הפטיטיס C אצל ילדים בשנה הראשונה לחייהם

ברור למדי שבשנה הראשונה לחייו, ילד נוטה יותר להידבק בצהבת C מהאם.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

גורם ל הפטיטיס C אצל ילדים בשנה הראשונה לחייהם

הסבירות שתינוק יידבק בנגיף הפטיטיס C מאם עם כל צורה של זיהום HCV היא גבוהה, אך מתי הנגיף מועבר בצורה הסבירה ביותר - ברחם, במהלך לידה או במגע קרוב - עדיין לא ברור. בנוסף, הגרסאות הקליניות של הפטיטיס C בקבוצת גיל זו כמעט ולא ידועות.

במקרים מסוימים, נצפתה התפתחות של דלקת כבד C אצל תינוקות שנולדו לאמהות עם דלקת כבד C כרונית. במקרה זה, הילדים נולדו עם נוגדנים ל-HCV וללא תסמינים של דלקת כבד; מאוחר יותר, בגילאי 6-12 חודשים, הם פיתחו דלקת כבד C בצורה איקטרית עם כרוניזציה של התהליך לאחר מכן.

ט. קורוקי ואחרים (1993) חשפו שכיחות גבוהה (33%) של העברת זיהום HCV לתינוקות מאמהות עם CHC; החוקרים סבורים כי זיהום של ילדים מתרחש לרוב במהלך הלידה או בחודשים הראשונים לחייהם, כאשר יש מגע קרוב בין האם לילד.

שכיחות ההדבקה הפרינטלית בנגיף הפטיטיס C היא 7.2%, וכאשר לאם יש נגיף הפטיטיס C ו-HIV, היא עולה ל-14.8%.

מ. ג'ובאניני ואחרים (1990), שצפו ב-25 זוגות - אם חיובית ל-HCV - יילוד, מצאו נוגד HCV בסרום של כל התינוקות, שנעלם ב-2-4 החודשים הבאים לחייהם. ב-11 ילדים בגילאי 6-12 חודשים, נוגד HCV הופיע שוב, דבר שהוערך כהמרה כתוצאה מזיהום ב-HCV. בבדיקת האנמנזה נמצא כי 6 מתוך 11 ילדים בגילאי 3-12 שבועות לחייהם סבלו מפעילות ALT מוגברת, שלא זכתה לתשומת לב מספקת.

הנתונים המוצגים אינם חד משמעיים, אך עדיין מצביעים על כך שהעברה אנכית של נגיף הפטיטיס C מהאם אפשרית; במקרה זה, קיימת סבירות גבוהה לפתח הפטיטיס כרונית ראשונית.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

תסמינים הפטיטיס C אצל ילדים בשנה הראשונה לחייהם

ארבעים ואחד ילדים בגילאי חודשיים עד שנה, שאושפזו במרפאה עם אבחנה של דלקת כבד נגיפית, היו תחת השגחה קלינית. דלקת כבד A אומתה ב-2 ילדים (4.9%), דלקת כבד B ב-15 (36.6%), דלקת כבד C ב-17 (41.5%), דלקת כבד ציטומגלווירוסית ב-3 (7.3%) ודלקת כבד נגיפית מאטיולוגיה לא ידועה ב-4 (9.7%). לפיכך, דלקת כבד B ו-C תפסו את המקום המוביל במבנה של נגעים נגיפיים בכבד בילדים בשנה הראשונה לחייהם.

מבין 17 ילדים בשנה הראשונה לחייהם שחלו בהפטיטיס C, היו 11 בנות ו-6 בנים. אמהות ל-3 ילדים סבלו מהתמכרות לסמים, בעוד שאצל 2 נשים, במהלך בדיקה בו זמנית עם ילדיהן, נמצא נוגד HCV בדם ללא סימנים קליניים ומעבדתיים לנזק לכבד, 9 ילדים נוספים נולדו לאמהות חולות בהפטיטיס C, ילד אחד - לאם שפיתחה הפטיטיס C שאושר סרולוגית שבועיים לאחר הלידה. רק 4 ילדים היו מאמהות בריאות. כל התינוקות, למעט אחד, נולדו במועד מלא, עם משקל גוף שבין 2800 ל-4000 גרם.

