דלקת ריאות שנרכשה על ידי בית החולים

דלקת ריאות בתוך בית החולים מתפתחת לפחות 48 שעות לאחר האשפוז. הפתוגנים השכיחים ביותר הם bacilli שלילי גראס ו Staphylococcus aureus; מיקרואורגניזמים עמידים לתרופה הם בעיה משמעותית. הסיבות הן דלקת ריאות שנרכשה על ידי הקהילה, אך דלקת ריאות בחולים מאווררים עשויה להיות קשורה גם להחמרה בחמצון ולעלייה בפרשת קנה הנשימה. האבחנה היא חשודה על בסיס של ביטויים קליניים חזה רנטגן והוא אושר על ידי בדיקה בקטריולוגית של דם או דגימות שנלקחו ממערכת הנשימה התחתונה עם ברונכוסקופיה. הטיפול נעשה עם אנטיביוטיקה. דלקת ריאות בבית החולים nosocomial יש פרוגנוזה שלילית, בין השאר בשל הפתולוגיה במקביל.

[1], [2]

גורם ל דלקת ריאות nosocomial

הגורם השכיח ביותר לדלקת ריאות nosocomial הוא microAppiration של חיידקים כי מושבת oopharynx ודרכי הנשימה העליונות בחולים חולים.

פתוגנים ומגוון ההתנגדות שלהם לאנטיביוטיקה משתנים במוסדות שונים ויכולים להשתנות בתוך אותו מוסד בתקופה קצרה (לדוגמה, חודשי). באופן כללי, הפתוגן החשוב ביותר הוא Pseudomonas aeruginosa [Pseudomonas aeruginosa), אשר מתרחשת לרוב pneumonias רכש בטיפול נמרץ, וכן בחולים עם סיסטיק פיברוזיס, נויטרופניה, מוקדם איידס bronchiectasis. אורגניזמים חשובים נוספים - גראם שלילי פלורת מעי (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, marcescens Serratia, Acinetobacter פרוטאוס ) ורגיש methicillin העמיד Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae ו- Haemophilus אינפלואנזה שכיחים יותר כאשר דלקת ריאות מפתחת בתוך 4-7 ימים לאחר אשפוז אורגניזמים גראם שלילי מעיים על ידי הגדלת משך אינטובציה.

טיפול מוקדם באנטיביוטיקה מגדיל מאוד את הסיכוי לדלקות פולימגרבאליות, זיהום באורגניזמים עמידים, במיוחד סטפילוקוקוס אוראוס עמיד ל- methicillin, וזיהומים של פסבדומונס. זיהום עם אורגניזמים עמידים באופן משמעותי מגביר קטלני מסבך את מהלך המחלה.

Glucocorticoids במינונים גבוהים להגדיל את הסיכון של זיהום Legionella ו Pseudomonas.

[3], [4], [5], [6]

גורמי סיכון

אינטובציה אנדורית עם אוורור מלאכותי הוא הסיכון הנפוץ ביותר; את דלקת ריאות הקשורים דלקת ריאות הוא יותר מ 85% מכלל המקרים, דלקת ריאות מתרחשת 17-23% מהחולים על הנשמה. אינטובציה endotracheal נותן הגנה דרכי הנשימה, שיעול ופוגע אישור mucociliary ומקל חיידקים הזרעה הפרשת מיקרו אספירציות אשר מצטבר מעל השרוול המנופח של הטובוס. בנוסף, חיידקים טופס biofilm על ובצינור endotracheal, אשר מגן עליהם מפני אנטיביוטיקה חסינות המארח.

בחולים שאינם מונשמים גורמי הסיכון כוללים שקדמו טיפול אנטיביוטי, pH קיבה גבוה (בשל טיפול מניעתי של כיב מתח) ו הלב במקביל, ריאות, כבד, ואי ספיקת כליות. גורמי הסיכון העיקריים עבור דלקת ריאות לאחר ניתוח - גיל מעל 70 שנים, ניתוח על חלל הבטן או חזה ואת המצב תפקודי תלוי.

