אבחון אובדן שמיעה אצל ילדים

קל למדי לזהות אובדן שמיעה וחירשות אצל מבוגרים. רוב השיטות בהן הן משתמשות מבוססות על תגובות הנבדק לצלילים בעלי גוונים ותדרים מסוימים, כמו גם דיבור, הניתן באמצעות מזלג כוונון או דרך אוזניות. העקומה הנגזרת מתגובות סובייקטיביות אלו מאפיינת את מצב תפקוד השמיעה. עם זאת, ניתן להשתמש בשיטות פסיכופיזיות אלו בילדים לא לפני גיל 4-5: בגיל צעיר יותר, ילד, ככלל, אינו מסוגל לתת תשובה נכונה. בינתיים, דווקא בגילאים אלה ואף בגילאים מוקדמים יותר קיים צורך דחוף לזהות אובדן שמיעה, מכיוון שהוא קשור באופן הדוק ביותר להתפתחות תפקוד הדיבור והאינטליגנציה של הילד.

ידוע כי 80% מלקויי השמיעה מתרחשים אצל ילדים בגילאי 1-2 שנים. הבעיה העיקרית היא שאבחון מאוחר של אובדן שמיעה מוביל לטיפול בטרם עת, ולכן לשיקום מאוחר ועיכוב בהתפתחות הדיבור אצל הילד. תפיסות מודרניות של עבודה חירשת-פדגוגית ומכשירי שמיעה מבוססות על התחלה מוקדמת יותר של הכשרה. הגיל האופטימלי נחשב לגיל 1-1.5 שנים, אך אם זמן זה מוחמצ, מה שקורה עם כל ילד שלישי, קשה הרבה יותר ללמד דיבור, ולילד יש סיכוי גבוה יותר להפוך לחירש-אילם. בבעיה רבת פנים זו, אחת הסוגיות החשובות ביותר היא אבחון מוקדם של אובדן שמיעה, שהוא תחום פעילותם של רופאי ילדים ורופא אף אוזן גרון. עד לאחרונה, משימה זו נותרה בעיה כמעט בלתי פתירה. הקושי העיקרי טמון בצורך לערוך מחקר אובייקטיבי המבוסס לא על תשובות הילד, אלא על קריטריונים אחרים שאינם תלויים בתודעתו.

שיטת התגובות ללא תנאי

הקבוצה הראשונה של שיטות כאלה היא פשוטה, אך, למרבה הצער, מאוד לא מדויקת. השמיעה נקבעת על סמך הופעת רפלקסים בלתי מותנים בתגובה לגירוי קולי. בהתבסס על מגוון תגובות (קצב לב מוגבר, דופק, תנועות נשימה, תגובות מוטוריות וגטטיביות), נשפט בעקיפין האם הילד יכול לשמוע או לא. כמה מחקרים מדעיים מראים שאפילו העובר משבוע 20 בערך מגיב לצלילים על ידי שינוי קצב התכווצויות הלב. נתונים מעניינים מאוד המצביעים על כך שהעובר שומע את תדרי אזור הדיבור טוב יותר. על סמך זה, נגזרת מסקנה לגבי התגובה האפשרית של העובר לדיבור האם ותחילת התפתחות המצב הפסיכו-רגשי של הילד במהלך ההריון.

התנאי העיקרי לשימוש בשיטת התגובה הבלתי מותנית הם יילודים ותינוקות. ילד שומע צריך להגיב לצליל מיד לאחר הלידה, כבר בדקות הראשונות לחייו. מקורות צליל שונים משמשים למחקר: צעצועי צליל מכוילים מראש עם מד צליל, רעשנים, כלי נגינה, מכשירים פשוטים - מדי רעש קול, לפעמים רעש צר פס ורעש רחב פס. עוצמת הצליל שונה, העיקרון הכללי הוא שככל שהילד מבוגר יותר, כך עוצמת הצליל נמוכה יותר כדי לזהות תגובה. לפיכך, בגיל 3 חודשים, תגובה נגרמת על ידי עוצמה של 75 dB, בגיל 6 חודשים - 60 dB, בגיל 9 חודשים, 40-45 dB מספיקים כדי לגרום לתגובה אצל ילד שומע. חשוב מאוד לבצע ולפרש נכון את תוצאות השיטה: יש לבצע את המחקר 1-2 שעות לפני האכלה, מכיוון שבהמשך התגובה לצלילים פוחתת. התגובה המוטורית עשויה להיות שקרית, כלומר לא לצלילים, אלא פשוט לגישת הרופא או לתנועות ידיו, לכן יש לעשות כמה הפסקות בכל פעם. כדי לשלול תגובות חיוביות שגויות, תגובה זהה פי שניים או שלושה יכולה להיחשב אמינה. השימוש בעריסה מצוידת במיוחד לבדיקת שמיעה מבטל טעויות רבות בקביעת התגובה הלא מותנית.