בהתבסס על הנתונים האפידמיולוגיים הזמינים, ניתן להניח כי מקור ההדבקה ב-HCV אצל 11 ילדים היו אמהות עם הפטיטיס C חריפה או כרונית (9 אנשים) ומכורים לסמים (2 אנשים) עם זיהום HCV סמוי. אף אחד מהילדים הללו לא קיבל מוצרי דם. מבין 6 הילדים הנותרים, 3 נדבקו ככל הנראה באמצעות מוצרי דם, שכן 2-3 חודשים לפני שחלו בהפטיטיס C, הם היו במחלקות יילודים, שם ילד אחד קיבל עירוי דם ושניים קיבלו עירוי פלזמה. סמנים ספציפיים של הפטיטיס C לא זוהו אצל אמהותיהם של ילדים אלה. שני ילדים נוספים (שנטשו על ידי אמותיהם) טופלו באופן קבוע בבתי חולים מלידה, קיבלו מניפולציות פרנטרליות מרובות, שבאמצעותן, ככל הנראה, נדבקו בנגיף הפטיטיס C. לילד אחד מאם בריאה הייתה אינדיקציה לבדיקת דם אחת לניתוח קליני במרפאה.

התפתחות דלקת כבד חריפה נצפתה בשתי בנות 3 ו-4.5 חודשים. אמה של אחת מהן חלתה בדלקת כבד C אופיינית שבועיים לאחר הלידה. הילדה חלתה חודשיים וחצי לאחר הופעת המחלה אצל אמה - באופן חריף, עם עלייה בטמפרטורת הגוף ל-38.3 מעלות צלזיוס והופעת עייפות. למחרת נצפתה התכהות השתן, וביום השלישי - צהבת, שבגללה אושפזה הילדה במרפאה עם אבחנה של דלקת כבד C. מצבה בבית החולים הוערך כבינוני. הילדה הייתה עייפה, עם הקאות. העור והלובן היו איקריים במידה בינונית. הבטן הייתה נפוחה, ללא כאבים. הכבד היה בעל מרקם צפוף, בלט מההיפוכונדריום ב-3 ס"מ במישוש, והטחול ב-1.5 ס"מ. בבדיקת דם ביוכימית, רמת הבילירובין הכוללת הייתה 70 מיקרומול/ליטר, מצומדת - 50 מיקרומול/ליטר, פעילות ALT - 1520 יחידות, AST - 616 יחידות, ALP - 970 יחידות, בטא-ליפופרוטאינים - 63 יחידות, מדד פרותרומבין - 68%, אינדיקטורים לבדיקת תימול - 11.8 יחידות. בבדיקת דם לסמנים סרולוגיים של דלקת כבד נגיפית, זוהו אנטי-HBc, אנטי-HBs, אנטי-HCV; לא זוהה RNA של HCV.

סריקת אולטרסאונד הראתה דחיסת פרנכימה כבדית בינונית עם אותות אקו של עד 1/3 מהמקסימום, כיס מרה תקין ועלייה חדה בלבלב. הטחול מוגדל מעט.

בהתבסס על נתונים קליניים וסרולוגיים, אובחנה דלקת לבלב מסוג C, בצורה קלה.

נוכחותם של נוגדנים לנגיף הפטיטיס B מוסברת על ידי העברה טרנסצנטלית שלהם מהאם, שהיו לה נוגדנים בהיסטוריה הרפואית שלה.

מהלך המחלה היה חלק, עד סוף השבוע השני מתחילת המחלה, הצהבת נעלמה, הכבד ירד, ובדיקת דם ביוכימית גילתה עלייה מתונה בלבד בפעילות טרנסאמינאז: ALT - 414 יחידות ו-AST - 241 יחידות. הילדה שוחררה לביתה במצב משביע רצון.

בהתחשב בכך שהאם חלתה בצהבת C חריפה שבועיים לאחר הלידה, והילד - חודשיים וחצי לאחר מחלתה, ניתן לחשוב על הדבקה לאחר לידה באמצעות מגע קרוב בבית החולים ליולדות, אך יחד עם זאת, לא ניתן לשלול הדבקה במהלך הלידה (תוך-לידתית), שכן ידוע כי נגיף הפטיטיס C מופיע בדם 2-4 שבועות לפני הסימנים הקליניים הראשונים של המחלה.

לילדה נוספת, בת 4.5 חודשים, הייתה אם מכורה לסמים שנדבקה בצהבת B שבוע לפני הלידה. הילדה קיבלה טיפול פרנטרלי מאז הלידה עקב אירוע מוחי, ולאחר ששוחררה אושפזה בבית ילדים (אמה נטשה אותה), שם היא התפתחה בצורה לא מספקת, עלתה במשקל בצורה גרועה, ולכן טופלה שוב בבית חולים.

