דלקת ושט כרונית אצל ילדים: גורמים וטיפול

דלקת ושט כרונית בילדים היא דלקת ארוכת טווח של רירית הוושט הנמשכת שבועות או חודשים ונוטה להישנות. ברפואת ילדים, "כרונית" מתייחסת לרוב לתסמינים מתמשכים ו/או שינויים דלקתיים שאושרו אנדוסקופית הנגרמים על ידי מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי (רפלוקס ושט), דלקת ושט אאוזינופילית, זיהומים או השלכות של נזק כימי (קאוסטי). שלא כמו אצל מבוגרים, תפקידם של אלכוהול וטבק בילדים הוא מינימלי; גורמים חיסוניים, אלרגיים, אנטומיים ותפקודיים שולטים. [1]

התסמינים הקליניים משתנים בהתאם לגיל. ילדים צעירים יותר בדרך כלל סובלים מגירוי, הקאות, סירוב לאכול, חוסר שקט ועלייה מאוחרת במשקל. תלמידי בית ספר ומתבגרים חווים צרבת, כאבים בחזה, קשיי בליעה ותחושת איבוד מזון. לגרסה האאוזינופילית יש לעיתים קרובות מחלות רקע אטופיות (נזלת אלרגית, אסטמה, דלקת עור אטופית). חשוב לזכור שדלקת ושט כרונית אינה אבחנה המבוססת על תלונות קליניות: אישור מושג באמצעות בדיקה אינסטרומנטלית והיסטולוגית. [2]

בשנים האחרונות, הגישות השתנו: המלצות של אגודות ילדים (האגודות הצפון אמריקאיות והאירופאיות לגסטרואנטרולוגיה ילדים) עברו לכיוון ניסויים קצרים של טיפול במעכבי משאבת פרוטונים, אימות אנדוסקופי מוקדם של סיבוכים וגישה זהירה לדיכוי חומציות לטווח ארוך אצל תינוקות. עבור דלקת ושט אאוזינופילית, צצו אפשרויות חדשות - כגון סטרואידים מקומיים דרך הפה בצורה סטנדרטית וחומר ביולוגי מאושר. [3]

לבסוף, המונח "דלקת ושט כרונית" ברפואת ילדים דורש תמיד הבהרה של הפנוטיפ: דלקת ושט ריפלוקס ארוזיבית או לא ארוזיבית, דלקת ושט אאוזינופילית, דלקת ושט זיהומית (קנדידה, נגיף הרפס סימפלקס, ציטומגלווירוס), כימית (השלכות של כוויה), קרינה (נדירה ביותר אצל ילדים). גישה אטיולוגית זו קובעת את הטקטיקה והפרוגנוזה. [4]

קוד לפי ICD-10 ו-ICD-11

בסיווג הבינלאומי של מחלות, מהדורה עשירית, דלקת ושט כרונית מקודדת בכיתות K20-K21: K20 - "דלקת ושט" (עם תת-סוג K20.0 עבור דלקת ושט אאוזינופילית), K21.0 - "מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי עם דלקת ושט", K21.9 - "מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי ללא דלקת ושט". במידת הצורך, ניתן להוסיף קודים לסיבוכים (היצרות, כיב ושט). זה מקל על ניתוב וניטור. [5]

בסיווג הבינלאומי של מחלות, מהדורה אחת עשרה, דלקת הוושט ומחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי מסווגות לקטגוריות נפרדות. בלוק DA22 מתאר מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי ומחולק ללא-ארוסיבי (DA22.0) וארוקסיבי (DA22.1), בעוד שבלוק DA24 מתאר את דלקת הוושט עצמה עם תת-סוגים: זיהומית (DA24.0), אאוזינופילית (DA24.1), "גורמים חיצוניים" (DA24.2), וריאנטים אחרים ובלתי מוגדרים. קיימות קטגוריות נפרדות KB80-KB81 עבור יילודים. [6]

טבלה 1. התאמה בין קודי ICD-10 ו-ICD-11 (דלקת ושט אצל ילדים)

מצב קליני	ICD-10	ICD-11
דלקת ריפלוקס בוושט (ארוזיב)	K21.0 / K21.01*	DA22.1 (GERD חוצב)
GERD ללא דלקת ושט	K21.9	DA22.0 (GERD לא שחיק) או DA22.Z
דלקת ושט אאוזינופילית	K20.0	DA24.1
דלקת ושט זיהומית	K20.8 / K20.9**	DA24.0
דלקת הוושט אצל יילודים	P78.83 (ריפלוקס), K20.9 (כפי שצוין)	KB81.*
* K21.01 - עם דימום; ** ב-ICD-10, פרטים על הפתוגן מסופקים על ידי קודים נוספים. [7]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי סימפטומטית בילדים משתנה בהתאם לגיל: אצל תינוקות, ריפלוקס חולף שכיח וחולף בדרך כלל עד גיל 6-12 חודשים, בעוד ששיעור ריפלוקס גסטרו-ושטי יציב אצל תלמידי בית ספר ומתבגרים מוערך בטווח של בין 1% ל-19% במדינות ובשיטות שונות. צורות ארוזיביות שכיחות פחות מצורות שאינן ארוזיביות. [8]

