גלוקגונומה

גלוקגונומה היא גידול של תאי אלפא בלבלב המפרישים גלוקגון, מה שגורם להיפרגליקמיה ולפריחה עורית אופיינית. האבחון נקבע על ידי רמות גלוקגון גבוהות ובדיקות אינסטרומנטליות. הגידול מזוהה באמצעות CT ואולטרסאונד אנדוסקופי. הטיפול כולל כריתה כירורגית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

גלוקגונומות הן נדירות, אך כמו גידולים אחרים של תאי איילט, הגידול הראשוני והנגעים הגרורתיים גדלים באיטיות: ההישרדות היא בדרך כלל כ-15 שנים. שמונים אחוז מהגלוקגונומות הן ממאירות. הגיל הממוצע בהופעת התסמינים הוא 50 שנים; 80% הן נשים. לחלק מהמטופלות יש ניאופלזיה אנדוקרינית מרובה מסוג I.

תיאור קליני של גידול המפריש גלוקגון ניתן במקרה על ידי רופאי עור בשנת 1942. עם זאת, רק בשנת 1966 פורסם המקרה הראשון המוכח בקפדנות של גלוקגונומה. הרעיון הסופי של מחלה זו גובש בשנת 1974. באותה תקופה הופיע המונח "תסמונת גלוקגונומה". כיום, ישנם תיאורים של יותר מ-150 תצפיות דומות בספרות. המחלה משפיעה לעיתים רחוקות על אנשים מתחת לגיל 30; 85% מהחולים הם בני 50 ומעלה בזמן האבחון.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

תסמינים גלוקגונומות

מכיוון שגלוקגונומות מפרישות גלוקגון, התסמינים דומים לאלו של סוכרת. ירידה במשקל, אנמיה נורמוכרומית, היפואמינואצידמיה והיפוליפידמיהשכיחים, אך המאפיין הקליני העיקרי הוא פריחה כרונית המשפיעה על הגפיים, שלעתים קרובות קשורה ללשון חלקה, מבריקה ואדומה בהירה ודלקת קיבה. נגעים אדומים, מתקשקשים, היפר-פיגמנטיים עם נמקוליזה שטחית נקראים אריתמה נקרוליטית נודדת.

התמונה הקלינית של גלוקגונומה נשלטת על ידי ביטויים עוריים, ולכן הרוב המכריע של החולים מאובחנים על ידי רופאי עור. דלקת עור נקראת אריתמה נקרוליטית נודדת. התהליך הוא מחזורי, נמשך בין 7 ל-14 ימים. הוא מתחיל בנקודה או קבוצת כתמים, אשר עוברים בעקביות דרך שלב הפפולה, שלפוחית, שחיקה וקרום או קשקשים, ולאחר מכן נותר אזור היפרפיגמנטציה. מאפיין של דלקת עור הוא פולימורפיזם, כלומר נוכחות של נגעים הנמצאים בו זמנית בשלבי התפתחות שונים, מה שמעניק לעור מראה מנומר. לעתים קרובות, זיהום משני מצטרף לתהליך העיקרי.

לרוב, דלקת עור מתפתחת בגפיים התחתונות, באזור המפשעה, בחיץ הנקבים, באזור הפריאנל ובבטן התחתונה. על הפנים, התהליך מתבטא כדלקת זוויתית של הצ'יליטיס. אריתמה נמקית נודדת אצל רוב החולים עמידה לטיפול, הן מקומי והן פנימי, כולל קורטיקוסטרואידים. זהו המאפיין השני שלה. הגורם לדלקת עור הוא תהליך קטבולי בולט בתנאים של היפרגלוקגונמיה של הגידול, מה שמוביל לשיבוש בחילוף החומרים של חלבונים וחומצות אמינו במבני רקמות.

נזק לקרום הרירי בגלוקגונומה מאופיין בדלקת סטומטיזם, דלקת חניכיים, דלקת גלוסיטיס. הלשון אופיינית - גדולה, בשרנית, אדומה, עם גבשושיות מוחלקות. בלניטיס ודלקת הנרתיק נצפות בתדירות נמוכה יותר. הגורם לשינויים בקרום הרירי דומה לתהליך על העור.

מבין הגורמים המשפיעים על הפרעות בחילוף החומרים של פחמימות, תפקידו של גלוקגון, פפטיד היפרגליקמי מוכר, גורם למחלוקת הגדולה ביותר. ברוב המקרים, קשה להראות קשר ישיר בין רמת הגלוקגון לגודל הגליקמיה. יתר על כן, גם לאחר הסרה רדיקלית של הגידול, סימנים של הפרעות בחילוף החומרים של פחמימות נמשכים זמן רב, למרות הנורמליזציה של הגלוקגון בשעות ובימים הראשונים. במקרים מסוימים, סוכרת נותרת גם לאחר הניתוח, למרות הפוגה מוחלטת של ביטויים אחרים של התסמונת.

סוכרת בתסמונת גלוקגונומה היא קלה ב-75% מהחולים, והתזונה מספיקה כדי לפצות עליה. רבע מהחולים זקוקים לטיפול באינסולין, שהמינון היומי שלו במחצית המקרים אינו עולה על 40 יחידות. מאפיין נוסף של סוכרת הוא נדירותה של קטואצידוזיס והיעדר סיבוכים מסורתיים בצורת נפרו-, אנגיו- ונוירופתיה.

שינויים קטבוליים בולטים בגלוקגונומה, ללא קשר לאופי תהליך הגידול (ממאיר או שפיר), הם גם הגורם לירידה במשקל, המאפיין הייחודי שלה הוא ירידה במשקל בהיעדר אנורקסיה. אנמיה בתסמונת גלוקגונומה מאופיינת כנורמוכרומית ונורמוציטית. האינדיקטורים העיקריים הם רמות נמוכות של המוגלובין והמטוקריט. לעיתים נצפית ירידה בברזל בסרום.

