הרפס גניטלי

במשך שנים רבות, הרפס גניטלי נותר מחוץ לתחום תשומת הלב של רופאים מעשיים בתחום הבריאות, בעיקר בשל יכולות מעבדה לא מספקות לאבחון זיהום בהרפסווירוס, הערכת חסר של תפקידו של נגיף הרפס סימפלקס (HSV) בפתולוגיה זיהומית בבני אדם, והיעדר שיטות טיפול יעילות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אפידמיולוגיה של הרפס גניטלי

הרפס הוא זיהום ויראלי נפוץ בבני אדם והוא בעיה רפואית וחברתית חמורה. בתחילת שנות ה-70 נצפתה עלייה חדה בשכיחות הרפס גניטלי בארצות הברית ובמדינות אירופה, אשר עד שנות ה-80 גדלה פי 10 והסתכמה ב-80 מקרים לכל 100,000 איש באנגליה ובצרפת, ו-178 מקרים לכל 100,000 בארצות הברית. על פי ארגון הבריאות העולמי, מחלות המועברות על ידי נגיף ההרפס הן גורם המוות השני בשכיחותו (15.8%) לאחר שפעת (35.8%).

כיום נקבע כי כ-90% מהאוכלוסייה העירונית בכל מדינות העולם נגועה בסוג אחד או יותר של נגיף ההרפס. ביטויים קליניים של הזיהום קיימים ב-20% מהם. זיהומי הרפס חוזרים נצפים ב-9-12% מתושבי מדינות שונות. השכיחות הגבוהה ביותר של הרפס גניטלי נרשמת בקבוצת הגיל 20-29 שנים ו-35-40 שנים.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

גורמים להרפס גניטלי

הגורם להרפס גניטלי הוא שני סוגים של נגיף הרפס סימפלקס: נגיף הרפס סימפלקס מסוג 1 (HSV-1) גורם בדרך כלל להרפס פה-שפתיים, נגיף הרפס סימפלקס מסוג 2 (HSV-2) גורם לעיתים קרובות לנגעים באיברי המין. נגיף HSV, בעל נוירודרמוטרופיזם, משפיע על העור והריריות, מערכת העצבים המרכזית והעיניים. HSV גורם לפתולוגיה של הריון ולידה, ולעתים קרובות מוביל להפלות "ספונטניות" ולמוות עוברי. לאחר ההדבקה, הנגיף נמצא סמוי בגנגליון חושי מקומי ומתחדש מעת לעת, וגורם לנגעים סימפטומטיים, או להפרשה אסימפטומטית, אך לא פחות מדבקת, של הנגיף. הדבקה בכל אחד מהנגיפים הללו יכולה לגרום לאפיזודה ראשונה זהה של המחלה. עם זאת, תדירות ההישנות שלאחר מכן גבוהה יותר בזיהום HSV-2 מאשר בזיהום HSV-1.

הדבקה מתרחשת במגע, בדרך כלל באמצעות מגע עור לעור. תקופת הדגירה היא 2 עד 12 ימים (6 ימים בממוצע).

בהתחשב בכך שבמהלך תקופת הדגירה ובמהלך הישנות המחלה קיימת סיכון מדבק גבוה, יש להימנע מקיום יחסי מין בתקופה זו. הסיכון להעברה גבוה יותר מגבר לאישה. זיהום ראשוני בנגיף HSV מפחית את הסיכון להמרה ל-HSV-2 בזוגות סרודיסקונדנטיים. הרפס גניטלי שכיח יותר בקרב נשים ובקרב שחורים בהשוואה ללבנים. זיהום גניטלי הנגרם על ידי HSV-1 חוזר בתדירות נמוכה בהרבה מאשר עם לוקליזציה גניטלית של מוקד הזיהום הנגרם על ידי HSV-2, המהווה 95% מכלל החולים עם הרפס גניטלי חוזר (RGH). HSV מאופיין בנוירוטרופיזם (נטייה לחיות בתאי עצב).

החוליות העיקריות בפתוגנזה של זיהום הרפס הן:

• זיהום של הגרעינים התחושתיים של מערכת העצבים האוטונומית והימשכות המחלה לכל החיים;
• טרופיזם של HSV לתאי אפיתל ועצב, אשר קובע את הפולימורפיזם של הביטויים הקליניים של זיהום הרפס.

בתנאים מסוימים, HSV מתרבה בלימפוציטים מסוג T ו-B של המטופל.

