אטופיק דרמטיטיס אצל ילדים

אטופיק דרמטיטיס בילדים (אקזמה אטופית, אקזמה אטופית/תסמונת דרמטיטיס) היא מחלת עור דלקתית אלרגית כרונית המלווה בגירוד, מורפולוגיה הקשורה לגיל של פריחות ושלבי המחלה.

המחלה מתחילה בדרך כלל בילדות המוקדמת, עשויה להימשך או לחזור בבגרות, ופוגעת באופן משמעותי באיכות חייהם של החולה ובני משפחתו.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

דלקת עור אטופית מופיעה בכל המדינות, בשני המינים ובקבוצות גיל שונות. שיעור התחלואה משתנה, לפי מחקרים אפידמיולוגיים שונים, בין 6.0 ל-25.0 לכל 1000 נפש (Hanifin J., 2002). לפי מחקרים שנערכו בתחילת שנות ה-60, שכיחות דלקת העור האטופית לא עלתה על 3% (Ellis C. et al., 2003). נכון לעכשיו, שכיחות דלקת העור האטופית באוכלוסיית הילדים בארה"ב הגיעה ל-17.2%, בילדים באירופה - 15.6%, וביפן - 24%, דבר המשקף עלייה מתמדת בשכיחות דלקת העור האטופית בשלושת העשורים האחרונים.

שכיחות תסמיני אטופיק דרמטיטיס נעה בין 6.2% ל-15.5% על פי תוצאות המחקר האפידמיולוגי הסטנדרטי ISAAC (מחקר בינלאומי לאסתמה ואלרגיה בילדות).

במבנה של מחלות אלרגיות, אטופיק דרמטיטיס אצל ילדים היא הביטוי המוקדם והשכיח ביותר של אטופיה והיא מזוהה ב-80-85% מהילדים הצעירים הסובלים מאלרגיות, ובשנים האחרונות יש נטייה למהלך קליני חמור יותר של אטופיק דרמטיטיס עם שינוי בפתומורפוזה שלה.

• אצל חלק ניכר מהילדים, המחלה כרונית עד גיל ההתבגרות.
• ביטוי מוקדם יותר (ב-47% מהמקרים, דלקת עור אטופית אצל ילדים מופיעה מיד לאחר הלידה או בחודשיים הראשונים לחייהם).
• התפתחות מסוימת של תסמיני המחלה עם התרחבות שטח נגעי העור, עלייה בשכיחות הצורות החמורות ומספר החולים עם אטופיק דרמטיטיס עם מהלך חוזר ומתמשך, עמידים לטיפול מסורתי.

בנוסף, אטופיק דרמטיטיס בילדים היא הביטוי הראשון של "המצעד האטופי" וגורם סיכון משמעותי להתפתחות אסתמה, שכן רגישות אפיקוטנית המתפתחת עם אטופיק דרמטיטיס מלווה לא רק בדלקת מקומית של העור, אלא גם בתגובה חיסונית מערכתית הכוללת חלקים שונים של דרכי הנשימה.

מחקרים גנטיים הראו כי אטופיק דרמטיטיס מתפתחת ב-82% מהילדים אם שני ההורים סובלים מאלרגיות (היא מתבטאת בעיקר בשנה הראשונה לחייו של הילד); ב-59% - אם רק הורה אחד סובל מאטופיק דרמטיטיס, והשני סובל ממחלת נשימה אלרגית, ב-56% - אם רק הורה אחד סובל מאלרגיות, ב-42% - אם קרובי משפחה מקו ראשון סובלים מתופעות של אטופיה.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

גורם ל של דלקת עור אטופית אצל ילד

אטופיק דרמטיטיס אצל ילדים מתפתחת ברוב המקרים אצל אנשים עם נטייה תורשתית ולעתים קרובות משולבת עם צורות אחרות של פתולוגיה אלרגית, כגון אסתמה, נזלת אלרגית, דלקת הלחמית האלרגית ואלרגיות למזון.

[ 11 ]

תסמינים של דלקת עור אטופית אצל ילד

שלבי ההתפתחות, השלבים והתקופות של המחלה, הצורות הקליניות בהתאם לגיל נבחנים, ונלקחים בחשבון גם השכיחות, חומרת המהלך והוריאנטים הקליניים והאטיולוגיים של אטופיק דרמטיטיס אצל ילדים.

שכיחות תהליך העור

שכיחות מוערכת באחוזים, לפי שטח המשטח הפגוע (כלל התשיעיות). יש להתייחס לתהליך כמוגבל אם הנגעים אינם עולים על 5% מהשטח וממוקמים באחד האזורים (גב הידיים, מפרקי שורש כף היד, כפיפות מרפקים או גומת הפופליטאל וכו'). מחוץ לנגעים, העור בדרך כלל ללא שינוי. הגירוד בינוני, בהתקפים נדירים.

תהליך נחשב נפוץ כאשר האזורים הנגועים תופסים יותר מ-5% אך פחות מ-15% משטח הפנים, ופריחות העור ממוקמות בשני אזורים או יותר (אזור הצוואר עם מעבר לעור האמות, פרקי הידיים וכו') ומתפשטות לאזורים סמוכים של הגפיים, החזה והגב. מחוץ לנגעים, העור יבש, בעל גוון אפרפר-אדמתי, לעתים קרובות עם קילוף דמוי סובין או קילוף דק. הגירוד עז.

דלקת עור אטופית מפושטת בילדים היא הצורה החמורה ביותר של המחלה, המאופיינת בפגיעות כמעט על פני כל שטח העור (למעט כפות הידיים והמשולש האף). התהליך הפתולוגי כולל את עור הבטן, המפשעה וקפלי הישבן. הגירוד יכול להיות כה עז עד שהוא מוביל לקרקפת העור על ידי המטופל עצמו.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

חומרת המחלה

ישנן שלוש דרגות חומרה של אטופיק דרמטיטיס אצל ילדים: קלה, בינונית וחמורה.

דרגה קלה מאופיינת בהיפרמיה קלה, הפרשות וקילוף, אלמנטים פפולובוזיקולריים בודדים, גירוד קל של העור, הגדלה של בלוטות הלימפה לגודל של אפונה. תדירות ההחמרות היא 1-2 פעמים בשנה. משך ההפוגות הוא 6-8 חודשים.

אצל ילדים עם אטופיק דרמטיטיס בינוני, נצפים נגעים מרובים עם הפרשה בולטת, הסתננות או חזזית; גירוד, קרום דימומי נצפים על העור. גירוד בינוני או חמור. בלוטות הלימפה מוגדלות לגודל של אגוז לוז או שעועית. תדירות ההחמרות היא 3-4 פעמים בשנה. משך ההפוגות הוא 2-3 חודשים.

מהלך חמור מלווה בנגעים נרחבים עם הפרשה בולטת, הסתננות מתמשכת וליכנציפיקציה, סדקים ליניאריים עמוקים ושחיקה. הגירוד חמור, "פועם" או קבוע. כמעט כל קבוצות בלוטות הלימפה מוגדלות לגודל של אגוז לוז או אגוז מלך. תדירות ההחמרות היא 5 פעמים או יותר בשנה. ההפוגה קצרת מועד - בין חודש לחודש וחצי, וככלל, אינה שלמה. במקרים חמורים ביותר, המחלה יכולה להימשך ללא הפוגות, עם החמרות תכופות.

חומרת דלקת עור אטופית בילדים מוערכת באמצעות מערכת SCORAD, אשר לוקחת בחשבון את שכיחות התהליך העורי, את עוצמת הביטויים הקליניים ואת התסמינים הסובייקטיביים.

ניתן להעריך באופן מהימן תסמינים סובייקטיביים אצל ילדים מעל גיל 7, בתנאי שההורים והמטופל מבינים את עקרון ההערכה.

וריאנטים קליניים ואטיולוגיים של דלקת עור אטופית אצל ילדים

וריאנטים קליניים ואטיולוגיים של אטופיק דרמטיטיס אצל ילדים נבדלים על סמך האנמנזה, מאפייני המהלך הקליני ותוצאות הבדיקה האלרגולוגית. זיהוי האלרגן הסיבתי מאפשר להבין את דפוסי התפתחות המחלה אצל ילד ספציפי ולבצע אמצעי חיסול מתאימים.

