אבחון השלבים של מהלך סרטן הערמונית

להבדיל קליני מקומי T _1-2, N ₀, M ₀ ) mestnorasprostranonny (T _3-4, N _0-1, M ₀ ) וסרטן כללי (T _1-4, N _0-1, M ₁ ).

חולים עם שלבים קליניים מקומיים ומתקדמים מתחלקים לפי מידת הסיכון (D Amiko A V. Et al., 2003):

• נמוכה: שלב T _1a-c; רמת PSA פחות מ 10 מ"ג / מ"ל: Gleason לדירוג - 2-5; עם ביופסיה - נגע חד צדדי של פחות מ 50%:
• בינוני: שלב T _2a; רמת PSA פחות מ -10 ng / ml; סיום גליסון - 3 + 4 = 7; עם ביופסיה - תבוסה דו צדדית פחות מ -50%; 
• שלב ב ' _2b, T _3a-b; רמת PSA הוא 10-20 ng / ml; הסיום של גליסון - יותר מ 4 + 3 - 7; בביופסיה - נגע יותר מ -50%, פלישה perineural; 
• גבוה מאוד: שלב ₄; רמת PSA יותר מ 20 ng / ml; הסיום של גליסון - יותר מ 8; בביופסיה - פלישה לימפוסקולרית.

לאחר בירור האבחנה והקמת שכיחות התהליך (מקומי, מתקדם ברמה מקומית או כללית), הרופא והחולה עומדים בפני בחירה. בחברה המודרנית, יש חשיבות רבה לאיכות החיים של החולים לאחר תחילת הטיפול. איכות החיים ללא טיפול תואמת את מהלך המחלה הבסיסית ותלויה בהתקדמות התהליך האונקולוגי. השינוי באיכות החיים מתרחש בעיקר לאחר תחילת הטיפול ויישום של אחת השיטות הטיפוליות או הכירורגיות. ההקמה המדויקת של שלב התהליך מאפשרת לא רק לבחור את שיטת הטיפול האופטימלית, אלא גם לחזות את המשך המחלה.

קביעת רמת ה- PSA בשילוב עם התמונה הקלינית של סרטן הערמונית והדרגת הגידול של גליסון מגדילה באופן משמעותי את הערך האינפורמטיבי של כל אחד מהאינדיקטורים הללו בהקמת השלב הפתולוגי של הסרטן. A.V. Partin et al. (1997) הציעו טבלאות פרוגנוסטיות לחזות את התפשטות נוספת של הגידול, הבחירה של הטיפול, מידת הרדיקליות ואת הפרוגנוזה של יעילות הטיפול

כדי להעריך את השכיחות של הגידול, ה- PR הנפוץ ביותר, TRUS, קביעת רמת PSA ו osteoscintigraphy. במידת הצורך, טומוגרפיה ממוחשבת (CT) או הדמיית תהודה מגנטית (MPT) וצילום רנטגן בחזה נקבעים.

כל טכניקת ההדמיה נועדה לקבוע את השלב ולהעריך את יעילות הטיפול, ולאחר בדיקת האבחנה, האורולוג צריך לציין את נפח הגידול הראשוני, את גבולותיו, את הפוטנציאל הפולשני או הגרורתי של הגידול. כל המדדים הללו הם בעלי חשיבות רבה לחיזוי המחלה ובחירת שיטת טיפול.

[1], [2], [3], [4], [5]

גידול ראשוני (T)

קודם כל, אתה צריך לקבוע אם הגידול קשורה בלוטת הערמונית (T _1-2 ) או מתוך הקפסולה (T _3-4 ). מחקר אצבע לעתים קרובות אינו מאפשר להעריך את השכיחות של הגידול. על פי נתונים מסוימים, התוצאות של PRE מתאימות לאלה לבחינה היסטולוגית בפחות מ -50% מהחולים. עם זאת, בדיקה מפורטת יותר מופיעה רק כאשר מחליטים על סוגיית הטיפול הרדיקלי.

