תסמינים של דלקת עור אטופית אצל ילדים

אטופיק דרמטיטיס בילדים היא נושא דחוף ברפואה המודרנית, המשפיע על תחומי עניין של התמחויות רפואיות שונות: רפואת ילדים, דרמטולוגיה, אימונולוגיה, אלרגולוגיה, טיפול ועוד. זאת בשל העובדה שהחל בילדות המוקדמת, המחלה הופכת לכרונית ושומרת על סימניה הקליניים לעיתים קרובות לאורך החיים, מה שמוביל לנכות ולקשיי הסתגלות חברתית של החולים. אצל 40-50% מהילדים הסובלים מאטופיק דרמטיטיס, מתפתחות לאחר מכן אסתמה, קדחת השחת ונזלת אלרגית ("מצעד האטופה").

המונח "אטופיק דרמטיטיס" מדגיש בדרך כלל את התפיסה האימונולוגית (אלרגית) של הפתוגנזה של המחלה, המבוססת על תפיסת האטופיה כיכולת שנקבעה גנטית של הגוף לייצר ריכוז גבוה של IgE כולל ו-IgE ספציפי בתגובה לאלרגנים סביבתיים. עם זאת, כידוע, לא רק מנגנונים ספציפיים (חיסוניים) אלא גם מנגנונים לא ספציפיים (לא חיסוניים) מעורבים בהתפתחות המחלה.

בפרקטיקה הקלינית, המונח "אטופיק דרמטיטיס" מוחלף לעתים קרובות באחרים, מה שיוצר בלבול מסוים ומוביל לכך שחולים אינם מקבלים טיפול רפואי בזמן ובצורה מספקת. עד כה, היו מספר רב של כינויים לאטופיק דרמטיטיס: "דיאתזה אקסודטיבית", "דיאתזה אקסודטיבית-קטרלית", "אקזמה אטופית", "אקזמה אנדוגנית", "אקזמה תינוקות", "נוירודרמטיטיס מפושטת" וכו'. עם זאת, מספר הולך וגדל של חוקרים ורופאים ברחבי העולם דבקים במונח "אטופיק דרמטיטיס" שהוצע בשנת 1935 על ידי ל. היל ומ. זולצברגר, מכיוון שהוא עומד בעקרונות הכלליים של זיהוי מחלה אטופית (א. בסניר תיאר את המחלה כצורה נוזולוגית עצמאית בשנת 1882).

בסיווג הבינלאומי של מחלות, מהדורה עשירית (ICD-10, 1992), בכותרת משנה 691, הצורות הכרוניות הבאות של נגעים אלרגיים בעור מסווגות כדלקת עור אטופית: אקזמה אטופית, נוירודרמטיטיס אטופית ונוירודרמטיטיס מפושטת (pruggo Besnier). יש להדגיש כי אקזמה אטופית ונוירודרמטיטיס אטופית הן צורות ושלבי התפתחות של תהליך פתולוגי יחיד.

בדרך כלל, ביטוי של אטופיק דרמטיטיס אצל ילדים מתרחש בשנה הראשונה לחייהם. אטופיק דרמטיטיס אצל ילדים עובר שלושה שלבים בהתפתחותו, אשר יכולים להיות מופרדים על ידי תקופות של הפוגה או מעבר ישיר מאחד למשנהו.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

תסמינים של דלקת עור אטופית אצל ילדים בשלב הילדות

תסמינים של אטופיק דרמטיטיס אצל ילדים מתפתחים בין הגילאים שנתיים ל-13. צורה זו של המחלה עשויה להופיע ללא הפרעה בשלב הינקות ובדרך כלל נמשכת עד גיל ההתבגרות. במקרה זה, העור מציג נגעים פחות בולטים של אקסודציה האופייניים לשלב הינקות, היפרמיה משמעותית, יובש בולט ודפוס מודגש, עיבוי קפלים והיפרקרטוזיס, ואופי מקופל של הנגעים. נוכחותם של אלמנטים אלה מוגדרת כצורה אריתמטית-סקוואמית של אטופיק דרמטיטיס עם ליכניפיקציה. בהמשך, פפולות ליכנואידיות ופגעים ליכניפיקציה עם לוקליזציה אופיינית בקפלי העור שולטים על פני העור. הפריחה ממוקמת לרוב במרפק, קפלי הפופליטל והישבן, על עור משטחי הכיפוף של מפרקי המרפק ושורש כף היד, בחלק האחורי של הצוואר, הידיים והרגליים. במקרה זה, נצפות פריחות בצורת פפולות ליכנואידיות, קילוף שופע, שריטות וסדקים מרובים בעור - ביטויים אלה מוגדרים כצורה ליכנואידית של אטופיק דרמטיטיס.