פריחות עור באלרגיות למזון קשורות לשימוש במוצרים אליהם הילד סובל רגישות מוגברת (חלב פרה, דגנים, ביצים וכו'). דינמיקה קלינית חיובית מתרחשת בדרך כלל בימים הראשונים לאחר מתן דיאטת האלימינציה.

ברגישות לקרציות, המחלה מאופיינת במהלך חמור וחוזר על עצמו באופן רציף, החמרות לאורך כל השנה וגירוד עורי מוגבר בלילה. שיפור במצב נצפה כאשר המגע עם קרדית אבק הבית נפסק: על ידי שינוי מקום מגורים, או על ידי אשפוז. דיאטת אלמינציה אינה מייצרת השפעה בולטת.

במקרה של רגישות לפטריות, החמרות של אטופיק דרמטיטיס אצל ילדים קשורות לצריכת מוצרי מזון מזוהמים בנבגי פטריות או מוצרים בתהליך הייצור שלהם משתמשים בפטריות עובש. החמרות מתאפשרות גם על ידי לחות, נוכחות עובש במקומות מגורים ומרשם אנטיביוטיקה. רגישות לפטריות מאופיינת במהלך חמור עם החמרות בסתיו ובחורף.

רגישות לאבקנים גורמת להחמרות המחלה במהלך שיא הפריחה של עצים, דגנים או עשבים שוטים; אך ניתן לצפות בה גם בעת צריכת אלרגנים למזון בעלי גורמים אנטיגניים משותפים לאבקנים (מה שנקרא אלרגיה צולבת). החמרות עונתיות של דלקת עור אטופית משולבות בדרך כלל עם ביטויים קלאסיים של קדחת השחת (דלקת גרון, תסמונת רינו-קונג'ונקטיבלית, החמרות של אסתמה), אך יכולות להתרחש גם באופן מבודד.

במקרים מסוימים, התפתחות של דלקת עור אטופית אצל ילדים נגרמת על ידי רגישות אפידרמלית. במקרים כאלה, המחלה מחמירה עקב מגע של הילד עם חיות מחמד או מוצרים העשויים מצמר בעלי חיים, ולעתים קרובות משולבת עם נזלת אלרגית.

יש לקחת בחשבון שווריאציות "טהורות" של רגישות לפטריות, קרציות ואבקנים הן נדירות. בדרך כלל מדובר בתפקיד הדומיננטי של סוג זה או אחר של אלרגן.

[ 18 ]

שלבים

הסיווג של דלקת עור אטופית פותח על ידי קבוצת עבודה של מומחים לילדים על סמך מערכת האבחון SCORAD (ניקוד של דלקת עור אטופית) בהתאם ל-ICD-10 ומוצג בתוכנית הלאומית המדעית והמעשית לדלקת עור אטופית בילדים.

סיווג עבודה של דלקת עור אטופית אצל ילדים

שלבי התפתחות, תקופות ושלבים של המחלה	צורות קליניות בהתאם לגיל	שְׁכִיחוּת	חומרת הזרם	וריאנטים אטיולוגיים קליניים
שלב ראשוני. שלב של שינויים בולטים (תקופת החמרה): שלב אקוטי; שלב כרוני. שלב ההפוגה: לא שלמה (תקופה תת-אקוטית); החלמה קלינית הושלמה	תינוקות . ילדים. מתבגרים.	מוגבל . נרחב . מפוזר.	קל. בינוני. כבד. כבד.	עם דומיננטיות של: מזון, קרדית, פטריות, אבקנים, אלרגיות וכו'.

נבדלים בין השלבים הבאים של התפתחות המחלה:

1. הַתחָלַתִי;
2. שלב של שינויים בולטים;
3. שלב ההפוגה;
4. שלב ההחלמה הקלינית.

השלב הראשוני מתפתח בדרך כלל בשנה הראשונה לחיים. התסמינים המוקדמים הנפוצים ביותר של נגעים בעור הם היפרמיה ונפיחות של עור הלחיים עם קילוף קל. במקביל, ניתן לראות גנייס (קשקשים סבוראיים סביב המרפס הגדול, הגבות ומאחורי האוזניים), "קרום חלב" (crusta lacteal, היפרמיה מוגבלת של הלחיים עם קרום חום-צהבהב כמו חלב אפוי), אדמומיות חולפת על הלחיים והישבן.

שלב השינויים הבולטים, או תקופת ההחמרה. במהלך תקופה זו, הצורות הקליניות של אטופיק דרמטיטיס תלויות בעיקר בגיל הילד. כמעט תמיד, תקופת ההחמרה עוברת בין שלבים חריפים וכרוניים של התפתחות. התסמין העיקרי של השלב החריף של המחלה הוא מיקרו-וסיקולציה ואחריה הופעת קרום וקילוף ברצף מסוים: אדמומיות -> פפולות -> שלפוחיות -> שחיקות -> קרום -> קילוף. השלב הכרוני של אטופיק דרמטיטיס מסומן על ידי הופעת ליכניפיקציה (יובש, עיבוי והתעצמות של דפוס העור), ורצף השינויים בעור הוא כדלקמן: פפולות -> קילוף -> גרידה -> ליכניפיקציה. עם זאת, אצל חלק מהחולים, הסיכוי האופייני של תסמינים קליניים עשוי להיעדר.

תקופת ההפוגה, או השלב הסאב-אקוטי, מאופיינת בהיעלמות (הפוגה מלאה) או הפחתה (הפוגה לא מלאה) של התסמינים הקליניים של המחלה. ההפוגה יכולה להימשך בין מספר שבועות וחודשים ל-5-7 שנים או יותר, ובמקרים חמורים המחלה יכולה להימשך ללא הפוגה ולחזור לאורך החיים.

החלמה קלינית היא היעדר תסמינים קליניים של אטופיק דרמטיטיס במשך 3-7 שנים (כיום אין נקודת מבט אחת בנושא זה).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

טפסים

תסמינים קליניים של אטופיק דרמטיטיס אצל ילדים תלויים במידה רבה בגיל המטופל, ולכן נבדלות שלוש צורות של המחלה:

1. אינפנטילי, אופייני לילדים מתחת לגיל 3;
2. ילדים - לילדים בגילאי 3-12;
3. מתבגר, שנצפה אצל מתבגרים בגילאי 12-18 שנים.

הצורה הבוגרת מזוהה בדרך כלל עם נוירודרמטיטיס מפושטת, אם כי ניתן לראותה גם אצל ילדים. לכל תקופת גיל יש מאפיינים קליניים ומורפולוגיים משלה של שינויים בעור.

גִיל	אלמנטים אופייניים	לוקליזציה אופיינית
3-6 חודשים	אלמנטים אדומים על הלחיים בצורת קרום חלב (crusta lacteal), פפולות סרוזיות ומיקרו-ווסיקלות, שחיקות בצורת "באר" סרוזי (ספונגיוזיס). בהמשך - קילוף (פרקרטוזיס)	לחיים, מצח, משטחי אקסטנסור של הגפיים, קרקפת, אוזניים
6-18 חודשים	בצקת, היפרמיה, הפרשה	ריריות: אף, עיניים, פות, עורלה, מערכת העיכול, מערכת הנשימה ודרכי השתן
1.5-3 שנים	סטרופולוס (פפולים מצטברים). עיבוי העור ויובשו, חיזוק הדפוס הרגיל - ליכניפיקציה (ליכניפיקציה)	משטחי כיפוף של הגפיים (לרוב המרפקים והגומה הפופליטלית, לעתים רחוקות יותר המשטח הצידי של הצוואר, כף הרגל, שורש כף היד)
מעל גיל 3-5	היווצרות נוירודרמטיטיס, איכטיוזיס	משטחי כופף הגפיים

צורת תינוקות

סימנים אופייניים לצורה זו הם היפרמיה ונפיחות של העור, מיקרו-ווסיקלות ומיקרו-פאפולות, הפרשה בולטת. הדינמיקה של שינויי העור היא כדלקמן: הפרשה -> "בארות" סרוזיות -> קילוף קרום -> סדקים. לרוב, המוקדים ממוקמים בפנים (למעט המשולש האנזולביאלי), במשטח האקסטנסור (החיצוני) של הגפיים העליונות והתחתונות, ולעתים רחוקות יותר - בכיפופי המרפק, גומת הפופליטאל, פרקי הידיים, הישבן, הגו. גירוד בעור יכול להיות עז מאוד אפילו אצל תינוקות. לרוב החולים יש דרמוגרפיה אדומה או מעורבת.

