תצורות טובו-שחלות מוגלתיות

גורם מיקרוביאלי: בניגוד לסלפיטיס מוגלתית, הנגרמת בדרך כלל מזיהום ספציפי, לחולים עם תצורות טובו-שחלות מוגלתיות יש צמחייה אסוציאטיבית אגרסיבית.

ישנן שתי אפשרויות עיקריות לפיתוח תצורות טובו-שחלות מוגלתיות:

1. יכולה להיות תוצאה של דלקת חריפה בגרון עם טיפול מושהה או לא מספק (השלב השלישי בהתפתחות התהליך הדלקתי על פי הסיווג של G. Monif (1982)- salpingo-oophoritis חריפה עם חסימה של החצוצרות והתפתחות tubo- תצורות שחלות);
2. נוצרים בעיקר, מבלי לעבור את השלבים הקליניים הברורים של דלקת סלפיטיס חריפה חריפה.

התפרצות פתאומית של מחלות עם תמונה קלינית מובהקת, שינויים כלליים ומקומיים האופייניים לדלקת חריפה של איברי המין הפנימיים, מתרחשת רק אצל אחת מכל שלוש נשים שחלו בפעם הראשונה. לראשונה, 30% מהנשים פונות לעזרה רפואית, שבה דלקת התוספות כבר הפכה לצורה כרונית.

בעשור האחרון, על פי מחברים רבים, נצפתה דומיננטיות של צורות דלקת שנמחקו בהיעדר סימנים קליניים ומעבדה האופייניים לדלקת חריפה.

גורם ל תצורות טובו-שחלות מוגלתיות

גורם מיקרוביאלי: בניגוד לסלפיטיס מוגלתית, הנגרמת בדרך כלל מזיהום ספציפי, לחולים עם תצורות טובו-שחלות מוגלתיות יש צמחייה אסוציאטיבית אגרסיבית.

גורמי סיכון

הגורמים המעוררים הם:

1. VMK.
2. פעולות קודמות.
3. לידה ספונטנית.

פתוגנזה

ישנן שתי אפשרויות עיקריות לפיתוח תצורות טובו-שחלות מוגלתיות:

1. יכולה להיות תוצאה של דלקת חריפה בגרון עם טיפול מושהה או לא מספק (השלב השלישי בהתפתחות התהליך הדלקתי על פי הסיווג של G. Monif (1982)- salpingo-oophoritis חריפה עם חסימה של החצוצרות והתפתחות tubo- תצורות שחלות);
2. נוצרים בעיקר, מבלי לעבור את השלבים הקליניים הברורים של דלקת סלפיטיס חריפה חריפה.

התפרצות פתאומית של מחלות עם תמונה קלינית מובהקת, שינויים כלליים ומקומיים האופייניים לדלקת חריפה של איברי המין הפנימיים, מתרחשת רק אצל אחת מכל שלוש נשים שחלו בפעם הראשונה. לראשונה, 30% מהנשים פונות לעזרה רפואית, שבה דלקת התוספות כבר הפכה לצורה כרונית.

בעשור האחרון, על פי מחברים רבים, נצפתה דומיננטיות של צורות דלקת שנמחקו בהיעדר סימנים קליניים ומעבדה האופייניים לדלקת חריפה.

מחלות דלקתיות מתרחשות בתחילה ככרוניות ראשוניות ומתאפיינות במהלך ארוך וחוזר וחסר אפקטיביות קיצונית של הטיפול התרופתי.

תסמינים תצורות טובו-שחלות מוגלתיות

הסימפטום הקליני העיקרי בקבוצה זו של מטופלים, בנוסף לכאב וחום, הוא הימצאות סימנים של שיכרון אנדוגני מוגלתי חמור בתחילה. לוקורואה מוגלתית אופיינית לחולים בהם הגורם להיווצרות מורסות היה לידה, הפלה ו- IUD. בדרך כלל הם קשורים לא להתרוקנות האפידידימיס, אלא לנוכחות דלקת רירית הרחם המתמשכת.