הסוגים הנפוצים והנחקרים ביותר של תגובות בלתי מותנות הם רפלקס שבלול-פלפברלי (מצמוץ בתגובה לצלילים) ורפלקס שבלול-פפילרי (התרחבות אישון), רפלקסים של אוריינטציה מוטורית והפרעות בקצב העיכוב של רפלקס היניקה. ניתן לתעד חלק מהתגובות באופן אובייקטיבי, כגון שינויים בלומן כלי הדם (פלטיסמוגרפיה), קצב לב (אק"ג) וכו'. מהם ההיבטים החיוביים של קבוצת שיטות זו? הן פשוטות, נגישות בכל תנאי, ולכן ניתן להשתמש בהן באופן נרחב בפרקטיקה הרפואית של רופא יילודים ורופא ילדים. עם זאת, יש לקחת בחשבון גם את חסרונותיהן. ראשית, עוצמת צליל גבוהה והקפדה קפדנית על כללי המחקר נחוצים כדי לשלול תגובות חיוביות שגויות, בעיקר במקרה של אובדן שמיעה חד-צדדי. לפיכך, נוכל להבהיר רק שאלה אחת: האם הילד שומע (מבלי לאפיין את מידת אובדן השמיעה ואופיו). למרות שגם זה חשוב ביותר. באמצעות טכניקה זו, ניתן לנסות לקבוע את היכולת לאתר את מקור הצליל, שמתפתח בדרך כלל אצל ילדים כבר בגיל 3-4 חודשים.

קבוצת השיטות של רפלקסים בלתי מותנים יכולה להיות בשימוש נרחב בעבודה מעשית לאבחון סקר, במיוחד בקבוצות סיכון. במידת האפשר, כל הילודים והתינוקות בבית החולים ליולדות צריכים לעבור בדיקות וייעוץ כאלה, אך הן נחשבות לחובה רק עבור מה שנקרא קבוצות סיכון לאובדן שמיעה וחירשות. אלה כוללים:

• גורמים המשפיעים על תפקוד השמיעה של העובר במהלך ההריון (אובדן שמיעה מולד וחירשות ); רעילות, איום הפלה ולידה מוקדמת, קונפליקט Rh בין האם לעובר, נפרופתיה, גידולים ברחם, מחלות אימהיות במהלך ההריון, בעיקר אדמת, שפעת, טיפול בתרופות אוטוטוקסיות;
• לידות פתולוגיות: מוקדמות, מהירות, ממושכות באמצעות מלקחיים, ניתוח קיסרי, היפרדות שליה חלקית וכו';
• פתולוגיה של תקופת היילוד המוקדמת: היפרבילירובינמיה הקשורה למחלה המוליטית של היילוד, פגות, מומים מולדים וכו';
• בינקות ובילדות המוקדמת, גורמי הסיכון כוללים: אלח דם קודם, חום לאחר לידה, זיהומים ויראליים (אדמת, אבעבועות רוח, חצבת, חזרת, שפעת), דלקת קרום המוח, סיבוכים לאחר חיסונים, מחלות דלקתיות של האוזן, פגיעה מוחית טראומטית, טיפול בתרופות אוטוטוקסיות וכו'.

היסטוריה אימהית

לאנמנזה האימהית תפקיד מרכזי בהערכה הראשונית של מצב השמיעה של ילד עם חשד לאובדן שמיעה תורשתי. בראיונות עם הורים לילד מתחת לגיל 4 חודשים, נקבע האם הילד הישן מתעורר על ידי צלילים חזקים בלתי צפויים, האם הוא נרתע או בוכה: רפלקס מורו אופייני לגיל זה. הוא מתבטא בפרישה וקירוב הזרועות (רפלקס האחיזה) ובמתיחת הרגליים עם גירוי קולי חזק.

לצורך זיהוי משוער של ליקויי שמיעה, נעשה שימוש ברפלקס היניקה המולד, המתרחש בקצב מסוים (בדומה לבליעה). השינוי בקצב זה בעת חשיפה לקול מזוהה בדרך כלל על ידי האם, דבר המצביע על כך שלילד יש שמיעה. כמובן, כל רפלקסי ההתמצאות הללו נקבעים טוב יותר על ידי ההורים. רפלקסים אלה מאופיינים בהכחדה מהירה, משמעות הדבר היא שעם חזרה תכופה, הרפלקס עשוי להפסיק להיות משוחזר; מגיל 4 עד 7 חודשים, הילד בדרך כלל מנסה לפנות למקור הצליל, כלומר, כבר קובע את מיקומו, בגיל 7 חודשים הוא מבדיל צלילים מסוימים, מגיב, גם אם אינו רואה את המקור, עד גיל 12 חודשים מתחילים ניסיונות לתגובות דיבור (גרגור).

גורמי סיכון ממלאים תפקיד חשוב ביותר באבחון מוקדם של אובדן שמיעה, ולכן, בתחילת הטיפול או חינוך לחירשים. יש לציין כי אובדן שמיעה וחירשות בקרב יילודים צוין בממוצע ב-0.3%, ובקבוצות סיכון הוא עולה כמעט פי 5.

שיטת תגובות רפלקס מותנות

הקבוצה השנייה של שיטות מבוססת על שימוש בתגובות רפלקס מותנות. לשם כך, יש צורך לפתח תחילה תגובה מכוונת לא רק לצליל, אלא גם לגירוי אחר המחזק את הצליל. לכן, אם משלבים האכלה עם צליל חזק (לדוגמה, פעמון), אז לאחר 10-12 ימים רפלקס היניקה יתעורר רק בתגובה לצליל.