שלב זה של אטופיק דרמטיטיס מאופיין בתסמינים של אטופיק דרמטיטיס אצל ילדים, המוגדרים כ"פנים אטופיות", המתבטאים בהיפרפיגמנטציה של העפעפיים עם קפלים מודגשים, קילוף עור העפעפיים וגירוד הגבות. לחולים אלו יש גירוד עורי מתמשך וכואב אופייני מאוד, בולט במיוחד בלילה.

שלב אינפנטילי של דלקת עור אטופית אצל ילדים

היא מתפתחת אצל ילדים מתקופת היילודים ועד שנתיים ומאופיינת בדלקת חריפה של העור עם פריחות בצורת פפולות ומיקרו-שלפוחיות עם הפרשות בולטות (צורה אקסודטיבית). תסמיני אטופיק דרמטיטיס אצל ילדים מתבטאים בפריחות הממוקמות בעיקר על הפנים, לעתים רחוקות יותר על השוקיים והירכיים. יחד עם זאת, על רקע היפרמיה ופרשות, הסתננות ובצקת של אזורים בודדים של העור, מתגלות מיקרו-שלפוחיות עם תוכן סרוזי, כיפה רפויה, שנפתחת במהירות עם היווצרות "בארות אקזמטיות". פפולות ומיקרו-שלפוחיות אקזמטיות הן ביטוי של תהליך דלקתי חריף והן תצורות לא מוגבלות לחלל בצורת גושים קטנים (עד 1 מ"מ), מעט מוגבהים מעל גובה העור, מעוגלות בצורתן, מרקם רך, בדרך כלל יחיד, לפעמים מקובצות ומתפתחות במהירות. בנוסף, יש גירוד וצריבה בולטים של העור, כאב ותחושת מתח. הילד החולה מגרד את העור, וכתוצאה מכך הנגעים מתכסים בקרום דמי-סרוזי, וכאשר מתווסף זיהום משני - קרום דמי-סרוזי-מוגלתי. נגעי העור ממוקמים באופן סימטרי.

עם שכיחות מוגבלת של התהליך, פריחות כאלה ממוקמות לעתים קרובות יותר על הפנים באזור הלחיים, המצח והסנטר, למעט המשולש הנזולביאלי, ובאופן סימטרי על הידיים.

בצורה הנפוצה והמפוזרת של אטופיק דרמטיטיס, נצפים נגעים בעור הגזע והגפיים (בעיקר משטחי האקסטנסור שלהם).

היפרמיה, הסתננות וקילוף קל של העור ללא הפרשה אופייניים ל-30% מהחולים עם אטופיק דרמטיטיס, שהם ביטויים של הצורה האדמתית-סקוואמית של המחלה. כתמים אדומים ופפולות מופיעים בדרך כלל לראשונה על הלחיים, המצח והקרקפת ומלווים בגירוד. האדמת מתעצמת בדרך כלל בערב וכמעט ולא מתגלה בבוקר.

שלב ההתבגרות של דלקת עור אטופית אצל ילדים

תסמינים של אטופיק דרמטיטיס אצל ילדים נצפים בגילאי 13 ומעלה ומאופיינים בהתייבשות בולטת, יובש וקילוף, בעיקר נגעים בעור הפנים ובפלג הגוף העליון ומהלך חוזר ומתמשך. שלב זה מתחיל במהלך גיל ההתבגרות ולעתים קרובות נמשך גם בבגרות. הנגעים משפיעים בעיקר על משטחי הכיפוף באזור הקפלים הטבעיים, פנים וצוואר, כתפיים וגב, גב הידיים, כפות הרגליים, אצבעות הידיים והרגליים. הפריחה מיוצגת על ידי פפולות אדומות יבשות וקשקשיות ופלאקים עם היווצרות פלאקים גדולים עם תייבשות בנגעים כרוניים של העור. נגעים בעור הפנים ובפלג הגוף העליון נצפים בתדירות גבוהה משמעותית מאשר בקבוצת הגיל הקודמת.

אצל מתבגרים ומבוגרים, ניתן לראות צורה מגרדת של אטופיק דרמטיטיס, המאופיינת בגירוד חמור ובמספר רב של פפולות זקיקיות בעלות מרקם צפוף, צורה כדורית עם גירודים רבים ופזורים על פני השטח. פריחות אלו משולבות עם ליכניפיקציה בולטת עם לוקליזציה אופיינית לגיל זה על משטחי הכופף של הגפיים.

בהתאם לשכיחות התהליך הדלקתי על העור, נבדלים הסימפטומים הבאים של דלקת עור אטופית אצל ילדים:

• דלקת עור אטופית מוגבלת (ממוקמת בעיקר על הפנים, שטח הנזק לעור אינו עולה על 5-10%);
• דלקת עור אטופית נרחבת (האזור הפגוע 10-50%);
• דלקת עור אטופית מפושטת (נגעים נרחבים בעור - יותר מ-50%).