דלקת ושט אאוזינופילית בילדים מראה עלייה מתמדת באזורים רבים. הערכות אחרונות מציבות את השכיחות בכ-1 ל-1,000 ילדים במדינות המערב, כאשר הערכות האוכלוסייה נעות בין 57 ל-112 מקרים לכל 100,000 תושבים; בנים וילדים עם אטופיה מושפעים בתדירות גבוהה יותר. [9]

דלקת ושט זיהומית היא הסיבה השלישית בשכיחותה לדלקת כרונית בוושט בילדים, בעיקר בחולים עם מערכת חיסונית מדוכאת. הפתוגנים הנפוצים ביותר הם קנדידה, נגיף הרפס סימפלקס ובירוס ציטומגלו. לפני ואחרי המגפה, שכיחות דלקת ושט זיהומית נותרה נמוכה אך משמעותית קלינית. [10]

סיבוכים חמורים של דלקת ושט כרונית (היצרויות, ושט בארט) נדירים אצל ילדים, אך הסיכון עולה עם ריפלוקס בלתי מבוקר ממושך. ושט בארט שכיח משמעותית פחות ברפואת ילדים מאשר אצל מבוגרים, כפי שאושר על ידי סקירות וסדרות תצפיות. [11]

טבלה 2. אפידמיולוגיה של הפנוטיפים העיקריים

פנוטיפ	הערכת שכיחות אצל ילדים
GERD סימפטומטי (תלמידי בית ספר/מתבגרים)	1-19% (לפי אזור ושיטה)
דלקת ריפלוקס ארוזיבית בוושט	צורות נמוכות יותר מאשר צורות שאינן חוסמות
דלקת ושט אאוזינופילית	≈ 1:1,000; 57-112 לכל 100,000
דלקת ושט זיהומית	נדיר; נפוץ במחלות חיסוניות

סיבות

דלקת ושט כרונית בילדים נגרמת לרוב על ידי מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי: ריפלוקס חוזר ונשנה של חומצה ופפסין פוגע ברירית, במיוחד בצורה הארוזיבית. גורמים התורמים כוללים הרפיה חולפת של הסוגר התחתון של הוושט, התרוקנות קיבה מאוחרת, לחץ תוך בטני מוגבר ותנועתיות לקויה. [12]

דלקת ושט אאוזינופילית היא מחלה המתווכת על ידי מערכת החיסון, שבה אלרגיות למזון ולשאיפה גורמות לדלקת אאוזינופילית של הוושט. האבחון מבוסס על תסמינים של תפקוד לקוי של הוושט וקריטריון היסטולוגי של ≥ 15 אאוזינופילים לשדה עוצמה גבוהה בהיעדר סיבות חלופיות. [13]

דלקת ושט זיהומית מתפתחת לרוב אצל ילדים עם ליקויים חיסוניים (מולדים או יאטרוגניים) או עם טיפול אנטיביוטי ממושך וסטרואידים בשאיפה ללא גרגור. הפתוגנים הנפוצים ביותר הם מיני קנדידה, נגיף הרפס סימפלקס וציטומגלווירוס. [14]

פחות שכיחים הם תוצאות של כוויות כימיות של הוושט (דלקת ושט ממושכת לאחר כוויה), מחלות מערכתיות נדירות ופגיעות מקרינה. מצבים אלה דורשים טיפול רב-תחומי מיוחד. [15]

טבלה 3. גורמים שכיחים לדלקת כרונית בוושט אצל ילדים

קְבוּצָה	דוגמאות / מנגנונים
גרד	הרפיית הסוגר החולפת, הפרעות מוטוריות
אאוזינופילית	אלרגיה למזון/אוויר, דלקת אאוזינופילית
מִדַבֵּק	קנדידה, HSV, CMV (נפוץ יותר במחלות חיסוניות)
לאחר שריפה	דלקת ממושכת לאחר פציעות קאוסטיות

גורמי סיכון

עבור דלקת ריפלוקס בוושט, השמנת יתר, התרוקנות קיבה מאוחרת, לחץ תוך בטני מוגבר, הפרעות עצב-שריריות, שינויים אנטומיים לאחר הניתוח, כמו גם תרופות המפחיתות את הטונוס של הסוגר התחתון של הוושט (לדוגמה, מרחיבי סימפונות מסוימים) משמעותיות - אצל ילדים זה נלקח בחשבון באופן פרטני. [16]