ישנן שיטות רבות המבוססות על דפוס זה, רק אופי החיזוק משתנה. לעיתים, גירויים כואבים משמשים כחיזוק, לדוגמה, צליל משולב עם זריקה או זרם אוויר חזק המכוון לפנים. גירויים מחזקי צליל כאלה גורמים לתגובה הגנתית (די יציבה) ומשמשים בעיקר לזיהוי החמרה אצל מבוגרים, אך לא ניתן להשתמש בהם אצל ילדים מסיבות אנושיות. בהקשר זה, משתמשים בילדים בשינויים של שיטת הרפלקס המותנה, שאינם מבוססים על תגובה הגנתית, אלא להיפך, על רגשות חיוביים ועניין טבעי של הילד. לעיתים, משתמשים במזון (ממתקים, אגוזים) כחיזוק כזה, אך זה אינו מזיק, במיוחד עם מספר רב של חזרות, כאשר יש צורך לפתח רפלקסים לתדרים שונים. זו הסיבה שאפשרות זו ישימה יותר לבעלי חיים מאומנים בקרקס. השיטה העיקרית המשמשת כיום במרפאה היא אודיומטריה משחקית, שבה הסקרנות הטבעית של הילד משמשת כחיזוק. במקרים אלה, גירוי צליל משולב עם הצגת תמונות, שקופיות, סרטונים, צעצועים נעים (לדוגמה, מסילת רכבת) וכו'.

מתודולוגיה: הילד מונח בתא אטום לרעש ומבודד. אוזניות המחוברות למקור צליל כלשהו (אודיומטר) מונחות על האוזן הנבדקת. הרופא וציוד ההקלטה נמצאים מחוץ לתא. בתחילת הבדיקה, מושמעים צלילים בעוצמה גבוהה באוזן, על הילד לשמוע אותם מראש, ידו של הילד מונחת על כפתור, עליו לוחצת האם או העוזרת כאשר ניתן אות הקול. לאחר מספר תרגילים, הילד בדרך כלל לומד שהשילוב של צליל ולחיצה על הכפתור מוביל או לשינוי תמונות או להמשך סרט הווידאו, במילים אחרות, להמשך המשחק - ולאחר מכן לוחץ על הכפתור באופן עצמאי כאשר הצליל מופיע.

בהדרגה, עוצמת הצלילים המופקים פוחתת. לפיכך, תגובות רפלקס מותנות מאפשרות לזהות:

• אובדן שמיעה חד צדדי;
• לקבוע את ספי התפיסה;
• לספק מאפיין תדר של הפרעות תפקוד שמיעתי.

בדיקת שמיעה בשיטות אלו דורשת רמה מסוימת של אינטליגנציה והבנה מצד הילד. הרבה תלוי גם ביכולת ליצור קשר עם ההורים, בכישוריו ובגישה המיומנת של הרופא כלפי הילד. עם זאת, כל המאמצים מוצדקים בשל העובדה שכבר מגיל שלוש במקרים רבים ניתן לערוך בדיקת שמיעה ולקבל תיאור מלא של מצב תפקוד השמיעה שלו.

שיטות אובייקטיביות לחקר תפקוד השמיעה

שיטות אובייקטיביות לחקר תפקוד השמיעה כוללות מדידת העכבה האקוסטית, כלומר ההתנגדות שמספק מנגנון מוליך הקול לגל הקול. בתנאים רגילים, היא מינימלית; בתדרים של 800-1000 הרץ, כמעט כל אנרגיית הקול מגיעה לאוזן הפנימית ללא התנגדות, והעכבה האקוסטית היא אפס (טימפנוגרם A). עם זאת, בפתולוגיות הקשורות להידרדרות ניידות עור התוף, עצמות השמיעה, חלונות המבוך ומבנים אחרים, חלק מאנרגיית הקול מוחזרת. זה נחשב לקריטריון לשינוי גודל העכבה האקוסטית. חיישן מד עכבה מוכנס בצורה הרמטית לתעלת השמיעה החיצונית, וצליל בתדר ועוצמה קבועים, הנקרא גשש, מוזן לחלל הסגור.

נעשה שימוש בשלושה מבחנים: טימפנומטריה, ציות סטטי וסף רפלקס אקוסטי. המבחן הראשון מספק מושג על ניידות עור התוף והלחץ בחללי האוזן התיכונה, השני מאפשר הבחנה בין נוקשות שרשרת עצמות השמיעה, והשלישי, המבוסס על התכווצות שרירי האוזן התיכונה, מאפשר הבחנה בין נזק למנגנון מוליך הקול לבין נזק למנגנון קליטת הקול. הנתונים המתקבלים במהלך אימפדנסמטריית הקול נרשמים כעקומות שונות על גבי טימפנוגרמות.

