דלקת שלפוחית השתן

דלקת שלפוחית השתן היא תסמונת קלינית שתסמינים עיקריים שלה הם כאבי אגן כרוניים, השתנה תכופה, דחיפות ונוקטוריה (עם שתן סטרילי). ברוב החולים, בהעדר כיב Gunner אופייני, זוהי אבחנה חריגה.

[1], [2], [3], [4]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

בהינתן המורכבות והעמימות של הקריטריונים האבחוניים, קשה מאוד לבצע מחקרים אפידמיולוגיים. לדברי אורביסטו, בפינלנד ב -1975 שכיחותן של נשים עם דלקת שלפוחית השתן (interstitial cystitis) הייתה 18.1 מקרים ל -100,000, סה"כ ההיארעות של גברים ונשים הייתה 10.6 ל -100,000. ב -10% מהחולים הוקם קורס חמור של דלקת שלפוחית השתן. ב -1989, 43,500 חולים עם אבחנה מאובחנת של דלקת שלפוחית השתן נמצאו בארצות הברית במחקר מבוסס אוכלוסיה. מעט מאוחר יותר, ב -1990, אובחנה 36.6 מקרים ל -100,000 בשנת 1995, בהולנד נמצאו 8 עד 16 מקרים של דלקת שלפוחית השתן בקרב 100 אלף איש. עם זאת, אין נתונים על השכיחות שלה במדינה שלנו.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

גורם ל דלקת שלפוחית השתן

לגורמי סיכון ציסטיטיס אינטרסטיציאלית כולל התערבויות כירורגיות בניתוחי גניקולוגיה, מיילדות, קוליטיס ספסטית, תסמונת מעי רגיז, דלקת מפרקים שגרוניות, אסטמה, אלרגיות לתרופות, אוטואימוניות ועוד כמה מחלות אחרות.

לפיכך, למרות מגוון של תיאוריות של ציסטיטיס אינטרסטיציאלית (narusheniya חדירות תאי urothelial, מנגנון אוטואימוניות, נטייה גנטית, נוירוגנית וגורמים הורמונליים או חשיפה לחומרים רעילים), האטיולוגיה בפתוגנזה שלה אינם ידועים. בהקשר זה, הטיפול בקטגוריה זו של מטופלים הוא משימה קשה, וכן של תרופות רבות המשמשות לטיפול במחלה, אף אחד הוא 100% יעיל.

[11], [12], [13], [14]

תסמינים דלקת שלפוחית השתן

התסמינים העיקריים של דלקת שלפוחית שתן ביניים - כאב באזור האגן, ו השתנו תכוף (עד מאה פעמים ביום בלי הנוכחות של בריחה) ו מאוחסנים בלילה, מה שמוביל הדרה חברתית של חולים: 60% מחולים למנוע יחסי מין; מספר ההתאבדויות בקרב החולים גבוה פי שניים מאשר באוכלוסייה.

דלקת שלפוחית השתן היא אחת הסיבות לכאב האגן הכרוני בנשים ובכבד הערמונית הערמונית או prostatodynia אצל גברים.

התיאוריה מולטיפקטוריאלית אימצו שינויים לדופן השלפוחית של חולים עם דלקת שלפוחית השתן ביניים, הכוללים שינויים בפני השטח של urothelium ואת מטריקס, חדירות מוגברת של urothelium, ההשפעה של תאי מאסט לשנות עצבוב מֵבִיא של דופן השלפוחית (מנגנון nejroimmunnyh).

טפסים

כיבים הם סדקים, מכוסה לעיתים קרובות עם פיברין חודר lamina propria, אבל לא עמוק יותר מאשר את שכבת השרירים. סביב אולקוס יש חדירה דלקתית, המורכב לימפוציטים ותאי פלזמה. יש להבחין בין נגעים כיבתיים של שלפוחית השתן לבין דלקת שלפוחית השתן, עם פציעות קרינה, שחפת וגידולים בשלפוחית השתן ובאיברי האגן.

רק נוכחות של כיב שלפוחית השתן של Hunner נחשב אינדיקציה לטיפול אנדוסקופי (TUR, קרישה, transurethral לייזר כריתה).

עם ירידה ביכולת של שלפוחית השתן, מלווה הפרות של urodynamics של דרכי השתן העליונות, לבצע סוגים שונים של פלסטיקה במעיים augmentative או כריתת כיס המרה עם החלפת שלפוחית השתן פלסטיק.