דלקת ושט אאוזינופילית קשורה קשר הדוק לאטופיה: אסתמה, נזלת אלרגית, דלקת עור אטופית ואלרגיות למזון מגבירות את הסיכון. היסטוריה משפחתית שכיחה, ותרומתם של גורמים גנטיים וסביבתיים נתונה במחלוקת. [17]

סיכונים מרכזיים לאזופגיטיס זיהומית כוללים כשל חיסוני, השתלה, כימותרפיה, טיפול אנטיביוטי ארוך טווח וגלוקוקורטיקוסטרואידים בשאיפה ללא היגיינה אורופרינגלית. קנדידה של הפה והזנה דרך צינור לטווח ארוך חשובים גם הם. [18]

קבוצה נפרדת היא ילדים לאחר תיקון אטרזיה של הוושט: לעיתים קרובות יש להם הפרעות מוטוריות קשות ורפלוקס גסטרו-ושטי, מה שמגביר את הסבירות לדלקת כרונית של הוושט והיצרות. [19]

פתוגנזה

בדלקת ריפלוקס ושט, הגורם המזיק העיקרי הוא התוקפנות החומצית-פפטית של תוכן הקיבה, לעיתים מעורבבת עם חומצות מרה. אירועים חוזרים ונשנים של חשיפה גורמים לשחיקה, דלקת, עיצוב מחדש של הרירית, ואם היא ממושכת, להיצרות. [20]

דלקת ושט אאוזינופילית היא מחלה בתיווך T-helper-2 הכוללת אינטרלוקינים 4, 5 ו-13, מה שמוביל לחדירה אאוזינופילית, תפקוד לקוי של האפיתל ופיברוסטנוזיס. זה מסביר את יעילותו של טיפול ממוקד עם נוגדן לקולטן אינטרלוקין-4/13 (דופילומאב). [21]

דלקת ושט זיהומית מתרחשת כאשר קיים חוסר איזון בין הגנות מקומיות לפתוגנים: פטריות שמרים משתלטות על אפיתל פגום או בעל חיסוני לקוי, נגיף הרפס סימפלקס גורם לכיבים נמקיים, וציטומגלווירוס גורם לפגמים כיביים עמוקים על רקע דיכוי חיסוני חמור. [22]

לאחר כוויות קאוסטיות בשלב הכרוני, דלקת ועיצוב מחדש של דופן הוושט נמשכות, ונוצרת היצרות צלקת; מנגנון זה שונה באופן מהותי מנזק חומצי ודורש אסטרטגיה שונה. [23]

תסמינים

אצל תינוקות וילדים צעירים, התסמינים כוללים רגורגיטציה, הקאות, עצבנות במהלך האכלה, קימור, עלייה נמוכה במשקל ואנמיה. עם דלקת ושט כרונית של רפלוקס, התסמינים נמשכים ומחמירים לאחר אכילה או בלילה. [24]

אצל ילדים גדולים יותר, צרבת, רגורגיטציה, כאבים בחזה, אודינופגיה (כאב בבליעה) ושיעול כרוני ללא סיבה נשימתית אופייניים. דיספגיה, דחיסה של מזון והתנהגויות הימנעות (לעיסה ממושכת, שטיפת כל לגימה) אופייניות לאזופגיט אאוזינופילית. [25]

דלקת ושט זיהומית מתבטאת בכאב בבליעה, חום, ולפעמים דימום; עם קנדידה, עלול להופיע פלאק פתאומי-לוע. עם ציטומגלווירוס ונגיף הרפס סימפלקס, כיבים חמורים עלולים לגרום לכאב חמור ולסירוב מזון. [26]

היעדר תסמינים אינו שולל דלקת: אצל חלק מהילדים הסובלים מדלקת ריפלוקס בוושט מתגלים שינויים אנדוסקופיים "שקטים" במהלך בדיקה לאנמיה, כאבי בטן או פיגור בגדילה. עובדה זו מצדיקה את האינדיקציה לאנדוסקופיה בנוכחות סימנים מדאיגים. [27]

סיווג, צורות ושלבים

ICD-11 מבחין בין צורות לא-ארוסיביות לארוסיביות של GERD, אשר מתואמות עם ממצאים אנדוסקופיים וסיכון לסיבוכים. הצורה הלא-ארוסיבית שכיחה יותר אצל ילדים, אך הצורה הארוזיבית קשורה לדלקת כרונית ולהיצרויות. [28]