עכבה אקוסטית

ישנם כמה מאפיינים שיש לקחת בחשבון בעת ביצוע אימפדנסמטריה אקוסטית בילדות. אצל ילדים בחודש הראשון לחייהם, המחקר אינו מציג קשיים גדולים, מכיוון שניתן לבצע אותו במהלך שינה עמוקה למדי המתרחשת לאחר האכלה הבאה. המאפיין העיקרי בגיל זה קשור להיעדר תכוף של הרפלקס האקוסטי. עקומות טימפנומטריות נרשמות בבירור למדי, אם כי נצפה פיזור גדול של משרעת הטימפנוגרמה, לעיתים הן בעלות תצורה דו-שיאית. ניתן לקבוע את הרפלקס האקוסטי החל מגיל 1.5-3 חודשים בקירוב. עם זאת, יש לקחת בחשבון שגם במצב של שינה עמוקה, הילד מבצע תנועות בליעה תכופות, וההקלטה עלולה להיות מעוותת על ידי ארטיפקטים. זו הסיבה שיש לחזור על המחקרים לקבלת אמינות מספקת. יש לקחת בחשבון גם את האפשרות של שגיאות באימפדנסמטריה אקוסטית עקב תאימות דפנות תעלת השמיעה החיצונית ושינויים בגודל צינור השמיעה במהלך צרחות או בכי. כמובן, ניתן להשתמש בהרדמה במקרים אלה, אך זה מוביל לעלייה בספי הרפלקס האקוסטי. ניתן להסיק כי טימפנוגרמות הופכות לאמינות החל מגיל 7 חודשים; הן מספקות תמונה אמינה של תפקוד צינור השמע.

באופן כללי, אימפדנסמטריה אקוסטית היא שיטה חשובה לבחינה אובייקטיבית של שמיעה אצל תינוקות וילדים צעירים.

לשיטת רישום הפוטנציאל של שריר הרטרואוריקולרי יש גם כמה יתרונות: באמצעותה ניתן להסתדר ללא שימוש בתרופות הרגעה ולקבוע אובדן שמיעה בעיקר בתדרים נמוכים עד 100 הרץ,

הפיתוח וההכנסה לפרקטיקה הקלינית של שיטה לקביעה אובייקטיבית של פוטנציאלים מעוררים שמיעתיים באמצעות אודיומטריה ממוחשבת הובילו למהפכה של ממש בחקר השמיעה אצל ילדים. כבר בתחילת המאה ה-20, עם גילוי האלקטרואנצפלוגרפיה, היה ברור שבתגובה לגירוי (גירוי) של קול, מתעוררות תגובות חשמליות (פוטנציאלים מעוררים שמיעתיים) בחלקים שונים של מנתח הקול: שבלול האוזן, הגנגליון הספירלי, גרעיני גזע המוח וקליפת המוח. עם זאת, לא ניתן היה לרשום אותן עקב המשרעת הקטנה מאוד של גל התגובה, שהייתה קטנה ממשרעת הפעילות החשמלית הקבועה של המוח (גלי בטא, אלפא וגמא).

רק עם כניסתה של טכנולוגיית המחשוב האלקטרוני לפרקטיקה הרפואית התאפשרה בדיקת שמיעה בכל גיל, אפילו אצל עוברים החל משבוע 20, לצבור בזיכרון המכונה תגובות אינדיבידואליות וחסרות משמעות לסדרה של גירויי קול, ולאחר מכן לסכם אותן (פוטנציאל כולל). עיקרון דומה משמש באודיומטריה ממוחשבת אובייקטיבית. גירויי קול מרובים בצורת קליקים מוזנים לאוזן, המכונה זוכרת ומסכמת את התגובות (אם, כמובן, הילד יכול לשמוע), ולאחר מכן מציגה את התוצאה הכוללת בצורת עקומה. אודיומטריה ממוחשבת אובייקטיבית מאפשרת בדיקת שמיעה בכל גיל, אפילו אצל עובר החל משבוע 20.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אלקטרוקוכלוגרפיה

כדי לקבל מושג על מיקום הנגע של מנתח הצליל, בו תלוי אובדן השמיעה (אבחון מקומי), נעשה שימוש בשיטות שונות. אלקטרוקוכלוגרפיה משמשת למדידת הפעילות החשמלית של שבלול האוזן והגנגליון הספירלי. האלקטרודה, שבאמצעותה נרשמות תגובות חשמליות, מותקנת באזור דופן תעלת השמע החיצונית או על עור התוף. זהו הליך פשוט ובטוח, אך הפוטנציאלים הנרשמים חלשים מאוד, מכיוון שהשבלול ממוקם רחוק למדי מהאלקטרודה. במידת הצורך, עור התוף מנקב באלקטרודה וממוקם ישירות על דופן התוף של חלל התוף ליד שבלול האוזן, כלומר, מקום יצירת הפוטנציאל. במקרה זה, קל הרבה יותר למדוד אותם, אך ECOG טרנס-טימפני כזה אינו בשימוש נרחב בפרקטיקה פדיאטרית. נוכחות של ניקוב ספונטני של עור התוף מקלה משמעותית על המצב. ECOG היא שיטה מדויקת למדי ונותנת מושג על ספי השמיעה, מסייעת באבחנה המבדלת של אובדן שמיעה הולכתי ותחושתי-עצבי. עד גיל 7-8 שנים הוא מבוצע בהרדמה כללית, בגיל מבוגר יותר - בהרדמה מקומית.