התוצאות של מחקרים רב-מרכזיים הראו כי לא ניתן להשתמש במונותרפיה בטיפול בדלקת שלפוחית השתן (תסמונת שלפוחית השתן). מוצלח יכול להיות רק טיפול מורכב, המבוסס על המאפיינים האישיים של המטופל, השימוש בסמים עם יעילות מוכחת, המשפיעים על הקישורים הידועים של הפתוגנזה של המחלה. לכן, למרות מגוון של תרופות המשמשות לטיפול בדלקת שלפוחית השתן, אף אחד מהם לא יכול להיחשב יעיל לחלוטין.

יש צורך לבצע מחקרים מרובי-פלצבו אקראיים רב-מרכזיים על מנת לקבוע את ההתאמה של שימוש בשיטת טיפול מסוימת. וכפי שאמרו ב -1969, חנאש ובול על דלקת שלפוחית השתן: "... הסיבה לא ידועה, האבחנה קשה, והטיפול הוא פליאטיבי, ההשפעה היא קצרת מועד".

[15], [16], [17], [18]

אבחון דלקת שלפוחית השתן

אבחון אבני דרך של ציסטיטיס אינטרסטיציאלית: ניתוח תלונות של מטופלים (כולל סוגים שונים של שאלונים - כאבי אגן ודחיפות / סולם סימפטום החולה Frequence), נתוני הבדיקה, ציסטוסקופיה (כיבים gunnerovskoy נוכחות, glomerulations) ודים; בדיקת אשלגן, הרחקה של מחלות אחרות של דרכי השתן התחתונות, המשך עם תמונה קלינית דומה.

NIH / NIDDK קריטריונים לאבחון של דלקת שלפוחית השתן

קריטריונים לאי הכללה	גורמים חיוביים	קריטריונים להכללה
הגיל מתחת לגיל 18; גידול בשלפוחית השתן; אבנים של השופכן, שלפוחית השתן; שחפת שחפת; דלקת שלפוחית השתן; דלקת שלפוחית השתן, נדירות; יבלות באברי המין; הרפס גניטלי; Diverticulum של השופכה; תדירות השתנה פחות מ 5 פעמים בשעה; נוקטוריה פחות מ 2 פעמים; משך המחלה הוא פחות מ -12 חודשים	כאב בשלפוחית השתן כאשר הוא מתמלא, הוא מפסיק כאשר אתה משתין. כאב מתמיד בהשלכה של האגן הקטן, מעל החזה, בחוט השערה, בנרתיק, בשופכה. קיבולת Cystometric של שלפוחית השתן הוא פחות מ 350 מ"ל, חוסר detrusora יציבות. Glomeruli ב cystoscopy	נוכחותו של כיב האונר בשלפוחית השתן

על פי התמונה cystoscopic מבודד שתי צורות של דלקת שלפוחית השתן ביניים: כיב פפטי (gunnerovskoy פיתוח כיב) שנצפתה 6-20% מהמקרים, nonulcer, אשר נמצא הרבה יותר קרובות.

כאמור, אחת התיאוריות של התפתחות דלקת שלפוחית השתן נחשב להיות מושפע השכבה glycosaminoglycan. משמשים לאבחנה של בדיקת אשלגן המחלה הזאת מצביע על נוכחות של חדירות מוגברת של האורותליום לאשלגן, אשר. בתורו, מוביל את הופעתה של כאב חמור בשלפוחית השתן כאשר הוא מוזרק. יש לציין כי בדיקה זו יש ספציפיות נמוכה, ותוצאה שלילית אינה שוללת את החולה עם דלקת שלפוחית השתן interstitial.

שיטת ניסוי אשלגן

• פתרון 1: 40 מ"ל של מים סטריליים. תוך 5 דקות, החולה מעריך את הכאב ואת נוכחותו של דחף הכרחי להשתין על מערכת 5 נקודות.
• פתרון 2: 40 מ"ל של אשלגן כלוריד 10% ב 100 מ"ל של מים סטריליים. תוך 5 דקות, החולה מעריך את הכאב ואת נוכחותו של דחף הכרחי להשתין על מערכת 5 נקודות.

