סרטן ערמונית מקומי (סרטן הערמונית): ניתוח

התצפית האקטיבית של חולים עם סרטן ערמונית מקומי דורשת בדיקה קפדנית וקביעת רמת PSA (לדוגמא, פעם אחת במשך 3 חודשים) ללא טיפול עד לסימפטומים של המחלה או לערך PSA עולה על רמה מסוימת.

טיפול שמרני בסרטן הערמונית (סרטן ערמונית) הוא בדרך כלל רק עבור חולים מעל גיל 70, עם שלב (T1a) מוגבל של המחלה ואת תוחלת החיים המשוער של פחות מ -10 שנים. צורה זו של המחלה מזוהה לעתים קרובות לאחר TUR עבור אדנומה הערמונית. במקרה זה, סרטן ערמונית יתקדם רק ב 10-25% מהחולים במשך 10 שנים, זה רק לעתים רחוקות מספיק עובר טופס משותף במשך 5 שנים. בחולים עם סרטן ערמונית מובחן מאוד, הגידול בדרך כלל גדל ומתפשט לאט מספיק, עבור רוב האנשים המבוגרים אין צורך בטיפול תחת מעקב פעיל.

כמה מחקרים רטרוספקטיביים עם תקופת מעקב של 5-10 שנים מטילים ספק בצורך בטיפול קיצוני בחולים עם שלב T1.

עם זאת, טיעונים רבים מצביעים על שימוש של ניהול צפוי בשלב מוקדם של סרטן ערמונית. Aus et al. מצא כי קבוצת החולים עם סרטן הערמונית nonmetastatic שחיו יותר מ -10 שנים - 63% בסופו של דבר מת מהמחלה. אין ספק. כי חולים עם שלב קליני של סרטן הערמונית T2 המקבלים טיפול שמרני, יש סיכון גבוה לפתח גרורות ומוות ממחלה זו.

הנתונים המצוטטים מאשרים את דעתם של מומחים רבים בנוגע ליעילות הטקטיקות של ניטור פעיל של חולים בקבוצת חולים עם תוחלת חיים צפויה של פחות מ -10 שנים. כיום, אין ספק על ההפרשה כי חולים עם שלב קליני של סרטן הערמונית T2. אשר נצפו או לקבל טיפול שמרני, יש סיכון גבוה לפתח גרורות ומוות ממחלה זו

לפיכך, מדיניות תצפית פעילה היא סותרת, לעתים קרובות הרופאים דוחים אותה.

כרגע, החלופה הריאליסטית ביותר לטקטיקות של מעקב פעיל בצורות מקומיות של סרטן הערמונית היא כריתה רדיקלית כרונית והקרנות.

[1], [2], [3]

כריתה רדיקלית של הערמונית

כריתה רדיקלית של הערמונית (RPE) היא השיטה העיקרית בטיפול בחולים עם צורות מקומיות של סרטן הערמונית. אינדיקציות ליישומה:

• צורות מקומיות של סרטן (עם T1-2);
• תוחלת חיים מעל 10 שנים;
• היעדר התוויות נגד הרדמה.

לצורך ביצוע כריתה רדיקלית, שני סוגים של גישות אופרטיביות משמשים: הגב והפריניאלי. שתי טכניקות מבצעיות דומים במונחים של קיצוניות, שיעור הישרדות לאחר מכן, את התדירות של שוליים כירורגיים חיוביים. כמה מחברי המחקר מצביעים על שכיחות גבוהה במקצת של שולי הניתוחים האפיזיים החיוביים עם גישה דרך השביל, לעומת השוליים הכרוניים הקדמיים החיוביים יותר עם גישה למפשעה, אך לא ברור מה המשמעות הקלינית של עובדה זו.