[7], [8], [9], [10], [11]

תסמינים דלקת ריאות nosocomial

באופן כללי, הסימפטומים של דלקת ריאות nosocomial חולים שאינם intubated זהים עבור דלקת ריאות רכשה הקהילה. דלקת ריאות nosocomial ב כבדי האנושות, מטופלי מאוורר מכאני בתדירות גבוהה גורמות חום וקצב נשימה מוגבר ו / או קצב לב או אינדיקטורים נשימת iz¬menenie מוגלתי זום סוג או הידרדרות של hypoxemia. גורמים לא זיהומיים של תפקוד ריאתי מחמיר, למשל תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS), pneumothorax וצקת ריאות יש לכלול.

טפסים

דלקת ריאות שנרכשה בבית החולים כוללת דלקת ריאות הקשורה בהנשמה, דלקת ריאות לאחר דלקת ריאות ודלקת ריאות, המתפתחת בחולים ללא אוורור מכני, אך מאושפזת בבתי חולים במצב בינוני או חמור.

[12], [13], [14], [15],

סיבוכים ותוצאות

תמותה הקשורים לדלקת ריאות nosocomial הנגרמות על ידי נגיף גראם שלילי, כ 25-50%, למרות הזמינות של אנטיביוטיקה יעילה. לא ברור אם המוות הוא תוצאה של מחלה גדולה או דלקת ריאות עצמה. הסיכון למוות אצל נשים גבוה יותר. התמותה מדלקת ריאות הנגרמת על ידי Staphylococcus aureus, מ 10 ל 40%, בין היתר בשל חומרת מחלות רקע (לדוגמה, את הצורך אוורור, כימותרפיה קשישים, סרטן, מחלת ריאות כרונית).

[16], [17], [18]

אבחון דלקת ריאות nosocomial

אבחון לא מושלם. כמעט רכשו דלקת ריאות היא לעתים קרובות חשד מבוסס על המראה של חודרים חדשים על צילום חזה או לויקוציטוזיס. עם זאת, אין סימפטומים של דלקת ריאות nosocomial, סימנים או ממצאים רדיולוגי אינם רגישים או ספציפיים לאבחון, כמו הסימפטומים יכולים להיגרם על ידי תמט ריאות, תסחיף ריאתי או בצקת ריאות ועשויים להיות חלק מן התמונה הקלינית של ARDS. אינטרס גראם כתם, כיח ומחקרים ביולוגיים של aspirates endotracheal מוטלים בספק, משום הדגימות קרובות מזוהמות עם חיידקים הנמצאים או מיישבים או פתוגניים, כך שהתרבות החיובית אינה מעיד בהכרח על תפקיד אטיולוגי של מיקרואורגניזם המבודד. גדר פרשות Bronchoscopic של דרך הנשימה התחתונה, כנראה מספקת מדגם חזק יותר, אך האפקטיבי של גישה זו היא שנוי במחלוקת. המחקר של מתווכים דלקתיים נוזל שטיפה ברונכואלוואולרית עשוי לשחק תפקיד באבחנה בעתיד; לדוגמה, ריכוז קולטן מסיס מפעילה הביע תאים מיאלואידית (חלבון זה מתבטא על ידי תאי מערכת החיסון במהלך זיהום) גדול מ 5 pg / ml יכול לסייע להבחין דלקת ריאות חיידקים ופטריות כתוצאה מגורמים שאינם זיהומיות של שינויים קליניים רדיולוגי בחולים על אוורור מכני. עם זאת, גישה זו דורשת בדיקה נוספת, ואת הממצא היחיד שמזהה באופן מהימן ודלקת ריאות, ולגרום לו בתרבות מיקרואורגניזם הוא פתוגן נשימה מבודד דם או נוזל צדר.

