סרטן ערמונית מתקדם מקומי: טיפול

סרטן הערמונית סרטן Mestnorasprostranonny (T3) אשר חורג כמוסה הערמונית ברקמת parzprostaticheskie פולשני, צוואר שלפוחית השתן, שלפוחית הזרע, אבל בלי קשר הלימפה או גרורות מרוחקות.

מחקרים רבים מראים שתוצאות הטיפול בחולים עם סרטן ערמונית מתקדם מקומית נחותים מאלו בקבוצת החולים עם הסיכון המקומי. עם זאת, חוסר השלמות של שיטות של סרטן הערמונית בשלב זה של אבחון מוביל להערכת יתר של השלב הקליני של המחלה, לעתים קרובות יותר - כדי להמעיט בערך.

אם כבר מדברים על חולים עם סרטן הערמונית בשלב T3, יש לזכור כי הם מייצגים קבוצה מגוונת למדי, שונה במונחים של קריטריונים פתולוגיים, אשר משפיע ברצינות על הבחירה של טיפול תוחלת חיים. נכון להיום, השיטה האופטימלית לקטגוריה זו של חולים טרם נקבעה.

[1], [2], [3], [4],

סרטן ערמונית מתקדם מקומית: ניתוחים

על פי הנחיות של האגודה האירופית של אורולוגיה, כריתה הערמונית בחולים עם סרטן הערמונית מתקדם מקומית נחשב אפשרי (PSA פחות מ 20 ng מ"ל, שלב T3a: G שווה ל 8 או פחות). יחד עם זאת, מספר מומחים הראו כי ניתוח (כמו טיפול מיו) הוא היעיל ביותר בקבוצת החולים עם שלב T3a עם רמת PSA של פחות מ -10 ng / ml. אז ב 60% מהחולים במשך 5 שנים לא היו הישנות של המחלה, ואת ההישרדות הכוללת במשך 6-8 חודשים של תצפית היה 97.6%.

ביצוע כריתה של הערמונית בחולים עם PSA של פחות מ 20 ng / ml ו- G שווה ל 8 או פחות יכול להיות מועיל, אבל את הסבירות של שימוש adjuvant טיפול (הורמונלי, קרינה) הוא גבוה ביותר.

טיפול כירורגים של חולים עם צעד T3a כולל הסרת הערמונית עם קשרי הלימפה מורחבת, דיסקציה זהירה פסגה, ההסרה המלאה של שלפוחית הזרע, את הכריתה של חבילות העצבות וכלי דם ואת צוואר שלפוחית השתן.

התדירות של סיבוכים לאחר הניתוח ב כריתה הערמונית בחולים עם סרטן הערמונית T3, כגון אימפוטנציה, בריחת שתן, גבוה יותר מאשר טיפול אופרטיבי של טפסים מקומיים.

בחולים עם גידול טוב, נמוך ומבדיל היטב (pT3), הישרדות ספציפית לסרטן במשך 10 שנים היא 73, 67 ו - 29%, בהתאמה. היחס לטיפול neoadjuvant הוא דו משמעי. למרות שהשימוש בו מצמצם את שכיחות השוליים החיוביים ב -50%, זמן ההישרדות של החולים בקבוצה זו אינו שונה באופן משמעותי מאלו שאלו בוצעו רק טיפול כירורגי. מחקרים מבוצעים על האפקטיביות של שילוב של תרופות כימותרפיות כטיפול neoadjuvant, וגם כדי להגדיל את משך הזמן שלה 9-12 חודשים.

השימוש בטיפול אדג'ובנטי (הורמונלי, כימי או רדיותרפיה), במיוחד בקבוצת החולים בסיכון גבוה (G שווה ל- 8 או פחות), הבמה עם T3a יכולה לשפר באופן משמעותי את תוצאות הטיפול. על פי מחקרים שנעשו לאחרונה, 56-78% מהחולים בסרטן הערמונית בשלב T3a זקוקים לטיפול adjuvant לאחר כריתה של הערמונית; בעוד 5 ו 10 שנים הישרדות carcinospecific היה 95-98 ו 90-91%, בהתאמה.

