידועות מזה זמן רב. חלקם מפחיתים את איכות החיים (במיוחד בקרב חולים צעירים), מחריפים את מהלך המחלות הנלוות בגיל מבוגר.

Orcheectomy

סירוס כירורגי נחשב עדיין ל"סטנדרט זהב ", שבו משווים סוגים אחרים של טיפול הורמונלי לסרטן הערמונית. Ochiectomy דו-צדדית מוריד את רמות הטסטוסטרון ב -95%>, אך לא לאפס. Orchiectomy - רגיל או subcapsular (עם שימור של בטן ואפידדימיס) הוא מבצע פשוט, כמעט נטול סיבוכים מבוצע בקלות תחת הרדמה מקומית. החיסרון העיקרי של אורצ'יקטומיה הוא טראומה פסיכולוגית, שבה חלק מהגברים אינם מוכנים להסכים למבצע כזה. בשנים האחרונות, ochiectomy משמש פחות לעיתים קרובות, אשר קשורה עם אבחון מוקדם ופיתוח של סירוס לא פחות יעיל סמים.

אסטרוגנים לסרטן הערמונית

אסטרוגנים מעכבים את הפרשת גונדוליברין, מאיצים את האינדוקציה של אנדרוגנים, ועל פי נתונים ניסיוניים, יש השפעה ישירה ציטוטוקסית על אפיתל של בלוטת הערמונית. Diethylstilbestrol משמש בדרך כלל. בעבר, זה היה מומלץ לרשום את זה ב 5 מ"ג / יום פנימה, אבל עקב היווצרות של מטבוליטים גורם פקקת דרך הכבד, סיבוכים קרדיווסקולריים התרחשה לעתים קרובות (הגורם העיקרי לתמותה גבוהה). היו ניסיונות לרשום diethylstilbestrol ב 3 ו 1 מ"ג / יום. זה היה דומה ביעילות ל ochiectectomy, אבל הסיכון לסיבוכים היה עדיין הרבה יותר גבוה. בהקשר זה, לאחר גילוי של antandrogens ו gonadoliberin אנלוגים, diethylstilbestrol איבד את הפופולריות שלו.

בהתעניינות מחודשת באסטרוגן, שלושה גורמים מילאו תפקיד: 

• אסטרוגנים אינם גורמים לאוסטיאופורוזיס ולליקוי קוגנטיבי (בניגוד לאנלוגים של גונדוליברין); 
• את התדירות של רמיסיה (ירידה ברמת PSL) על רקע השימוש diethylstilbestrol ו diethylstilbasgrol diphosphate מגיע 86%; 
• קולטני אסטרוגן מעורבים בפתוגנזה של גידולים.

כדי להפחית את תופעת הלוואי של אסטרוגנים על מערכת הלב וכלי הדם זה מומלץ להציג אותם parenterally (עקיפת הכבד) ולשלב עם cardioprotectors הקבלה במחקר סקנדינביה, שכלל 917 מטופלים והשווה את היעילות של פוספט ו flutamide poliestradiola ממשל תוך שרירית עם הישרדות טיפול orhiektomisy או Triptorelin ואת הסיכון למוות מחלות לב וכלי דם היו אותו הדבר, למרות poliestradiola וזרחה הרבה יותר סבירה לגרום לסיבוכים קרדיווסקולריים. כאשר נוספו diethylstilbestrol (1-3 מ"ג / יום), קומדין במינון נמוך (1 מ"ג / יום) או אספירין (75-100 מ"ג / יום), את הסיכון למחלות לב וכלי דם ותסחיף ריאתי נותר גבוה.

ניתוח meta אישר את אותה יעילות של diethylstilbestrol ו orchiectomy, אבל תופעות הלוואי המתרחשות גם עם מינונים נמוכים של התרופה להפריע השימוש הנפוץ שלה. לסיכום, ניתן לומר כי נדרשים מחקרים נוספים כדי להמשיך להשתמש באסטרוגן כטיפול הורמונלי לסרטן הערמונית של השורה הראשונה.