[ 23 ], [ 24 ]

תלבושת אחידה לילדים

מאופיין בהיפרמיה/אדמת ונפיחות של העור, הופעת אזורי חזזית; ניתן לראות פפולות, פלאקים, שחיקות, גירוד, קרום, סדקים (כואבים במיוחד כאשר הם ממוקמים על כפות הידיים, האצבעות וכפות הרגליים). העור יבש עם מספר רב של קשקשים קטנים וגדולים (ברנזינואידים). שינויים בעור ממוקמים בעיקר על המשטחים הכופפים (הפנימיים) של הזרועות והרגליים, גב הידיים, המשטח הקדמי של הצוואר, בקפלי המרפק ובגומת הפופליטאל. לעיתים קרובות נצפים היפרפיגמנטציה של העפעפיים (כתוצאה מגירוד) וקפל עור אופייני מתחת לעפעף התחתון (קו דנייר-מורגן). ילדים סובלים מגירוד בעוצמה משתנה, המוביל למעגל קסמים: גירוד -> גירוד -> פריחה -> גירוד. לרוב הילדים יש דרמוגרפיה לבנה או מעורבת.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

צורת גיל ההתבגרות

מאופיין בנוכחות של פפולות ליכנואידיות גדולות ומבריקות מעט, ליכניפיקציה בולטת, גירוד מרובות וקרום דימומי בנגעים, הממוקמים על הפנים (סביב העיניים ובאזור הפה), הצוואר (בצורת "מחשוף"), כפיפות מרפקים, סביב פרקי הידיים ועל גב הידיים, מתחת לברכיים. נצפים גירוד חמור, הפרעות שינה, תגובות נוירוטיות. ככלל, נקבע דרמוגרפיה לבנה מתמשכת.

יש לציין כי למרות רצף גיל (שלב) מסוים של שינויים בתמונה הקלינית והמורפולוגית, אצל כל מטופל ספציפי, מאפיינים אינדיבידואליים של צורה מסוימת של דלקת עור אטופית עשויים להשתנות ולהיות נצפים בשילובים שונים. הדבר תלוי הן במאפיינים החוקתיים של הפרט והן באופי ההשפעה של גורמי טריגר. 

אבחון של דלקת עור אטופית אצל ילד

אבחון של דלקת עור אטופית בילדים הוא בדרך כלל פשוט ומבוסס על התמונה הקלינית של המחלה: לוקליזציה אופיינית ומורפולוגיה של פריחות עור, גירוד, מהלך חוזר ונשנה. עם זאת, כיום אין מערכת סטנדרטית אחת ומוכרת אוניברסלית לאבחון דלקת עור אטופית.

בהתבסס על הקריטריונים של JM Hanifin ו-G. Rajka (1980), קבוצת העבודה לדרמטיטיס אטופית (AAAI) פיתחה אלגוריתם לאבחון דרמטיטיס אטופית (ארה"ב, 1989), אשר מזהה קריטריונים חובה וקריטריונים נוספים, לפיהם נדרשים שלושה סימנים חובה או יותר ושלושה סימנים נוספים או יותר כדי לבצע אבחנה. במדינתנו, אלגוריתם זה לא מצא יישום נרחב.

בתוכנית הלאומית הרוסית לדלקת עור אטופית בילדים, הסימנים הבאים מומלצים לאבחון קליני.

אלגוריתם לאבחון דלקת עור אטופית בילדים [קבוצת עבודה בנושא דלקת עור אטופית (AAAI), ארה"ב, 1989]

קריטריונים חובה

קריטריונים נוספים

גירוד בעור. מורפולוגיה אופיינית ולוקליזציה של פריחות עור (אצל ילדים, פריחות עור אקזמטיות הממוקמות בפנים ובמשטחי הפותחים של הגפיים; במבוגרים, ליכניפיקציה וגירוד על משטחי הכיפוף של הגפיים). מהלך כרוני חוזר. אטופיה באנמנזה או נטייה תורשתית לאטופיה.

זירוזיס (עור יבש). איכתיוזיס של כף היד. תגובה מיידית לבדיקת עור עם אלרגנים. לוקליזציה של תהליך העור בכפות הידיים והרגליים. דלקת כתמי. אקזמה של הפטמות. רגישות לנגעים זיהומיים בעור הקשורים להפרעות בחסינות התאית. הופעת המחלה בילדות המוקדמת. אריתרודרמה. דלקת הלחמית חוזרת. קו דנייה-מורגן (קפל נוסף מתחת לעפעף התחתון). קרטוקונוס (בליטה חרוטית של הקרנית). קטרקט תת-קפסולרי קדמי. סדקים מאחורי האוזניים. רמות גבוהות של IgE בסרום הדם.

שיטות מחקר לאבחון

• איסוף היסטוריית אלרגיות.
• בְּדִיקָה גוּפָנִית.
• אבחון אלרגולוגי ספציפי.
• ספירת דם מלאה.

לאיסוף אנמנזה אלרגולוגית יש מאפיינים משלו ודורש מיומנות, סבלנות וטקט מצד הרופא. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת ל:

• נטייה משפחתית לאטופיה, תגובות אלרגיות;
• בתזונה של האם במהלך ההריון וההנקה, צריכת מזונות אלרגניים ביותר;
• אופי עבודת ההורים (עבודה בתעשיות המזון והבשמים, עם ריאגנטים כימיים וכו');
• על עיתוי הכנסת סוגי מזון חדשים לתזונה של הילד והקשר שלהם לפריחות בעור;
• על אופי הביטויים העוריים והקשר שלהם לנטילת תרופות, פריחת עצים (צמחי מרפא), תקשורת עם בעלי חיים, מוקף בספרים וכו';
• על עונתיות של החמרות;
• לנוכחות תסמינים אלרגיים אחרים (גירוד בעפעפיים, עיטושים, דמעות, שיעול, התקפי אסטמה וכו');
• עבור מחלות נלוות של מערכת העיכול, הכליות, איברי אף אוזן גרון ומערכת העצבים;
• תגובות לחיסונים מונעים;
• על תנאי החיים (יובש או לחות מוגברת של החדר, עומס עם רהיטים מרופדים, ספרים, נוכחות של בעלי חיים, ציפורים, דגים, פרחים וכו');
• על יעילות הטיפול;
• לשיפור מצבו של הילד מחוץ לבית, במהלך אשפוז, שינויי אקלים או שינוי מקום מגורים.

אנמנזה שנאספה בקפידה מסייעת בביסוס אבחנה, כמו גם בהבהרת האטיולוגיה של המחלה: האלרגן/ים הגורמים הסבירים ביותר, וגורמים רלוונטיים.

בְּדִיקָה גוּפָנִית

במהלך הבדיקה, נבדקים מראהו של הילד, מצבו הכללי ורווחתו; נקבעים אופי, מורפולוגיה ומיקום פריחות העור, ואזור הנגע. חשיבות רבה היא לצבע העור ומידת הלחות/יובש שלו באזורים מסוימים, דרמוגרפיה (אדום, לבן או מעורב), תמרור הרקמות וכו'.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

אבחון אלרגולוגי ספציפי

כדי להעריך את המצב האלרגולוגי ולקבוע את התפקיד הסיבתי של אלרגן מסוים בהתפתחות המחלה, נעשה שימוש בשיטות הבאות:

• מחוץ להחמרה - ביצוע בדיקות עור in vivo באמצעות בדיקת צלקת או בדיקת דקירה (מיקרו-דקירה בתוך האפידרמיס);
• במקרה של החמרה (כמו גם במקרה של מהלך חמור או חוזר ומתמשך) - שיטות אבחון מעבדתיות לקביעת תכולת ה-IgE הכולל וה-IgE הספציפי בסרום הדם (ELISA, RIST, RAST וכו'). בדיקות פרובוקטיביות עם אלרגנים בילדים מבוצעות.
• רק על ידי אלרגולוגים עבור אינדיקציות מיוחדות עקב הסיכון לפתח תגובות מערכתיות חמורות. דיאטת אלימינציה-פרובוקציה היא שיטה שגרתית לאבחון אלרגיות למזון.