המתאם של בדיקת אשלגן חיובי והערכת הציון על ידי PUF בקנה מידה במהלך בדיקת אשלגן

נקודות על ידי PUF בקנה מידה	תוצאה חיובית הבדיקה,%
10-14	75
15-19	79
> 20	94

בשל הגידול וסימנים פרוגרסיבי לסירוגין של המחלה, כמו גם סימפטומים לא ספציפיים שעשויים לנבוע ממחלות גינקולוגיות אורולוגיות אחרות, אבחון ציסטיטיס אינטרסטיציאלית קשה.

[19], [20], [21], [22], [23]

יַחַס דלקת שלפוחית השתן

עקרונות הטיפול בדלקת שלפוחית השתן:

• שחזור שלמות של האורותליום;
• הפחתת פעילות נוירוגנית;
• דיכוי מפל של תגובות אלרגיות.

על פי מנגנון הפעולה, סוגים עיקריים של טיפול שמרני של דלקת שלפוחית השתן interstitial מחולקים לשלוש קטגוריות:

• תרופות המשפיעות באופן ישיר או עקיף על תפקוד העצבים: משככי כאבים נרקוטיים או לא סמים, תרופות נוגדות דיכאון, אנטיהיסטמינים, תרופות אנטי דלקתיות, אנטיכולינרגיות, אנטי ספסודיקים;
• שיטות cytodestructive להרוס תאים המטריה של שלפוחית השתן ולהוביל הפוגה לאחר התחדשות שלהם: hydroblocking של שלפוחית השתן, התקנה של dimethylsulfoxide, חנקתי כסף;
• שיטות cytoprotective, הגנה ושחזור של שכבת mucin בשלפוחית השתן. תרופות אלה כוללות סוכרים: סודיום הפרין, pentosan נתרן polysulphate, ואולי, חומצה היאלורונית.

האגודה האירופית של אורולוגיה פיתחה רמות של ראיות והמלצות לטיפול בדלקת שלפוחית השתן (תסמונת שלפוחית השתן).

• רמות הראיות:
  • 1a - meta-analysis או ניסויים אקראיים;
  • 1c - נתונים ממשפט אקראי אחד לפחות;
  • 2 א - ניסוי מבוקר ומאורגן היטב ללא אקראיות;
  • 2 ג - מחקר מאורגן היטב מסוג אחר;
  • 3 מחקר לא ניסויי (מחקר השוואתי, סדרה של תצפיות);
  • 4 - ועדות מומחים, חוות דעת מומחים.
• מידת ההמלצות:
• א - המלצות קליניות מבוססות על מחקרים איכותיים, הכוללים לפחות ניסוי אקראי אחד:
• ב - ההמלצות הקליניות מבוססות על מחקרים ללא אקראיות;
• ג - היעדר ניסויים קליניים ישימים באיכות נאותה.

טיפול בדלקת שלפוחית השתן: שימוש באנטי-היסטמינים

היסטמין הוא חומר ששוחרר על ידי תאי התורן וגורם להתפתחות של כאב, vasodilation ו hyperemia. הוא האמין כי חדירת תאים על ידי התורן ואת ההפעלה שלהם הוא אחד הקישורים רבים הפתוגנזה של התפתחות של דלקת שלפוחית השתן interstitial. תיאוריה זו שימשה גם בסיס לשימוש של antihistamines לטיפול של דלקת שלפוחית השתן interstitial.

הידרוקסיזין הוא אנטגוניסט של הקולטן הטריציקלי piperazine-histamine-1. T.S. Theoharides et al. הראשון הצביע על היעילות של השימוש שלה במינון של 25-75 מ"ג ליום ב 37 מתוך 40 חולים עם דלקת שלפוחית השתן interstitial.

Cimetidine הוא חוסם של קולטני H2. היעילות הקלינית של cimetidine (400 מ"ג פעמיים ביום) הודגמה במחקר פרוספקטיבי כפול אקראי, אקראי, מבוקר בפלצבו ב -34 חולים עם דלקת שלפוחית השתן לא-כיבית. ירידה משמעותית בחומרת התמונה הקלינית בקבוצת החולים שטופלו (מ -19.7 ל -11.3) בהשוואה לפלצבו (19.4 עד 18.7) התקבלו. כאב על החזה ועל נוקטוריה הם סימפטומים כי רגרסיה אירעה ברוב החולים.

יש לציין כי במהלך הביופסיה לפני ואחרי הטיפול עם antihistamines, לא היה שום שינוי הקרום הרירי של שלפוחית השתן, כך מנגנון הפעולה של תרופות אלה עדיין לא ברור.