[7], [8], [9]

אנלוגים של גונדוליברין בסרטן הערמונית

אנלוגים של gonadoliberin זמן רב (buserelin, goserelin, leuprorelin ו triptorelin) שימשו במשך כ -25 שנים, כיום הוא סוג עיקרי של טיפול הורמונלי לסרטן הערמונית.

תרופות אלו מנוהלות פעם אחת בכל חודש, חודשיים או שלושה חודשים. הם לעורר את קולטני GnRH יותרת המוח ולגרום צרור קצר של הפרשת הורמון luteinizing, הורמון מגרה זקיק וטסטוסטרון (ב 2-3 ימים לאחר הזריקה הראשונה, משך הפעולה - עד סוף השבוע הראשון). טיפול ארוך טווח מפחית את מספר הקולטנים של gonaloliberin ובסופו של דבר מדכא את הייצור של ההורמונים לעיל. רמת טסטוסטרון טיפות postastraciopion ב 2-4 שבועות, אבל 10% מהחולים זה אפקט נעדר.

על פי ניתוח meta, אנלוגים של gonadoliberia ביעילות מתאימות ochiectomy ו diethylstilbestrol. השוואות עקיפות מראות שכל ההכנות של קבוצה זו שוות ערך.

נכון לעכשיו אנלוגים gonadoliberiia הם hormonotherapy התצוגה הרגילה של סרטן הערמונית, כפי שהם חסרים את הסרת האשכים חסרונות (ניתוח, טראומה) ו dietilegilbestrola (קרדיאלית). החיסרון העיקרי שלהם - את הסיכון של החמרה עקב שחרור קצר של טסטוסטרון: כאבי עצמות מוגברת, דחיסת חוט השדרה, חסימה של השופכה (עד אי ספיקת כליות), התקף לב, תסחיף ריאתי (עקב קרישת דם מוגברת). עם זאת, הרוב המכריע של הישנות להתרחש בקבוצה קטנה של חולים (4-10%) עם גידולי M ₁ שיש גרורות בעצמות סימפטומטית מסיביות. הרבה יותר סביר לדבר על רמות PSA הגבוהה ללא תסמינים בלבד או מיפוי עצמות נורמלי. המינוי סימולטני של antiandrogens מפחית באופן משמעותי את הסיכון של התלקחויות, אך לא לחסל אותה לגמרי. Antiandrogens מנוהל מיום הממשל של אנלוגי GnRH ולבטל 2 שבועות. עם האיום של דחיסה של חוט השדרה מיד להזדקק להפחית רמת טסטוסטרון באמצעות הסרת האשכים או אנטגוניסטים gonadoliberiia.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

אנטגוניסטים גונדוליברין בסרטן הערמונית

תרופות אלה מתחרות בגונדוליברין על הקולטנים שלה בבלוטת יותרת המוח ומפחיתות באופן מיידי את רמת ההורמונים המסייעים ללוטניזציה, זקיקי הטסטוסטרון. יחד עם יתרון חשוב זה, היריבים אינם חסרי חסרונות; רבים מהם גורמים לתגובות אלרגיות מסכנות חיים, בנוסף לכך, תרופות ארוכות טווח לא פותחו.

השוואה של היריב gonadoliberin abarelix עם leuprorelin ושילוב של leuprorelin ו bicalutamide הראו ירידה דומה טסטוסטרון רמות PSA (ללא עלייה ארעית שלה). תופעות לוואי (כולל תגובות אלרגיות) ניתנות להשוואה בעת שימוש בכל התרופות. תוצאות מרוחקות של בקשתם טרם התקבלו. אברליקס אושרה לאחרונה לשימוש בארצות הברית, אך רק במקרים בהם הפרעות גרורות לא מאפשרות להשתמש בטיפולים אחרים.