דלקת ושט אאוזינופילית יכולה להיות מסווגת לתת-סוגים דלקתיים ופיברוסטנוטיים: הראשון שולט בילדים צעירים, בעוד שהשני נראה אצל מתבגרים עם היסטוריה ארוכה ומקטעי ושט צרים. דירוג זה מסייע בהנחיית הטיפול והניטור. [29]

דלקת ושט זיהומית מסווגת לפי האטיולוגיה וחומרת הנגעים האנדוסקופיים (לעתים קרובות פגמים כיביים). אצל ילדים בעלי מערכת חיסונית מדוכאת, החומרה גדולה יותר, ולעתים קרובות דורשת טיפול פרנטרלי ואשפוז. [30]

בהתבסס על מהלך המחלה, מבחינים בין וריאנטים מתמשכים (משתנים מעט) לבין וריאנטים חוזרים. התקפים אופייניים לאזופיטיס אאוזינופילית כאשר לא מתבצע טיפול תומך, ולאזופיטיס ריפלוקס כאשר לא מיושמים אמצעים לשינוי גורמי סיכון. [31]

סיבוכים והשלכות

הסיבוכים הנפוצים ביותר של דלקת ריפלוקס כרונית בוושט אצל ילדים הם שחיקות, כיבים, דימום והיצרות פפטית. היצרות מתבטאות כבליעה מתקדמת, ירידה במשקל ודורשות טיפול אנדוסקופי. [32]

בדלקת ושט אאוזינופילית, דלקת ממושכת ובלתי מבוקרת מובילה לעיצוב מחדש של דופן הוושט, וושט "נוקשה" ופיברוסטנוזיס, מה שמגביר את הסיכון לדחיקה של מזון ולהתערבויות חירום. טיפול תומך מפחית את הסבירות לתוצאות אלו. [33]

ושט בארט הוא נדיר בילדים, אך תואר בעיקר במקרים של GERD חמור ממושך ולאחר ניתוח לאטרזיה של הוושט. הוא דורש ניטור מיוחד, אם כי תוצאות אונקולוגיות בילדות הן נדירות ביותר. [34]

איכות חיים ירודה היא תוצאה נוספת: הילד נמנע ממזונות מוצקים, אוכל לאט וחושש להיתקע, מה שמשפיע על האכילה, הפעילויות החברתיות והלימודים. שליטה מתמשכת בתסמינים ותמיכה תזונתית משפרות את התוצאות התפקודיות. [35]

טבלה 4. סיבוכים וגישות לטיפול

תַסבִּיך	מה לעשות
היצרות פפתית	הרחבות אנדוסקופיות + בקרת דלקת
פגיעה חוזרת ונשנית במזון	אופטימיזציה של טיפול, חינוך תזונתי וטיפול תומך עבור EoE
דימום מכיבים	PPI, המוסטאזיס אנדוסקופי לפי הצורך
ושט בארט	השגחה במרכז מיוחד, ניטור GERD

מתי לפנות לרופא

התסמינים הבאים דורשים הערכה מיידית: קושי בבליעה עם חוסר יכולת לבלוע רוק, דחיסה חריפה של מזון, הקאות דמיות, סימני התייבשות, כאבים עזים בחזה וירידה פתאומית במשקל. תסמינים אלה עשויים להצביע על סיבוכים ולדרוש טיפול חירום. [36]

יש לפנות באופן מיידי ובדחיפות לצרבת תכופה, רגורגיטציה, אודינופגיה ממושכת, כאבי לילה ותסמינים שאינם ניתנים לטיפול ביתי. עבור תינוקות, סימני האזהרה כוללים הקאות מתמשכות עם עלייה מאוחרת במשקל ואפיזודות דום נשימה. [37]

ילדים עם מחלות אטופיות ודיספאגיה אופיינית, "הרגלי הימנעות" (לעיסה ממושכת, שטיפה של כל ביס), אירועים של דחיסת מזון דורשים אנדוסקופיה עם ביופסיות כדי לשלול דלקת ושט אאוזינופילית. [38]

חולים בעלי מערכת חיסונית מדוכאת הסובלים מכאבים בבליעה, חום וירידה במשקל זקוקים להערכה דחופה לאיזון ושט זיהומי; עיכוב מגביר את הסיכון לסיבוכים. [39]

אבחון

השלב הראשון הוא הערכה קלינית ואנמנסטית של הפנוטיפ: גיל, אופי התלונות, היסטוריה אטופית, תרופות, ניתוחים בוושט ובקיבה ומצב חיסוני. בדיקות מעבדה בסיסיות הן בעלות אופי עזר (ספירת דם מלאה, סמני דלקת, חסרים תזונתיים). [40]

