דלקת ריאות אצל קשישים

דלקת ריאות אצל קשישים היא מחלה זיהומית חריפה, בעיקר מאטיולוגיה חיידקית, המאופיינת בנגעים מוקדיים של חלקי הנשימה של הריאות, נוכחות של הפרשה תוך-אלוואולרית שהתגלתה במהלך בדיקה גופנית או אינסטרומנטלית, המתבטאת בדרגות שונות בתגובה קדחתנית ושיכרון.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

דלקת ריאות בקרב קשישים היא אחת המחלות הנפוצות ביותר: באוקראינה, שיעור ההיארעות הממוצע הוא 10-15%. הסיכון לפתח דלקת ריאות עולה עם הגיל. שכיחות דלקת ריאות הנרכשת בקהילה בקרב קשישים וזקנים בארצות הברית היא 20-40%. התמותה מדלקת ריאות בקרב חולים מעל גיל 60 גבוהה פי 10 מאשר בקבוצות גיל אחרות, ומגיעה ל-10-15% עבור דלקת ריאות פנאומוקוקלית.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

תסמינים דלקת ריאות אצל קשישים

הביטויים הקליניים של דלקת ריאות כוללים תסמינים ריאתיים וחוץ-ריאתיים.

ביטויים ריאתיים

שיעול, לא פרודוקטיבי או עם ייצור כיח, הוא ביטוי שכיח של דלקת ריאות. עם זאת, בחולים מוחלשים עם רפלקס שיעול מדוכא (שבץ מוחי, מחלת אלצהיימר), הוא לרוב נעדר.

סימן אופייני לדלקת ריאות הוא קוצר נשימה, שיכול להיות אחד הביטויים העיקריים (ולפעמים היחידים) שלו אצל קשישים.

התהליך הדלקתי ברקמת הריאה, המתפשט אל הפלאורה, גורם לחולים לחוש כבדות וכאב בחזה. במקרים אלה נשמע רעש חיכוך פלאורלי.

אצל חולים קשישים הסובלים מדלקת ריאות, סימנים קלאסיים כמו עמימות של צליל הקשה וקרפיטציה לא תמיד באים לידי ביטוי בבירור, ולפעמים נעדרים. ניתן להסביר זאת על ידי העובדה שתופעת דחיסת רקמת הריאה בדלקת ריאות אצל קשישים לא תמיד מגיעה לרמה שתספיק להיווצרות הסימנים הנ"ל. התייבשות, הקיימת לעיתים קרובות אצל חולים קשישים, הנגרמת מסיבות שונות (פגיעה במערכת העיכול, תהליך גידולי, שימוש במשתנים), מגבילה את תהליכי ההפרשה לנאדיות, ומסבכת את היווצרות חדירת ריאות.

אצל חולים קשישים, קשה לפרש באופן חד משמעי את הסימנים לנזק לרקמת הריאה המתגלים על ידי כלי הקשה והאזנה עקב נוכחות של! פתולוגיה רקע - אי ספיקת לב, גידול ריאה, מחלות ריאות חסימתיות כרוניות - COPD. לפיכך, קשה להבחין בין עמימות כלי הקשה בדלקת ריאות לבין אטלקטזיס, נשימה ברונכיאלית עם צפצופים עשויה להיות תוצאה של נוכחות אזור פנאומוסקלרוטי, צפצופים רטובים דקים ניתן לשמוע באי ספיקת חדר שמאל. פירוש שגוי של נתוני האזנה הוא הגורם השכיח ביותר לאבחון יתר קליני של דלקת ריאות אצל קשישים.