יש לציין את הימצאותן של הפרעות נוירוטיות קשות, בעוד שיחד עם תסמיני ההתרגשות (עצבנות מוגברת) על רקע שכרות מופיעים סימפטומים של דיכאון במערכת העצבים המרכזית - חולשה, עייפות, שינה והפרעות בתיאבון.

כמו כן יש לציין כי מהלך התהליך הססגוני על רקע ה- IUD הוא חמור במיוחד, והטיפול השמרני (אפילו אינטנסיבי) אינו יעיל. הסרת הספירלה, כולל בשלבים המוקדמים ביותר של התפתחות דלקת מוגלתית של תוספות הרחם, לא רק שלא תרמה להקלה על הדלקת, אלא לעתים קרובות, להיפך, החמירה של חומרת המחלה.

לחולים עם סיבוכים מוגלתיים לאחר ניתוחים קודמים, הסימפטומים הקליניים הבאים אופייניים: נוכחות של פרזיס מעיים חולף, שימור או הגדלת סימני השיכרון העיקריים על רקע טיפול אינטנסיבי, כמו גם חידושם לאחר "אור" קצר. הַפסָקָה.

לחולים מיילדים, יחד עם שינויים בתוספות הרחם, ישנם סימנים אופייניים המצביעים על קיומה של אנדומיומטריטיס מוגלתית, פנמטריטיס או המטומות (חדירות) בפרמטריה או ברקמה ציסטית אחורית. קודם כל, זוהי נוכחות של רחם גדול, שכמובן אינו תואם את התקופה של התערבות רגילה לאחר הלידה. כמו כן ראוי לציון היעדר נטייה ליצירת צוואר הרחם, אופי מוגלתי או מזיק של לוצ'יה.

אחד המאפיינים הייחודיים של התהליך הקליני של תצורות טובו-שחלות מוגלתיות הוא גלית התהליך הקשור לטיפול, שינויים באופיו, צורת הפתוגן החיידקי, צמחיה נלווית, מצב חיסוני וגורמים רבים נוספים.

תקופות החמרה או הפעלה של התהליך בחולים כאלה מתחלפות בתקופות של הפוגה.

בשלב ההפוגה של התהליך הדלקתי, ביטויים קליניים אינם בולטים, מכל הסימפטומים נותרה רק שיכרון קל או בינוני.

בשלב החמרה מופיעים הסימנים העיקריים לדלקת מוגלתית חריפה, בעוד שלעתים קרובות מופיעים סיבוכים חדשים.

לרוב החמרה מלווה בדלקת אגן חריפה, המאופיינת בהידרדרות ברווחתו ובמצבו הכללי של המטופל, היפרתרמיה, עלייה בשיכרון, הופעת כאבים בבטן התחתונה, תסמינים חיוביים חלשים של גירוי בצפק ועוד סימנים לדלקת האגן.

דלקת אגן חריפה בחולים עם תצורות טובו-שחלות מוגלתיות יכולה להוביל בכל עת לסיבוכים חמורים נוספים, כגון ניקוב המורסה לאיברים סמוכים או הלם חיידקי.

דלקת צפק מוגלתית שנשפכת בחולים כאלה מתפתחת לעיתים רחוקות ביותר, שכן התהליך הסגול הכרוני, ככלל, מוגבל לחלל האגן עקב הידבקויות צפופות רבות, צפק ורצועות של האגן הקטן, אומנטום ואיברים סמוכים.

עם תוספות מוגלתיות, תמיד יש שינויים אופייניים בחלקים הסמוכים של המעי (בצקת והיפרמיה של הממברנה הרירית, דימומים נקבים, לפעמים בשילוב עם שחיקות), וכבר בשלבים המוקדמים של המחלה, התפקוד התקין של שונים חלקים מהמעי מופרעים. אופי ועומק השינויים במעיים (עד היצרות לומן) נמצאים ביחס ישיר לגיל ולחומרת התהליך הדלקתי העיקרי בתוספות הרחם.