אנטיאנדרוגנים בסרטן הערמונית

Aptiandrogeny להתחרות עם טסטוסטרון ו DHT עבור מחייב לקולטן האנדרוגן, אשר מוביל אפופטוזיס של תאים סרטניים הם nesteroidpye מבודד או נקי (nilutamide, flutamide, bicalutamide) ו antiandrogens סטרואידיות (diproteron, megestrol, מאדרוקסיפרוגאסטארון). אם רק את הבלוק הראשון קולטני אנדרוגן ואינם להפחית את רמות הטסטוסטרון (לפעמים אפילו עלייה קלה), שהאחרון יש גם progestagennos השפעה ידי דיכוי הפעילות הפרשה של בלוטת יותרת המוח.

[16], [17], [18]

Antiandrogens סטרואידיות

אננדרוגנים סטרואידים הם אנלוגים סינתטיים של hydroxyprogesgerone, חוסמי קולטן אנדרוגן. בנוסף, על ידי מתן פעולה progestagenic, הם לדכא את שחרורם של luteinizing ו זקיק הורמונים ו לעכב adrenal פונקציה. Megestrol במינונים גבוהים יש אפקט ציטוטוקסי.

הירידה ברמות הטסטוסטרון, המתרחשת כאשר נוטלים אנסטרוגנים בסטרואידים, מובילה לאימפוטנציה, להחלשת הליבידו ולפעמים - לגינקומסטיה. בנוסף, יכולות להיות הפרות של הכבד ואת מערכת הלב וכלי הדם (על רקע טיפול cyproterone, הסיכון שלהם מגיע 40%).

Ciproterone הוא התרופה הראשונה בשימוש נרחב מקבוצה זו. בניסוי אחד שהשווה אותו עם סירוס סמים, הישרדות עם cyproterone הייתה נמוכה משמעותית מאשר עם goserelin.

המחקר, שבו הושוו המונותרפיה עם אנטי-אנרוגנים שונים (EOKTS-30892), 310 חולים. זה הראה את שיעור ההישרדות זהה נגד השימוש cyproterone ו flutamide עם חציון מעקב זמן של 8.6 שנים.

אנטיאנדרוגנים לא סטרואידים

טיפול אפשרי באנטי-אנרוגנים במונותרפיה, כאשר החולים סובלים ממנה יותר מסירוס. אנגינדרוגנים אינם מורידים את רמת הטסטוסטרון, המונעת חולשה, אוסטאופורוזיס ואובדן תשוקה מינית אצל מטופלים.

גינקומסטיה, כאב בפטמות ובגלי חום על רקע נטילת bicalutamide ו- flutamide מופיעים בתדירות שווה, אך תופעות לוואי אחרות של bicalutamide שכיחות פחות מפלוטאמיד.

Monotherapy עם flutamide נחקרה במשך יותר מעשרים שנה, אבל מחקרים כדי לקבוע את המינון היעיל ביותר של התרופה לא בוצעו. מטבוליטים פעילים של flutamide יש חצי חיים של 5-6 שעות ועל תחזוקה של ריכוז טיפולי התרופה היא prescribed 3 פעמים ביום (מנה יומית - 750 מ"ג).

היתרון העיקרי של flutamide הוא שימור של הזקפה 80% מהחולים. עם זאת, לאחר 7 שנים מתחילת הטיפול, פעילות מינית לא יכולה להתבצע על ידי יותר מ -20% מהחולים.

הישרדות במונותרפיה עם פלוטאמיד זהה לזו של טיפול ב- ORCHECTOM או בשילוב הורמונלי לסרטן הערמונית. תופעות לוואי מיוחדות של flutamide - שלשול ופעילות מוגברת של אנזימים בכבד; מקרים של מוות מאי ספיקת כבד מתוארים.