המחלה הנוכחית החלה עם הופעת צהבת, שבגללה אושפזה הילדה במרפאתנו במצב בינוני. היא הייתה חסרת מנוחה, אכלה בצורה גרועה. העור והלובן היו מעט איקריים. הכבד בלט מההיפוכונדריום ב-1.5 ס"מ, הטחול נקבע בקצה קשת הצלע. בדיקת דם ביוכימית: בילירובין כולל - 58 מיקרומול/ליטר, מצומד - 30 מיקרומול/ליטר, פעילות ALT - 473 יחידות, ACT - 310 יחידות, בטא-ליפופרוטאינים - 63 יחידות, מדד פרותרומבין - 64%, אינדיקטורים לבדיקת תימול - 10 יחידות. זוהו סמנים סרולוגיים: HBsAg, נוגד HCV.

במהלך 3 הימים הבאים, המצב החמיר בהתמדה: תסיסה פינתה את מקומה לעייפות, הילדה לא הגיבה מעת לעת לאחרים, צרבת העור והלובן עלתה לבינונית. נצפתה עלייה בפסטוזיות הרקמות. הנשימה הפכה תכופה ורדודה. צלילי הלב היו ברורים, עלו ל-200 פעימות בדקה. הבטן הייתה נפוחה במידה בינונית. הכבד ירד בגודלו ונמשך 0.5 ס"מ מההיפוכונדריום. הילדה שקעה בתרדמת, ובמהרה, עם סימנים של דום נשימה ודום לב, אירע מוות. באותו יום, ניתוח ביוכימי רשם עלייה חדה ברמת הבילירובין - עד 236 מיקרומול/ליטר, מחציתם היו חלק לא מצומד; פעילות ALT ו-AST ירדה ל-160 ו-190 יחידות, בהתאמה. בדיקה מורפולוגית אבחנה נמק כבד מסיבי חריף. אבחנה קלינית: הפטיטיס B ו-C משולבת, צורה ממאירה, תרדמת כבדית עם תוצאה קטלנית.

בהתחשב במספר אירועים של טיפול בבית חולים החל מתקופת היילוד, ניתן להניח זיהום פרנטרלי בנגיף הפטיטיס C. ייתכן שהילדה נדבקה בנגיף הפטיטיס B מאמה, שחלתה בצהבת B חריפה שבוע לפני הלידה.

הילד השלישי אושפז במרפאה בגיל 5 חודשים עקב העובדה ששבועיים קודם לכן, אצל האם הייתה עלייה בטמפרטורת הגוף ל-39 מעלות צלזיוס, שתן כהה וצהבת.

ביוכימיה של הדם: בילירובין כולל - 113 מיקרומול/ליטר, מצומד - 65 מיקרומול/ליטר, ALT - 530 יחידות, ACT - 380 יחידות. סמנים סרולוגיים של דלקת כבד: HBsAg "-", anti-HBc IgM "-", anti-HCV "+", anti-HAV IgM "+", HCV RNA "-". עובדה זו נתנה עילה לאבחון דלקת כבד A אצלה על רקע דלקת כבד C כרונית.

מההיסטוריה הרפואית של הילד ידוע שהוא נולד במועד מלא מלידה ראשונה, עם משקל גוף של 4000 גרם, אורך 54 ס"מ. בגיל חודש הוא נותח בגלל היצרות פילורית (בעוד שלא קיבל מוצרי דם).

עם קבלתו למרפאה, מצבו של הילד הוערך כמשביע רצון. העור והלובן הקדמי בצבע תקין. ישנה צלקת לאחר הניתוח באורך 4 ס"מ על העור באזור האפיגסטרי. הבטן רכה וללא כאבים. הכבד דחוס ובולט מההיפוכונדריום ב-2.5 ס"מ.

ביוכימיה של הדם: בילירובין כולל - 4 מיקרומול/ליטר, ALT - 177 יחידות, AST - 123 יחידות, תוצאות בדיקת תימול - 10 יחידות. סמנים סרולוגיים להפטיטיס; HBsAg "-", אנטי-HCV "+", אנטי-HAVIgM "-". HCV RNA "+".

נתונים אלה סיפקו עילה לאבחון אצל הילד הפטיטיס C, שאירעה ככל הנראה במהלך הלידה, ולא במהלך ניתוח להיצרות פילורית, שכן הניתוח לא לווה בעירוי של מוצרי דם.