לכן, אחד המאפיינים החשובים ביותר של מהלך האגן החריף בנוכחות תהליך מוגלתי בנספחים הוא האפשרות להתפתחות סיבוכים חמורים בצורה של ניקוב המורסה לאיברים החלולים עם היווצרות פיסטולות.. נכון לעכשיו, כמעט שליש מהחולים עם צורות HVRPM מסובכות סובלים מחורר יחיד או מרובה של מורסות באגן. ניקוב יחיד של המורסה לתוך המעי, ככלל, אינו מוביל להיווצרות פיסטולה מתפקדת ומוגדר בניתוח כ"שינויים הרסניים סיביים-נמקיים סיביים בדופן המעי ".

ניקוב מרובה לתוך המעי הסמוך מוביל להיווצרות פיסטולות גניטליות. חשוב להדגיש כי ניקוב של מורסה לאיברי האגן נצפתה בחולים עם מהלך ממושך וחוזר של תהליך מוגלתי בתוספות הרחם. על פי התצפיות שלנו, פיסטולות נוצרות לרוב בחלקים שונים של המעי הגס, לעתים קרובות יותר באזור האמפולאר העליון או בזווית רקטו -סיגמואידית, לעתים קרובות פחות במעי הגס ובמעי הגס הסיגמואידי. ההיצמדות האינטימית של חלקים אלה של המעי ישירות לקפסולה של המורסה הטובו-שחלתית והיעדר שכבת סיבים ביניהם מביאה להרס מהיר יותר של דופן המעי וליצירת פיסטולות.

פיסטולות אדנקסה-שלפוחית שכיחות הרבה פחות, שכן הצפק של קפל הווסיקו-ורין והרקמה הטרום-שלפוחית נמס הרבה יותר לאט. פיסטולות כאלה מאובחנות לעתים קרובות יותר בשלב היווצרותן (מה שמכונה האיום של ניקוב לשלפוחית השתן).

פיסטולות Adnexa-נרתיקיות בכל החולים מתעוררות רק כתוצאה ממניפולציות אינסטרומנטליות שנעשו לטיפול ב- HVPM (פנצ'רים מרובים של מורסות אגן, קולפומטומי).

Fistulas Pryatkovo-abdominal, ככלל, נוצרים בחולים עם מורסות אגן בנוכחות צלקת על דופן הבטן הקדמית (כתוצאה מניתוח לא רדיקלי קודם בחולים עם SHRP או התפתחות סיבוכים מוגלתיים של פעולות אחרות ).

לפריצת המורסה אל האיבר החלול קודמת המצב שנקרא "טרום ניקוב". הוא מאופיין בהופעת הביטויים הקליניים הבאים:

• הידרדרות במצב הכללי על רקע הפוגה של התהליך הדלקתי הססגוני הקיים;
• עליית הטמפרטורה ל-38-39 מעלות צלזיוס;
• הופעת צמרמורת;
• הופעת כאבים בבטן התחתונה של אופי "פועם", "מטלטל", שעוצמתם עולה באופן משמעותי לאורך זמן, והם עוברים מפועם לקבוע;
• הופעת טנזמוס, צואה רופפת (איום הניקוב במעי הרחוק, לעתים רחוקות יותר במעי הדק הסמוך למורסה);
• הופעת שתן תכופה, מיקרוהמטוריה או פירוריה (איום של ניקוב לשלפוחית השתן);
• הופעת חדירה וכאבים באזור התפר שלאחר הניתוח.

עם איום הניקוב בכל לוקליזציה של המורסה, בדיקות מעבדה משקפות את התעצמות הזיהום והחמרה חדה של התהליך הדלקתי, עם ניקוב - שיכרון מוגלתי כרוני.