כדי לזהות פתולוגיה נלווית, מתבצעת סדרה של מחקרים מעבדתיים, פונקציונליים ואינסטרומנטליים, אשר בחירתם נקבעת באופן אינדיבידואלי עבור כל מטופל.

מחקרים מעבדתיים ואינסטרומנטליים

בדיקת דם קלינית (סימן לא ספציפי עשוי להיות נוכחות של אאוזינופיליה. במקרה של תהליך זיהומי עורי, לויקוציטוזיס נויטרופילי אפשרית).

קביעת ריכוז ה-IgE הכולל בסרום הדם (רמה נמוכה של IgE כולל אינה מעידה על היעדר אטופיה ואינה קריטריון לשלילת אבחנה של דלקת עור אטופית).

בדיקות עור עם אלרגנים (בדיקות דקירה, בדיקות צלקת עור) מבוצעות על ידי אלרגולוג וחושפות תגובות אלרגיות בתיווך IgE. הן מבוצעות בהיעדר ביטויים חריפים של דלקת עור אטופית אצל המטופל. נטילת אנטי-היסטמינים, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות ונוירלפטיות מפחיתה את רגישות קולטני העור ויכולה להוביל לתוצאות שליליות שגויות, לכן יש להפסיק תרופות אלו 72 שעות ו-5 ימים, בהתאמה, לפני מועד המחקר הצפוי.

מתן דיאטת אלמינציה ובדיקה פרובוקטיבית עם אלרגנים למזון מתבצעות בדרך כלל רק על ידי רופאים מומחים (אלרגולוגים) במחלקות או משרדים ייעודיים לזיהוי אלרגיות למזון, במיוחד לדגנים וחלב פרה.

אבחון חוץ גופי (in vitro) מתבצע גם לאחר הפניה מרופא אלרגיה וכולל קביעת נוגדנים ספציפיים לאלרגן ל-IgE בסרום הדם, דבר עדיף עבור חולים:

• עם ביטויים עוריים נרחבים של דלקת עור אטופית;
• אם אי אפשר להפסיק ליטול אנטי-היסטמינים, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, נוירלפטיקה;
• עם תוצאות בדיקות עור מפוקפקות או בהיעדר מתאם בין ביטויים קליניים לתוצאות בדיקות עור;
• עם סיכון גבוה לפתח תגובות אנפילקטיות לאלרגן ספציפי בעת ביצוע בדיקת עור;
• לתינוקות;
• בהיעדר אלרגנים לצורך בדיקת עור, ובנוכחות אלרגנים לצורך אבחון חוץ גופי (in vitro).

קריטריונים לאבחון דלקת עור אטופית

קריטריונים עיקריים

• עור מגרד.
• מורפולוגיה אופיינית של פריחות ומיקומן:
• ילדים בשנים הראשונות לחייהם - אדמומיות, פפולות, מיקרו-שלפוחיות הממוקמות על הפנים ועל משטחי האקסטנסור של הגפיים;
• ילדים גדולים יותר - פפולות, ליכניפיקציה של אזורים סימטריים של משטחי הכופף של הגפיים.
• ביטוי מוקדם של התסמינים הראשונים.
• מהלך כרוני של התקף.
• נטל תורשתי של אטופיה.

קריטריונים נוספים (מסייעים לחשוד בדלקת עור אטופית, אך אינם ספציפיים).

• זרוזיס (עור יבש).
• תגובות רגישות מיידיות בעת בדיקה עם אלרגנים.
• היפר-לינאריות כף היד והעצמה של התבנית ("כפות ידיים אטופיות").
• דרמוגרפיה לבנה מתמשכת.
• אקזמה של הפטמות.
• דלקת הלחמית חוזרת.
• קפל תת-מסלולי אורכי (קו דני-מורגן).
• היפרפיגמנטציה פריאורביטלית.
• קרטוקונוס (בליטה חרוטית של הקרנית במרכזה).

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת של אטופיק דרמטיטיס אצל ילדים מתבצעת במחלות בהן מתרחשים שינויים עוריים דומים מבחינה פנוטיפית:

• דלקת עור סבוראית;
• דלקת עור ממגע;
• גָרֶדֶת;
• אקזמה מיקרוביאלית;
• חזזית ורודה;
• מחלות חוסר חיסוני;
• הפרעות תורשתיות של חילוף החומרים של טריפטופן.

בדלקת עור סבוראית, אין נטייה תורשתית לאטופיה, ולא ניתן לאתר קשר עם פעולתם של אלרגנים מסוימים. שינויים בעור ממוקמים בקרקפת, שם, על רקע היפרמיה וחדירה, מופיעות הצטברויות של קשקשים שומניים וחלביים, המכסים את הראש בצורת קרום; אותם אלמנטים יכולים להיות ממוקמים על הגבות, מאחורי האוזניים. בקפלים הטבעיים של העור של הגו והגפיים, נצפית היפרמיה עם נוכחות של אלמנטים פפולריים מנוקדים המכוסים קשקשים בפריפריה. הגירוד בינוני או נעדר.

דלקת עור ממגע קשורה לתגובות עור מקומיות לחומרים מגרים שונים. באתרי מגע עם החומרים הרלוונטיים מופיעים אדמומיות, בצקת חמורה של רקמת חיבור, פריחה אורטיקרית או שלפוחיתית (לעיתים רחוקות בולוסית). שינויים בעור מוגבלים לאותם אזורים בעור שבהם התרחש מגע (למשל, דלקת עור "חיתולים").

גרדת היא מחלה מדבקת מקבוצת הדרמטו-זואונוזות (הנגרמת על ידי קרדית הגרדת Sarcoptes scabiei), האחראית למספר הגדול ביותר של טעויות אבחון. גרדת מאופיינת באלמנטים שלפוחיים ופפולריים זוגיים, "מעברים" של גרדת, גירוד, שחיקה, קרום דימומי-סרוזי. כתוצאה מגירוד, מופיעות פריחות ליניאריות בצורת רכסים מוארכים ובולטים מעט בצבע ורוד-לבן עם שלפוחיות או קרום בקצה אחד. הפריחות ממוקמות בדרך כלל בקפלים הבין-דיגיטליים, על משטחי הכיפוף של הגפיים, באזור המפשעה והבטן, כפות הידיים וכפות הרגליים. אצל ילדים צעירים, הפריחות ממוקמות לרוב בגב ובבתי השחי.

אקזמה מיקרוביאלית (נומולרית) נצפית לרוב אצל ילדים גדולים יותר ונגרמת על ידי רגישות לאנטיגנים מיקרוביאליים (בדרך כלל סטרפטוקוקליים או סטפילוקוקליים). מוקדים אופייניים של אריתמה עם גבולות מוגדרים בבירור עם קצוות מסולסלים, בצבע אדום עמוק, נוצרים על העור. לאחר מכן, מתפתחת נזלת בשפע במוקדים עם היווצרות קרום על פני השטח. "בארות" צרוזיות ושחיקה נעדרים. הנגעים ממוקמים בצורה אסימטרית על פני השטח הקדמיים של השוקיים, גב כף הרגל, באזור הטבור. גירוד מתון, תחושת צריבה וכאב באזורי הפריחה אפשריים. חשוב לקחת בחשבון את הנתונים על נוכחות מוקדי זיהום כרוני.

חזזית ורודה שייכת לקבוצת האדמומיות הזיהומית ומופיעה בדרך כלל על רקע זיהומים בדרכי הנשימה החריפות, לעיתים רחוקות מופיעה אצל ילדים צעירים. שינויים בעור מאופיינים בכתמים ורודים עגולים בקוטר 0.5-2 ס"מ, הממוקמים לאורך קווי "המתח" של לנגר על הגו והגפיים. במרכז הכתמים נקבעים קשקשים מקופלים יבשים, המסומנים בגבול אדום לאורך הפריפריה. גירוד בעור מתבטא באופן משמעותי. חזזית ורודה מתרחשת באופן מחזורי, עם החמרות באביב ובסתיו.