בשנים האחרונות נקבע כי נגיף HSV קיים גם באפידרמוציטים של העור, ריריות ובהפרשות. ביטויים קליניים שונים וחומרת הזיהום מוסברים על ידי הייחודיות של החסינות המקומית והכללית.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

תסמינים של הרפס גניטלי

50-70% מהחולים הנגועים בנגיף הרפס סימפלקס אינם מתלוננים או מתלוננים רק על כאב וצריבה. במהלך הקליני של HSV, נהוג להבחין בין הרפס ראשוני להרפס חוזר.

הרפס ראשוני היא מחלה חריפה המופיעה במהלך המגע הראשון של אדם עם HSV בהיעדר נוגדנים ספציפיים נגדו.

הרפס גניטלי ראשוני מופיע בעיקר אצל נשים כדלקת ופות, אך גם צוואר הרחם עשוי להיות מעורב. דלקת ופות הרפטית ראשונית מאופיינת בהופעת בצקת בולטות והיפרמיה של השפתיים הגדולות והקטנות, רירית הנרתיק, אזור הפרינאום, ולעתים קרובות גם בחלק הפנימי של הירכיים. נצפים כאב, גירוד, דיסוריה, הפרשות נרתיקיות או הפרשות מהשופכה.

אצל גברים, היסודות הראשוניים ממוקמים לרוב על הראש, גוף הפין, צוואר הראש, שק האשכים, הירכיים והישבן. שלפוחיות מקובצות מופיעות, תחילה עם תוכן שקוף ולאחר מכן עכור. לאחר פתיחת השלפוחיות, נוצרות שחיקות רטובות נרחבות בעלות צורה עגולה. יחד עם זאת, הן יוצרות כיבים נרחבים עם משטח רטוב. פגמים באפיתל נרפאים תוך 2-4 שבועות, ומשאירים אחריהם כתמים היפרפיגמנטיים. בדרך כלל אין צלקות.

כאשר רירית השופכה מושפעת, מתרחשת מתן שתן תכוף ולעיתים מתפתחת דלקת שלפוחית השתן. במקרים לא טיפוסיים, שלפוחיות עשויות להיעדר, ומתפתחת היפרמיה באזור העורלה, נצפים צריבה וגירוד. במקרים חמורים, מתרחשים נגעים ארוזיביים וכיביים, בצקת עור, שיכרון חמור וחום. התקפים תכופים מובילים ללימפוסטזיס ואלפנטיאזיס של איברי המין.

תופעות קדם-פעמיים בהרפס גניטלי חוזר, כמו צריבה או עקצוץ, מקדימות את הופעת הפריחות. בהרפס גניטלי חוזר, מרכיבי הפריחה זהים לאלו בהרפס ראשוני, אך פחות בולטים. רובד היפרמי בקוטר 2 ס"מ מכוסה בשלפוחיות. לאחר הפתיחה נוצרות שחיקות, אשר מחלימות תוך 1-2 שבועות. במקרה של הישנות, מרכיבי הנגע ממוקמים אצל גברים על גוף וראש הפין, אצל נשים - על השפתיים הגדולות והקטנות, בחיץ הנקבים ועל המשטח הפנימי של הירכיים. בלוטות הלימפה האזוריות בשבוע השני או השלישי הופכות מוגדלות, צפופות, כואבות, אין תנודות, הנגע בדרך כלל חד-צדדי. אם בלוטות הלימפה של האגן מושפעות, מופיעים כאבים בבטן התחתונה. המחלה מלווה לעיתים קרובות בכאב ראש, חום, חולשה וכאבי שרירים. בצורות אטיפיות של הרפס גניטלי, שולטים אחד משלבי ההתפתחות של התהליך הדלקתי בנגע (אריתמה, שלפוחיות) או אחד ממרכיבי הדלקת (בצקת, דימום, נמק) או תסמינים סובייקטיביים (גירוד), המעניקים את השם המתאים לצורה האטיפית של הרפס גניטלי (אריתמטית, בולוסית, דימומית, נמקית, מגרדת וכו').

צורות אטיפיות שכיחות יותר אצל נשים מאשר אצל גברים. אצל רוב החולים, הרפס גניטלי הוא אטיפי ומלווה בתסמינים שניתן בקלות לטעות בהם כזיהומים או דרמטוזות אחרים באיברי המין.

מהלך הרפס גניטלי

בהתאם למהלך הרפס גניטלי חוזר, ישנן 3 דרגות חומרה:

• קל - החמרות 3-4 פעמים בשנה, הפוגות של לפחות 4 חודשים;
• בינוני-חמור - החמרות 4-6 פעמים בשנה, הפוגות - 2-3 חודשים;
• החמרות חודשיות קשות.