[19], [20]

יַחַס דלקת ריאות nosocomial

חלק מהמטופלים עלולים להיות בעלי מדד סיכון לדלקת ריאות נמוך כל כך, עד כי יש צורך לחפש אבחנה חלופית. עם זאת, הטיפול בדלקת ריאות נוזוקומלית מתבצע עם אנטיביוטיקה שנבחרו באופן אמפירי, בהתבסס על אופי התפיסה של גורמי סיכון מסוימים בחולה ובתנאים.

שימוש בלתי מבוקר באנטיביוטיקה הוא הסיבה העיקרית להתפתחות עמידות מיקרוביאלית. לכן, הטיפול יכול להתחיל עם מינויו של מגוון רחב של תרופות מוחלפים על ידי התרופה הספציפית ביותר נגד מיקרואורגניזמים מזוהה בתרבות. אסטרטגיות חלופיות כדי להגביל התנגדות, אשר לא הוכחה ביצועים כוללים הפסקת האנטיביוטיקה אחרי 72 שעות בחולים אשר פרמטרים של זיהומים ריאתי פחתו ל פחות מ 6, ו לסירוגין קבוע של אנטיביוטיקה שנקבעה באופן אמפירי (למשל, 3-6 חודשים).

אנטיביוטיקה אינוציאלית

ישנם משטרי רבים, אבל כל צריך לכלול אנטיביוטיקה כי להקיף עמידות גרם שלילי גראם חיובי מיקרואורגניזמים. האפשרויות כוללות קרבפנם (אימיפנם-cilastatin vnugrivenno 500 מ"ג כל 6 שעות, או 1-2 גרם של meropenem לווריד כל 8 שעות), monobactams (aztreonam 1-2 גרם לווריד כל 8 שעות), או antipsevdomonadnye-לקטם בטא (3 g ticarcillin לווריד עם או ללא חומצה clavulanic כל 4 שעות, 3 גרם של piperacillin לווריד עם או בלי tazobactam כל 4-6 שעות, 2 גרם של ceftazidime לווריד כל 8 שעות, או 1-2 גרם של cefepime כל 12 שעות), שהוקצו בנפרד או יחד עם aminoglycoside (גנטמיצין או Tobramycin 1.7 מ"ג / ק"ג תוך ורידי כל 8 שעות או 5-6 מ"ג / ק"ג פעם ביום ו אמיקצין 15 מ"ג / ק"ג כל 24 שעות) ו / או vancomycin 1 גרם לכל 12 h. Linezolid יכול לשמש דלקות ריאות מסוימות, כולל aureus סטפילוקוקוס methicillin עמידים (MRSA), במיוחד בחולים אשר לא יכול להיות מוקצה ונקומיצין. Daptomycin לא צריך לשמש לטיפול בדלקות ריאות.

מְנִיעָה

אוורור לא פולשני עם לחץ אוויר חיובי מתמשך (CPAP) או biurovnevoe לחץ אוויר חיובי (BiPAP) מונע הפרעה להגנה על דרכי הנשימה המתרחשת כאשר אינטובציה endotracheal ומונע את הצורך אינטובציה בחולים מסוימים. מיקום אנכי-אנכי או אנכי מפחית את הסיכון לשאיפה ודלקת ריאות בהשוואה למיקומם.

שאיפה מתמשכת של הפרשת תת-הדם דרך צינור אינטובציה מיוחד המחובר לאספירטור מפחיתה את הסיכון לשאיפה.

טיהור סלקטיבי של הלוע התחתון (שימוש בצורות מקומיות של גנטמיצין, colistin ושמנת Vancomycin) או במערכת העיכול כולה (באמצעות polymyxin, גידול aminoglycoside או quinolone ו / או nystatin או B אמפוםרצין), כנראה גם יעיל, למרות שהיא עשויה להגביר את הסיכון של קולוניזציה ידי אורגניזמים עמידים.

דלקת ריאות שנרכשה על ידי בית החולים נמנעת על ידי מעקב אחר תרבות ו לולאות אוורור להחלפה חוזרת או צינורות endotracheal.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]