דלקת כבד כרונית ראשונית C אובחנה אצל 14 ילדים נוספים בגילאי 3.5 חודשים עד שנה. לאף אחד מהם לא הייתה התחלה ברורה של המחלה. הם אושפזו במרפאה עקב הפטוספלנומגליה ארוכת טווח. אצל 3 מהם נצפו תסמינים נוירולוגיים (היפר-רגישות, עלייה בטונוס שרירים, תסמונת יתר לחץ דם) מלידה, ו-IgM אנטי-CMV זוהה בסרום הדם, מה שאפשר לאבחן זיהום מולד בציטומגלווירוס. לאחר מכן, התסמינים הנוירולוגיים פחתו, אך העיכוב ההתפתחותי הפסיכומוטורי נמשך, תסמונת ההפטוספלנית התקדמה, וזוהתה פעילות מוגברת של AJTT ו-AST. התקדמות תסמונת ההפטוספלנית, פעילות טרנסאמינאז מוגברת במהלך בדיקות ביוכימיות חוזרות אפשרה לחשוד בהפטיטיס נגיפית. עם הקבלה למרפאה, הילדים היו עייפים, סבלו מירידה בתיאבון; שלושה מהם (עם זיהום מולד בציטומגלווירוס) סבלו מעיכוב ברור בהתפתחות הפסיכומוטורית. לשני תינוקות היו טלנגיאקטזיות מבודדות בגפיים, במקרה אחד - רשת ורידית בולטת בבטן. לכולם היה כבד צפוף וניתן למישוש, הבולט מההיפוכונדריום ב-2.5-4 ס"מ. אצל 8 ילדים, הטחול בלט 1-2 ס"מ מתחת לשולי הצלעות.

ביוכימיה של הדם: פעילות ALT ו-AST מ-75 עד 200 יחידות, פוספטאז אלקליין עלה פי 1.5-3 מעל הנורמה. רמת הבילירובין בכל החולים הייתה תקינה, כמעט ולא נמצאו שינויים בספקטרום החלבונים של סרום הדם. סריקת אולטרסאונד גילתה הטרוגניות של רקמת הכבד עם אקוסיגנאטורים מ-1/3 עד 1/2 מהמקסימום ב-7 חולים. נוגדנים נגד HCV זוהה בסרום של כל הילדים; RNA של HCV זוהה גם ב-7 ילדים.

לפיכך, רובם (11 מתוך 17 ילדים) נדבקו בנגיף הפטיטיס C מאימותיהם. דלקת כבד חריפה וכרונית זוהתה ב-6 אמהות, ונגיף נוגד HCV זוהה ב-2 אמהות נוספות במהלך בדיקה מקבילה עם ילדיהן.

סביר להניח שהעברת זיהום HCV מאם לתינוק מתרחשת ברוב המקרים במהלך הלידה, דבר שאושר על ידי הופעת תסמינים קליניים של הפטיטיס C 2-3 חודשים לאחר הלידה. 5 ילדים נדבקו בהפטיטיס C לאחר הלידה (3 כתוצאה מעירויי פלזמה ודם ו-2 כתוצאה ממניפולציות פרנטרליות מרובות).

כפי שמראות תצפיות, אצל 15 מתוך 17 ילדים בשנה הראשונה לחייהם, הפטיטיס C התפתחה כמחלה כרונית ראשונית, עם מהלך רפוי ותנודות בפעילות המוגברת של טרנסאמינאזות. רק אצל 2 תינוקות הפטיטיס C התבטאה בצורה איקטרית, ואצל תינוק אחד - בגרסה פולמיננטית כתוצאה מזיהום מעורב עם הפטיטיס B.

לפיכך, דלקת כבד מסוג C אצל ילדים בשנה הראשונה לחייהם יכולה להתרחש עקב זיהום טרום לידתי, תוך-לידתי ואחרי לידה. על פי נתוני מחקר, זיהום במהלך הלידה יכול להיחשב כגורם דומיננטי, בעוד שהעברה אנכית של נגיף ה-HCP, אם מתרחש, היא ככל הנראה נדירה ביותר.

תצפיות שלנו ומספר דיווחים של חוקרים אחרים מראים כי הפטיטיס C אצל ילדים בשנה הראשונה לחייהם מתרחשת כתהליך כרוני ראשוני. בהקשר זה, הם דורשים ניטור ארוך טווח קפדני וטיפול באינטרפרון.