לפיכך, ECOG נותן הזדמנות לגבש מושג על מצב מנגנון השערה של שבלול האוזן והגנגליון הספירלי. מחקר מצב החלקים העמוקים יותר של מנתח הצלילים מתבצע על ידי קביעת פוטנציאלים מעוררים שמיעתיים בעלי השהייה קצרה-בינונית וארוכה. העובדה היא שהתגובה לגירוי קולי של כל חלק מתרחשת מעט מאוחר יותר בזמן, כלומר, יש לו תקופה סמוי ארוכה פחות או יותר משלו. באופן טבעי, התגובה מקליפת המוח מתרחשת אחרונה ופוטנציאלים בעלי השהייה ארוכה הם בדיוק האופייניים להם. פוטנציאלים אלה משוחזרים בתגובה לאותות קול בעלי משך מספיק ואף נבדלים בטונאליות שלהם.

התקופה הסמויה של חביון קצר - פוטנציאלי גזע נמשכים בין 1.5 ל-50 מ"ג/שנייה, קורטיקליים בין 50 ל-300 מ"ג/שנייה. מקור הקול הוא קליקים קוליים או חלקים טונאליים קצרים שאין להם צבע טונאלי, המסופקים דרך אוזניות, ויברטור עצם. ניתן גם לחקור באמצעות רמקולים בשדה קול חופשי. אלקטרודות פעילות ממוקמות על תהליך המסטואיד, מחוברות לאונה או קבועות בכל נקודה על הגולגולת. המחקר מתבצע בתא אטום לרעש וממוגן חשמלית, אצל ילדים מתחת לגיל 3 - במצב של שינה מושרה על ידי תרופות לאחר הכנסת דיאזפאם (רלניום) או תמיסת כלורל הידראט 2% באופן רקטלי במינון התואם למשקל גוף הילד. המחקר נמשך בממוצע 30-60 דקות במצב שכיבה.

כתוצאה מהמחקר, נרשמת עקומה המכילה עד 7 שיאים חיוביים ושליליים. ההערכה היא שכל אחד מהם משקף את מצבו של חלק מסוים במנתח הצליל: I - עצב השמיעה, II-III - גרעיני שבלול, גוף טרפז, זיתים עליונים, IV-V - לולאות צדדיות וקוליקולוס עליונים, VI-VII גוף גניקול פנימי.

כמובן, קיימת שונות רבה בתגובות פוטנציאל מעורר שמיעה קצרות (e. potentials evoked auditive) לא רק במחקרי שמיעה במבוגרים אלא גם בכל קבוצת גיל. הדבר נכון גם לגבי פוטנציאלים מעוררים שמיעה קצרים (e. potentials evoked auditive) - יש לקחת בחשבון גורמים רבים כדי לקבל תמונה מדויקת של מצב השמיעה של הילד ומיקום הנגע.

שיטות אלקטרופיזיולוגיות לקביעת תפקוד שמיעתי נותרות החשובות ביותר, ולפעמים היחידות, למחקר כזה של שמיעה בילודים, תינוקות ובגיל הרך, וכיום הופכות לנפוצות יותר ויותר במוסדות רפואיים.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

פליטה אקוסטית

לאחרונה, הוכנסה שיטה חדשה למחקר שמיעה בילדים - רישום פליטה אקוסטית מעוררת מאוחרת של שבלול האוזן. מדובר בתנודות קול חלשות ביותר הנוצרות על ידי שבלול האוזן, אותן ניתן לרשום בתעלת השמיעה החיצונית באמצעות מיקרופון רגיש ביותר ובעל רעש נמוך. למעשה, זהו "הד" של הצליל המסופק לאוזן. פליטה אקוסטית משקפת את היכולת התפקודית של תאי השערה החיצוניים של איבר קורטי. השיטה פשוטה מאוד וניתן להשתמש בה לבדיקות שמיעה המוניות, החל מהיום השלישי-רביעי לחייו של ילד, המחקר אורך מספר דקות, והרגישות גבוהה למדי.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

חקר שמיעה בשפה לחישה ומדוברת

אצל ילדים גדולים יותר, החל מגיל 4-5, אותן שיטות משמשות לבדיקת שמיעה כמו אצל מבוגרים. עם זאת, גם במקרה זה, יש צורך לקחת בחשבון כמה מהמוזרויות של הילדות.

לפיכך, בדיקת השמיעה בשפה לחישה ודיבור היא פשוטה מאוד, אך יש צורך לעקוב אחר הכללים המדויקים ליישומה על מנת לקבל שיפוט נכון לגבי מצב תפקוד השמיעה של הילד. הכרת שיטה זו חשובה במיוחד לרופא ילדים, שכן ניתן לבצעה באופן עצמאי, וגילוי כל אובדן שמיעה מהווה כבר בסיס להפניה למומחה. בנוסף, יש לקחת בחשבון כמה מאפיינים של אופיים הפסיכולוגי של ילדים בעת בדיקה באמצעות שיטה זו.