אינדיקציות לטיפול אדג'ובנטי:

• קצה כירורגי ארוך;
• גידולים מזוהים בבלוטות הלימפה;
• (G הוא 8 או פחות);
• הפלישה של הגידול לתוך שלפוחית הזרע.

כיום, יש עבודות שבהן כריתה של הערמונית בשילוב עם טיפול אדג'ובנטי נחשבת כחלופה לטיפול מולטימודלי לא פולשני (שילוב של הקרנות וטיפול הורמונלי) בחולים בשלב T3a.

לכן, כריתה של הערמונית היא שיטה יעילה לטיפול בחולים עם סרטן ערמונית מתקדם מקומית. המועמדים הטובים ביותר עבור כריתה של הערמונית הם חולים שיש להם שלב overestimated של התהליך המקומי, הרחבה outsapsular ללא הפסקה, גידולים גבוהים או בינוניים. PSA הוא פחות מ 10 ng / ml.

בחולים צעירים, גידול ברמה נמוכה או נביטה לתוך שלפוחית הזרע לא יכול להיות התוויות נגד כריתה של הערמונית.

סרטן מתקדם של סרטן הערמונית: טיפולים אחרים

רדיותרפיה היא השיטה המועדפת לטיפול בחולים עם סרטן ערמונית מתקדם מקומית. יחד עם זאת, מומחים רבים מציעים גישה רב-מודאלית, כלומר. שילוב של קרינה וטיפול הורמונלי.

לכן, גישה מאוזנת יש צורך לטפל בחולים עם סרטן ערמונית בשלב T3a. על הרופא להשוות קריטריונים כגון גיל המטופל, נתוני הסקר, אינדיקציות לבחירת שיטת טיפול מסוימת לסיבוכים אפשריים, רק לאחר מכן, תוך התחשבות ברצונו של החולה עצמו והסכמתו המדעת להתחיל בטיפול.

טיפולי הקרנות של סרטן הערמונית

טיפול קרינה מרחוק לסרטן הערמונית כרוך בשימוש ב- y- הקרנה (בדרך כלל פוטונים) המכוונים הערמונית ואת הרקמות הסובבות דרך שדות הקרנה מרובים. כדי למזער את נזק הקרינה לשלפוחית השתן ולפי הטבעת, התפתח טיפול קרינתי קונפורמי תלת-מימדי, שבו שדות הקרנה מתמקדים בבלוטת הערמונית. הצורה היעילה ביותר של טיפול תלת מימדי בהקרנה קונפורמית היא אפנון של עוצמת ההקרנה. טיפול קרינה עם אפנון בעוצמה מספק לוקליזציה של הקרנה בתחומים מורכבים גיאומטריים. מודולציה של עוצמת ההקרנה אפשרית על מאיץ ליניארי מצויד collimator multilobal מודרני תוכנית מיוחדת: התנועה של הדפים collimator אחיד מפיצה את המינון בתחום הקרנה, יצירת עקומות איסודוס קעור. טיפול קרינה עם חלקיקים כבדים המבוצעים על ידי פרוטונים או ניטרונים בעלי אנרגיה גבוהה משמש גם לטיפול בסרטן הערמונית.

אינדיקציות לטיפולי הקרנות: סרטן ערמונית מקומי ומקומי. טיפול פליאטיבי משמש גרורות עצם, דחיסה של חוט השדרה, גרורות במוח. הטיפול ברדיונוקלידים ב- Str משמש לטיפול פליאטיבי בסרטן הערמונית.

התוויות נגד לטיפול בהקרנות: מצבו החמור הכללי של המטופל, מחלת סרטן, דלקת שלפוחית השתן חמורה ופיאלונפריטיס, שימור כרוני של שתן, אי ספיקת כליות כרונית. התוויות נגד לטיפול הקרנות: הטראפ הקודם של הערמונית, סימפטומי חסימה בולטים, מחלות מעי דלקתיות.

בגישות הקרנות, המחברים יש הבדלים משמעותיים בטכניקות ושיטות הקרנה, כמות החשיפה לקרינה ואת סך המינונים המוקד.