רמת PSA עשויה לשקף את השכיחות של הגידול, אבל זה אינו מאפשר הגדרה מדויקת של השלב המורפולוגי. השילוב של רמת ה- PSA, אינדקס גליסון ונתוני המישוש מאפשרים לחזות טוב יותר את השלב המורפולוגי מכל אחד מהפרמטרים הללו בנפרד. הערך של PSA חופשי הוא שנוי במחלוקת: במחקר אחד, קביעת התוכן PSA חינם עזר להבהיר את הבמה עם גידולים מקומיים, אך מחקרים אחרים לא לאשר זאת. רק מחקרים מעמיקים יסייעו לפתור את הבעיה.

כדי ללמוד את מצב בלוטת הערמונית, אולטראסאונד transrectal משמש לרוב. שיטה זו יכולה לזהות רק 60% של גידולים ולא תמיד להראות נביטה של הקפסולה. כמעט 60% מהחולים בשלב T ₃. אולטראסאונד מציין תהליך פחות שכיח. סימנים Ultrasonic של נביטת קפסולה הם קמירות, חוסר אחידות וקרע של קו הבלוטה. הפלישה של תאים סרטניים לתוך שלפוחית הזרע הוא סימן פרוגנוסטי לקוי, אבל מידע על זה חשוב ביותר בבחירת שיטת הטיפול. כאשר TRUSI צריך לשים לב echostructure של בועות (hyperechoic), א-סימטריה שלהם, דפורמציה והרחבה. כמו כן, הנזק של שלפוחית הזרע מסומן על ידי אובדן של עגולות דחיסה בבסיס הבלוטה. סימנים אלה הם סובייקטיביים למדי, ולכן זה לא רצוי להסתמך לחלוטין על נתונים אלה ultrasound. הפלישה של שלפוחית הזרע מצביע על סיכון גבוה להישנות מקומית וגרורות וביופסיה מסומנת להבהרה (לפני הניתוח). אין צורך להתחיל את הבדיקה עם הליך זה, אבל אם הסיכון של פלישה הוא גדול ואת הבחירה של הטיפול תלוי תוצאה של הביופסיה, אז יישומה מוצדק. תוצאה שלילית אינה שוללת פלישה מיקרוסקופית. בדרך כלל, ביופסיות שלפוחית הזרע מתבצעת בשלב הקליני T _2b, ומעלה, ואת התוכן PSA הוא יותר מ 10 ng / ml. התוצאה נחשבת חיובית אם לפחות אחד הדגימה ביופסיה מבסיס בלוטת הערמונית מכיל תאים סרטניים. כדי להגביר את הדיוק של ההגדרה הקלינית של הבמה, לא רק מחקרים נוספים, אלא גם ניתוח מעמיק של תוצאות הביופסיה הראשונית לאפשר (את התפקיד ואת הכמות של מוקדי הגידול, פלישה של הקפסולה לשחק תפקיד). למידת ההבחנה יש גם משמעות: במדד גליסון פחות מ -6, הגידול מתואר ב -70% מהמקרים.

זרימת הדם בבלוטתת הערמונית עם סרטן גבוהה יותר מאשר בבלוטה רגילה או עם היפרפלזיה שלה. לאחר סירוס, את עוצמת זרימת הדם בבלוטה מצטמצם. הפיתוח של מפות echodopplerographic לאבחון וניטור של PCA הוא מבטיח, אבל כרגע אין נתונים מהימנים על השימוש echodopplerography בקביעת השלב של התהליך המקומי. ניתן להשתמש בשיטה זו כדי לקבל חומר נוסף עבור ביופסיה ממוקד מן מוקדי וסקולריזציה פתולוגי.

תוצאות ההדמיה של סרטן ערמונית תלויים ישירות בציוד הטכני של המרפאה ובנסיונו של מומחה. לכן כל השיטות המודרניות של הדמיה אינן תפקיד קובע אך מוגדר, והבחירה של שיטת טיפול מבוססת על סך של נתוני בחינות קליניות ומחקרי אינסטרומנטלי.