היתרונות והחסרונות של כל אחת מהגישות המתוארות נדונו שוב ושוב. אחד היתרונות העיקריים של נגישות הוא היעדר מגע עם חלל הבטן, אשר מקטין את הסיכון של חסימת מעיים לאחר הניתוח, מפחית כאבים לאחר הניתוח ואשפוז הזמן; את החסרונות העיקריים הם האפשרות של נזק פי הטבעת, את הקושי של הדמיה של צרורות neurovascular, לפעמים קשיים של דיסקציה של שלפוחית הזרע. היתרונות של גישה retropubic - האפשרות של lymphadenectomy האגן הדו צדדי, כמו גם שימור של כל צרורות neurovascular ועוצמה. החיסרון העיקרי הוא הצורך בחיתוך בטן, אשר מגדיל את משך האשפוז. הבחירה הסופית היא אינדיווידואלית, היא גם תלויה בהעדפותיו של האורולוג (על סמך ניסיונו).

אחד הסיבוכים השכיחים ביותר של כריתה רדיקלית של הערמונית, הנובעים 30-100% מהמקרים הוא תפקוד לקוי של זיקפה, אשר תלוי בגיל של המטופל טכניקה הניתוח (עצב חוסך או לא). סיבוך שכיח נוסף הוא בריחת שתן, אשר מתרחשת בין 2-18% מהחולים לאחר הניתוח (27.5% במצב מתון). חלק מהבעיה של אימפוטנציה בריחה פתר כמה טכניקות מבצעיות: ולשמירה על קצה הדיסטלי יותר של השופכה, בצוואר שלפוחית השתן ואת צרורות עצבים וכלי דם. שימוש בממשל תוך-עיני ובין-תאי בתוך הפרוסטגלנדינים. כמו גם מעכבי phosphodiesterase-5, הם די יעיל דרכים לטפל אימפוטנציה לאחר כריתה רדיקלית של הערמונית.

כפי שצוין קודם לכן, לעתים קרובות לאחר השלמת prostatectomy רדיקלי, השלב pathomorphological גבוה יותר מאשר בשלב הקליני, אשר מתרחשת 30-40% מהחולים. בחולים כאלה, ככלל, הגידול מתקדם הרבה יותר מהר. יתר על כן, במחקר של 7,500 מטופלים נמצא כי שכיחות השוליים הכירורגיים היא בין 14% ל -41% בחולים עם מרווח כירורגי חיובי ורמת PSA בלתי ניתנת לגילוי, נראה שיש צורך בטיפול אדג'ובנטי שלאחר מכן.

לסיכום, כריתה רדיקלית של הערמונית בהחלט מהווה טיפול יעיל לחולים עם סרטן ערמונית מקומי, למרות שהוא מלווה באיבוד מסוים באיכות החיים.

כריתה רדיקלית אנדוסקופית רדיקלית

בפעם הראשונה, פרוסטקטומיה לפרוסקופית רדיקלית בוצעה על ידי WW Schuessler בשנת 1990. אורולוגים צרפתים הציגו הליך משופר למבצע. בשנת 1997 פיתח ראבו פרוסטקטומיה רדיקלית אנדוסקופית נוספת, ובולנס ר '(2001) ו- Stolzenburg JU (2002) שינו ושיפרו אותה. היתרונות של כריתת הערמונית אנדוסקופית הם פולשנות קטנה, דיוק, פחות אובדן דם, תקופה קצרה של אשפוז ושיקום. החסרונות של טכניקה זו כוללים את הצורך ציוד וכלים מיוחדים, תקופה ארוכה של הכשרה של אורולוגים.

אינדיקציות כריתה רדיקאלית אנדוסקופית זהים עבור mestnorasprostranonny כריתת ערמונית retropubic כלומר סרטן הערמונית צפוי להיות באורך החיים של חולים לפחות 10 שנים. התוויות נגד. ובאשר הנהלים לפרוסקופי האחרים, הם הפרעות של מערכת קרישת דם ושינויים מבוטאים בתפקוד נשימה ופעילות לב, מחלות זיהומיות נפוצות, דלקת מוגלתית של דופן הבטן הקדמית. עבור התוויות יחסית כוללות נפח הערמונית סובלים מעודף משקל, קטנים וגדולים (פחות מ 20 ס"מ ² ו 80 ס"מ ⁵ ), טיפול neoadjuvant מועבר ניתוח ערמונית הקודם (transvesical TUR או כריתת ערמונית retropubic). גורמים אלה מקשים על בידוד הערמונית ותורמים להתרחשות של סיבוכים תוך - ניתוחיים.