תופעות הלוואי החמורות העיקריות של הקרנות קשורות עם נזק microcircululation של שלפוחית השתן, פי הטבעת ואת sphincter, השופכה. כשליש מהחולים סובלים מסימפטומים של דלקת פרקיטיס חריפה ודלקת שלפוחית השתן במהלך הטיפול בהקרנות. ב 5-10% יש סימפטומים קבועים (תסמונת המעי הרגיז, דימום חוזר מהפי הטבעת, תסמינים של גירוי בשלפוחית השתן ומיקרומטוריה תקופתית). השכיחות של סיבוכים מאוחרים לאחר טיפול קרינתי, על פי הארגון האירופאי למחקר וטיפול בסרטן: ציסטיטיס - 5.3%, המטוריה - 4.7%, את stricture של השופכה - 7.1%, בריחת שתן - 5.3%, proctitis - 8.2%, שלשולים כרוניים - 3.7%, חסימת מעיים קטנה - 0.5%, לימפוסטזיס בגפיים התחתונות - 1.5%. כמחצית מהחולים חווים אימפוטנציה. אשר בדרך כלל מתפתח כשנה לאחר השלמת הטיפול. הסיבה לכך היא פגיעה באספקת הדם של העצבים המחודדים ושל גופי המערות של הפין

סרטן ערמונית מקומי: הקרנות

עבור חולים עם Tl-2aN0M0 גידולים, ציון גליסון של 6 או פחות ו- PSA של פחות מ -10 ng / ml (קבוצה בסיכון נמוך), טיפול בהקרנה במינון של 72 Gy מומלץ. הוכח ששיעור ההישרדות ללא מחלה גבוה יותר במינון של 72 Gy ויותר, בהשוואה למינון הנמוך מ -72 Gy.

על פי מספר מחקרים, עם גידול של T2b או רמת PSA של 10-20 ng / ml. או ציון גליסון של 7 (קבוצת סיכון בינוני), והגדילה את המינון ל-76-81 Gy משפר באופן משמעותי את הישרדות ללא הישנות של 5 שנים מבלי לגרום לסיבוכים חמורים. עבור תרגול יומי להשתמש במינון של 78 Gy.

עם T2c הגידול או את כמות PSA הוא יותר מ 20 ng / ml. או של גליסון יותר מ -7 (קבוצה בסיכון גבוה), ההסלמה של מינון הקרינה מגדילה את שיעור ההישרדות ללא מחלה, אך אינה מונעת הישנות מחוץ לרצפת האגן. במחקר אקראי אחד מצרפת, יתרון של 80 Gy לעומת 70 Gy מצוין.

לקבלת תוצאות מרשימות העלאת מינון קונפורמי הקרנות התקבלו, מה שמצביע על עלייה של הישרדות ללא מחלה 5 שנים מ 43 ל 62% עם הגדלת מינון הקרנה 70 כדי 78 Gy עבור חולים עם סרטן הערמונית בסיכון בינוני או גבוה. כאשר עומק T1 הנביטה הגידול הראשוני או T2, סכום גליסון הוא לא יותר מ 7, רמת PSA שלא יעלה 10 ng / ml של הישרדות ללא מחלה הוא 75%.

לא נערכו ניסויים אקראיים המראים כי הוספת טיפול באנדרוגן לטיפול בהקרנות יש יתרון בחולים בסיכון גבוה עם סרטן ערמונית מקומי. עם זאת, בהתבסס על מחקרים על סרטן הערמונית מתקדם מקומית, מינויו של טיפול הורמונלי בשילוב עם הקרנות נתמך בחולים בסיכון גבוה עם סרטן הערמונית המקומית.

השימוש באנטי-אנרוגנים במשך 6 חודשים (חודשיים לפני תחילת הטיפול, חודשיים באותה תקופה וחודשיים לאחר הקרנות) משפר את תוצאות הטיפול בחולים עם סרטן ערמונית בסיכון בינוני. טיפול Lugovaya עם סרטן ערמונית מתקדם מקומית טיפול באנטיאנדרוגנים במשך 3 שנים. שנקבעו יחד עם הקרנות. משפר את ההישרדות בחולים עם סרטן ערמונית מתקדם מקומית. שילוב של טיפול באנדרוגן לפני, במהלך ואחרי הקרנות במשך 28 חודשים, בהשוואה ל -4 חודשים של טיפול הורמונלי לפני ובמהלך ההקרנה, יש את האינדיקטורים האונקולוגיים הטובים ביותר של יעילות הטיפול, למעט הישרדות כוללת. היתרון של הישרדות כוללת עם טיפול הורמונלי ארוך יותר בשילוב עם הקרנות הוכח עבור חולים עם סרטן הערמונית מתקדם מקומית עם ציון גליסון של 8-10.