תסמונת ויסקוט-אלדריץ' מופיעה בילדות המוקדמת ומאופיינת בשלישיית תסמינים: טרומבוציטופניה, דלקת עור אטופית, זיהומים חוזרים במערכת העיכול ובמערכת הנשימה. המחלה מבוססת על כשל חיסוני משולב ראשוני עם נזק דומיננטי לרכיב ההומוריסטי של החסינות, ירידה באוכלוסיית לימפוציטים מסוג B (CD19+).

היפראימונוגלובולינמיה E (תסמונת ג'וב) היא תסמונת קלינית המאופיינת ברמות גבוהות של IgE כולל, אטופיק דרמטיטיס וזיהומים חוזרים. המחלה מתחילה בגיל צעיר, כאשר מופיעות פריחות הזהות לדלקת עור אטופית בלוקליזציה ובמאפיינים מורפולוגיים. עם הגיל, התפתחות השינויים בעור דומה לזו של אטופיק דרמטיטיס, למעט נגעים באזור המפרק. לעיתים קרובות מתפתחים מורסות תת-עוריות, דלקת אוזניים מוגלתית, דלקת ריאות, קנדידה של העור והריריות. רמות גבוהות של IgE כולל נצפות בדם. ביטוי של לימפוציטים מסוג T (CD3+) וירידה בייצור של לימפוציטים מסוג B (CD19+), עלייה ביחס CD3+/CD19+ אופייניים. לויקוציטוזיס, עלייה ב-ESR וירידה במדד הפגוציטיקה נמצאות בדם.

הפרעות תורשתיות במטבוליזם של טריפטופן מיוצגות על ידי קבוצת מחלות הנגרמות מפגמים גנטיים של אנזימים המעורבים במטבוליזם שלו. המחלות מופיעות בילדות המוקדמת ומלוות בשינויים עוריים הדומים לאטופיק דרמטיטיס במורפולוגיה ובלוקליזציה, לעיתים נצפית סבוריאה. דינמיקת הגיל של הביטויים הקליניים מתקדמת גם היא באופן דומה לאטופיק דרמטיטיס. גירוד בדרגות חומרה משתנות. פריחות עור מחמירות על ידי השמש (פוטודרמטוזיס). לעיתים קרובות מתפתחות הפרעות נוירולוגיות (אטקסיה צרבלרית, ירידה באינטליגנציה וכו'), דלקת לבלב תגובתית ותסמונת ספיגה לקויה במעיים. בדם נצפות אאוזינופיליה, רמות גבוהות של IgE כולל, חוסר איזון באוכלוסייה הכוללת של לימפוציטים מסוג T (CD3+) ולימפוציטים מסוג T ציטוטוקסיים (CD8+) וירידה ביחס CD3+/CD8+. לצורך אבחנה מבדלת, מתבצעת כרומטוגרפיה של חומצות אמינו בשתן ובדם, ונקבעת רמת החומצות הקינורניות והקסנטורניות.

למרות שאבחון ואבחון של אטופיק דרמטיטיס אצל ילדים אינם קשים, כ-1/3 מהילדים סובלים מתגובות פסאודו-אלרגיות במסווה של המחלה. במקרים כאלה, לעיתים רק הזמן יכול לקבוע נקודה סופית באבחון.

תגובות פסאודואלרגיות הן תגובות שבהתפתחותן משתתפים מתווכים של תגובות אלרגיות אמיתיות (היסטמין, לויקוטריאנים, תוצרי הפעלת משלים וכו'), אך השלב החיסוני נעדר. הופעת תגובות אלו יכולה להיגרם על ידי:

• שחרור מסיבי של היסטמין וחומרים פעילים ביולוגית אחרים המביאים לשחרור של מתווכים שנוצרו מראש מתאי מאסט ובזופילים, הכוללים חומרים רפואיים (פוליאמינים, דקסטרן, אנטיביוטיקה, תכשירי אנזים וכו'), מוצרים בעלי פוטנציאל רגישות גבוה וכו';
• חוסר במרכיב הראשון של המשלים והפעלה לא-אימונולוגית של המשלים דרך מסלול פרופרדין חלופי (מסלול C), המופעל על ידי ליפו-סוכרים ופוליסכרידים חיידקיים והוא המנגנון החשוב ביותר של הגנה אנטי-זיהומית. מסלול זה יכול להיות "מופעל" גם על ידי תרופות, אנזימים מסוימים הנוצרים באופן אנדוגני (טריפסין, פלסמין, קליקריין);
• הפרעה בחילוף החומרים של חומצות שומן רב בלתי רוויות (PUFA), לרוב חומצה ארכידונית. משככי כאבים (חומצה אצטילסליצילית ונגזרותיה) יכולים לעכב את פעילות ציקלואוקסיגנאז ולהטות את מאזן חילוף החומרים של PUFA לכיוון ביטוי של לויקוטריאנים, המתבטאת קלינית בבצקת, ברונכוספזם, פריחות עור כגון אורטיקריה וכו';
• שיבוש תהליכי השבתה וחיסול מתווכים מהגוף: במקרה של שיבוש תפקוד מערכת הכבד והמרה, מערכת העיכול, הכליות, מערכת העצבים, במחלות מטבוליות (מה שנקרא פתולוגיה של קרומי התא).

יַחַס של דלקת עור אטופית אצל ילד

טיפול מורכב באטופיק דרמטיטיס אצל ילדים צריך להיות מכוון לדיכוי דלקת אלרגית בעור, הפחתת השפעת הגורמים הגורמים הגורמים, ולכלול דיאטה, אמצעי בקרה סביבתיים, שימוש בתרופות סיסטמיות ומקומיות, שיקום, שיטות לא תרופתיות וסיוע פסיכולוגי. הצלחת הטיפול נקבעת גם על ידי סילוק מחלות נלוות.

ניטור תנאי סביבה

אופי האמצעים הננקטים תלוי במידה רבה בגילוי רגישות יתר לאלרגנים אוויריים מסוימים (אבק בית, אלרגנים אפידרמליים, פטריות עובש, אבקת צמחים וכו'). יש צורך לבטל לחלוטין או להפחית את המגע עם הגורמים המפורטים (ניקוי רטוב וקבוע של המקום, כמות מינימלית של רהיטים מרופדים וספרים בסביבת הילד, מצעים מיוחדים והחלפתם התכופה, היעדר טלוויזיה או מחשב בחדר בו נמצא המטופל וכו').

חשוב גם לספק לחיסול גורמים לא ספציפיים שיכולים לעורר החמרה של המחלה או לשמור על מהלך הכרוני שלה (לחץ, פעילות גופנית אינטנסיבית, מחלות זיהומיות).

טיפול תרופתי

טיפול תרופתי בדלקת עור אטופית בילדים תלוי באטיולוגיה, בצורה, בשלב (תקופה) של המחלה, באזור הנגע העורי, בגיל הילד, במידת המעורבות של איברים ומערכות אחרים בתהליך הפתולוגי (מחלות רקע). הטיפול דורש הכשרה מקצועית גבוהה מצד הרופא, הבנה הדדית קרובה עם הורי הילדים הקטנים (ואז עם החולים עצמם, ככל שהם גדלים), סבלנות רבה, יכולת להתפשר ולתקשר עם רופאים בעלי התמחויות אחרות, כדי להיות פשוטו כמשמעו "רופא משפחה". ישנן תרופות בעלות פעולה מערכתית (כללית) ואמצעים לטיפול חיצוני.

סוכנים פרמקולוגיים סיסטמיים משמשים בשילוב או כטיפול יחיד וכוללים את קבוצות התרופות הבאות:

• אנטי-היסטמינים;
• ייצוב ממברנה;
• שיפור או שחזור תפקוד מערכת העיכול;
• ויטמינים;
• תפקודים רגולטוריים של מערכת העצבים;
• אימונוטרופי;
• אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה.

השימוש באנטי-היסטמינים (AHP) הוא אחד הכיוונים היעילים והמוכרים בטיפול באטופיק דרמטיטיס אצל ילדים, בשל התפקיד החשוב של היסטמין במנגנוני התפתחות המחלה. AHP נרשם למקרים של החמרה של המחלה וגירוד חמור של העור.

מאפיין ייחודי של אנטי-היסטמינים מהדור הראשון הוא חדירתם הקלה דרך מחסום הדם-מוח והשפעת הרגעה בולטת, ולכן הם משמשים בתקופה החריפה, אך לא ראוי לרשום אותם לתלמידי בית ספר.

