סרטן ערמונית מקומי (סרטן הערמונית) - ניתוח

מעקב פעיל אחר חולים עם סרטן ערמונית מקומי כרוך בבדיקה סדירה ויסודית וקביעת רמת PSA (לדוגמה, אחת ל-3 חודשים) ללא כל טיפול עד להופעת תסמיני המחלה או שערך ה-PSA עולה על רמה מסוימת.

טיפול שמרני בסרטן הערמונית (סרטן בלוטת הערמונית) בדרך כלל מספיק רק לחולים מעל גיל 70, עם שלב מוגבל (T1a) של המחלה ותוחלת חיים צפויה של פחות מ-10 שנים. צורה זו של המחלה מתגלה לעיתים קרובות לאחר ניתוח טורבינת ערמונית (TUR) לאדנומה של הערמונית. במקרה זה, סרטן הערמונית יתקדם רק ב-10-25% מהחולים תוך 10 שנים, והוא לעיתים רחוקות מתפתח לצורה נרחבת תוך 5 שנים. בחולים עם סרטן ערמונית ממוין מאוד, הגידול, ככלל, גדל ומתפשט לאט למדי, עבור רוב הגברים הקשישים אין צורך בטיפול תחת מעקב פעיל.

מספר מחקרים רטרוספקטיביים עם תקופת מעקב של 5-10 שנים מטילים ספק בצורך בטיפול רדיקלי בחולים בשלב T1.

עם זאת, טיעונים רבים טוענים נגד השימוש בשיטת המתנה מעריכה (current waitful waiting) בסרטן הערמונית בשלב מוקדם. Aus ועמיתיו מצאו כי מבין קבוצת חולים עם סרטן ערמונית לא גרורתי ששרדו יותר מ-10 שנים, 63% מתו בסופו של דבר מהמחלה. אין ספק שחולים עם סרטן ערמונית בשלב קליני T2 המטופלים באופן שמרני נמצאים בסיכון גבוה לפתח גרורות ולמות מהמחלה.

הנתונים המוצגים מאשרים את דעותיהם של מומחים רבים לגבי כדאיות הטקטיקות של מעקב פעיל אחר חולים בקבוצת החולים עם תוחלת חיים של פחות מ-10 שנים. נכון לעכשיו, אין ספק שחולים עם סרטן הערמונית בשלב קליני T2 הנמצאים במעקב או מקבלים טיפול שמרני נמצאים בסיכון גבוה לפתח גרורות ולמוות ממחלה זו.

לפיכך, מדיניות המעקב הפעיל שנויה במחלוקת ולעתים קרובות נדחית על ידי רופאים.

נכון לעכשיו, החלופות הריאליות ביותר לטקטיקות מעקב אקטיביות עבור צורות מקומיות של סרטן הערמונית הן כריתה רדיקלית של הערמונית וטיפול בקרינה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

כריתה רדיקלית של הערמונית

כריתה רדיקלית של הערמונית (RP) היא השיטה העיקרית לטיפול בחולים עם צורות מקומיות של סרטן הערמונית. אינדיקציות ליישום:

• צורות סרטן מקומיות (T1-2);
• תוחלת חיים מעל 10 שנים;
• אין התוויות נגד להרדמה.

ישנם שני סוגים של גישות כירורגיות המשמשות לביצוע כריתה רדיקלית של הערמונית: כריתה רטרופובית וכריתה פרינאלית. שתי הטכניקות הכירורגיות דומות מבחינת הרדיקליות, ההישרדות שלאחר מכן ותדירות השוליים הכירורגיים החיוביים. מחברים מסוימים מדווחים על שכיחות מעט גבוהה יותר של שולי ניתוח אפיקליים חיוביים בגישה הרטרופובית, בניגוד לשולי ניתוח קדמי חיובי שכיחים יותר בגישה פרינאלית; עם זאת, לא ברור מה המשמעות הקלינית של עובדה זו.