טיפול בדלקת שלפוחית השתן (interstitial cystitis): שימוש בתרופות נוגדות דיכאון

אמיטריפטילין - תרופה נגד דיכאון טריציקליים, המשפיעים על פעילות אנטיכולינרגית המרכזית וההיקפית, שיש היסטמין, אפקט מרגיע ועיכוב ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין.

בשנת 1989, Nappo et al. הראשון הצביע על האפקטיביות של amitriptyline בחולים עם כאב על העצמות תכופות השתנה. הבטיחות והיעילות של התרופה במשך 4 חודשים במינון של 25-100 מ"ג הוכח במחקר כפול-אקראי, כפול אקראי, מבוקר פלצבו. כאבים והשתנה בקבוצת הטיפול ירדו באופן משמעותי, יכולת השלפוחית עלתה, אך לא משמעותית.

לאחר 19 חודשים לאחר תום הטיפול, נמשכה תגובה טובה לשימוש בתרופה. Amitriptyline יש אפקט משכך כאבים המינון המומלץ של 75 מ"ג (25-100 מ"ג). זה נמוך יותר מאשר במינון המשמש לטיפול בדיכאון (150-300 מ"ג). רגרסיה של סימפטומים קליניים מתפתח די מהר - 1-7 ימים לאחר תחילת התרופה. השימוש במינון של יותר מ -100 מ"ג קשור לסיכון למוות כלילי פתאומי.

שכבת glycosaminoglycan הוא חלק מתא urothelial בריא, אשר מונע את הנזק של האחרון על ידי סוכנים שונים, כולל סוכני זיהומיות. אחת ההשערות של התפתחות דלקת שלפוחית השתן הוא נזק לשכבה glycosaminoglycan ואת הפיזור של חומרים מזיקים לתוך הקיר של שלפוחית השתן.

פוליסולפאט נתרן Pentosan הוא mucopolysaccharide סינתטי, זמין בצורה של בליעה. הפעולה שלה מורכבת תיקון של פגמים של השכבה glycosaminoglaconic. החל 150-200 מ"ג פעמיים ביום. במחקרים מבוקרי פלסבו, חלה ירידה בהשתנה, ירידה בדחיפות, אך ללא נוקטוריה. ניקל ואחרים, באמצעות מינונים שונים של התרופה, הוכיחו כי הגידול שלהם אינו מוביל לשיפור משמעותי יותר באיכות החיים של המטופל. ערך מסוים יש את משך התרופה. ניהול pysosan נתרן polysulphate מתאים יותר עבור צורות שאינם ulcerative של דלקת שלפוחית השתן interstitial.

תופעות לוואי של התרופה במינון של 100 מ"ג שלוש פעמים ביום נראות די נדירות (פחות מ -4% מהחולים). ביניהם, אנו יכולים להבחין alphecia הפיך, שלשולים, בחילות ופריחה. לעתים רחוקות מאוד יש דימום. בהתחשב בכך התרופה במבחנה משפר את התפשטות תאי סרטן השד MCF-7, זה צריך לשמש בזהירות בחולים בסיכון גבוה לפתח את הגידול הזה ואת הנשים בגיל מעבר לגיל.

תרופות אוראליות אחרות, אשר נוצלו בעבר בטיפול בדלקת שלפוחית השתן, כוללות nifedipine, misoprostol, methotrexate, montelukast, prednisolone, cyclosporine. עם זאת, קבוצות של חולים הנוטלים תרופות הן קטנות יחסית (מ -9 עד 37 חולים), והיעילות של תרופות אלו לא הוכחה סטטיסטית.

לדברי L. Parsons (2003), טיפול בדלקת שלפוחית השתן באמצעות התרופה הבאה יכול להצליח ב -90% מהחולים:

• pentosan polysulfate נתרן (בתוך) 300-900 מ"ג / יום או הפרין נתרן (intravesical) 40,000 IU ב 8 מ"ל של 1% לידוקאין ו 3 מ"ל איזוטוני נתרן כלורי פתרון;
• hydroxyzine ב 25 מ"ג ללילה (50-100 מ"ג כל באביב ובסתיו);
• amitriptyline ב 25 מ"ג ללילה (50 מ"ג כל 4-8 שבועות) או fluoxetine 10-20 מ"ג / יום.