ההזדמנויות הטובות ביותר עבור visualizing את המבנה של בלוטת הערמונית הוא MRI. MPT שיטת בדיקת גינקולוגית המודרנית סטנדרטי - בדיקת endorectal יישום, המאפשר לקבל תמונה עם הרזולוציה מרחבית הגבוהה ביותר האפשרית היא 0.5-1 מ"מ. הזרקת אוויר תחקיר endorectal מספקת חיזוי ברור של הקפסולה הערמונית, וזוויות fascia rektoprostaticheskoy Denonvile rektoprostaticheskih. החללית Application endorectal במהלך הדמיה MRI אינו מגביל את בלוטות לימפה אזוריות (עד הסתעפות של אבי העורקים בבטן). סרטן הערמונית מאופיין בעוצמת אות נמוכה על תמונות T משוקלל על רקע אות בעוצמה גבוהה מן האזור ההיקפי ללא שינוי של הבלוטה. צורתו היוצאת דופן, הפצה דיפוזי עם אפקט מסה, קווי המתאר ברורים ובלתי סדירים - מאפיינים מורפולוגיים עוצמת אות נמוכה מוקדים באזור הפריפריה של הערמונית, רמיזות של הטבע נאופלסטיות של הנגע. תחת הנגעים סרטני ניגודיות הדינמיים לצבור חומר ניגוד במהירות במהלך השלב העורק ובמהירות לסלק תרופה המשקף את מידת אנגיוגנזה ובכך המידה הממארת של הגידול. עוצמת האות הנמוכה גם מאופיין מוקדי postbiopsiynyh של דימומים, ערמונית, הגדלה שפירה של ערמונית סטרומה אזור ניטראלי, הצטלקות סיבית, היפרפלזיה fibromuscular, השפעות של טיפול הורמונלי או קרינה. MRI ללא ניגודיות דינמית אינו מאפשר להבחין באופן מהימן בין רוב השינויים והמחלות המפורטים.

כפי שצוין לעיל, אחת המשימות העיקריות של כל שיטה להדמיה בסרטן הערמונית היא קביעת היקף הנגע של הבלוטה ואת התפשטות הגידול מעבר לקפסולה. קביעת נפח הגידול חשוב במונחים של פרוגנוזה. נפח הגידול פחות מ 4 ס"מ ³ מציין גרורות מרוחקות, ו 12 ס"מ ³ - על ההסתברות הגבוהה ביותר של גרורות. על פי מחקרים, הדיוק של ה- MRI באיתור מוקדים של נגע ניאופלסטי של הערמונית הוא 50 עד 90%. הרגישות של MRI בקביעת המיקום של PCA הוא כ 70-80%, ואילו מוקדים מיקרוסקופיים של סרטן (מוקדים) עם MRI לא ניתן לזהות.

היתרון החשוב ביותר של MPT endorectal הוא היכולת לקבוע את המיקום של נגעים ניאופלסטיים באזורים שאינם זמינים שיטות אבחון אחרות כדי להבהיר את הטבע ואת הכיוון של הגידול הגידול. כך, למשל, MRI יכול לזהות מוקדים של נגעים ניאופלסטיים בחלקים הקדמיים של אזור הפריפריה של בלוטת הערמונית שאינם נגישים לביופסיה transractal. באופן כללי, ה- MRI משלים באופן משמעותי את נתוני ה- PRI ו- TRUS על לוקליזציה של הגידול.

Endorectal MPT מאפשר הדמיה של הקפסולה הערמונית, חבילות עצבות וכלי דם, שלפוחית זרע, איפקס ערמונית, periprostatichsskoe מקלעת ורידית ולקבוע את השכיחות של הגידול בערמונית המקומי. יש להדגיש כי החדירה של הקפסולה נחשב סימן מיקרוסקופי, ואפילו מכשירים מודרניים MRI (סליל אנדורקטלי) אינם מסוגלים לתת מידע כזה. אפשר רק לקבל נתונים על נביטה מעבר לקפסולה של הבלוטה.

קריטריונים לאבחנה של אקסטרה-קפסולות עם MRI:

• נוכחות של הגידול החיצוני בפועל;
• חוסר אחידות של הקרום של הבלוטה (עיוות, זווית);
• א-סימטריה של צרורות נוירו-וסקולריות;
• מחיקת זוויות רקטופרוסטטיות;
• מגע רחב של הגידול עם הקפסולה.