בתחילה, bicalutamide ניתן כטיפול יחיד ב -50 mg / cyr (לעיתים בשילוב עם אנלוגי גונדוליברין), אשר צמצמו הישרדות של 3 חודשים בהשוואה לסירוס. במינון של 150 מ"ג ליום bicalutamide מוביל לירידה ברמת PSA באותה מידה כמו סירוס, וללא החמרה ניידות. הטיפול המשולב עם bicalutamide (150 mg ליום) הושווה לסירוס כירורגי ותרופות בשני מחקרים גדולים, שכללו 1,435 חולים.

עם גידולים גרורתיים, bicalutamide היה נחות סירוס, אבל ההישרדות החציונית היתה רק 6 שבועות זה מזה. ניתוח נוסף הראה כי סירוס היה יעיל יותר רק בחולים עם רמות PSA בסיסיות גבוהות מאוד (> 400 ng / ml). עם גידולים מתקדמים מקומית, הישרדות לא השתנה באופן מהימן.

מתויק מבחן גדול (תכנית המוקדמת של סרטן ערמונית), שכלל 8113 חולים ללא גרורות מרוחקות, הוספת bikalugamida במינון של 150 מ"ג / יום לטיפול סטנדרטי (כריתת ערמונית, הקרנות או תצפית דינמית) מפחית את הסיכון להתקדמות או ישנות מחלה על ידי 42% (זמן תצפית החציוני - 3 שנים). כאשר החציון הגיע 5.4 שנים, עם גידולי msstnorasprostranonnyh אפקט bikalugamida הפך בולטת יותר, אך בחולים עם גידולי הישרדות מקומיים על רקע bikalugamida היה נמוך יותר מאשר פלצבו

לכן, bicalutamide במינונים גבוהים משמש חלופה סירוס בגידולים מתקדמים מקומית במספר מקרים עם גידולים גרורתיים, אבל בתהליך מקומי זה לא נקבע.

טיפול משולב בסרטן הערמונית

סירוס מוריד את רמת הטסטוסטרון על ידי 95%, אבל יש אנדרוגנים כליה, אשר מומרים דיהידרוטסטוסטרון בבלוטת הערמונית, antiandrogens הנספח (hormonotherapy בשילוב או מצור אנדרוגן מקסימאלי) מבטל את האפקט הזה.

בהשוואה לסירוס, טיפול משולב בסרטן הערמונית משפר את ההישרדות של 5 שנים בשיעור של פחות מ -5%.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

שילוב של אנטיאנדרוגנים עם פינאסטריד

Finasteride (מעכב של 5α-reductase) מפחית את רמת dihydrotestosterone בבלוטה הערמונית, ואנטיאנדרוגנים לחסום את הכריכה של האחרון לקולטנים. רמת הטסטוסטרון בדם באותו זמן נשאר נורמלי, אשר משפר את הסבילות של הטיפול (שרידי העוצמה). השילוב של finasteride ו אנדרוגנים מתאים במיוחד עבור אותם מטופלים אשר מייחסים חשיבות רבה לאיכות החיים. עם זאת, עד כה אין תוצאות לטווח ארוך וניסויים אקראיים, ולכן הטיפול הזה הוא ניסיוני.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

טיפול הורמונלי לסירוגין לסרטן הערמונית

טיפול באנדרוגן אינו מסוגל לחסל את כל תאי הגידול, ובמוקדם או במאוחר (כשנתיים לאחר מכן) הגידול מתפתח להתנגדות לטיפול הורמונלי. על פי נתונים ניסיוניים, ההתנגדות יכולה להתרחש מוקדם מאוד בקשר עם הסתגלות של תאי גזע סרטניים. תיאורטית, במקרה של הפסקת הטיפול ההורמונלי לפני הופעת תאים עמידים, גידול נוסף של הגידול יהיה נתמך רק על ידי תאי גזע תלויי הורמון, וחידוש הטיפול ההורמונלי שוב לגרום הפוגה; לפיכך, הפסקות טיפול הורמונלי יכול להאט את הופעת ההתנגדות בנוסף, חולים טיפול כזה יהיה נסבל טוב יותר. בניסויים ראשוניים, טיפול הורמונלי לסירוגין לסרטן הערמונית היה בעל השפעות סימפטומטיות והפחית את רמות ה- PSA באותה מידה כמו טיפול הורמונלי משולב קבוע, עם זאת, מחקרים אקראיים טרם הושלמו. לכן, אם כי שיטה זו נמצאת בשימוש נרחב בקבוצות שונות של חולים, זה עדיין צריך להיחשב ניסיוני.