אנטי-היסטמינים מהדור השני אינם חודרים את מחסום הדם-מוח ויש להם אפקט הרגעה חלש. בהשוואה לתרופות מהדור הראשון, יש להן זיקה בולטת יותר לקולטני H2, מה שמבטיח התחלה מהירה של פעולה ואפקט טיפולי ארוך טווח. בנוסף, הן מעכבות את השלבים המוקדמים והמאוחרים של תגובה אלרגית, מפחיתות את צבירת הטסיות ואת שחרור הלויקוטריאנים, ומספקות אפקט משולב אנטי-אלרגי ואנטי-דלקתי.

תרופות מהדור השלישי כוללות את טלפסט, המאושר לשימוש רק בילדים מעל גיל 12.

מייצבים לממברנות - קטוטיפן, צטריזין, לורטדין, חומצה קרומוגליקית (נתרן קרומוגליקט) - מייצגים קבוצת תרופות בעלות השפעה מעכבת מורכבת על מנגנוני התפתחות דלקת אלרגית, והן נקבעות בתקופות החריפות והתת-חריפות של המחלה.

לקטוטיפן, צטריזין ולורטדין יש אנטגוניזם לקולטני H2-היסטמין, מדכאים את הפעלת תאי מאסט במבחנה, מעכבים את תהליך שחרור מתווכי האלרגיה מתאי מאסט ובזופילים, מעכבים את התפתחות הדלקת האלרגית ובעלי השפעות נוספות המדכאות תגובות אלרגיות. ההשפעה הקלינית של תרופות אלו מתחילה להתפתח לאחר 2-4 שבועות, כך שמשך הטיפול המינימלי הוא 3-4 חודשים.

אנטי-היסטמינים דרך הפה

שם התרופה		טופס שחרור	מינונים ותדירות מתן
פּוּנדָק	מִסְחָר
מבהידרולין	דיאזולין	טבליות 0.05 ו-0.1 גרם	עד גיל שנתיים: 50-150 מ"ג/יום; גיל שנתיים-5: 50-100 מ"ג/יום, גיל 5-10: 100-200 מ"ג/יום
ציפרוהפטדין	פריטול	טבליות 0.004 גרם סירופ (1 מ"ל = 0.4 מ"ג)	מגיל 6 חודשים עד שנתיים (להתוויות מיוחדות!): 0.4 מ"ג/(ק"ג x יום); מגיל שנתיים עד 6 שנים: עד 6 מ"ג/יום; מגיל 6 עד 14 שנים: עד 12 מ"ג/יום; 3 פעמים ביום
כלורופירמין	סופרסטין	טבליות 0.025 גרם	עד גיל שנה: 6.25 מ"ג (רבע טבליה), מגיל שנה עד 6 שנים: 8.3 מ"ג (שליש טבליה), מגיל 6 עד 14 שנים: 12.5 מ"ג (חצי טבליה); 2-3 פעמים ביום.
קלמסטין	טבגיל	טבליות 0.001 גרם	מגיל 6 עד 12 שנים: 0.5-1.0 מ"ג; ילדים מעל גיל 12: 1.0 מ"ג; 2 פעמים ביום
דימתינדן	פניסטיל	טיפות (1 מ"ל = 20 טיפות = 1 מ"ג) כמוסות 0.004 גרם	מגיל חודש עד שנה: 3-10 טיפות; גיל 1-3: 10-15 טיפות; גיל 4-11: 15-20 טיפות; 3 פעמים ביום. ילדים מעל גיל 12: כמוסה אחת ביום.
היפנאדין	פנקרול	טבליות 0.01 ו-0.025 גרם	עד גיל 3: 5 מ"ג; 3-7 שנים: 10-15 מ"ג; ילדים מעל גיל 7: 15-25 מ"ג; 2-3 פעמים ביום
קטוטיפן	זדיטן קטופ אסטפן	טבליות 0.001 גרם סירופ (1 מ"ל = 0.2 מ"ג)	מגיל שנה עד 3 שנים: 0.0005 גרם, ילדים מעל גיל 3: 0.001 גרם; פעמיים ביום
צטריזין	זירטק	טבליות 0.01 גרם טיפות (1 מ"ל = 20 טיפות = 10 מ"ג)	ילדים מעל גיל שנתיים: 0.25 מ"ג/ק"ג, 1-2 פעמים ביום
לורטדין	קלריטין	טבליות 0.01 גרם סירופ (5 מ"ל = 0.005 גרם)	מעל גיל שנתיים ומשקל גוף מתחת ל-30 ק"ג: 5 מ"ג; ילדים במשקל מעל 30 ק"ג: 10 מ"ג פעם ביום
פקסופנאדין	טלפסט	טבליות 0.120 ו-0.180 גרם	ילדים מעל גיל 12: 0.120-0.180 גרם פעם ביום

חומצה קרומוגליקט (נתרן קרומוגליקט, נלקרום) מונעת את התפתחות השלב המוקדם של תגובה אלרגית על ידי חסימת שחרור חומרים פעילים ביולוגית מתאי מאסט ובזופילים. לנלקרום יש השפעה ישירה וספציפית על לימפוציטים, אנטרוציטים ואאוזינופילים של רירית מערכת העיכול, ומונעת את התפתחותן של תגובות אלרגיות ברמה זו. נלקרום ניתן בשילוב עם אנטי-היסטמינים. משך הטיפול הוא בדרך כלל בין 1.5 ל-6 חודשים, מה שמבטיח השגת רמיסיה יציבה ומונע התפתחות של הישנות המחלה.

תרופות המשפרות או משקמות את תפקודי איברי העיכול נקבעות בתקופות האקוטיות והתת-אקוטיות של אטופיק דרמטיטיס, תוך התחשבות בשינויים שזוהו במערכת העיכול. כדי לשפר את תהליכי העיכול ופירוק חומרי המזון, לתקן הפרעות תפקודיות של מערכת העיכול, משתמשים באנזימים: פסטאל, אנזיסטל, דייג'סטל, פנקריאטין (מזים-פורטה, פנקריאטין, פנציטרט), פנזינורם וכו', וכן חומרים כולרטיים: תמצית משי תירס, אלוכול, תמצית ורד הבר (הולוסאס), הפבן וכו', מהלך הטיפול הוא 10-14 ימים. עבור דיסבקטריוזיס, נקבעים אאו-, פרה- או פרוביוטיקה: בקטיסובטיל, ביוספורין, אנטרול, ביפידובקטריה ביפידום (ביפידומבקטרין) וחיידקי מעיים (קוליבקטרין), לינקס, ביפיקול, הילק-פורטה, ביפיפורם וכו', בדרך כלל מהלך הטיפול בתרופות אלו הוא 2-3 שבועות.

ויטמינים מגבירים את יעילות הטיפול באטופיק דרמטיטיס בילדים. סידן פנטותנט (ויטמין B15) ופירידוקסין (ויטמין B6) מאיצים את תהליכי התיקון בעור, משחזרים את המצב התפקודי של קליפת האדרנל והכבד. (בטא-קרוטן מגביר את עמידות הקרומים לפעולת חומרים רעילים ומטבוליטים שלהם, מגרה את מערכת החיסון, מווסת חמצון שומנים).

עד 80% מהחולים זקוקים לתרופות המווסתות את המצב התפקודי של מערכת העצבים, אך יש לרשום אותן על ידי נוירולוג או פסיכולוג. משתמשים בתרופות הרגעה והיפנוזה, תרופות הרגעה, נוירולפטיות, נוטרופיקות, תרופות המשפרות את נוזל השדרה ואת ההמודינמיקה: וינפוצטין (קבינטון), אקטובגין, פירצטם (נוטרופיל, פירצטם), וזובראל, צרבריליזין, סינאריזין, פיריטינול (אנצפבול) וכו'.

טיפול אימונומודולטורי מומלץ רק במקרים בהם דלקת עור אטופית אצל ילדים מתרחשת בשילוב עם סימנים קליניים של כשל חיסוני. דלקת עור אטופית לא מסובכת אינה דורשת שימוש באימונומודולטורים.

טיפול אנטיבקטריאלי סיסטמי משמש לדלקת עור אטופית המסובכת על ידי פיודרמה. לפני מתן תרופות, מומלץ לקבוע את רגישות המיקרופלורה לאנטיביוטיקה. בטיפול אמפירי, עדיפות ניתנת לשימוש במקרולידים, צפלוספורינים מהדור הראשון והשני, לינקומיצין, אמינוגליקוזידים.