הסטנדרט הזהב להערכת רירית הוושט הוא בדיקת ושט-וגסטרודואודנוסקופיה עם מספר ביופסיות מחלקים שונים של הוושט, אפילו עם תמונה אנדוסקופית תקינה (במיוחד אם יש חשד לאוזונפיליטיס). הביופסיה מאשרת את סוג הדלקת, את מידת הפעילות ושוללת זיהומים. [41]

אם יש חשד לרפלוקס, מחקרים פונקציונליים (בדיקת עכבת pH במשך 24 שעות) מסייעים לאשר את הקשר בין תסמינים לרפלוקס ולהעריך את יעילות הטיפול. אצל תינוקות וחלק מהילדים, האינדיקציות לבדיקות אלו נשקלות כדי למנוע פולשנות ללא תועלת קלינית. [42]

במקרים מורכבים במיוחד, נעשה שימוש בקרני רנטגן של בריום (הערכת היצרויות), נעשה שימוש בהדמיית תהודה מגנטית או טומוגרפיה ממוחשבת בהתאם לצורך (חשוד בסיבוכים), וגם נבדקים גורמים זיהומיים עם התמונה הקלינית ומצב החיסוני המתאימים. [43]

טבלה 5. מסלול אבחון

שָׁלָב	יַעַד
בדיקה + אנמנזה	לקבוע את הפנוטיפ, דגלים אדומים
אנדוסקופיה עם ביופסיות	לאשר את סוג ופעילות הדלקת
אימפדנסמטריית pH	לקשר תסמינים עם ריפלוקס, לעקוב אחר הטיפול
בדיקות אטיולוגיות	לשלול זיהומים, להעריך אטופיה/חסינות

אבחנה מבדלת

דלקת רפלוקס בוושט לעומת צרבת תפקודית/GERD לא ארוזיבי. לא כל צרבת היא תוצאה של דלקת ארוזיבית. לחלק מהילדים יש אנדוסקופיה תקינה אך תסמינים הקשורים לרפלוקס: זהו GERD לא ארוזיבי. ניתוח עכבת pH מגלה חשיפה לא תקינה לחומצה או מתאם בין תסמינים לרפלוקס. [44]

דלקת ושט אאוזינופילית לעומת GERD. לשניהם יש דיספאגיה וצרבת, אך EoE מאופיין בהתכווצויות מזון, אכילה איטית ו"טקסית" ואטופיה. האבחון מתבצע היסטולוגית (≥ 15 אאוזינופילים/שדה). נכון לעכשיו, בדיקת מעכבי משאבת פרוטונים אינה נדרשת כדי לאשר את האבחנה של EoE, אך PPIs עשויים להיות שימושיים מבחינה טיפולית. [45]

דלקת ושט זיהומית לעומת דלקת לא זיהומית. כאב בבליעה, חום וכיבים עמוקים אצל ילד עם מערכת חיסונית מדוכאת הם אינדיקציות חזקות לזיהום. האבחנה מאושרת אנדוסקופית ועל ידי בדיקה פתולוגית באמצעות צביעה/PCR. [46]

שינויים לאחר כוויה לעומת דלקת ושט ראשונית. היסטוריה של כוויות כימיות, היצרות שבועות עד חודשים לאחר מכן, והיעדר קשר ריפלוקס טיפוסי מצביעים על תהליך לאחר כוויה; שיקום ומניעת היצרות רזסטוזיס מקבלים עדיפות על פני טיפול נוגד הפרשה. [47]

טבלה 6. רמזים לאבחון מבדל

תַרחִישׁ	טיפים	מה מאשר
דיספגיה + אטופיה	טקסי מזון, השפעות	דלקת ושט אאוזינופילית
אודינופגיה + חום	כיבים, חוסר חיסוני	דלקת ושט זיהומית
צרבת ללא שחיקות	פתולוגיה על ידי עכבת pH	GERD לא שוחד
היצרות צלקת	היסטוריית צריבה	שינויים לאחר שריפה

יַחַס

העיקרון הראשון הוא ריבוד הפנוטיפ וזיהוי "דגלים אדומים". אם דפוס ריפלוקס דומיננטי ללא סימני אזהרה, מתחילים שינויים באורח החיים: ארוחות קטנות ותכופות, הימנעות מארוחות מאוחרות, מדידות תנוחתיות וירידה במשקל אם קיימת. עבור תינוקות, דנים בהסמכת הפורמולה ובמעבר לפורמולה מבוססת חומצות אמינו או פורמולה שעברה הידרוליזה נרחבת אם יש חשד לאלרגיה לחלבון. צעדים אלה יכולים להפחית משמעותית את תדירות התסמינים. [48]