היתרונות והחסרונות של כל אחת מהגישות המתוארות נדונו פעמים רבות. אחד היתרונות העיקריים של הגישה הפריניאלית הוא היעדר מגע עם חלל הבטן, מה שמפחית את הסיכון לחסימת מעיים לאחר הניתוח, מפחית כאבים לאחר הניתוח ומשך האשפוז; החסרונות העיקריים הם האפשרות לנזק לפי הטבעת, קושי בראיית צרורות העצבים-וסקולריים, ולעיתים קשיים בדיסקציה של שלפוחיות הזרע. יתרונות הגישה הרטרופובית הם האפשרות לכריתת לימפדנקטומיה דו-צדדית של האגן, כמו גם שימור כל צרורות העצבים-וסקולריים והפוטנטיות. החיסרון העיקרי הוא הצורך בחתך בטני, מה שמגדיל את משך האשפוז. הבחירה הסופית היא אינדיבידואלית, והיא תלויה גם בהעדפות האורולוג (בהתבסס על ניסיונו).

אחד הסיבוכים הנפוצים ביותר של כריתה רדיקלית של הערמונית, המופיע ב-30-100% מהמקרים, הוא הפרעה בתפקוד הזקפה, התלויה בגיל המטופל ובטכניקה הניתוחית (חסכת עצבים או לא). סיבוך שכיח נוסף הוא דליפת שתן, המופיעה ב-2-18% מהמטופלים לאחר ניתוח (ב-27.5% בצורה קלה). בעיית אימפוטנציה ודליפת שתן נפתרת חלקית על ידי כמה טכניקות כירורגיות: שימור הקצה הדיסטלי הארוך יותר של השופכה, צוואר שלפוחית השתן וצרורות עצבים כלי דם. השימוש במתן תוך-שופכי ותוך-גופי של פרוסטגלנדינים, כמו גם מעכבי פוספודיאסטראז-5, הן שיטות יעילות למדי לטיפול באימפוטנציה לאחר כריתה רדיקלית של הערמונית.

כפי שצוין קודם לכן, די שכיח שהשלב הפתולוגי יהיה גבוה יותר מהשלב הקליני לאחר כריתה רדיקלית של הערמונית, והוא מתרחש ב-30-40% מהחולים. בחולים כאלה, הגידול בדרך כלל מתקדם הרבה יותר מהר. יתר על כן, במחקר שנערך על 7,500 חולים, נמצא כי שכיחות שוליים כירורגיים חיוביים היא 14 עד 41%. בחולים עם שוליים כירורגיים חיוביים ורמות PSA בלתי ניתנות לגילוי, טיפול אדג'ובנטי נוסף הוא כנראה הכרחי.

לסיכום, כריתה רדיקלית של הערמונית היא ללא ספק טיפול יעיל לחולים בסרטן הערמונית מקומי, למרות העובדה שהיא מלווה בירידה מסוימת באיכות החיים.

כריתה רדיקלית אנדוסקופית של הערמונית

כריתה רדיקלית לפרוסקופית של הערמונית בוצעה לראשונה על ידי וו. וו. שוסלר בשנת 1990. אורולוגים צרפתים הציגו טכניקה כירורגית משופרת. א. ראבו פיתח בשנת 1997 כריתה רדיקלית אנדוסקופית חוץ-צפקית של הערמונית, ובולנס ר. (2001) וסטולצנבורג ג'.יו. (2002) שינו ושיפרו אותה. יתרונותיה של כריתה אנדוסקופית של הערמונית הם פולשנות נמוכה, דיוק, איבוד דם נמוך יותר, תקופת אשפוז ושיקום קצרים. חסרונותיה של טכניקה זו כוללים את הצורך בציוד ומכשור מיוחדים, ותקופת הכשרה ארוכה לאורולוגים.

האינדיקציות לכריתת ערמונית רדיקלית אנדוסקופית זהות לאלו של כריתת ערמונית רטרופובית, כלומר סרטן ערמונית מתקדם מקומית בחולים עם תוחלת חיים צפויה של לפחות 10 שנים. התוויות נגד לה, כמו לניתוחים לפרוסקופיים אחרים, הן הפרעות במערכת קרישת הדם ושינויים בולטים בתפקוד הנשימה החיצונית ובפעילות הלב, מחלות זיהומיות כלליות, תהליכים מוגלתיים-דלקתיים בדופן הבטן הקדמית. התוויות נגד יחסית כוללות משקל גוף עודף, נפח ערמונית קטן וגדול (פחות מ-20 סמ"ר ^ויותר מ-80 סמ"ר ⁾, טיפול ניאו-אדג'ובנטי, ניתוחי ערמונית קודמים (TUR, אדנומקטומיה טרנס-ווסקולית או רטרופובית). גורמים אלה מסבכים את בידוד הערמונית ותורמים להופעת סיבוכים תוך ניתוחיים.