טיפול בדלקת שלפוחית השתן: סודיום הפרין

בהתחשב בכך את הנזק לשכבת glycosaminoglycan הוא אחד הגורמים להתפתחות של דלקת שלפוחית השתן interstitial, הפרין נתרן משמש אנלוגי של השכבה mucopolysaccharide. בנוסף, יש לו השפעה אנטי דלקתית, מעכב אנגיוגנזה והתרבות של fibroblasts ושריר חלק. Parsons et al. מצביעים על היעילות של 10,000 IU של פרין נתרן 3 פעמים בשבוע במשך 3 חודשים ב 56% מהחולים; נמשכה הפוגה במשך 6-12 חודשים (ב -50% מהחולים).

השימוש בהפרין סודיום לאחר קורס של ניהול intravesical של דימתיל sulfoxide נחשב שיטה יעילה של טיפול.

תוצאות טובות הושגו עם הזרקת intravesical של הפרין נתרן עם hydrocortisone בשילוב עם oxybutynin ו tolterodine. יעילות השיטה הייתה 73%.

טיפול בדלקת שלפוחית השתן: חומצה היאלורונית

חומצה היאלורונית היא מרכיב של השכבה glycosaminoglycan הכלול בריכוז גבוה בשכבת תת subitithelial של קיר שלפוחית השתן נועד להגן על הקיר שלה מרכיבים שתן מעצבן. בנוסף, חומצה היאלורונית נקשר רדיקלים חופשיים ומעשים כמו immunomodulator.

Morales et al. את היעילות של ניהול intravesical של חומצה היאלורונית (פעם בשבוע במשך 40 מ"ג במשך 4 שבועות) נבדק. השיפור הוגדר כירידה בחומרת הסימפטומים ביותר מ -50%. יעילות השימוש עלה מ 56% לאחר הממשל במשך 4 שבועות ל 71% לאחר היישום במשך 12 שבועות. התוצאה נמשכה 20 שבועות. לא נמצאה עדות לרעילות.

טיפול בדלקת שלפוחית השתן: dimethylsulfoxide

ההשפעה של התרופה מבוססת על חדירות מוגברת של ממברנות, נוגדות דלקת ומשכך כאבים. בנוסף, הוא מקדם ניתוק של קולגן, הרפיה של דופן השרירים, שחרור היסטמין על ידי תאי התורן.

שלושה מחקרים הראו ירידה בחומרת הסימפטומים ב 50-70% מהחולים באמצעות dimethylsulfoxide בריכוז של 50%. פרז מררו ואחרים. במחקר מבוקר פלצבו, 33 חולים אישרו את היעילות (ב -93% מהמקרים) של טיפול תוך-דמדי ב- dimethylsulfoxide בהשוואה לפלצבו (35%). נתונים שאושרו על ידי UDI, שאלונים, יומני השתנה. עם זאת, לאחר ארבעה קורסים של טיפול, שיעור הישנות היה 59%.

טיפול בדלקת שלפוחית השתן (interstitial cystitis): טיפול ב- BCG

צידוק פתוגנטי לשימוש בחיסון לטיפול חיסוני בסרטן שלפוחית השתן BCG כולל dysregulation החיסונית עם התפתחות אפשרית של חוסר איזון בין תאי T2 ו- T2 עוזר. ניהול Intravesical של החיסון היא שיטה של טיפול חיסוני לסרטן שלפוחית השתן.

נתונים על היעילות של טיפול BCG הם מאוד שנויים במחלוקת - 21-60%. מחקר ICCTG מצביע על כך שטיפול בדלקת שלפוחית השתן עם שימוש בחיסון לטיפול החיסוני של סרטן שלפוחית השתן BCG עם תסמינים קליניים קלים וחמורים אינו מעשי.

במחקר השוואתי על השימוש ב- dimethyl sulfoxide ובחיסונים לטיפול חיסוני בסרטן BCG, הוכח כי טיפול ב- BCG לא הוכח כיעיל.

הפעולה שלה מבוססת על קצות עצבים תחושתיים איסכמי נימק בקיר של שלפוחית השתן ריכוז גדל והולך של גורם הגדילה קשור הפרין mikrovaskulyarizatsii שינוי, אבל כרגע עדות שיטה זו של טיפול - ZS.

זה לא מומלץ לבצע neuromodulation מקודש מחוץ מחלקות מיוחדות (רמת ראיות - ZV).