טיפול הורמונאלי בסרטן הערמונית

עד כה, הזמן האופטימלי להופעת הטיפול ההורמונלי לא הוקם, כמו גם את ההשפעה של עיכוב (לפני תחילת הסימפטומים של התקדמות) על איכות החיים והישרדות בגידולים שאינם ניתנים לפעולה.

על פי הדו"ח של משרד איכות הטיפול הרפואי (ארה"ב), טיפול הורמונלי מוקדם משפר את הישרדות רק במקרים נבחרים, שם היא היתה השיטה העיקרית של הטיפול, אך באופן כללי אין הבדלים אמינים. טיפול הורמונלי מיידי לסרטן הערמונית הפחית משמעותית את הסיכון להתקדמות וסיבוכים הקשורים, אבל היתה השפעה מועטה pas הישרדות 5 שנים הישרדות הסיכון למוות מסרטן לא היה הבדל משמעותי, ו 10 שנים ההישרדות היה גבוה רק ב 5.5%. לאור הממצאים הללו, האגודה האמריקנית לאונקולוגיה קלינית אינה נותנת המלצות על עיתוי תחילת הטיפול ההורמונלי. על פי מספר בדיקות, טיפול הורמונלי סימולטני ואדג'ובנטי על רקע הקרינה מאריך באופן משמעותי את הזמן להתקדמות ולהישרדות לעומת הקרנה וטיפול הורמונלי בהשהייה במהלך התקדמות המחלה.

[31], [32], [33], [34], [35]

תופעות לוואי של טיפול באנדרוגן

תיאור	מניעה וטיפול
סירוס
אובדן תשוקה מינית, תפקוד לקוי של זיקפה	מעכב של סוג phosphodiesterase 5 (sildenafil), הזרקת intracavernous, מכשירי ואקום
גאות (ב 55-80% מהחולים)	Diethylstilbestrol, cyproterone, venlafaxine, clonidine
גינקומסטיה וכאב בפטמות (dizgilstilbestrol) - 80% מהחולים, סירוס - 10-20% מהחולים, סירוס + אנטיאנדרוגנים - 50% מהחולים	קרינה מניעתית, כריתת שד, טמוקסיפן, מעכבי ארומטאז
השמנה	עומס פיזי
ניוון שרירים	עומס פיזי
אנמיה (חמור - ב -13% מהחולים עם טיפול הורמונלי משולב)	epoetin-ß
אוסטאופורוזיס (למעט diethylstilbestrol)	עומס פיזי של סידן, ויטמין D, diphosphonates
ירידה במודיעין (למעט diethylstilbestrol)	פעילות גופנית, סידן, ויטמין D, diphosphonates
אסטרוגנים
מחלות לב וכלי דם (אוטם שריר הלב, אי ספיקת לב, שבץ, פקקת ורידים עמוקים, תסחיף ריאתי)	ניהול פרקטראלי של תרופות נוגדות קרישה
Antiandrogenı
דיכאון סטרואידים של תשוקה מינית זיקפה זיקפה, גינקומסטיה (לעתים רחוקות)	מעכב של סוג phosphodiesterase 5 (sildenafil), זריקות intracavernous, התקנים ואקום כריתת הקרנה מניעתית, טמוקסיפן, מעכבי ארומטאז
לא סטרואידי: גינקומסטיה (49-66% מהחולים), כאב בפטמות (40-72%), גלי חום (9-13%)	הקרנה מניעתית, כריתת שד, מעכבי tamoxifen aromatase, Diethylstilbestrol, cyproterone, venlafaxine, clonidine