נכון לעכשיו, אין תוצאות אונקולוגיות ארוכות טווח של כריתת ערמונית לפרוסקופית ואנדוסקופית. עם זאת, תוצאות ראשוניות מצביעות על יעילות אונקולוגית שווה של כריתת ערמונית פתוחה ולפרוסקופית. שוליים כירורגיים חיוביים מזוהים בהתאם לשלב המחלה ב-11-50%. שיעור ההישרדות הכולל והמתוקן ל-5 שנים הוא 98.6% ו-99.1%, ו-3 שנים ללא הישנות - 90.5%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

טיפול אלטרנטיבי לסרטן הערמונית

החיפוש אחר שיטות יעילות ובטוחות לטיפול בסרטן הערמונית נותר אחת הסוגיות הדוחקות ביותר באורולוגיה בעשור האחרון. השיטות הזעיר-פולשניות המודרניות הנפוצות ביותר לטיפול בסרטן הערמונית מקומי הן ברכיתרפיה, קריואבלציה ואולטרסאונד ממוקד בתדר גבוה.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

קריואבלציה

קריואבלציה היא הרס של רקמת הערמונית על ידי הקפאה. זה מושג על ידי הרס קרומי תאים באמצעות גבישי קרח, ייבוש רקמות ושיבוש המיקרו-סירקולציה עקב היפותרמיה. במערכות קיימות, זה מתבצע על ידי זרימת ארגון במחטים המוחדרות לרקמת הבלוטה. במקביל, יש צורך לחמם את השופכה כדי למנוע נמק שלה באמצעות קטטר מיוחד. התהליך נשלט על ידי מספר חיישנים. הטמפרטורה ברקמת הבלוטה יורדת ל-40- מעלות צלזיוס. קריואבלציה ישימה לחולים עם צורות מקומיות של סרטן הערמונית, מגבלת נפח הערמונית היא 40 סמ"ק ^, עם נפח בלוטה גדול יותר ניתן לכסות אותה על ידי עצמות האגן, כמו בברכיתרפיה פרינאלית. טיפול הורמונלי מקדים אפשרי כדי להפחית את נפח הערמונית. עם שחר הדור הראשון של מערכות קריותרפיה לסרטן הערמונית, התעוררה התלהבות מפשטות השיטה, היעדר הצורך בקרינה לרקמות, טראומה נמוכה וסבילות טובה. עם זאת, ככל שהצטבר הניסיון, התגלו היבטים שליליים של השיטה - סיכון גבוה לפגיעה בדופן פי הטבעת עם היווצרות פיסטולות, אימפוטנציה, קושי בשליטה על גבול אזור "כדור הקרח" סביב הגשושית, בריחת שתן. תקוות גדולות קשורות למה שנקרא הדור השלישי של יחידות קריוכירורגיה, המשתמשות בארגון לקירור רקמות ובהליום לחימום שלהן. יש להן מערכת בקרת טמפרטורת רקמות מורכבת עם מספר חיישני טמפרטורה בצוואר שלפוחית השתן ובאזור הסוגר החיצוני והדמיה באמצעות אולטרסאונד פי הטבעת בזמן אמת.