ראשית, חשוב מאוד שהרופא והילד יבנו אמון, אחרת הילד לא יענה על שאלות. עדיף להפוך את הדיאלוג למשחק עם מעורבות של אחד ההורים. ראשית, ניתן לפנות לילד ולעניין אותו במידה מסוימת, למשל, בשאלה: "אני תוהה אם תשמע את מה שאני עומד לומר בקול שקט מאוד". בדרך כלל, ילדים שמחים בכנות אם הם יכולים לחזור על מילה ולהשתתף מרצון בתהליך הבדיקה. ולהיפך, הם מתעצבנים או מסתגרים בעצמם אם הם לא שומעים את המילים בפעם הראשונה. זו הסיבה שיש צורך להתחיל לבדוק ילדים ממרחק קרוב, ורק אז להגביר אותה. בדרך כלל האוזן השנייה מושתקת כדי למנוע האזנה יתר. אצל מבוגרים הכל פשוט: משתמשים ברעשן מיוחד. אצל ילדים, השימוש בו בדרך כלל גורם לפחד, ולכן השתקה נגרמת על ידי לחיצה על הטרגוס וליטופו, עדיף שההורים יעשו זאת. המילים המוצעות לחזרה אינן שרירותיות, שכן בדרך כלל, אם פונמות גבוהות שולטות, הן נשמעות טוב יותר וממרחק גדול יותר. מנקודת מבט זו, עדיף להשתמש בטבלאות מיוחדות המכילות מילים מקובצות לפי מאפיין הטונאליות ונבחרות תוך התחשבות בתחומי העניין והאינטליגנציה של הילד.

חדות השמיעה נקבעת על ידי המרחק שממנו מילים אלו נתפסות בביטחון (צלילים גבוהים עד 20 מטר בדיבור בלחישה, צלילים נמוכים - מ-6 מטר). מילים מבוטאות בזכות אוויר רזרבי (הנשאר בריאות לאחר נשיפה רגילה), כדי להבטיח בערך את אותה עוצמת צליל, פעמים רבות, עד לחזרה מלאה.

בדיקת שמיעה באמצעות דיבור בלחישה ודיבור, תוך שימוש בטבלאות המורכבות ממילים בעלות גוונים נמוכים וגבוהים בעיקר, כבר נותנת לרופא הזדמנויות לאבחון דיפרנציאלי של נזק למנגנון מוליך הקול וקליטת הקול. הזדמנויות גדולות ניתנות על ידי בדיקת שמיעה באמצעות מזלגות כוונון, שהיא נגישה למדי לרופא הילדים. מזלגות כוונון הומצאו בתחילת המאה ה-18 ככלי נגינה. הם מקורות לצליל נמוך או גבוה טהור. סט מזלגות הכוונון הקלאסי מאפשר לבחון שמיעה על פני כל סולם הטונים הנשמע מ-16 עד 20,000 הרץ. עם זאת, למטרות מעשיות, די להשתמש בשני מזלגות כוונון: בתדר נמוך ותדר גבוה. מזלג כוונון בתדר נמוך משמש לבדיקת שמיעה דרך אוויר (חדירות אוויר) ודרך עצם, תוך הצבתה על עצם המסטואיד (הולכת עצם). מזלג כוונון בתדר גבוה משמש רק לקביעת שמיעה דרך אוויר. זאת בשל העובדה שהולכת אוויר בדרך כלל ארוכה פי שניים מהולכת עצם, וצלילים בתדר גבוה עם משרעת נמוכה עוברים בקלות סביב ראשו של הילד במהלך הבדיקה, וחודרים לאוזן השנייה (האזנה חוזרת עם האוזן השנייה). זו הסיבה שבדיקת שמיעה דרך העצם בעזרת מזלג כוונון בתדר גבוה יכולה לתת תוצאה חיובית כוזבת. מגיל 4-5, ילד מבין היטב מה רצוי ממנו, ובדרך כלל נותן תשובות אמינות. מזלג הכוונון מופעל על ידי לחיצה על ענפיו או על ידי מכה קלה עליהם, משך הצליל נקבע על פי נתוני דרכון מזלג הכוונון. במהלך הבדיקה, שני ענפי מזלג הכוונון ממוקמים במישור האפרכסת, כדי למנוע הסתגלות, הוא נלקח מעת לעת ומוחזר לאוזן. ירידה במשך התפיסה של מזלג כוונון עם צלילים נמוכים מצביעה על פגיעה בהולכת קול עם צלילים גבוהים - אופוניה. זוהי מסקנה חשובה שרופא יכול להגיע אליה. עם זאת, השימוש במזלג כוונון (T) כדי לתפוס אותו דרך אוויר ועצם מרחיב משמעותית את היכולות שלנו בהקשר זה.

כדי להבין טוב יותר את הקשר המורכב בין הולכת אוויר להולכת עצם, יש לזכור את הדברים הבאים: אם לילד קשה לשמוע צליל במהלך הולכת אוויר, הדבר עשוי לנבוע משתי אפשרויות. ראשית: אם ישנן מחלות המשבשות את הולכת הקול (פקק צמר, ניקוב עור התוף, קרע בשרשרת עצמות השמיעה וכו'). עם זאת, אם מנגנון הולכת הקול נשמר ומוליך צליל היטב, ורק תאי הקולטן ניזוקים (האפשרות השנייה), התוצאה תהיה זהה: לילד תהיה שמיעה לקויה, הולכת האוויר מתקצרת.