נכון לעכשיו, עדיין אין תוצאות אונקולוגיות מרוחקות של כריתת ערמונית לפרוסקופית אנדוסקופית. עם זאת, תוצאות ראשוניות מצביעות על יעילות אונקולוגית שוות של כריתת ערמונית פתוחה ו לפרוסקופית. מרווח כירורגי חיובי מתגלה בהתאם לשלב של המחלה ב 11-50%. הישרדות כללית ומותאמת של 5 שנים היא 98.6 ו -99.1%, הישרדות ללא הישנות של 3 שנים היא 90.5%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

טיפול אלטרנטיבי לסרטן הערמונית

החיפוש אחר שיטות יעילות ובטיחותיות לטיפול בסרטן הערמונית בעשור האחרון נותר אחד הנושאים המרכזיים באורולוגיה. השיטות הנפוצות ביותר פולשנית מינימלית לטיפול בסרטן הערמונית מקומי הם brachytherapy, cryoablation, אולטרסאונד ממוקד בתדירות גבוהה.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Cryoablation

Cryoablation הוא הרס רקמת הערמונית על ידי הקפאה. זה מושגת על ידי הרס של ממברנות הסלולר על ידי גבישים קרח, התייבשות של רקמות, הפרעות microcirculation על הרקע של היפותרמיה. במערכות הקיימות, זה מבטיח את זרימת ארגון המחטים הציג לתוך רקמת הבלוטה. במקביל, יש צורך לחמם את השופכה כדי למנוע necroticisation עם קטטר מיוחד. התהליך נשלט על ידי מספר חיישנים. הטמפרטורה ברקמת הבלוטה פוחתת ל -40 ° C. Cryoablation הוא ישים עבור חולים עם צורות מקומיות של סרטן הערמונית, הגבלה על נפח הערמונית הוא 40 ס"מ ³, עם נפח גדול יותר של בלוטה זה יכול לחפוף את עצמות האגן, כמו עם brachytherapy perineal. כדי להקטין את נפח הערמונית, טיפול הורמונלי ראשוני אפשרי. בתחילת הדור הראשון של מערכות עבור cryotherapy של סרטן הערמונית, את הפשטות של השיטה, הצורך הקרנה רקמות, טראומטיזם נמוך וסבילות טובה גרמה ההתלהבות. עם זאת, כפי צדדים שליליים ניסיון ציינו שיטה - סיכון גבוה של פגיעה בקיר רקטלית כדי ליצור את פיסטולה, אימפוטנציה, לשלוט גבול מורכב אזור "כדור קרח" סביב החללית, בריחה. תקוות גדולות מיוחסים מה שנקרא הדור השלישי של צמחים cryosurgery באמצעות ארגון לקירור רקמות הליום לחימום שלהם. יש להם מערכת בקרת טמפרטורה מתוחכמת לרקמות עם כמה חיישני טמפרטורה בצוואר של שלפוחית השתן ואת sphincter חיצוני להדמיה עם אולטראסאונד רקטלי בזמן אמת.

אינדיקציה לקריאובלאציה היא סרטן ערמונית מקומי, במיוחד בחולים. לא מעוניין לשמור על העוצמה או לא נתקל בה בזמן הטיפול. אפשר לבצע cryoablation בחולים עם גידולים קטנים כי לנבוט את הקפסולה, אם יש סיכוי להיכנס לאזור ההקפאה של החלק extrastrostatic של הגידול. נפח של בלוטה יותר מ 50 ס"מ ³ יכול להקשות על ביצוע ההליך בשל הקפאה של שלב אחד בהקפאה נאותה של נפח גדול של רקמות והפרעה מן הביטוי החזה. במקרים כאלה, טיפול הורמונלי מוקדם ניתן להפחית את נפח הערמונית.
הערכת האפקטיביות תלויה בקריטריונים להצלחה וקבוצת הסיכון של המטופל. כאשר PSA הסף של 0.5 ננוגרם / מ"ל ו 1 ng / ml של 5 שנים ללא מחלה בקבוצת סיכון נמוך (פחות מ 10 PSA, גליסון לקלוע פחות מ 6, פחות מ T2a הבמה) מגיע 60 ו 76%, בהתאמה.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