תסמינים חוץ-ריאתיים

חום בדלקת ריאות אצל קשישים ובגיל הזקנה נצפה לעתים קרובות למדי (75-80%), אם כי בהשוואה לחולים בקבוצות גיל אחרות, המחלה מתרחשת לעיתים קרובות עם טמפרטורה רגילה או אפילו נמוכה, וזהו סימן פחות חיובי מבחינה פרוגנוסטית. ביטויים שכיחים של דלקת ריאות אצל קשישים הם הפרעות במערכת העצבים המרכזית בצורה של אדישות, נמנום, עייפות, אובדן תיאבון, בלבול, עד להתפתחות של מצב של רדימה.

במקרים מסוימים, הביטויים הראשונים של דלקת ריאות הם אובדן פתאומי של פעילות גופנית, אובדן עניין בסביבה, סירוב לאכול ודליפת שתן. מצבים כאלה מתפרשים לעיתים בטעות כביטוי של דמנציה סנילית.

בין התסמינים הקליניים של דלקת ריאות אצל קשישים, עשויה להתבלט פגיעה במחלות הבסיסיות. לכן, אצל חולים עם COPD, ביטויים קליניים של דלקת ריאות עשויים להתאפיין בשיעול מוגבר, הופעת אי ספיקת נשימה, אשר עלולה להיחשב בטעות כהחמרה של ברונכיט כרונית. כאשר דלקת ריאות מתפתחת אצל חולה עם אי ספיקת לב, האחרונה עלולה להתקדם ולהפוך לעמידה לטיפול.

סמנים של דלקת ריאות עשויים לכלול פירוק של סוכרת עם התפתחות קטואצידוזיס (אצל חולים קשישים עם סוכרת); הופעת סימנים של אי ספיקת כבד בחולים עם שחמת הכבד; התפתחות או התקדמות של אי ספיקת כליות בחולים עם פיאלונפריטיס כרונית.

לויקוציטוזיס עשויה להיעדר אצל שליש מהחולים עם דלקת ריאות, וזהו סימן פרוגנוסטי שלילי, במיוחד בנוכחות של היסט נויטרופילי. לשינויים מעבדתיים אלה אין מאפיינים הקשורים לגיל.

[ 13 ]

יַחַס דלקת ריאות אצל קשישים

הסיווג המשקף בצורה המלאה ביותר את מאפייני מהלך דלקת ריאות הנרכשת בקהילה ומאפשר להצדיק טיפול אתיוטרופי מבוסס על קביעת הגורם למחלה. עם זאת, בפועל, בירור האטיולוגיה של דלקת ריאות אינו מציאותי עקב חוסר מידע ומשך הזמן המשמעותי של מחקרים מיקרוביולוגיים מסורתיים. בנוסף, ב-50% מהמקרים, קשישים אינם סובלים משיעול פרודוקטיבי בשלבים המוקדמים של המחלה.

במקביל, יש להתחיל בטיפול בדלקת ריאות מיד עם קביעת אבחנה קלינית.

במספר מקרים (20-45%), אפילו עם דגימות כיח מספקות, לא ניתן לזהות את הפתוגן.

לכן, בפועל, גישה אמפירית לבחירת טיפול אתיוטרופי משמשת לרוב. טיפול בחולים מעל גיל 60 יכול להתבצע על בסיס אשפוז חוץ. לשם כך, מומלץ להשתמש באמינופניצילין מוגן או בצפלוספורינים מהדור השני. בשל הסיכון הגבוה ללגיונלוזיס או אטיולוגיה כלמידיאלית של דלקת ריאות, מומלץ לשלב תרופות מהקבוצות הנ"ל עם אנטיביוטיקה של מקרולידים (אריתרומיצין, רובאמיצין), ולהגדיל את משך הטיפול ל-14-21 ימים (במקרה של לגיונלוזיס).