מעכבי משאבת פרוטונים (למשל, אומפרזול ותרופות דומות) משמשים בקורסים קצרים של 4-8 שבועות בילדים עם תסמיני ריפלוקס אופייניים לאחר שינוי תזונתי. המטרה היא לשלוט בדלקת ולהעריך את התגובה; אם יעיל, נשקלת הפחתה הדרגתית למינון מינימלי או הפסקה. קורסים ממושכים ללא הערכה מחודשת של האינדיקציות אינם מומלצים בילדים. אנטגוניסטים לקולטן H2 הם חלופות לתסמינים קלים או כתוסף "לילי". [49]

במקרים של GERD מסובך (ארוזיות, דימום, היצרויות), אנדוסקופיה היא חובה, ודיכוי חומציות צריך להיות לטווח ארוך יותר, עם ניטור בטיחות. בדיקות תפקודיות מסייעות לאשר עמידות בפני כאבים לפני הסלמת הטיפול. אפשרויות כירורגיות (למשל, פונדופליקציה) נשקלות בילדים שנבחרו בקפידה לאחר כישלון טיפול תרופתי וסיבוכים חמורים, במיוחד במקרים של הפרעות עצב-שריריות. ההחלטה מתקבלת על ידי צוות רב-תחומי. [50]

דלקת ושט אאוזינופילית מטופלת באמצעות שלוש אסטרטגיות מאומתות: דיאטה, סטרואידים דרך הפה ומעכבי משאבת פרוטונים; אצל חלק מהחולים, טיפול ביולוגי. דיאטות יכולות להיות אמפיריות (ללא הכללת 1-6 אלרגנים עיקריים) או ממוקדות (בהתבסס על תוצאות בדיקות ואתגרים תזונתיים). הטיפול צריך לכלול תמיכה תזונתית כדי למנוע חסרים. היעילות מאושרת על ידי אנדוסקופיה חוזרת עם ביופסיות. [51]

סטרואידים דרך הפה לשימוש מקומי הם הטיפול הסטנדרטי בדלקת ושט אאוזינופילית בילדים. נעשה שימוש בתרחיפים של בודסוניד (כולל צורה סטנדרטית של "צמיגה דרך הפה") או פלואטיקזון, הנבלעים במקום לשאוף. תרחיף בודסוניד מוכן לשימוש (שם מסחרי Eohilia) הפך זמין בארה"ב כטיפול דרך הפה הראשון לחולים מגיל 11 ומעלה למשך עד 12 שבועות; עבור ילדים צעירים יותר, נעשה שימוש בתמיסות גלניות בהתאם לפרוטוקולים של המרכז. טיפולי תחזוקה והיגיינת פה ממזערים קנדידה. [52]

טיפול ביולוגי עם דופילומאב (נוגדן חד שבטי לקולטן אינטרלוקין-4/13) מאושר בארצות הברית לטיפול בדלקת ושט אאוזינופילית בילדים מגיל שנה ומעלה במשקל ≥ 15 ק"ג, כמו גם במתבגרים ובמבוגרים; זוהי פריצת דרך משמעותית עבור חולים עם דלקת ושט קשה ועמידה. ההחלטה לרשום דופילומאב מתקבלת על ידי מומחה בעל ניסיון בגסטרואנטרולוגיה ואלרגולוגיה ילדים, תוך ניטור יעילות ובטיחות. הטיפול הראה שיפור בתסמינים, אנדוסקופיה והיסטולוגיה. [53]

עבור דלקת ושט זיהומית, הטיפול הוא אתיוטרופי: אזולים סיסטמיים לקנדידה, אציקלוביר לנגעי הרפס וגנציקלוביר לציטומגלווירוס - עם תיקון דיכוי חיסוני ותמיכה תזונתית. ניטור אנדוסקופי של אינדיקציות ביופסיה והערכת ריפוי מותאמים אישית. מניעה (שטיפת הלוע לאחר שאיפה לסטרואידים) חשובה. [54]

הרחבות אנדוסקופיות הן השיטה העיקרית להיצרות פפטית ופיברוסטנוטית (כולל דלקת ושט אאוזינופילית). הן מבוצעות בהדרגה, תוך הערכת הסיכון לניקוב ובקרה חובה של דלקת בסיסית (טיפול PPI/EoE) כדי להפחית את הסיכון להיצרות חוזרת. ב-EoE, ההרחבות משולבות עם טיפול אנטי דלקתי. [55]

ניהול תחזוקה לאחר השגת רמיסיה הוא חיוני: עבור GERD, המינון המינימלי היעיל או הפסקת PPIs באמצעות אמצעים לא תרופתיים; עבור EoE, דיאטת תחזוקה ארוכת טווח ו/או סטרואידים מקומיים למניעת פיברוסטנוזיס. לוח הזמנים של הניטור כולל בדיקה קלינית, מצב תזונתי, ועבור EoE, אנדוסקופיה תקופתית בהתאם לתוכנית המרכז. חינוך משפחתי ו"נהלי מזון בטוחים" מפחיתים את הסיכון לפגיעה. [56]