האינדיקציה לקריואבלציה היא סרטן ערמונית מקומי, במיוחד בחולים שאינם מעוניינים לשמור על עוצמה או שאין להם אותה בזמן תחילת הטיפול. קריואבלציה יכולה להתבצע בחולים עם גידולים קטנים הפולשים לקפסולה אם קיים סיכוי שהחלק החוץ-פרוסטטי של הגידול יגיע לאזור הקיפאון. נפח בלוטה של יותר מ-50 סמ"ק ^יכול לסבך את ההליך עקב בעיית הקפאה מספקת בשלב אחד של נפח רקמה גדול והפרעה מהסימפיזה הפובית. במקרים כאלה, טיפול הורמונלי מקדים להפחתת נפח הערמונית אפשרי.
הערכת היעילות תלויה בקריטריוני ההצלחה שבהם נעשה שימוש ובקבוצת הסיכון של המטופל. עם סף PSA של 0.5 ננוגרם/מ"ל ו-1 ננוגרם/מ"ל, התקופה ללא הישנות של 5 שנים בקבוצת הסיכון הנמוך (PSA פחות מ-10, סכום גליסון פחות מ-6, שלב פחות מ-T2a) מגיעה ל-60% ו-76%, בהתאמה.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

אולטרסאונד ממוקד במיוחד

לאולטרסאונד ממוקד מאוד יש גם מקום בטיפול בסרטן הערמונית המקומי.

בנוסף לטיפול ראשוני בסרטן, אולטרסאונד ממוקד מאוד משמש כטיפול הצלה להישנות מקומיות לאחר טיפול בקרינה חיצונית. השיטה כוללת פעולת גלי אולטרסאונד על רקמות, אשר עליית הטמפרטורה שלהן מובילה לנזק קטלני, להופעת מוקד נמק. האפקט הסופי מושג עקב שיבוש קרומי השומנים ודנטורציה של חלבונים, כמו גם שיבוש מכני של מבנה הרקמה הרגיל במהלך היווצרות בועות גז וקביטציה. שתי הנקודות האחרונות יוצרות בעיה טכנית של מינון אנרגיה מדויק מאוד, מכיוון שהן מקשות על ניבוי ברור של גבולות המוקד הנמק. נפחו קטן, ולכן יש צורך לחזור על ההליך מספר פעמים כדי לטפל באזורים גדולים של רקמה. במכשירים קיימים, אולטרסאונד משמש הן להרס רקמות והן להדמיה; ראש פי הטבעת משלב שני גבישים בתדרים שונים או גביש אחד בתדר משתנה. במהלך ההליך, חשוב לנטר כל הזמן את מיקום דופן פי הטבעת כדי למנוע נזק. שימוש בטיפול הורמונלי ניאו-אדג'ובנטי או TUR של הערמונית לפני ההליך מאפשר להפחית את נפחו. הגודל מוגבל ל-60 סמ"ר ^. ניתן גם לערוך שני מפגשים רצופים, שכן לאחר הראשון גודל הערמונית יורד. אולטרסאונד ממוקד מאוד הוא הליך זעיר פולשני ובטוח שאינו דורש אשפוז ארוך טווח. ככלל, קטטר השופכה נשאר מספר ימים לאחר ההליך.

סיבוכים אפשריים, אם כי נדירים, כוללים פיסטולה של השופכה-רקטלית (1%), עצירת שתן לאחר ניתוח שכיחה בקרב חולים שלא עברו בעבר ניתוח להסרת שתן בשופכה-רקטלית של הערמונית, ייתכן שיהיה צורך בצנתור או באפיציסטוסטומיה. אימפוטנציה מתרחשת בכל מטופל שני. דליפת שתן עשויה להיות תוצאה של נזק תרמי לסוגר החיצוני ומתרחשת בדרגות שונות ב-12% מהחולים.

קריטריוני ההצלחה הם ביופסיה שלילית בשליטה, ירידה ברמת PSA לערך סף של 0.6 ננוגרם/מ"ל (שהושגה 3 חודשים לאחר ההליך) והיעדר דינמיקה של גדילתה במהלך תצפית נוספת. נכון לעכשיו, אין מספיק נתונים כדי להעריך תוצאות מרחוק. עם זאת, עבור חולים בסיכון נמוך על פי נתוני ביופסיה בשליטה 6 חודשים לאחר הטיפול, תוצאה שלילית מתרחשת ב-87% מהתצפיות. באופן כללי, הטכניקה כבר נמצאת בשימוש נרחב במדינות אירופאיות רבות, וככל שנצבר ניסיון, היא מוצאת את מקומה בטיפול בסרטן הערמונית.