הפעלה מחדש של הנגיף לאחר הדבקה ראשונית תוך שנה מתרחשת ב-50-80% מהחולים. תרופות אנטי-ויראליות מפחיתות רק את כמות הנגיף שהמטופל משחרר לסביבה, ומפחיתות את הסיכון להעברת הזיהום פי 100-1000.

היסטופתולוגיה

שינויים פתולוגיים זהים לאלו בחזזית שלפוחיתית פשוטה.

טיפול בהרפס גניטלי

יש להשתמש בטיפול אנטי-ויראלי בכל המקרים של אבחון הרפס גניטלי. מטרותיו הן להקל על חומרת תסמיני המחלה, למנוע סיבוכים והישנות המחלה.

בני זוג מיניים של חולים עם זיהום הרפס בדרכי השתן ואיברי המין כפופים לזיהוי פעיל. יש לבצע טיפול בתופעות קליניות של הרפס. מומלץ להימנע מפעילות מינית או להשתמש בקונדומים במהלך החמרות.

הטיפול בפרק הראשוני של הרפס גניטלי הוא באמצעות אציקלוביר, ולציקלוביר או פמציקלוביר.

עבור האירוע הראשוני של הרפס גניטלי, אציקלוביר (Ulkaril, Herpsevir וכו') משמש במינון של 400 מ"ג 3 פעמים ביום או 200 מ"ג דרך הפה 5 פעמים ביום למשך 7-10 ימים (בארה"ב) או 5 ימים (באירופה). זה מקטין את משך הפרשת הנגיף ואת הביטויים הקליניים. בנוסף, אציקלוביר עלול להשפיע על מהלך סיבוכים נוירולוגיים כגון דלקת קרום המוח אספטית ואצירת שתן.

פרוטפלזיט נמצא בשימוש נרחב בפועל, שכן יש לו אפקט אנטי-ויראלי ואימונקורקטיבי. התרופה נקבעת במינון של 15-20 טיפות פעמיים ביום. יעילות הטיפול עולה כאשר פרוטפלזיט מוחל על האזורים הנגועים.

במקרים חמורים המלווים בסיבוכים נוירולוגיים, אציקלוביר ניתן דרך הווריד במינון של 5-10 מ"ג/ק"ג 3 פעמים ביום. מחקר השוואתי של השימוש במינון פומי גבוה של אציקלוביר (4 גרם/יום) ובמינון סטנדרטי (1 גרם/יום) לטיפול בזיהום הרפס גניטלי לא גילה יתרונות קליניים של המינון הגבוה יותר.

בארצות הברית, ואלאציקלוביר מאושר לטיפול באפיזודה ראשונית של הרפס גניטלי במינון של 1000 מ"ג פעמיים ביום למשך 7-10 ימים.

פמציקלוביר 250 מ"ג 3 פעמים ביום במשך 5-10 ימים יעיל כמו אציקלוביר בהתפרצות הראשונית של הרפס גניטלי.

במהלך התקפי הישנות של המחלה, אציקלוביר ניתן דרך הפה במינון של 400 מ"ג 3 פעמים ביום או 200 מ"ג 5 פעמים ביום למשך 5 ימים. למרות שטיפול זה מוביל להפחתה במשך השחרור הנגיפי ולביטוי תסמינים של אפיזודות בודדות, הוא אינו מבטל את המרווח בין ההתקפים.

ולציקלוביר מומלץ לטיפול אפיזודי בהרפס גניטלי חוזר במינון של 500 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום למשך 5 ימים.

פמציקלוביר משמש כטיפול אפיזודי להרפס גניטלי חוזר במינון של 125 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום למשך 5 ימים.

טיפול מונע בהרפס גניטלי

טיפול מונע (מניע, מדכא) בהרפס גניטלי מורכב משימוש באציקלוביר, ולציקלוביר או פמציקלוביר במשטר מתמשך לטווח ארוך. טיפול כזה מיועד לחולים עם תדירות החמרות של 6 אירועים בשנה.

צריכה יומית של 400 מ"ג אציקלוביר דרך הפה, פעמיים ביום, מונעת התפתחות של התקפי הרפס גניטלי. בשימוש כזה, תדירות ההחמרות פוחתת ב-80%, וב-25-30% מהחולים, הן אינן מתרחשות כלל במהלך כל תקופת נטילת אציקלוביר.

ולציקלוביר מומלץ לטיפול מדכא במינון של 500 מ"ג דרך הפה פעם ביום (לחולים עם לא יותר מ-10 התקפים בשנה) או פעם ביום (לחולים עם יותר מהישנות אחת בשנה).

פמיקלוביר יעיל גם בדיכוי הרפס גניטלי חוזר במינון של 250 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום.

טיפול חיצוני זהה לזה של חזזית שלפוחיתית פשוטה.