איכות החיים על רקע תחליפי הורמונים לטיפול בסרטן הערמונית לא נחקרה כראוי. הניסיון הראשון להשיג הערכה סובייקטיבית של מצבו הגופני של המטופל נעשה על ידי ד. קרנובסקי (Karnovsky, 1947), שהציע מדד להערכת איכות החיים בחולים עם PCA. זהו סיכום של תפקוד האיברים והמערכות של המטופל, המאפשר הערכה אובייקטיבית של האפקטיביות והבטיחות של הטיפול, ומשמש גם כקריטריון פרוגנוסטי להתפתחות סרטן הערמונית. טווח הדרגתיות הוא מ -100% (מצב נורמלי, היעדר סימנים ותסמינים של המחלה) ל -0 (מוות).

השילוב של אורצ'יטקטומי ופלוטאמיד מחריף את איכות החיים בהשוואה ל- Ochiectomy ופלסבו, אשר קשורים להתרחשות של הפרעות רגשיות ושלשולים.

טיפול הורמונלי מיידי של סרטן הערמונית (אוכיטיקטומי, אנלוגים של גונדוטרין או טיפול משולב) מחריף את איכות החיים בהשוואה לעיכוב עקב חולשה, הפרעות רגשיות וירידה ביעילות.

כאשר מטפלים אנלוגים gonadoliberin (ללא תלות בשלב), חולים לעתים קרובות לבריאות ירודה, חרדה ופחות לחוות השפעה חיובית של טיפול מאשר לאחר כריתת השתן.

כאשר משווה הורמון בלוטת ערמונית (leuprolide, goserelin או cyproterone) וסרטן הניטור דינמי בשלבים מאוחר יותר של הטיפול במחלה קרובה נגרמת אימפוטנציה הפחתת המודיעין, אך הפרעות רגשיות נפוצות שנצפו בחולים המקבלים tsiprogerona®.

במחקר אקראי המשווה את היעילות של bicallaamid וסירוס, איכות החיים הוערכה. נבדקו עשרה פרמטרים: תשוקה מינית, זקפה, יכולת עבודה, מצב רוח, אנרגיה, תקשורת, הגבלת פעילות, כאב, משך מנוחה במיטה ובריאות כללית. תקופת התצפית היא שנה אחת. כמו גרורות רחוקות, ועם גידולים המופצים באופן מקומי, bicalutamide פחות יעילות מופחתת משיכה מינית מאשר סירוס. ניתוח נוסף הראה שבחולים שהיו פעילים מינית לפני המחקר, המשיכה המינית ותחושת האטרקטיביות היו נפוצים יותר עם bicalutamide. ידוע כי טיפול מוטורי עם bicalutamide (בניגוד סירוס סמים) מאפשר למנוע התפתחות של אוסטאופורוזיס. תופעות הלוואי השכיחות ביותר של אנטיאנדרוגנים הן גינקומסטיה וכאב בפטמות (ב -66 ו -73% מהחולים על רקע bicalutamide). המופע שלהם קשור בחוסר איזון בין אנדרוגנים ואסטרוגנים בבלוטות החלב. תסמינים אלה יכולים להיות נסבלים בקלות ולעתים רחוקות דורשים ביטול הטיפול. הם נעצרים בדרך כלל על ידי אזור הקרנות של בלוטות החלב, לפעמים זה מתבצע מיד לפני מינויו של אנטי אנדרוגנים.

במונחים של יחס עלות ואפקטיביות, אוכיטיקטום עדיפה על שיטות אחרות (במיוחד אם היא מתבצעת בנוכחות סימפטומים הקשורים גרורות). הוא מספק את התקופה הארוכה ביותר של חיים מלאים יחסית. השיטה הפחות רווחית היא טיפול הורמונלי משולב, גידול בשיעור הישרדות במינויו, והוא יקר מאוד מבחינה כלכלית.