לבסוף, גישה רב-תחומית משפרת את איכות החיים: גסטרואנטרולוג, אלרגולוג, תזונאי, קלינאי תקשורת (להפרעות בליעה) ופסיכולוג לחרדה הקשורה למזון. מסלולים קליניים מודרניים ואלגוריתמים בבתי חולים לילדים מפחיתים את משך האשפוז ואת שכיחות הסיבוכים, ומבטיחים המשכיות בין טיפול באשפוז לטיפול אמבולטורי. [57]

טבלה 7. החלטות תומכות בטיפול (סה"כ)

מַצָב	שורה ראשונה	הַסלָמָה
דפוס ריפלוקס ללא דגלים אדומים	אמצעים לא תרופתיים ± 4-8 שבועות של PPI	בדיקות תפקודיות, הארכת טיפול, ניתוח לפי הצורך
דלקת ושט אאוזינופילית	דיאטה / סטרואידים מקומיים / PPIs	דופילומאב, הרחבה עבור היצרות
דלקת ושט זיהומית	נוגד פטריות/אנטי-ויראלי	תיקון דיכוי חיסוני, תמיכה תזונתית

מְנִיעָה

עבור מצבים הקשורים לרפלוקס, מומלץ לשמור על שליטה במשקל, תזונה בריאה (הימנעות מאכילת יתר לפני השינה), מנות בגדלים מתאימים והגבלת טריגרים מותאמת אישית. עבור תינוקות, מומלץ להשתמש בטכניקת האכלה נכונה ואמצעי מיקום. אמצעים אלה מפחיתים את תדירות אירועי הרפלוקס ואת חומרת הדלקת. [58]

עבור דלקת ושט אאוזינופילית, מניעה כוללת שמירה על רמיסיה: שמירה על דיאטה מתואמת עם תזונאי, נטילת טיפולי תחזוקה של סטרואידים מקומיים במינון המינימלי היעיל, ולמידה כיצד לזהות את תסמיני ההישנות. ניטור קבוע מונע פיברוסטנוזיס. [59]

מניעת דלקת ושט זיהומית כוללת היגיינת פה באמצעות סטרואידים בשאיפה, שימוש מושכל באנטיביוטיקה, ניטור אצל חולים עם מערכת חיסונית מדוכאת ואבחון מוקדם של אודינופגיה וחום.[60]

לאחר פגיעות קאוסטיות - מניעה אנדוסקופית וקלינית ארוכת טווח של רסטנוזיס, תמיכה תזונתית וסיוע פסיכולוגי; טיפול אנטי-פרשני ממלא תפקיד תומך. [61]

תַחֲזִית

רוב הילדים עם ריפלוקס אזופגיטיס משיגים רמיסיה קלינית ואנדוסקופית יציבה עם טיפול מתאים. הישנות מתרחשות עקב אי-ציות להמלצות והפרעות מוטוריות נלוות. במקרים של סיבוכים (היצרויות), הפרוגנוזה תלויה בזמן ההתערבות האנדוסקופית. [62]

דלקת ושט אאוזינופילית היא מחלה כרונית עם סיכון לפיברוסטנוזיס בהיעדר טיפול תומך. אסטרטגיות מודרניות - דיאטה, סטרואידים מקומיים, מעכבי משאבת פרוטונים וטיפול ביולוגי - יכולות לשלוט בדלקת ולהפחית את שכיחות ההידבקויות. [63]

דלקת ושט זיהומית מגיבה היטב לטיפול אתיוטרופי מוקדם; הפרוגנוזה נקבעת על פי מצב החיסון הראשוני. ילדים שעברו השתלות ועוברים כימותרפיה זקוקים למעקב צמוד יותר. [64]

תוצאות אונקולוגיות הן נדירות ביותר ברפואת ילדים; אפילו ושט בארט אינו שכיח אצל ילדים. עם זאת, GERD מבוקר ובדיקות סקר שגרתיות מפחיתות סיכונים לטווח ארוך. [65]

שאלות נפוצות

1) האם ניתן "לגדול" מדלקת ושט כרונית?
ריפלוקס חולף אצל תינוקות חולף לרוב עד גיל 6-12 חודשים, אך דלקת ושט אאוזינופילית (GERD) מתמשכת אצל ילדים גדולים יותר דורשת טיפול ומעקב. דלקת ושט אאוזינופילית היא כרונית; המטרה היא הפוגה ארוכת טווח. [66]