באשר לחומצה פולית וויטמין B12 _, רמותיהם נשארות בטווח הנורמלי. המאפיין השני של אנמיה הוא עמידות לטיפול בוויטמינים ולתכשירי ברזל. פקקת ותסחיף בגלוקגנומה מופיעים ב-10% מהחולים, ועדיין לא ברור האם הם מאפיין של התסמונת או תוצאה של תהליך הגידול כשלעצמו, אשר נצפה לעתים קרובות בפרקטיקה האונקולוגית באופן כללי. יותר מ-20% מהחולים סובלים משלשולים, לעיתים רחוקות סטיאטוריאה. הראשון הוא בדרך כלל תקופתי, ויכול לנוע בחומרתו בין קל למצב של חוסר תחושה.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

אבחון גלוקגונומות

לרוב החולים עם גלוקגונומה יש רמות גלוקגון גבוהות מ-1000 פיקוגרם/מ"ל (הנורמה היא פחות מ-200). עם זאת, עליות מתונות בהורמון עשויות להופיע באי ספיקת כליות, דלקת לבלב חריפה, לחץ חמור ורעב. יש צורך בקורלציה עם התסמינים. על החולים לעבור CT של הבטן ואולטרסאונד אנדוסקופי; אם ה-CT אינו אינפורמטיבי, ניתן להשתמש ב-MRI.

בין פרמטרי המעבדה, מקום מיוחד תופס חקר הגלוקגון האימונו-ריאקטיבי. האחרון עשוי להיות מוגבר בסוכרת, פאוכרומוציטומה, שחמת הכבד, היפרקורטיקום גלוקוקורטיקואידי, אי ספיקת כליות, אך רמות גלוקגון שחורגות מערכיו הרגילים בעשרות ומאות פעמים ידועות כיום רק בגידולים מפרישי גלוקגון בלבלב. פרמטרי מעבדה אחרים האופייניים לתסמונת גלוקגונומה הם היפוכולסטרולמיה, היפואלבומינמיה, היפואמינואסידמיה. לתסמונת האחרונה ערך אבחוני מיוחד, מכיוון שהיא מזוהה כמעט בכל החולים.

גלוקגונומות הן בדרך כלל גדולות. רק 14% מהן אינן עולות על 3 ס"מ בקוטר, בעוד שבמעל 30% מהחולים הנגע הראשוני הוא 10 ס"מ או יותר. ברוב המכריע של המקרים (86%), גידולים של תאי אלפא הם ממאירים, כאשר ל-2/3 מהם כבר יש גרורות בזמן האבחון. לרוב (43%), הגידול מתגלה בזנב הלבלב, ולעתים רחוקות יותר (18%) - בראשו. אבחון מקומי של גלוקגונומה וגרורותיה אינו גורם לקשיים מיוחדים. היעילים ביותר בהקשר זה הם ארטריוגרפיה ויסצרלית וטומוגרפיה ממוחשבת.

גידול המפריש גלוקגון עשוי להיות חלק מתסמונת הנאופלזיה האנדוקרינית המרובה מסוג I. מאפיינים מסוימים של תסמונת הגלוקגונומה, כגון סוכרת או דרמטיטיס, נצפים בנאופלזמות המפרישות אנטרוגלוקגון של איברים אחרים.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

יַחַס גלוקגונומות

כריתת גידול גורמת לנסיגה של התסמינים. גידולים שאינם ניתנים לניתוח, נוכחות גרורות או גידולים חוזרים מטופלים בטיפול משולב עם סטרפטוזוצין ודוקסורוביצין, אשר מפחיתים את רמות הגלוקגון האימונו-ריאקטיבי במחזור הדם, גורמים לנסיגה של התסמינים ומשפרים את המצב (50%), אך לא סביר שישפיעו על זמן ההישרדות. זריקות אוקטראוטיד מדכאות חלקית הפרשת גלוקגון ומפחיתות אדמומיות, אך גם הסבילות לגלוקוז עשויה לרדת עקב ירידה בהפרשת אינסולין.

אוקטראוטיד מוביל די מהר להיעלמות האנורקסיה וירידה במשקל הנגרמות מההשפעה הקטבולית של עודף גלוקגון. אם התרופה יעילה, ניתן להעביר את המטופלים לטיפול ממושך באוקטראוטיד במינון של 20-30 מ"ג תוך שרירי פעם בחודש. מטופלים הנוטלים אוקטראוטיד צריכים ליטול בנוסף אנזימי לבלב עקב ההשפעה המדכאת של אוקטראוטיד על הפרשת אנזימי לבלב.

אבץ מקומי, פומי או פרנטרלי גורם לנסיגה של האדום, אך האדום עשוי להיעלם באמצעות הידרציה פשוטה או מתן תוך ורידי של חומצות אמינו או שומן, דבר המצביע על כך שהאדום בהחלט אינו נגרם מחוסר באבץ.

הטיפול בחולים עם גלוקגונומה הוא כירורגי וכימותרפי. רבע מכלל ההתערבויות הכירורגיות מסתיימות בניתוח לפרוטומיה אקספלורטורית עקב התהליך הגרורתי, אך יש לנסות להסיר את הנגע הראשוני בכל הנסיבות, שכן ירידה במסת הגידול יוצרת תנאים נוחים יותר לכימותרפיה. התרופות המועדפות לגלוקגונומה הן סטרפטוזוטוצין (סטרפטוזוצין) ודקרבזין, המאפשרות לשמור על רמיסיה של התהליך הממאיר במשך שנים.