לפיכך, ירידה בהולכת האוויר עשויה להצביע על נזק למנגנון מוליך הקול או קולט הקול.

המצב שונה עם הולכת עצם. כמעט ואין מחלות המלוות בירידה בהולכת עצם, לכן קיצור של הולכת עצם יכול להיות קשור רק לנזק למנגנון קליטת הקול. לפיכך, ערך הולכת העצם הוא מאפיין של מצב תפקוד הקולטן. בהתבסס על מושגים אלה, קל להבין את ניסוי רין, שבו משווים הולכת אוויר והולכת עצם. בדרך כלל, ילד שומע דרך האוויר בערך פי שניים טוב יותר מאשר דרך העצם, למשל, דרך האוויר - 40 שניות, ודרך העצם - 20 שניות, זה מסומן כרין חיובי. קיצור התפיסה דרך האוויר (לדוגמה, ב-30 שניות) תוך שמירה על התפיסה דרך העצם (או אפילו הארכה מסוימת) מצביע על נזק למנגנון קליטת הקול (רין הופך לשלילי). קיצור סימולטני של הולכת עצם ואוויר מצביע על מחלה של מנגנון קליטת הקול (רין נשאר חיובי). כעת מובן גם ניסוי שוואבאך, שבו משווים את הולכת העצם של ילד ורופא (כמובן, אם לאחרון בעל שמיעה תקינה). שוואבאך ה"מקוצר" מצביע על נזק למנגנון קליטת הצליל. ניסויים אלה נגישים בקלות לביצוע על ידי רופא ילדים ויכולים לספק מידע חשוב מהותי על מצב השמיעה של הילד לעתיד.

אודיומטריה של סף הטון הטהור

אודיומטריה של סף הצלילים היא השיטה העיקרית לבדיקת שמיעה אצל מבוגרים. בילדות, ניתן להשתמש בה החל מגיל 5 בערך. מטרת האודיומטריה היא לקבוע ספים, כלומר עוצמת הצליל המינימלית שהמטופל תופס. מחקרים אלה יכולים להתבצע על פני כל טווח התדרים השמיעיים (בדרך כלל בין 125 ל-8000 הרץ) וכך, כתוצאה מתגובות הנבדק, לקבל מאפיין כמותי (ב-dB) ואיכותי (ב-Hz) מלא של אובדן שמיעה עבור כל אוזן בנפרד. נתונים אלה נרשמים בצורה גרפית בצורת עקומות (אודיוגרמות). המחקר מבוצע בצורה הטובה ביותר בתא אטום לרעש או בחדר שקט באמצעות מכשירים מיוחדים - אודיומטרים. בהתאם למטרות (מעשיות, מחקריות), הם יכולים להיות בדרגות מורכבות שונות. עבור משימות יישומיות, מחקר באמצעות אודיומטרים של סקר, פוליקליניקה וקליניקה מספיק בהחלט. הם משמשים לקביעת הולכת עצם ואוויר.

כמובן, טוב שילד שמונח בחדר אטום לרעש (מונח מצער, אך למרבה הצער מקובל) מתנהג ברוגע. עם זאת, זה רחוק מלהיות תמיד המצב, ולעתים קרובות מלווה בפחד. לכן עדיף למקם אותו שם יחד עם אחד ההורים או עוזר. החדר לבדיקות שמיעה צריך להיות בעל מראה ביתי, תמונות, צעצועים. לפעמים מומלץ לערוך בדיקות שמיעה לכמה ילדים בו זמנית, זה מרגיע אותם.

עדיף לבצע אודיומטריה בבוקר, מיד לאחר ארוחת הבוקר; הבדיקה מתחילה בדרך כלל בקביעת השמיעה באוזן השומעת טוב יותר. עם זאת, אצל ילדים קפריזיים עם אובדן שמיעה חמור, לעיתים יש צורך לבדוק תחילה את האוזן השומעת הגרועה ביותר. עבור מבוגרים, קביעת תפקוד השמיעה מתחילה בעוצמות תת-סף קטנות. עדיף לילדים לתת בתחילה צליל עז, ולאחר מכן להפחית אותו בהדרגה עד לסף, כדי שיבינו טוב יותר את משימת הבדיקה.

ספי הולכת אוויר נקבעים על ידי הזנת צליל דרך אוזניות. בעת בדיקת הולכת עצם, מונח ויברטור מיוחד על עצם המסטואיד. קביעה מדויקת של הולכת עצם מסובכת בשל העובדה שהצליל מגיע לשני המבוכים דרך עצמות הגולגולת, וחלק מהצלילים חודרים גם לתעלת השמיעה החיצונית. בהבדל גדול בשמיעה, עלולה להתרחש האזנה צולבת עם האוזן השומעת טוב יותר, והרופא מקבל נתונים שגויים. כדי למנוע זאת, האוזן השומעת טוב יותר מושתקת, כאילו מכסה אותה ברעש עז המסופק במיוחד. יש לעשות זאת כדי למנוע שגיאות אבחון חמורות המעוותות את התמונה הכוללת של שמיעתו של הילד. הנתונים המתקבלים במהלך אודיומטריה טונאלית נרשמים באודיוגרמה באמצעות סמלים מקובלים: אוזן ימין (ooo), אוזן שמאל (xxx), הולכת אוויר בקו רציף והולכת עצם בקו מקווקו.