אולטרסאונד ממוקד

אולטרסאונד ממוקד היטב גם לוקח מקום מסוים בטיפול בסרטן הערמונית מקומי.

בנוסף לטיפול העיקרי בסרטן, אולטרסאונד באיכות גבוהה משמש בטיפול הצלה עבור הישנות מקומית לאחר טיפול קרינה חיצוני. השיטה מורכבת בפעולה של גלים קולי על הרקמה. את עליית הטמפרטורה של אשר מוביל הנזק הקטלני שלהם, את המראה של מוקדי נמק. ההשפעה הסופית מושגת בשל הפרה של ממברנות שומנים וחלבון denaturation, כמו גם הפרעה מכנית של המבנה הרגיל של הרקמות במהלך היווצרות של בועות גז cavitation. שני הרגעים האחרונים יוצרים בעיה טכנית של מינון אנרגיה מדויק מאוד. כי זה מקשה לחזות את הגבולות המדויקים של מוקדי הנמק. הנפח שלה הוא קטן, ולכן יש צורך לחזור על התהליך שוב ושוב לטיפול באזורים גדולים של רקמות. במנגנון הקיים, אולטרסאונד משמש הן להרס רקמות והן להדמיה, שני גבישים עם תדרים שונים או גביש אחד עם תדירות משתנה משולבים בראש פי הטבעת. במהלך ההליך חשוב לפקח כל הזמן על המיקום של דופן פי הטבעת כדי למנוע נזק זה. השתמש neoadjuvant טיפול הורמונלי או ערמונית TUR לפני ההליך ניתן להפחית את נפח. זה מגביל את גודל 60 ס"מ ². ניתן גם לקיים שני מפגשים רצופים, שכן לאחר הראשון גודל הערמונית מצטמצם. אולטרסאונד ממוקד הוא הליך מינימלי פולשני ובטוח שאינו דורש אשפוז ממושך. ככלל, קטטר השופכה נשאר לכמה ימים לאחר ההליך.

בין אפשרי, אם כי נדירים, סיבוכים יכולים להיות מוזכרים השופכה, פי הטבעת סוויש (1%), אצירת שתן לאחר הניתוח השכיח בקרב חולים שלא עוברת TUR זמני הערמונית, ייתכן שיהיה צורך או epiiistostomiya צנתור. אימפוטנציה מתרחשת בכל חולה שני. בריחת שתן יכול להיות בגלל הנזק התרמי של הסוגר החיצוני מתרחשת בדרגות שונות ב 12% מהחולים.

הקריטריונים להצלחה היו ביופסיה שלילית של בקרה, ירידה ברמת ה- PSA לערך סף של 0.6 ng / ml (שהושג לאחר 3 חודשים לאחר הניתוח) והיעדר דינמיקה של צמיחה במהלך המעקב. כרגע, הנתונים להערכת תוצאות לטווח ארוך אינם מספיקים. עם זאת, עבור חולים עם סיכון נמוך של ביופסיה מלאה ב 6 חודשים לאחר הטיפול, תוצאה שלילית מתרחשת ב 87% התצפיות. באופן כללי, הטכניקה כבר בשימוש נרחב במדינות רבות באירופה, עם הצטברות של ניסיון, הוא מוצא את מקומו בטיפול של סרטן ערמונית.