הערכת תוצאות הקרנות אינה משימה קלה, כי תאי סרטן אינם מתים מיד לאחר הקרנה. הדנ"א שלהם מקבל נזק קטלני, והתאים אינם מתים עד שהם מנסים לחלק את הבא. לכן, רמת PSA בהדרגה פוחתת בתוך 2-3 שנים לאחר השלמת הקרנות. בהתאם לכך נבחנת רמת ה- PSA כל 6 חודשים. הוא אינו מגיע לערך הנמוך ביותר (שפל). בחולים. נתון לרדיותרפיה, הערמונית אינה מתמוטטת לחלוטין, והאפיתל הנותר ממשיך לייצר PSA. בנוסף, דלקת הערמונית עלולה לגרום לעלייה זמנית ב- PSA, הנקראת "קפיצה" של PSA.

נקודת ההתייחסות הביוכימית המשמשת לקביעת הצלחת הטיפול לאחר טיפול בהקרנה מרחוק היא סותרת. ירידה אופטימלית בכמות PSA היא פחות מ 0.5 ng / ml, זה מאפשר לחזות תוצאה חיובית לאחר הקרנה. באיגוד האמריקני לרידיולוגיה טיפולית ואונקולוגיה, הישנות ביוכימית לאחר הקרנות נחשבת ליותר מ -2 ng / ml PSA, בתנאי שרמת PSA זו גבוהה מהמינימום (naded). לפי רמת PSA לאחר הקרנות, ניתן לחזות את טיבו של הישנות. בחולים עם הישנות מקומית, זמן הכפלת PSA הוא 13 חודשים. בחולים עם הישנות מערכתית - 3 חודשים. טיפולי הקרנות לאחר כריתה רדיקלית של הערמונית הצורך בטיפול בהקרנה אדג'ובנטית או בניהול ציפייה עם טיפול בהקרנות הצלה במקרה של הישנות לאחר RP נדון כרגע. ניסויים אקראיים המשווים קרינה אדג'ובנטית עם רדיותרפיה מוקדמת של הצלה לאחר הניתוח הם לא. יש רק נתונים המאשרים את היתרון של הישרדות בטיפול הקרנות אדג'ובנטי בהשוואה לתצפית בחולים עם מרווח כירורגי חיובי, אקסטנסיה חוץ-חיצונית ופלישה של שלפוחית הזרע. הצלה טיפול בהקרנה מרחוק מבוצעת עם הישנות, עד לרמה PSA מגיע 1-1.5 ng / ml.

בחולים בסיכון גבוה עם סרטן ערמונית מקומי, שילוב של brachytherapy עם טיפול בקרינה מרחוק אפשרי. במקרה זה, brachytherapy מבוצע הראשון.

לאחרונה, טיפול בקרינה מרחוק עם חלקיקים כבדים (פוטונים וניטרונים בעלי אנרגיה גבוהה) ממוקם כמכשיר יעיל יותר של הקרנה קונפורמית, אך אין ראיות משכנעות לעליונות על הקרנת פוטון סטנדרטית. יתר על כן, שכיחות גבוהה יותר של קוטר השופכה לאחר חלקיקים כבדים צוין.

במחקרים מודרניים, את האפשרות של שימוש במינונים גבוהים של הקרנה ב metocolically פעיל יותר foci על פי ספקטרוסקופיה תהודה מגנטית נלמדת.

יש לציין כי הנקודה העיקרית של היישום של הקרנות עבור סרטן הערמונית הוא גידול מקומי. הופעתו של קרינת אפנון עוצמת והקרנות קונפורמי תלת ממדי כאחת הצורות שלה מושלמות, ניתן להגדיל את מינון הקרינה כדי להפחית את הסיבוכים של קרנות מסורתיות, כדי לקבל סרטן של מתחרים עם טיפול הכירורגים הרדיקלי.