לפי שלבי דלקת עור אטופית, נבדלים בין השלבים הבאים:

• שלב אקוטי (גירוד בעור, פפולות, מיקרו-שלפוחיות על רקע אדמומיות, שריטות מרובות ושחיקה, שחרור של אקסודט סרוזי);
• שלב תת-אקוטי (אדמת, קילוף, גירוד, כולל על רקע עיבוי העור);
• שלב כרוני (פלאק מעובה, פפולות סיביות, דפוס עור מודגש - ליכניפיקציה).

הערכת חומרת התסמינים הקליניים של דלקת עור אטופית אצל ילדים

הערכת חומרת דלקת עור אטופית לפי חומרת הביטויים הקליניים

	זרימה עדינה	מהלך בינוני-חמור	מהלך קשה
חומרת השינויים הדלקתיים בעור	אזורים מוגבלים של נגעי עור, אדמומיות קלה או ליגניפיקציה, גירוד קל של העור, החמרות נדירות - 1-2 פעמים בשנה	אופי נרחב של נגעי עור עם הפרשה בינונית, היפרמיה ו/או ליכניפיקציה, גירוד בינוני, החמרות תכופות יותר - 3-4 פעמים בשנה עם הפוגות קצרות.	אופי מפושט של נגעי עור עם הפרשות בולטות, היפרמיה ו/או ליכניפיקציה, גירוד חמור מתמיד ומהלך חוזר כמעט רציף
גירוד של העור	חַלָשׁ	בינוני או חזק	חזק, דו-פעמי, קבוע
בלוטות לימפה מוגדלות	עד גודל של אפונה	עד גודל של אגוז לוז	עד גודל של שעועית או עלייה בכל קבוצות בלוטות הלימפה עד גודל של "אגוז לוז"
תדירות החמרות	1-2 פעמים בשנה	3-4 פעמים בשנה	5 פעמים או יותר בשנה
משך תקופות ההפוגה	6-8 חודשים	2-3 חודשים	1-1.5 חודשים
מאפייני תקופות הפוגה	אין תסמינים של המחלה	רמיסיה קלינית ומעבדתית לא שלמה	נוכחות של הסננה מתמשכת, ליכניפיקציה, הפוגה קלינית ומעבדתית לא שלמה
אאוזינופיליה	5-7%	7-10%	יותר מ-10%
רמת IgE כוללת, יחב"ל/ליטר	150% 0	250-500	יותר מ-500

ישנם מספר סולמות להערכת חומרת התסמינים הקליניים של אטופיק דרמטיטיס בילדים: SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), EASY (Eczema Area and Severity Index), S ASS AD (Six Area Six Sign Atopic Dermatitis Severity Score). למרות העובדה שאף אחד מהסולמות הנ"ל לא הפך נפוץ בארצנו, אנו מספקים תיאור מפורט של סולם SCORAD, שכן הוא משמש מומחים להערכת יעילות הטיפול והדינמיקה של הביטויים הקליניים של אטופיק דרמטיטיס.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

פרמטר א'

שכיחות תהליך עורי היא שטח העור הפגוע (%), המחושב באמצעות כלל "תשע". ניתן להשתמש גם בכלל "כף היד" להערכה (שטח פני כף היד של היד נחשב ל-1% משטח העור כולו).

פרמטר ב'

כדי לקבוע את עוצמת התסמינים הקליניים של אטופיק דרמטיטיס בילדים, מחושבת חומרתם של 6 סימנים (אדום, בצקת/פפולה, קרום/נזילה, גירוד, ליגניפיקציה, עור יבש). כל סימן מוערך מ-0 עד 3 נקודות (0 - נעדר, 1 - ביטוי חלש, 2 - ביטוי בינוני, 3 - ביטוי חד; ערכים חלקיים אינם מותרים). התסמינים מוערכים באזור העור שבו הם בולטים ביותר. הציון הכולל יכול לנוע מ-0 (ללא נגעים בעור) עד 18 (עוצמה מקסימלית של כל 6 התסמינים). ניתן להשתמש באותו אזור של עור נגוע כדי להעריך את חומרתם של מספר כלשהו של תסמינים.

פרמטר ג'

תסמינים סובייקטיביים של דלקת עור אטופית אצל ילדים (גירוד בעור והפרעות שינה) מוערכים רק אצל ילדים מעל גיל 7. המטופל או הוריו מתבקשים לציין נקודה בתוך סרגל של 10 סנטימטרים שלדעתם מתאימה למידת הגירוד והפרעות השינה, בממוצע על פני 3 הימים האחרונים. סכום הנקודות של התסמינים הסובייקטיביים יכול לנוע בין 0 ל-20.

הציון הכולל מחושב באמצעות הנוסחה A/5 + 7B/2 + C.

הציון הכולל בסולם SCORAD יכול לנוע בין 0 (תסמינים קליניים של אטופיק דרמטיטיס אצל ילדים, ללא נגעים בעור) ל-103 (ביטויים בולטים ביותר של אטופיק דרמטיטיס).