טיפול אדג'ובנטי בסרטן הערמונית (סרטן ערמונית)

טיפול אדג'ובנטי של הערמונית (סרטן הערמונית) וסרטן יש השפעה משמעותית על סיכויי הישנות ותמותה בחולים עם סרטן השד מקומי. אקסטרפולציה של תוצאות אלה על חולים עם סרטן הערמונית יש ערך עם שולים ניתוחיים חיוביים או לא PSA "נקודת שפל" לכת. הוא האמין כי טיפול אדג'ובנטי יעיל בחולים עם צורה מוגבלת של המחלה, שוליים ניתוחיים חיוביים, רמות PSA לפני הניתוח מעל 10 ng / ml. סכום גליסון הוא 7 או יותר. אופציות אפשריות יחידני אנטיאנדרוגן, תחליפי יחידני של הורמון luteinizing הורמון משחרר (LHRH), ואולי finasteride. טיפול אדג'ובנטי ידי הסרת אשכים והקרנות בחולים עם מחלה בשלב T3N0M0 שעברו כריתה רדיקלית של ערמונית, גורם להתקדמות מקומית מערכתית של התהליך, שינויים משמעותיים בשיעור הישרדות נצפתה. מבוקר פלסבו במחקר סולם עם 8000 חולים הכללת מתקרבת כרגע הערכה השלמה באמצעות bicalutamide (150 מ"ג / יום) ב יחידני לאחר כריתה רדיקאלית של הערמונית או טיפול קרינתי בחולים עם סרטן הערמונית מוגבל. נקודות הקצה העיקריות של המחקר הן הישרדות, זמן ההתקדמות, העלות של כל שנה "ניצח" החיים.

כיום, יש תוצאות של מחקר של טיפול adjuvant בחולים עם מחלה מתקדמת מקומית לאחר הקרנות. מחקר שנערך לאחרונה על ידי הארגון האירופי למחקר וטיפול בסרטן שלפוחית השתן, שכלל 415 מטופלים עם סרטן מתקדם מקומי, הראה כי השימוש goserelin בצורה של מחסן בדיוק לפני הקרנות במשך 3 שנים לאחר זה. משפר באופן משמעותי את השליטה המקומית ואת ההישרדות לאחר 45 חודשי מעקב. שיעורי ההישרדות של חמש שנים עם ניקוד קפלן מאייר הם 79 ו -62%, בהתאמה, עבור הכתף האדג'ובנטית של המחקר ו"הכתף "של מטופלים שקיבלו רק טיפולי הקרנה (תקופת תצפית 5 שנים). טיפול Adjuvant הוא גם יעיל עבור גידולים גדולים לאחר הקרנות (RTOG באמצעות טופס דיפו של goserelin).

לכן, טיפול הורמונלי adjuvant היא שיטת טיפול מבטיח כי נבדק בפירוט בזמן הנוכחי. שיעורי ההישרדות הם באופן אובייקטיבי טוב יותר לאחר הקרנות, השימוש לאחר prostatectomy רדיקלי דורש מחקר נוסף. הקריטריונים העיקריים לשימוש בטיפול הורמונלי אדג'ובנטי הוא יעילות, סבילות טובה. שימור איכות חיים ברמה מספקת (בפרט, תפקוד מיני), מצב נוח של מינוי ומינון.

[26], [27], [28], [29], [30], [31],

מסקנות

השלב של תהליך הגידול, הגיל של המטופל ואת המעמד הגופני הם בעלי חשיבות רבה בקביעת הטקטיקות של טיפול בסרטן הערמונית מקומי. בחולים עם סרטן ערמונית מקומי לאחר הטיפול, תוחלת החיים אינה שונה מזו של האוכלוסייה. תוצאות חיוביות כאלה הן תוצאה של מספר גורמים:

• טובה של סרטן סמוי (במיוחד, מאובחנים עם
• זיהוי וטיפול יעיל בצורות אגרסיביות של המחלה;
• שימוש רציונלי בטיפול הורמונלי למניעת הישנות.