טיפול אדג'ובנטי בסרטן הערמונית (סרטן הערמונית)

לטיפול אדג'ובנטי בסרטן הערמונית הייתה השפעה משמעותית על שיעור ההישנות והתמותה בחולות עם סרטן שד מקומי. אקסטרפולציה של תוצאות כאלה לחולות עם סרטן הערמונית חשובה בחולים עם שוליים כירורגיים חיוביים או רמות PSA מתחת לשפל. טיפול אדג'ובנטי מוצע כיעיל גם בחולים עם מחלה מוגבלת, שוליים כירורגיים חיוביים, רמות PSA לפני הניתוח מעל 10 ננוגרם/מ"ל, וציון גליסון של 7 ומעלה. אפשרויות אפשריות כוללות טיפול יחיד אנטי-אנדרוגני, אנלוגים של הורמון משחרר הורמון מחלמני (LHRH), ואולי פינסטריד. טיפול אדג'ובנטי עם כריתת אורכידרוק וטיפול בקרינה בחולים עם מחלה בשלב T3N0M0 שעברו כריתה רדיקלית של הערמונית הביא להתקדמות מקומית ומערכתית של התהליך, ללא שינוי משמעותי בהישרדות. ניסוי גדול, מבוקר פלצבו, של 8,000 חולים, נמצא כעת לקראת סיום, להערכת השימוש בביקאלוטמיד (150 מ"ג/יום) כטיפול יחיד לאחר כריתה רדיקלית של הערמונית או טיפול בקרינה בחולים עם סרטן ערמונית מוגבל. נקודות הסיום העיקריות של הניסוי הן הישרדות, זמן עד להתקדמות המחלה ועלות לכל שנת חיים שהושגה.

כיום קיימות תוצאות ממחקרים על טיפול אדג'ובנטי בחולים עם מחלה מתקדמת מקומית לאחר טיפול בקרינה. מחקר שנערך לאחרונה על ידי הארגון האירופי למחקר וטיפול בסרטן שלפוחית השתן, שכלל 415 חולים עם סרטן מתקדם מקומית, הראה כי השימוש בגוסרללין דפו מיד לפני ולמשך 3 שנים לאחר טיפול בקרינה משפר משמעותית את הבקרה המקומית ואת ההישרדות לאחר 45 חודשי מעקב. שיעורי ההישרדות לחמש שנים, כפי שהוערכו על ידי קפלן מאייר, הם 79% ו-62%, בהתאמה, עבור הזרוע האדג'ובנטית של המחקר ועבור הזרוע של חולים שקיבלו טיפול בקרינה בלבד (תקופת מעקב של 5 שנים). טיפול אדג'ובנטי יעיל גם עבור גידולים גדולים לאחר טיפול בקרינה (מחקר שנערך על ידי RTOG באמצעות גוסרלין דפו).

לפיכך, טיפול הורמונלי אדג'ובנטי הוא שיטת טיפול מבטיחה שעוברת כעת בדיקות מפורטות. שיעורי ההישרדות טובים יותר באופן אובייקטיבי לאחר טיפול בקרינה, השימוש לאחר כריתה רדיקלית של הערמונית דורש מחקר נוסף. הקריטריונים העיקריים לשימוש בטיפול הורמונלי אדג'ובנטי הם יעילות, סבילות טובה, שמירה על איכות חיים ברמה מספקת (במיוחד תפקוד מיני), מתן נוח ומשטר מינון נוחים.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

מסקנות

לשלב תהליך הגידול, גיל המטופל ומצבו הגופני חשיבות רבה בקביעת טקטיקות הטיפול בסרטן הערמונית המקומי. בחולים עם סרטן ערמונית מקומי, תוחלת החיים לאחר הטיפול אינה שונה מזו שבאוכלוסייה. תוצאות חיוביות כאלה הן תוצאה של מספר גורמים:

• מהלך סמוי חיובי של סרטן (בפרט שאובחן עם
• זיהוי וטיפול יעיל בצורות אגרסיביות של המחלה;
• שימוש רציונלי בטיפול הורמונלי למניעת הישנות.