גלוקוקורטיקואידים סיסטמיים (GC) משמשים לעיתים רחוקות ביותר ורק במקרים חמורים במיוחד של המחלה, במסגרת בית חולים: בקורס קצר (5-7 ימים) במינון של 0.8-1.0 מ"ג/ק"ג/יום).

אסור לשכוח את הטיפול בפתולוגיה נלווית: חיטוי מוקדי זיהום כרוני (חלל הפה, איברי אף אוזן גרון, מעיים, דרכי המרה, מערכת גניטורינארית), טיפול בזיהומים טפיליים (ג'יארדיאסיס, הליקובקטריוזיס, טוקסוקריזיס, אנטרוביאזיס) וכו'.

מוצרים לשימוש חיצוני. המקום המוביל תופס טיפול חיצוני, שמטרותיו הן:

• דיכוי סימני דלקת עור ותסמינים עיקריים נלווים של אטופיק דרמטיטיס אצל ילדים;
• סילוק עור יבש;
• מניעה וחיסול של זיהומי עור;
• שיקום של אפיתל פגום;
• שיפור תפקודי מחסום העור.

בהתאם לשלב של דלקת עור אטופית אצל ילדים, משתמשים בתרופות אנטי דלקתיות, קרטוליטיות, קרטופלסטיות, אנטיבקטריאליות ומוצרי טיפוח לעור.

תרופות אנטי דלקתיות (AIDs) לשימוש חיצוני מחולקות לשתי קבוצות גדולות: לא הורמונליות ומכילות גלוקוקורטיקואידים.

תכשירים לא הורמונליים מסוג PVA נמצאים בשימוש נרחב זה מכבר בטיפול בדלקת עור אטופית בילדים: אלו הם תכשירים המכילים זפת, שמן נפתלין, תחמוצת אבץ, פפאברין, רטינול, מקטע ASD (ממריץ חיטוי של דורוגוב, מקטע 3). הם מסומנים לצורות קלות ובינוניות של המחלה בילדים, החל מחודשי החיים הראשונים; הם נסבלים היטב, ניתנים לשימוש ממושך ואינם גורמים לתופעות לוואי. קרם ויטמין F 99 ופימקרולימוס (אלידל) משמשים גם כן. עם ביטויים קליניים מינימליים של דלקת עור אטופית בילדים, נקבעים אנטי-היסטמינים מקומיים [דימתינדן (פניסטיל), ג'ל 0.1%.

גלוקוקורטיקואידים מקומיים יעילים בטיפול בתופעות חריפות וכרוניות של אטופיק דרמטיטיס אצל ילדים, אך לעולם אינם ניתנים למניעה.

ההשפעה האנטי-דלקתית של GC קשורה להשפעה האימונו-רגולטורית על תאים האחראים על התפתחות ותחזוקה של דלקת אלרגית בעור (תאי לנגרהנס, לימפוציטים, אאוזינופילים, מקרופאגים, תאי מאסט וכו'), כמו גם להשפעה המכווצת כלי דם על כלי הדם של העור, ומפחיתה נפיחות.

מנגנוני פעילות אנטי-דלקתית של תרופות גלוקוקורטיקואידים מקומיות:

• הפעלת היסטמינאז והירידה הנלווית ברמת ההיסטמין באתר הדלקת;
• ירידה ברגישות של קצות העצבים להיסטמין;
• ייצור מוגבר של חלבון ליפוקורטין, אשר מעכב את פעילות פוספוליפאז A, אשר מפחית את הסינתזה של מתווכים של דלקת אלרגית (לויקוטריאנים, פרוסטגלנדינים) מקרומי התא;
• ירידה בפעילות של היאלורונידאז ואנזימים ליזוזומלים, מה שמפחית את חדירות דופן כלי הדם ואת חומרת הבצקת.

הפעילות הפוטנציאלית של גלוקוקורטיקואידים מקומיים תלויה במבנה המולקולה שלהם ובעוצמת הקישור לקולטני גלוקוקורטיקואידים המובילים אותם לתא. זה מאפשר לנו לסווג גלוקוקורטיקואיד מקומי מסוים לסוג של תכשירים חלשים (הידרוקורטיזון), בינוניים [בטמתזון (בטנובאט), ביסמוט סאבגלאט (דרמטול) וכו'], חזקים [מתילפרדניזולון אצפונאט (אדוואנטן), בטאמתזון בצורת דיפרופיונאט (בלודרם), לוקויד, מומטזון (אלוקום), טריאמצינולון (פלואורוקורט), בטאמתזון (צלסטודרם) וכו'], חזקים מאוד [קלובטסול (דרמובאט)].

בפרקטיקה פדיאטרית, משתמשים בדור האחרון של גלוקוזים חיצוניים מהדור העדכני ביותר: מתילפרדניזולון אצפונאט (אדוואנטן), מומטזון (אלוקום), הידרוקורטיזון (לוקואיד-הידרוקורטיזון 17-בוטיראט).

גלולות אלו לשימוש מקומי יעילות ובטוחות ביותר, בעלות תופעות לוואי מינימליות וניתן להשתמש בהן פעם ביום, כולל בילדים צעירים. מהלך טיפול בתרופות אלו יכול להימשך בין 14 ל-21 ימים, אם כי ברוב המקרים הוא מוגבל ל-3-5 ימים.

כדי לחסל עור יבש - אחד התסמינים הנפוצים ביותר של אטופיק דרמטיטיס אצל ילדים - יש צורך לפעול לפי מספר כללים פשוטים: להבטיח לחות מספקת בחדר בו נמצא הילד, להקפיד על כללי היגיינה. לדוגמה, אין זה מוצדק לאסור רחצה של ילדים, במיוחד במהלך החמרה של המחלה.

במקרה של זיהום עור בסטפילוקוקים וסטרפטוקוקים, נקבעים חומרים חיצוניים המכילים אנטיביוטיקה: אריתרומיצין, לינקומיצין (משחה 3-5%), פוקורצין, ירוק מבריק (תמיסת אלכוהול 1-2%) ומתילתיוניום כלוריד (תמיסה מימית 5% של מתילן כחול), צורות מוכנות של אנטיביוטיקה חיצונית. תדירות השימוש בהן היא בדרך כלל 1-2 פעמים ביום. במקרה של פיודרמה חמורה, נקבעת בנוסף אנטיביוטיקה סיסטמית.

עבור זיהומים פטרייתיים, משתמשים בתרופות אנטי-פטרייתיות חיצוניות: משחות איזוקונאזול (טראווגן), קטוקונאזול (ניזורל), נטמיצין (פימאפוצין), קלוטרימזול וכו'.

כאשר משולבים זיהום חיידקי ופטרייתי, משתמשים בתרופות משולבות המכילות רכיבים אנטי-מיקרוביאליים ו-GC: Triderm, Celestoderm-B עם Garamycin וכו'.

כדי לשפר את המיקרו-סירקולציה ואת חילוף החומרים באזורים הנגועים, משתמשים במשחות המכילות אקטובגין או נתרן הפרין, כמו גם יישומים של אוזוקיריט, פרפין נוזלי, חימר וספרופל.

עבור סדקים עמוקים ופגעי עור כיביים, נקבעים סוכנים המשפרים את התחדשות העור ומשקמים אפיתל פגום: דקספנתנול (בפנטן), סולקוזריל, משחות עם ויטמין A.

פִיסִיוֹתֶרָפִּיָה

פיזיותרפיה בתקופה האקוטית כוללת שיטות כגון אלקטרותרפיה, אמבטיות פחמן יבש, שדה מגנטי מתחלף, ובתקופת ההפוגה - בלנאותרפיה וטיפולי בוץ.