הספציפיות הגבוהה ביותר (עד 95-98%) ודיוק תוצאת ה- MRI מושגת בבדיקת חולים בסיכון בינוני או גבוה לפלישה מחוץ למחקר. הוא האמין כי הפלישה outcapsular (על פי MRI) מציין את חוסר היעילות של טיפול כירורגי ופרוגנוזה שלילי של המחלה. טיפול הורמונאלי או רדיותרפיה אינו משפיע על הדיוק של זיהוי של התפשטות חוץ-גופית של הגידול הערמונית. הקושי העיקרי באיתור מוקדי סרטן והפרשת גידול חוץ-תאי הוא השתנות גבוהה בפרשנות הטומוגרמות על ידי מומחים שונים. התפקיד החשוב ביותר של מומחה באבחון קרינה הוא להגיע לסגוליות אבחנתית גבוהה (אפילו כדי לפגוע ברגישות) כדי לא לשלול מטופלים בר-סיכוי את הסיכוי לטיפול רדיקלי.

הדמיון בין הצפיפות של סרטן, hyperplasia ורקמת הערמונית הרגילה ב- CT עושה שיטה זו של שימוש מועט להערכת השכיחות המקומית של הגידול. הנטייה שלפוחית הזרע חשובה יותר מאשר צומח לתוך כמוסות, אבל במקרה זה, CT גם נותן מידע רק כאשר התהליך הוא התחיל. עם זאת, שיטה זו משמשת באופן פעיל לסימון אזור ההשפעה לפני הקרנות.

ההתפתחות איטית של אבחון רנטגן במדינה שלנו הובילה אבחון המאוחר של סרטן הערמונית, ולכן, לא מספיק כדי השכיחות של שיטות רדיקליות של טיפול בסרטן הערמונית (למשל, כריתת ערמונית), זמינות נמוכה של סורקים מודרניים וחוסר תוכניות הכשרה מתאימות עבור רדיולוגים אורולוגי מקצוע. למרות העובדה כי CT ו- MRI כיום נפוצים, רמת ארונות ציוד חינוך מקצוע הדמית אבחון אינו מספיקה כדי להבטיח שהמידע שהתקבל היה מכריע בבחירת שיטת טיפול בחולים עם סרטן הערמונית.

בלוטות לימפה אזוריות (N)

הערכת בלוטות הלימפה האזורי צריך להיות רק במקרים בהם הוא משפיע ישירות על טקטיקות טיפוליות (בדרך כלל בעת תכנון טיפול רדיקלי). רמה גבוהה של PSA, T _2c-T3a גידולים , בידול נמוך הפלישה perineural קשורים עם סיכון גבוה של גרורות לבלוטות הלימפה. הערכה של מצב בלוטות הלימפה על פי רמת PSA נחשב מספיק.

את המידע הדרוש מסופק רק על ידי lymphadenectomy (פתוח או lararoscopic). מחקרים שנעשו לאחרונה על הגדלת הלימפאדנקטומיה הראו שסרטן הערמונית לא תמיד משפיע על בלוטות הלימפה. עם גידולים אסימפטומטיים ורמת PSA פחות מ -20 ק"ג / מ"ל. בדיקת CT מאשרת הרחבה של בלוטות הלימפה רק ב -1% מהמקרים. השימוש ב- MRI או CT מוצדק בסיכון גבוה לגידולים, שכן הספציפיות של שיטות אלו מגיעה ל-93-96%. עם זאת, אפילו תוצאה חיובית ביישום שלהם עשויה להיות שקרית, ורק לנקב בלוטה לימפה חשודה מבטלת את lymphadenectomy, כך עולה מניתוח רטרוספקטיבי, גודל בלוטת לימפה לא תמיד מציין את הנוכחות של גרורות בו, אינדיקציה אינפורמטיבי יותר של אסימטריה נחשבת בלוטות לימפה מושפעות. נכון לעכשיו, רק 2-3% מהחולים שעברו כריתה רדיקאלית של הערמונית לסרטן הערמונית המקומי מעל, שאובחנו עם גרורות לבלוטות הלימפה מבוסס על בדיקה היסטולוגית לאחר הניתוח.

כמו שיטות לזיהוי גרורות לבלוטות הלימפה ממליצים להשתמש טומוגרפיית פליטת פוזיטרונים (PET) scintigraphy עם נוגדנים שכותרתו, אבל השימוש בהם הוא עדיין מוגבל בשל רגישות מספקת.