2) האם כל הילדים הסובלים מצרבת זקוקים לטבליות?
לא. יש לנסות תחילה אמצעים שאינם תרופתיים; מומלץ ניסוי קצר של מעכבי משאבת פרוטונים (4-8 שבועות) לילדים עם תסמינים אופייניים. טיפול ארוך טווח ללא אינדיקציה אינו מומלץ. [67]

3) כיצד מאומתים דלקת ושט אאוזינופילית?
אנדוסקופיה עם ביופסיות: ≥ 15 אאוזינופילים לשדה עוצמה גבוהה עם תסמינים של תפקוד לקוי של הוושט. בדיקת מעכבי משאבת פרוטונים אינה נדרשת עוד לאבחון. [68]

4) כיצד מטפלים בדלקת ושט אאוזינופילית בילדים?
תזונה, סטרואידים דרך הפה, מעכבי משאבת פרוטונים; במקרים חמורים, דופילומאב מגיל שנה (≥ 15 ק"ג). הבחירה היא אינדיבידואלית, תחת פיקוח אנדוסקופי והיסטולוגי. [69]

5) מה חדש בטיפול?
בשנת 2024, אושר בארה"ב תרחיף פומי ראשון של בודסוניד (Eohilia) לחולים מגיל 11 ומעלה לטיפול של עד 12 שבועות; האינדיקציות לדופילומאב הורחבו לשנה. הדבר הרחיב את האפשרויות עבור חולים מורכבים. [70]

6) האם מעכבי משאבת פרוטון מסוכנים?
הם בטוחים כאשר משתמשים בהם למשך זמן סביר ובהתאם להוראות. שימוש ארוך טווח ובלתי מבוקר אינו רצוי; הרופא בוחן מעת לעת את המינון ואת הצורך בהמשך הטיפול. [71]

7) מתי נדרשת בדיקת ושט-וגסטרודואודנוסקופיה?
במקרה של "דגלים אדומים", חשד לסיבוכים, חוסר יעילות של טיפול אמפירי, וכן חשד לדלקת ושט אאוזינופילית או זיהומית, יש לאמת את האבחנה. [72]

8) האם ניתן למנוע היצרויות?
כן, על ידי שליטה בדלקת: עבור GERD, יש לשמור על הפוגה; עבור EoE, יש להקפיד על תזונה תומכת/סטרואידים מקומיים; עבור היצרויות, יש לבצע הרחבות בזמן. [73]

9) האם התסמינים קשורים לתזונה?
עם EoE, כן, חשיפה תזונתית משחקת תפקיד מפתח; עם GERD, זה אינדיבידואלי, כאשר התזונה והנפח חשובים יותר. תזונאי יכול לעזור לך לבחור תזונה שאינה גורמת לחסרים. [74]

10) האם ילדים תמיד זקוקים לתרופות נוגדות חומצה בלילה?
לא. הפתרון מותאם אישית; תוספת של חוסמי H2 נשקלת לתסמינים ליליים לצד טיפול ברקע. העיקר הוא לאשר עמידות לטיפול ולשלול חלופות. [75]

טבלה 8. קודים לתיעוד (ICD-10/ICD-11, דף מידע קצר)

מַצָב	ICD-10	ICD-11
GERD עם דלקת ושט (ארוסיבית)	K21.0 / K21.00-K21.01	DA22.1
GERD ללא דלקת ושט	K21.9	DA22.0 / DA22.Z
דלקת ושט אאוזינופילית	K20.0	DA24.1
דלקת ושט זיהומית	K20.8-K20.9 (+ קודי פתוגנים)	DA24.0

טבלה 9. דגלים אדומים הדורשים פעולה דחופה

סִימָן	הִזדַמְנוּת
חוסר יכולת לבלוע רוק	השפעה, היצרות קריטית
הקאות של קפה גרוס/דם	כיב, דלקת ושט ארוזיבית
ירידה מהירה במשקל	קורס מסובך
אודינופאגיה חמורה בחולה עם מערכת חיסונית מדוכאת	דלקת ושט זיהומית

טבלה 10. תצפית תומכת (תבנית למשפחה)

לִשְׁלוֹט	גרד	דלקת ושט אאוזינופילית
תסמינים	יומן 4-8 שבועות לאחר ירידה ברמת ההסלמה	יומן מזון ותסמינים
מַעבָּדָה	לפי אינדיקציות	ליקויים תזונתיים בתזונה
אנדוסקופיה	במקרה של סיבוכים/מצבים עקשניים	לפי תוכנית המרכז לאימות הפוגה
הַשׂכָּלָה	דיאטה, תנוחת שינה	"כללי מזון בטוח", תוכנית השפעה