אשפוז חובה נדרש לחולים עם דלקת ריאות חמורה קלינית, שסימניה הם: ציאנוזיס וקוצר נשימה מעל 30 נשימות בדקה, בלבול, חום גבוה, טכיקרדיה שאינה תואמת את דרגת החום, לחץ דם עורקי נמוך (לחץ דם סיסטולי מתחת ל-100 מ"מ כספית ו/או לחץ דם דיאסטולי מתחת ל-60 מ"מ כספית). בדלקת ריאות חמורה שנרכשה בקהילה, מומלץ להשתמש בצפלוספורינים מדור שלישי (קלפורן) בשילוב עם מקרולידים פרנטרליים. לאחרונה הוצע להשתמש בטיפול אנטיבקטריאלי מדורג בעת ייצוב או שיפור התהליך הדלקתי בריאות. הגרסה האופטימלית של טכניקה זו היא שימוש רציף בשתי צורות מינון (למתן פרנטרלי ולמתן פומי) של אותה אנטיביוטיקה, מה שמבטיח המשכיות הטיפול. המעבר למתן פומי של התרופה מתאפשר ביום 2-3 לאחר תחילת הטיפול. עבור סוג זה של טיפול ניתן להשתמש בתרופות הבאות: אמפיצילין נתרן ואמפיצילין טריהידרט, סולבקטם ואמפיצילין, אמוקסיצילין/קלוולנט, אופלוקסצין, צפורוקסים נתרן וצפורוקסים אצטיל, אריתרומיצין.

אנטיביוטיקה לטיפול בדלקת ריאות אצל קשישים

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

בנציפייאיציפלין

הוא מפגין פעילות גבוהה כנגד הפתוגן הנפוץ ביותר של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה - S. pneumoniae. בשנים האחרונות נצפתה עלייה בעמידות פנאומוקוקלית לפניצילין, ובמדינות מסוימות רמתה מגיעה ל-40%, דבר המגביל את השימוש בתרופה זו.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

אמינופניצילינים (אמפיצילין, אמוקסיצילין)

הם מאופיינים בספקטרום פעילות רחב יותר בהשוואה לבנזילפניצילינים, אך אינם יציבים לבטא-לקטמאזים של סטפילוקוקים וחיידקים גרם-שליליים. לאמוקסיצילין יתרון על פני אמפיצילין, מכיוון שהוא נספג טוב יותר במערכת העיכול, ניתן במינון בתדירות נמוכה יותר ונסבל טוב יותר. ניתן להשתמש באמוקסיצילין לדלקת ריאות קלה במרפאה אמבולטורית בחולים קשישים ללא פתולוגיה נלווית.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

אמינופניצילין מוגן - אמוקסיצילין/קפאוולנט

בניגוד לאמפיצילין ואמוקסיצילין, התרופה פעילה כנגד זני חיידקים המייצרים B-lactamases, אשר מעוכבים על ידי קלוולנט, שהוא חלק מהרכבה. אמוקסיצילין/קלוולנט מפגין פעילות גבוהה כנגד רוב הפתוגנים הגורמים לדלקת ריאות נרכשת בקהילה בקרב קשישים, כולל אנאירוביים. היא נחשבת כיום לתרופה המובילה בטיפול בזיהומים בדרכי הנשימה הנרכשים בקהילה.

נוכחותה של צורה פרנטרלית מאפשרת שימוש בתרופה בחולים מאושפזים עם דלקת ריאות קשה.

צפורוקסים

שייך לצפלוספורינים מהדור השני. ספקטרום הפעולה דומה לאמוקסיצילין/קלוולנט, למעט מיקרואורגניזמים אנאירוביים. זני פנאומוקוקוס עמידים לפניצילין עשויים להיות עמידים גם לצפורוקסים. תרופה זו נחשבת כתרופה קו ראשון בטיפול בדלקת ריאות נרכשת בקהילה בחולים גריאטריים.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

צפוטקסימה וצפטריאקסון

מדובר בצפלוספורינים פרנטרליים מדור שלישי. יש להם פעילות גבוהה כנגד רוב החיידקים הגרם-שליליים ופנאומוקוקים, כולל זנים עמידים לפניצילין. הם התרופות המועדפות לטיפול בדלקת ריאות קשה בקרב קשישים. צפטריאקסון היא התרופה האופטימלית לטיפול פרנטרלי בחולים קשישים עם דלקת ריאות בבית בשל קלות הנטילה - פעם ביום.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