כדי להעריך את הסיכון של בלוטות הלימפה האזורי, ניתן להשתמש בנומוגרפים של Partin (2001). נומוגרמות - אלגוריתמים מתמטיים המשמשים עבור מטופל מסוים או עבור קבוצת חולים. טבלאות אלה מאפשרים לקבוע את הסבירות של התפשטות מקומית של הגידול (על הקפסולה, שלפוחית הזרע) ובלוטות הלימפה מבוסס על הבמה קליני, רמת PSA ומדד גליסון. בפרט, הם מאפשרים לבחור קבוצה של חולים עם נמוך (פחות מ 10%) הסתברות של גרורות בבלוטות הלימפה (עבור PSA של יותר מ 20 ng / ppm, שלב T _1-2A ומדד גליסון 2-6); בקבוצה זו לפני טיפול קיצוני, מצב בלוטות הלימפה לא ניתן לציין. להעריך את הסיכון של גרורות בבלוטות לימפה i ומאפשרת זיהוי של אתרי גידולים עם anaplasia הבולטת (4-5): אם אתרים כאלה נמצאים ביופסיות של ארבעה או יותר, או שהם שולטים לפחות ביופסיה אחת, הסיכון מגיע 20-45%. בשאר המטופלים הוא אינו עולה על 2.5%. הבדיקה הנוספת במקרים כאלה אינה נדרשת

גרורות מרוחקות (M)

ב 85% מהחולים שמתו מ PCa, נגעים של שלד צירית מזוהים. גרורות עצם נובעות עקב כניסתם של תאי סרטן עם זרימת הדם לתוך מוח העצם, אשר מוביל לגידול הגידול תמוגה של מבנים העצם. שכיחות גרורות העצם משפיעה על הפרוגנוזה, וגילוי מוקדם מזהיר את הרופא מפני סיבוכים אפשריים. ב -70% גרורות במקרים משולב עם עלייה בפעילות של איסואנזים העצם phosphatase אלקליין (APF). קביעת פעילות של phosphatase אלקליין ואת רמת PSA ברוב המכריע של המקרים מאפשר לזהות גרורות העצם. ניתוח רב משתני, אינדיקטורים אלה מושפעים רק על ידי מספר גרורות העצם. חשוב כי הפעילות של איסואנזים העצם של APF משקף את מידת נזק העצם בצורה מדויקת יותר מאשר רמת PSA.

השיטה הרגישה ביותר לאיתור גרורות בעצמות נחשבת לסינטיגרפית (עדיפה על רדיוגרפיה וקביעת הפעילות של פוספטאז אלקליות וחומציות). כמו רדיופרקטיקה, עדיף להשתמש טפטום diphosphonates, הצטברות של אשר בעצמות הוא הרבה יותר פעיל מאשר רקמות רכות. מתאם בין האומדן הסמייקנטיני של פגיעה בעצמות והישרדות. גילוי של גרורות רחוקות אפשרי בכל איבר. לעתים קרובות יותר הם נובעים בבלוטות לימפה לא אזוריות, ריאות, כבד, מוח ועור. עם תלונות ותסמינים מתאימים לזיהוי, צילומי רנטגן בחזה, אולטרסאונד, CT ו- MRI משמשים. בתרשים מוצגים טקטיקות של גרורות עצם חשודות.

המדד המעבדה הכי אמין המסייע בקביעת מידת הגרורות הוא רמת ה- PSA. זה הוכיח כי הגידול שלה עודף של 100 ng / ml הוא הפרמטר היחיד המציין באופן מהימן גרורות מרוחקות. קביעת רמת ה- PSA מפחיתה את מספר החולים הזקוקים לסינטיגרפיה של העצם. ההסתברות לגילוי גרורות בעצמות עם ירידה ברמת ה- PSA נמוכה מאוד. בהעדר תלונות התוכן הראשוני של PSA הוא פחות מ 20 ng / ml, זיהוי של גידולים גבוהים ומבדילים מתון מן scintigraphy ניתן להשליך. יחד עם זאת, עם גידולים ברמה נמוכה ונבטה של הקפסולה, scintigraphy מוצג (ללא קשר לרמת PSA).