שיקום וסיוע פסיכולוגי

אמצעי שיקום מגבירים משמעותית את יעילות הטיפול המדורג בחולים עם אטופיק דרמטיטיס. סגולות הריפוי של מי ראדון, גופרית וגופרית משמשות זה מכבר לטיפולי ספא (בלוקוריקה, ייסק, מטססטה, פיאטיגורסק, פריברוסיה, גוריאצ'י קליץ' וכו'). בתי הבראה ייעודיים לילדים עם אטופיק דרמטיטיס פועלים בהצלחה: "אגם שירה" (טריטוריית קרסנויארסק), "קרסנוסולסקי" (בשקורטוסטן), "אגם סבטיקובה" (רפובליקת טובא), "אוסט-קצ'קה" (אזור פרם), "מאיה" (אזור סברדלובסק), "טוטלסקי" (אזור קמרובו), "סלעי לנין" (פיאטיגורסק) וכו'.

לסביבת הילד תפקיד עצום ביצירת האקלים הפסיכולוגי הנכון, שיקום המצב הרגשי, הנוירודינמיקה הקורטיקלית ותיקון הפרעות וגטטיביות, ולכן סיוע פסיכולוגי צריך להתייחס הן לילד והן להוריו.

מְנִיעָה

מניעה ראשונית כוללת מניעת רגישות הילד, במיוחד במשפחות עם נטייה תורשתית לאטופיה. היא מתבצעת לפני ובמהלך ההריון, במהלך ההנקה ונוגעת להגבלות תזונתיות, זהירות בשימוש בתרופות, הפחתת מגע עם אלרגנים בשאיפה וכו'.

מניעה משנית היא מניעת ביטוי של דלקת עור אטופית והחמרותיה אצל ילד רגיש. ככל שהסיכון להתפתחות אטופיה אצל ילד מסוים גבוה יותר, כך יש להימנע מאמצעי הסילוק באופן קטגורי יותר: הרחקת מוצרים בעלי פוטנציאל רגישות גבוה, הפחתת רמת החשיפה לאלרגנים אוויריים, הרחקת מגע עם חיות מחמד וכו'.

יש להדגיש כי אטופיק דרמטיטיס בילדים אינו מהווה התווית נגד לחיסון. ניתן לדחות את החיסון לתקופה של ביטויים חריפים ובמקרה של סיבוכים פיוגניים. במקרים אחרים, החיסון מתבצע במלואו, בהכרח על רקע טיפול נלווה, בהתאם לצורה, לחומרה ולתמונה הקלינית של המחלה.

המפתח להצלחה במניעת החמרות המחלה ובטיפול בילדים הסובלים מאטופיק דרמטיטיס הוא המשכיות בפעילותם של מומחים שונים - רופאי ילדים, אלרגולוגים, דרמטולוגים, אימונולוגים. עם זאת, ללא עזרתם של הורי ילדים חולים, הבנתם את הבעיה, אי אפשר להשיג תוצאות טובות בשליטה במחלה. להכשרת חולים באטופיק דרמטיטיס ובני משפחותיהם, קיימות תוכניות מיוחדות המיושמות במחלקות ייעוץ משפחתי.

התחומים העיקריים של תוכנית החינוך לחולים עם אטופיק דרמטיטיס ובני משפחותיהם:

• ליידע את המטופל ואת קרוביו על המחלה ועל גורמים אפשריים התומכים במהלך הכרוני של אטופיק דרמטיטיס אצל ילדים (מבוצע לאחר בדיקת המטופל);
• תיקון תזונתי: תזונה מאוזנת ומלאה עם משטר קבוע ומבוקר;
• המלצות לניקוי רעלים (אנטרוסורבנטים, ספיגת אורז, ויסות פעילות המעיים וכו');
• תיקון של תפקודים נוירו-ורטברליים שזוהו (עיסוי, טיפול ידני, טיפול גופני וכו');
• טיפים לטיפוח העור עם רשימה של תכשירים לשימוש חיצוני ואינדיקציות לשימוש בהם;
• סיוע פסיכולוגי מובחן למשפחה. השימוש המקיף באמצעים מונעים, טיפוליים ושיקומיים מאפשר להפחית את שכיחות דלקת עור אטופית ולשפר את איכות חייהם של ילדים חולים.

מניעה ראשונית

מניעת אטופיק דרמטיטיס אצל ילדים צריכה להתבצע לפני לידת הילד בתקופה שלפני הלידה (מניעה טרום לידתית) ולהמשיך לאחר לידת הילד (מניעה לאחר לידה).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

טיפול מונע טרום לידתי

עומס גבוה של אנטיגנים (רעילות הריון, שימוש לא רציונלי בתרופות, חשיפה לאלרגנים מקצועיים, דיאטה חד-צדדית של פחמימות, שימוש לרעה במוצרים עם אלרגנים מחייבים למזון וכו') מגבירים משמעותית את הסיכון לפתח אטופיק דרמטיטיס. סילוק גורמים אלה הוא שלב חשוב במניעת אטופיק דרמטיטיס. נשים בהריון עם תורשת אלרגיות, ובמיוחד אם יש להן אחת, צריכות לשלול או להגביל ככל האפשר מגע עם כל אלרגן (למזון, ביתי, מקצועי).

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

מניעה לאחר לידה

בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, יש צורך להגביל את הילודים מצריכה מוגזמת של תרופות והאכלה מלאכותית מוקדמת, אשר מובילה לגירוי של סינתזת IgE. תזונה אישית נחוצה לא רק לילד, אלא גם לאם המניקה. יילוד עם גורמי סיכון להתפתחות אטופיק דרמטיטיס דורש טיפול עור נאות, נורמליזציה של מערכת העיכול (GIT), ארגון תזונה רציונלית עם הסבר על הצורך בהנקה, הכנסת מזונות משלימים רציונלית, וכן עמידה בהמלצות למשטר היפואלרגני.

חשיבות לא קטנה במניעת דלקת עור אטופית אצל ילדים היא עמידה בגורמים כגון:

• הימנעו מעישון במהלך ההריון ובבית בו נמצא הילד;
• הימנעות ממגע בין נשים בהריון וילדים צעירים לבין חיות מחמד;
• הפחתת חשיפת ילדים לכימיקלים ביתיים;
• מניעת מחלות זיהומיות נגיפיות בדרכי הנשימה החריפות ומחלות זיהומיות אחרות.

מניעה ראשונית של אטופיק דרמטיטיס אצל ילדים אפשרית בתנאי שיש רציפות הדוקה בעבודתם של רופא ילדים, גינקולוג מיילד, אלרגולוג ודרמטולוגים.

מניעה משנית

הקפדה של האם על תזונה היפואלרגנית בזמן הנקת ילד הסובל מאטופיק דרמטיטיס יכולה להפחית את חומרת המחלה. צריכת Lactobacillus sp. על ידי האם במהלך ההריון וההנקה, כמו גם העשרת תזונת הילד בהם בששת החודשים הראשונים לחייו, מפחיתים את הסיכון להתפתחות מוקדמת של מחלות אטופיות אצל ילדים בעלי נטייה למחלה. אם הנקה בלעדית אינה אפשרית בחודשים הראשונים לחייו, מומלץ להשתמש בתערובות היפואלרגניות (הידרוליזטים - מלאים או חלקיים) לילדים בעלי נטייה למחלה.

מניעה שלישונית

זה מורכב במניעת הישנות של תסמינים קיימים של אטופיק דרמטיטיס וטיפול בזמן בהחמרות שפותחו. נתונים בנוגע להשפעת אמצעי חיסול (שימוש במצעים מיוחדים ומזרנים, שואבי אבק לניקוי, קוטלי אקריצים) על מהלך אטופיק דרמטיטיס סותרים, אולם שני מחקרים אישרו ירידה משמעותית בחומרת תסמיני אטופיק דרמטיטיס אצל ילדים עם רגישות לקרדית אבק הבית עם ירידה בריכוז הקרדית בסביבה.

תַחֲזִית

על פי נתונים שונים, החלמה קלינית מלאה מתרחשת ב-17-30% מהחולים. ברוב החולים, המחלה נמשכת לאורך כל החיים. גורמים פרוגנוסטיים שליליים: מחלות אטופיות (במיוחד אסתמה) אצל האם או בשני ההורים, הופעת פריחות עור מתמשכות לפני גיל 3 חודשים, שילוב של דלקת עור אטופית עם איכטיוזיס וולגרית, שילוב של דלקת עור אטופית עם זיהום מתמשך (טפילי, ויראלי, חיידקי וכו'), סביבה פסיכולוגית לא טובה במשפחה (קבוצת ילדים), חוסר אמונה בהחלמה.

[ 46 ], [ 47 ]