מקרולידים

בחולים קשישים, ערכם של מקרולידים מוגבל עקב מאפייני ספקטרום הפתוגנים. בנוסף, בשנים האחרונות נצפתה עלייה בעמידותם של פנאומוקוקים והמופילוס אינפלואנזה למקרולידים. יש לרשום מקרולידים לקשישים בשילוב עם צפלוספורינים מדור שלישי לדלקת ריאות קשה.

טיפולים אחרים לדלקת ריאות אצל קשישים

השפעת הטיפול תלויה במידה רבה בשימוש נכון בחומרים לבביים המשפיעים על תפקוד הנשימה (קמפור, קרדיאמין), גליקוזידים לבביים, חוסמי לב כלילית, ובמידת הצורך, בחומרים אנטי-אריתמיים.

כתרופות נוגדות שיעול לשיעול יבש מתמשך, משתמשים בתרופות שאינן משפיעות לרעה על תפקוד הניקוז של הסמפונות (Baltix, Intussin).

מרשם מכייחים ותרופות מוקוליטיות הוא חלק חשוב בטיפול מורכב. התרופות הבאות נפוצות: ברומהקסין, אמברוקסול, מוקלטין, תמיסה מימית של 1-3% של אשלגן יודיד, עירוי של תרמופסיס, שורש מרשמלו, עלי קולטספוט, פלנטיין וקולקציית שד.

יש להקדיש תשומת לב רבה לארגון הטיפול, הטיפול והמעקב אחר חולים עם דלקת ריאות. במהלך תקופת החום, יש צורך במנוחת מיטה וצום אישי או שהייה ביחידה לטיפול נמרץ, ניטור של פרמטרים המודינמיים ומידת אי ספיקת הנשימה. תמיכה פסיכולוגית והפעלה מוקדמת של המטופל חשובות, שכן קשישים וזקנים רגישים מאוד להיפודינמיה.

המזון צריך להיות קל לעיכול, עשיר בוויטמינים (במיוחד ויטמין C). יש לתת אותו לעתים קרובות (עד 6 פעמים ביום). יש לשתות הרבה נוזלים (כ-2 ליטר) בצורת תה ירוק, משקאות פירות, קומפוטים, מרקים.

עצירות נצפית לעיתים קרובות במהלך מנוחת מיטה, בעיקר עקב אטוניה של המעיים. אם אתם נוטים לעצירות, מומלץ לכלול בתזונה מיצי פירות, תפוחים, סלק וירקות ופירות אחרים, אשר מגרים פריסטלטיקה של המעיים.

נטילת משלשלים קלים ממקור צמחי (אשחר, סנה), מים מינרליים בסיסיים חלשים. ללא אינדיקציות מיוחדות, אין להגביל את צריכת הנוזלים (פחות מ-1-1.5 ליטר ליום), שכן הדבר עלול לתרום לעצירות מוגברת.

דלקת ריאות אצל קשישים נמשכת כ-4 שבועות עד שהפרמטרים הקליניים והמעבדתיים העיקריים מתאוששים. עם זאת, שיקום מבנה רקמת הריאה יכול להימשך עד 6 חודשים. לכן, חשוב ביותר לבצע סדרה של צעדים טיפוליים ושיפור הבריאות במסגרת אשפוז אמבולטורי. זה צריך לכלול! בדיקה קלינית, מעבדתית וצילום רנטגן לאחר 1-3-5 חודשים, שימוש בוויטמינים ונוגדי חמצון, מרחיבי סימפונות ומכייחים, חיטוי חלל הפה ודרכי הנשימה העליונות, הפסקת עישון, פיזיותרפיה, טיפול גופני, ואם אפשר, טיפול בספא.