בשלבים מתקדמים של המחלה, טיפול בהורמון סרטן הערמונית מאט את התקדמות סרטן הערמונית, מונע סיבוכים ויש לו אפקט סימפטומטי; עלייה בהישרדות אינה מוכחת. Orchiectomy וריאציות שונות של סירוס סמים (אנלוגים של gonadoliberin, diethylstilbestrol) במקרה זה הם יעילים באותה מידה.

עם גידולים מתקדמים מקומית, לא סטרואידים אנטי אנדרוגנים, בצורה של מונו תרפיה, אינם נחות סירוס באפקטיביות.

השילוב בין סירוס לבין טיפול באנטיאנדרוגנים לא סטרואידים (טיפול הורמונלי משולב לסרטן הערמונית) מגביר במידה מסוימת את הישרדותם, אך הוא נסבל מאוד על ידי החולים.

היעילות של טיפול הורמונלי תקופתי לסרטן הערמונית והשימוש המשולב באנטיאנדרוגן עם פינאסטריד לא הוכחה.

בשלבים המאוחרים, התחלה מיידית של טיפול הורמונלי מפחיתה את הסיכון להתקדמות וסיבוכים הקשורים (בהשוואה לטיפול הורמונאלי מתעכב).

התבוננות בטיפול הורמונלי

האינדיקציות העיקריות לטיפול הורמונלי הן גידולים מתקדמים ומתקדמים.

התצפית נערכת כדי להעריך את היעילות של הטיפול, את התקינות של המרשמים, את גילוי תופעות הלוואי ואת מינויו של טיפול סימפטומטי בתהליך של התקדמות. זה צריך להיות מוגדר בבירור אינדיקציות עבור מחקרים נוספים, כמו במקרים רבים, התנהגותם אינה מוצדקת. בדיקה סדירה נחוצה במקרה של המשך הטיפול עם התקדמות המחלה. תכנית הניטור לטיפול הורמונלי לסרטן הערמונית אינה מוסדרת.

רמת PSA הוא סמן נוח להערכת מהלך גידולים גרורתיים, אמין יותר מפעילות של phosphatase חומצי. הרבה יצירות מוקדשות לערך הפרוגנוסטי של הרמה ההתחלתית וקצב הירידה בתכולת ה- PSA. הבסיס משקף את השכיחות של התהליך, אבל עם בידול נמוך, הגידול לפעמים לא לייצר PSA. כדי להעריך את משך ההפוגה על בסיס אינדיקטור זה לא צריך להיות.

תצפית על הדינמיקה של השינויים ברמת PSA (ערכים מוחלטים ב 3 ו -6 חודשים, שיעור הירידה ורמת המינימום) מאפשרת להעריך את היעילות של טיפול הורמונלי לסרטן הערמונית. רמת PSA בגיל 3 ו -6 חודשים משקפת את הפרוגנוזה, למרות שזה לא נחשב קריטריון מוחלט. לחולים עם אפס רמת PSA יש את הסיכוי הגדול ביותר של הפוגה יציבה על הרקע של טיפול הורמונלי.

לאחר ההפוגה הושגה תצפית קבועה כדי לזהות סימפטומים של התקדמות: עם גרורות רחוקות, הם מתרחשים בממוצע 12-18 חודשים. קביעה שיטתית של ריכוז PSA מגלה סימנים מוקדמים להתקדמות התהליך: צמיחת PSA מתרחשת בדרך כלל מספר חודשים לפני תחילת הסימפטומים. עם זאת, התוכן PSA אינו משקף במלואו את מצב הגידול. אצל 15% -34% מהחולים נצפה התקדמות מובהקת ברמת PSA נורמלית, ניתן להסביר זאת על ידי העובדה כי ירידה ברמת ה- PSA על רקע הטיפול אינה תמיד פרופורציונלית לירידה במסה של הגידול. בנוסף, טיפול הורמונאלי בסרטן הערמונית מגדיל את חלקם של תאים ברמה נמוכה המייצרים פחות PSA.