עם הופעתה של בדיקות סקר אוכלוסין באמצעות PSA, יש לענות על השאלה האם אנו אכן מאבחנים סרטן ערמונית בעל משמעות קלינית והאם עלינו לבצע כריתה רדיקלית של הערמונית בכל החולים הללו - המידע הקיים מצביע על כך שרוב הגידולים הממאירים המאובחנים הם בעלי משמעות קלינית. עם זאת, בדיקות סקר שנויות במחלוקת; הנחיות האגודה האמריקאית לסרטן ממליצות על בדיקות סקר PSA בגברים מעל גיל 50, תוך מתן מידע על הסיכונים והיתרונות הפוטנציאליים שלה. בארצות הברית, ניתן לקשר ירידה בשכיחות ותמותה מסרטן הערמונית לבדיקות סקר (PSA + בדיקה רקטלית דיגיטלית). לכן, קיים צורך דחוף בניסויים אקראיים מבוקרים נוספים בנושא זה.

כיום נערכו מחקרים רבים על יעילותם של טיפולים אלטרנטיביים לחולים בסרטן הערמונית (כריתה רדיקלית של הערמונית, טיפול בקרינה חיצונית, מעקב אקטיבי עם טיפול הורמונלי מושהה).

עבור חלק מהמטופלים, התועלת הפוטנציאלית של הטיפול קטנה. לכן, חלופות הטיפול תלויות במידה רבה בבחירת המטופל. ניתוח נוסף מראה כי עבור קבוצה ספציפית של מטופלים (מטופלים צעירים יותר ואלו עם סרטן ערמונית ממוין מאוד), כריתה רדיקלית של הערמונית או טיפול בקרינה הם הטיפול המועדף. מעקב אקטיבי הוא חלופה מתאימה עבור רוב האנשים, במיוחד אלו עם מצב סומטי ירוד. עם זאת, דיוק בחירת הטיפול תלוי גם בהשפעה על איכות חייו של המטופל, ונדרש מחקר נוסף בתחום זה.

חישוב עלות-תועלת חשוב גם הוא, וחייב להיעשות במונחים של שנות חיים "שנצברו". כריתה רדיקלית של הערמונית, כה פופולרית במדינות רבות, היא אלטרנטיבה טיפולית יקרה יחסית. בארה"ב, עלותו גבוהה פי שניים מטיפול בקרינה (18,140 דולר לעומת 9,800 דולר). על פי חברות הביטוח, מבוצעות מדי שנה כ-60,000-70,000 כריתות רדיקליות של הערמונית, ועלותן גבוהה. הטיפול בסיבוכים נלקח בחשבון גם כן.

באופן כללי, איש אינו יכול לחזות את נטיית התקדמות הגידול, ולכן רוב הרופאים נוטים לבצע טיפול כירורגי אקטיבי, במיוחד בחולים מתחת לגיל 75 ובעלי תוחלת חיים צפויה של יותר מ-10 שנים. הזמן יגיד האם הדבר מוצדק או לא.

מצד שני, בחולים עם תוחלת חיים של פחות מ-10 שנים, יש לשקול טיפול הורמונלי והמתנה מעריכה כחלופה. אנטי-אנדרוגנים ממלאים תפקיד חשוב יותר ויותר בטיפול בשלבים מוקדמים של המחלה, ומחקרים מתמשכים יאשרו או יפריכו עמדה זו. בטיפול באנטי-אנדרוגנים, על האורולוג לשים לב לתנאים כגון סבילות ומשטר מינון כדי להשיג היענות. טיפול ניאו-אדג'ובנטי לפני רדיותרפיה מוצדק גם הוא, אך לפני ניתוח, השימוש השגרתי בו מוגבל עקב היעדר מידע מספק. שיטות כגון רדיואבלציה אינטרסטיציאלית בתדר גבוה של הגידול ואולטרסאונד ממוקד בעוצמה גבוהה נמצאות גם הן בניסויים ראשוניים. קריותרפיה, טיפול בלייזר פוטודינמי משופר וברכיתרפיה הן בעלות עניין. עם זאת, יש צורך במחקרים נוספים על חלופות אלו.

מחקר נוסף בתחום זה עוסק בתפקידם של גורמי גדילה, אונקוגנים, גנים מדכאי גידולים ומעוררי אפופטוזיס.

[ 32 ], [ 33 ]