עם כניסתו של עידן האוכלוסייה ההקרנה באמצעות PSA, יש צורך לפתור את הבעיה, לאבחן אם באמת אנו סרטן הערמונית משמעותי קלינית, והאם יש לנו את הזכות לכל חולי כזה לבצע כריתה רדיקאלית של הערמונית - המידע הקיים עולה כי רוב מקרי הסרטן המאובחנים הם בעלי משמעות קלינית. למרות זאת, ההקרנה היא שיטה שנוי במחלוקת; האגודה האמריקאית למלחמה בסרטן ממליצה על בדיקת PSA בגברים מעל גיל 50, תוך מתן מידע על הסיכונים והיתרונות הפוטנציאליים שלה. בארצות הברית, הירידה בתחלואה ובתמותה מסרטן הערמונית יכולה להיות קשורה במיוחד להקרנה (PSA + בדיקה רקטלית דיגיטלית). לכן יש צורך דחוף במחקרים אקראיים נוספים מבוקרים בנושא זה.

כיום נעשו מחקרים רבים על יעילות טיפולים אלטרנטיביים לחולים עם סרטן ערמונית (כריתה רדיקאלית, טיפול בקרינה מרחוק, תצפית אקטיבית עם טיפול הורמונאלי מתעכב).

עבור חלק מהחולים, התועלת הפוטנציאלית מהטיפול היא קטנה. לכן, חלופות הטיפול תלויים במידה רבה בבחירת המטופל, ומבחינת הניתוח עולה כי עבור קבוצה מסוימת של חולים (גיל צעיר ועם סרטן מבדיל מאוד של הבלוטה) הבחירה היא כריתה רדיקלית או רדיותרפיה. מעקב פעיל מתאים כחלופה עבור רוב האנשים, במיוחד עם מצב פיזי לקוי. עם זאת, הדיוק בבחירת הטיפול תלוי גם בהשפעה על איכות חייו של המטופל, נדרש מחקר נוסף בתחום זה.

חשוב לחשב את המדד "עלות תועלת", אשר חייב להתבצע במונחים של "זכה" שנים של חיים. כריתה רדיקלית של הערמונית, הפופולרית כל כך במדינות רבות, היא חלופה יקרה יחסית לטיפול. בארה"ב, העלות שלה גבוהה פי 2 מעלות הטיפול הקרני (18,140 $ לעומת 9,800 $). על פי החישובים של חברות הביטוח, על 60 000-70 000 prostatectomies הרדיקלי מבוצעים מדי שנה, העלות שלהם גבוהה. הטיפול בסיבוכים נלקח בחשבון גם הוא.

באופן כללי, אף אחד לא יכול לחזות את הנטייה של הגידול להתקדמות, כך שרוב הרופאים נוטים לבצע טיפול כירורגי פעיל, במיוחד בחולים מתחת לגיל 75 עם תוחלת חיים צפויה של יותר מ -10 שנים. הזמן יגיד אם זה מוצדק או לא.

מצד שני, בחולים עם תוחלת חיים משוער של פחות מ -10 שנים, טיפול הורמונלי וניהול צפוי צריך להיחשב כחלופה. אנטי-אנדרוגנים ממלאים תפקיד חשוב יותר ויותר בטיפול בשלבים המוקדמים של המחלה, והלימודים יאשרו או ימנעו את העמדה הזו. בטיפול באנדרוגנים, האורולוג צריך לשים לב לתנאים כמו סובלנות ומשטר מינון כדי להשיג תאימות. טיפול Neoadjuvant לפני הקרנות היא גם מוצדקת, לפני טיפול שגרתי, השימוש השגרתי שלה עדיין מוגבל על ידי חוסר מידע הולם. בדיקות ראשוניות גם עוברים שיטות כאלה כמו radioablation interstitial interstitial של הגידול אולטרסאונד ממוקד של אינטנסיביות גבוהה. עניין הם cryotherapy, טיפול בלייזר עם שיפור photodynamic ו brachytherapy. עם זאת, יש צורך במחקרים נוספים על החלופות הללו.

מחקרים נוספים בתחום זה משפיעים על תפקידם של גורמי גדילה, אונקוגנים, גנים מדכאי גידולים, אינדוקטורים אפופטוזיס.

[32], [33],