קביעת רמת creatinine מאפשר גילוי חסימה של דרכי השתן, שבו nephrostomy או סטנט המיקום נחוץ. ירידה בריכוז המוגלובין ופעילות מוגברת של אנזימי כבד עשויים להצביע על התקדמות התהליך או על התרחשות תופעות לוואי, אשר יחייבו הפסקה בטיפול (נזק לכבד נגרם על ידי תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידים).

יש לזכור כי טיפול הורמונלי לסרטן הערמונית מוביל לירידה ברמת המוגלובין בשיעור ממוצע של 20%.

המחקר של הפעילות של AP ואיזונזים העצם שלה יכול לשמש כדי לזהות גרורות בעצם, שכן טיפול הורמונלי אינו משפיע על הפרמטרים האלה. יש לקחת בחשבון כי עלייה בפעילות AP עשויה להיות קשורה עם אוסטאופורוזיס ברקע של חוסר אנדרוגן. במקרים כאלה יש צורך לקבוע את הפעילות של phosphatase אלקליין עצם.

סינטיגרפיה העצם אינה מסומנת אם רמת PSA אינה משתנה ואין סימנים של נזק לעצמות, שכן עליה בתוכן PSA היא סימן אמין יותר להתקדמות. בנוסף, הפרשנות של תוצאות הסינטיגרפיה היא קשה, והופעתה של מוקדים חדשים או גידול של הישנים בהעדר סימפטומים לא יכולה להיות הבסיס לשינוי הטיפול.

אם נתונים קליניים או מעבדה מצביעים על התקדמות המחלה, מומלץ לבצע בדיקות אולטרה-סאונד של הכבד, הכליות ו- TRUS. בהעדר סימפטומים, מחקרים אלה אינם. עם עמידות לטיפול הורמונלי לסרטן הערמונית, לוח הזמנים של בדיקות נבחר בנפרד.

הבדיקה מתבצעת 3 ו 6 חודשים לאחר תחילת הטיפול ההורמונלי:

• בהיעדר נוכחות של גרורות מרוחקות;
• עמידות לטיפול הורמונאלי בסרטן הערמונית.

עם השפעה טובה של טיפול (ירידה בסימפטומים, מצב רגשי משביע רצון, סבילות טובה של טיפול וירידה ברמת PSA של פחות מ 4 ng / md), הבדיקה מתבצעת כל 3-6 חודשים.

במקרה של טיפול חד-חמצני בתרופות אנטי-אנדרוגניות, בדיקה תכופה יותר מוצדקת, שכן עם התקדמות התהליך, הביטול יכול לשפר את מצבו של המטופל.

עם התקדמות המחלה ואת היעדר ההשפעה של הטיפול, יש צורך לערוך לוח זמנים בודדים בדיקה.

המלצות קליניות לניטור טיפול הורמונלי

בדיקות המעקב מבוצעות לאחר 3 ו -6 חודשים לאחר תחילת הטיפול בהחלפת הורמונים לסרטן הערמונית. זה כולל מדידת רמת PSA, PRI, וניתוח מעמיק של הסימפטומים כדי לקבוע את האפקטיביות ואת תופעות הלוואי של הטיפול. הבדיקה ניתן להוסיף על ידי קביעת רמת המוגלובין, קריאטינין ופעילות של AP.

לוח הזמנים לבחינה מפורט בנפרד (תוך התחשבות בסימפטומים, בתחזית ובטיפול).

בהעדר גרורות ואפקט טוב של הטיפול, הבדיקה מתבצעת כל 6 חודשים.

התקדמות המחלה וחוסר האפקט דורשים לוח זמנים לבדיקות אישיות.

בדיקת רנטגן בהעדר סימפטומים של התקדמות התהליך לא מוצג.

[36], [37], [38], [39], [40], [41],