בנוסף לאודיומטריה טונאלית, במידת הצורך, ניתן להשתמש גם במחקרים כגון אודיומטריה סופרה-טרשתולד, דיבור ואולטרסאונד בילדות.

אודיומטריית טונים קובעת את הצליל החלש ביותר שאדם לקוי שמיעה מתחיל לשמוע. אם הצליל מוגבר בהדרגה ובהמשך, רוב המטופלים יבחינו באותה עלייה הדרגתית בתפיסה. עם זאת, חלק מהמטופלים חווים פתאום עלייה חדה בעוצמת הקול ברמה מסוימת. לכן, כאשר מדברים עם אדם לקוי שמיעה, הוא מבקש לעתים קרובות לחזור על משפטים, אך לפתע, עם עלייה קלה בקול, הוא אומר: "אתה לא צריך לצעוק ככה, אני יכול לשמוע הכל בכל מקרה". במילים אחרות, מטופלים אלה חווים עלייה מואצת בעוצמת הקול, ותופעה זו נקראת תופעת העלייה המואצת בעוצמת הקול. תופעה זו מתרחשת בחולים עם נזק מקומי למנגנון השערה של שבלול האוזן. יש לה חשיבות אבחנתית רבה, ויש לקחת אותה בחשבון במיוחד בעת בחירת מכשירי שמיעה. אודיומטרים מודרניים מצוידים בדרך כלל לביצוע בדיקות סופרה-סף.

אודיומטריה של דיבור

אודיומטריה של דיבור היא שיטת מחקר מתקדמת המשתמשת בלחישה ובשפה מדוברת. יתרונה המיוחד הוא אופי המחקר. אחרי הכל, תפיסת דיבור היא אחת הגורמים העיקריים להתפתחות האינטלקטואלית של ילד. זו הסיבה שאודיומטריה של דיבור מצאה יישום נרחב כשיטת פרוגנוסטיקה לעבודתו של מורה לחירשים, בפעולות לשיפור שמיעה, בחירת מכשירי שמיעה, חינוך מחדש וכו'.

מילים או ביטויים בודדים מועברים ממכשיר הקלטה באמצעות אוזניות או רמקולים המותקנים בחדר (שדה צליל חופשי). הילד חוזר על הטקסט המועבר אליו לתוך המיקרופון, והרופא מקליט את התגובות. הפרמטרים הבאים נקבעים בדרך כלל: סף זיהוי הצליל (ב-dB), סף מובנות הדיבור הראשונית (20% מהמילים הן תקינות בעוצמה של 25 dB); 100% מהמילים מובנות בדרך כלל בעוצמה של 45 dB. כפי שכבר הזכרנו, טבלאות דיבור מוקלטות במכשיר ההקלטה, כולל כמה מילים או ביטויים שנבחרו מצלילים הומוגניים מבחינה אקוסטית.

טבלאות אלו אינן תמיד רלוונטיות לבדיקת שמיעה אצל ילדים כבדי שמיעה וחירשים, שכן אוצר המילים של ילדים אלה דל משמעותית. עבורם, קיים מילון וחומר ניסוח שנבחרו במיוחד, הנגישים להבנה על ידי ילד כבד שמיעה.

לפיכך, לאודיומטריה של דיבור יש את היתרונות הבאים על פני מחקר קונבנציונלי של דיבור בלחישה ודיבור: הטקסט והדיקציה של החוקר קבועים, ניתן לכוונן את עוצמת הדיבור, וניתן לקבוע את אובדן השמיעה לא במטרים, אלא בדציבלים.

במקרים מסוימים, ניתן להשתמש באודיומטריה באולטרסאונד לאחר גיל 6-7. מחקרים של מדענים רוסים הראו שהאוזן תופסת צליל לא רק בטווח הספקטרום השמיע עד 20,000 הרץ, אלא גם גבוה בהרבה, אך רק דרך העצם. שימור של עתודה כזו של שבלול השבלול, שאינה מזוהה באודיוגרמה רגילה, מצביע על סיכויים מסוימים למכשירי שמיעה, כמו גם ניתוחים לשיפור השמיעה (אוטוסקלרוזיס). עבור רוב הילדים, הגבול העליון של השמיעה אינו 200 קילוהרץ, אלא רק 150 קילוהרץ.

שיטות אלקטרופיזיולוגיות מודרניות לבדיקת שמיעה, בדומה לאולטרסאונד, משמשות לא רק באוטולרינגולוגיה, אלא גם במידה רבה על ידי נוירולוגים, נוירוכירורגים ומומחים אחרים. הן ממלאות תפקיד חשוב באבחון מקומי של פתולוגיה תוך גולגולתית: בגידולים של גזע המוח והאונה הטמפורלית, דלקת המוח של גזע המוח, אפילפסיה טמפורלית ועוד.