הנוכחות של פרמטריטיס בחולים עם תצורות טובו-שחלות מוגלתיות עשויה להיות מסומנת על ידי הסימנים הקליניים הבאים:

• כאב בזמן מתן שתן, פיוריה (פרמטריטיס קדמית);
• עצירות, קושי בצואה (פרמטריטיס אחורית);
• תפקוד כלייתי לקוי - הופעת תסמונת השתן, בצקת, ירידה בתפוקת השתן (פרמטריטיס לרוחב);
• הופעת חדירה והיפרמיה של העור מעל רצועת הגולם (פרמטריטיס קדמית);
• periphlebitis של הווריד החיצוני החיצוני, המתבטא בצקת וציאנוזה של עור הירך, כאבים מתפרצים ברגל (פרמטריטיס צידית עליונה);
• paranephritis, מבחינה קלינית בשלבים המוקדמים המאופיינים בתופעות של פסואיטיס - המיקום הכפוי של המטופל עם הרגל המתווכת (פרמטריטיס לרוחב עליון);
• פלגמון של רקמות פרינפריות - היפרתרמיה גבוהה, צמרמורות, שיכרון חמור, הופעת נפיחות באזור הכליות, החלקת קווי המתאר של המותניים (פרמטריטיס לרוחב עליון).

הופעת הכאב בחלקים המזוגסטרים של חלל הבטן, מלווה בתופעות של פרזיס מעיים חולף או חסימת מעיים חלקית (בחילות, הקאות, שימור צואה), עשויות להצביע בעקיפין על קיומן של מורסות בין המעיים.

המראה בצד הנגע של כאבים בחזה, כאבים בקשת העלות והצוואר במקום הקרנת העצב הפרני עשויים לשמש עדות עקיפה להיווצרות מורסה תת -פרנטית.

מדדי דם היקפיים משקפים את שלב התהליך הדלקתי ואת עומק השיכרון. לכן, אם בשלב הדלקת החריפה, השינויים האופייניים הם לויקוציטוזיס (בעיקר עקב דקירות וצורות צעירות של נויטרופילים), עלייה ב- ESR ונוכחות חלבון חיובי C-תגובתי חד, ואז בהפוגה של התהליך הדלקתי., תשומת הלב מופנית בעיקר לירידה במספר האריתרוציטים והמוגלובין, לימפופניה עם פרמטרים תקינים של הנוסחה הנויטרופילית ו- ESR מוגברת.

מאפיינים קליניים של תוספות מוגלתיות בתקופות גיל שונות

• אצל מתבגרים:

הוא האמין כי מורסות טובו-שחלות מתפתחות כסיבוך של דלקת סלפיטיס מוגלתית בקרב מתבגרים פעילים מינית. תסמונת הכאב לא תמיד באה לידי ביטוי, מישוש ונתוני מעבדה נדירים (אין לויקוציטוזיס). ESR מוגבר ונתונים אקוסקופיים יכולים לסייע באבחון. בחולים מתבגרים עם מורסות טובו-שחלות שנוצרו, סימנים לדלקת חריפה שכיחים פחות מאשר בהעדר תצורות דלקתיות של תוספות הרחם (סלפיטיס מוגלת). המחלה בדרך כלל עוברת מהלך לא טיפוסי, מה שמוביל להתפתחות סיבוכים חמורים.

• במהלך ההריון:

N.Sukcharoen et al. (1992) דיווחו על מקרה של גוש טובו-שחלות מוגלתי בצד ימין בגדלים גדולים במהלך הריון של 40 שבועות אצל אישה שהשתמשה בעבר ב- IUD במשך שנתיים. בדיקה מיקרוביולוגית גילתה אקטינומיקוזיס.

P. Laohaburanakit ו- P. Trevijitsilp (1999) תיארו מקרה של דלקת הצפק עקב קרע של מורסה טובו-שחלתית בהריון של 32 שבועות. בוצעה סחיטה של הרחם עם תוספות. לילוד ולאם לא היו סיבוכים לאחר הניתוח.

• לאחר גיל המעבר:

GHLipscomb ו- FWLing (1992) תיארו 20 מקרים של מורסות טובו-שחלות בנשים לאחר גיל המעבר. ל -45% מהחולים היו התערבויות תוך רחמיות קודמות, ל -40% מהחולים היה שילוב של תהליכים ממאירים ומוגדלים. ב -60% מהחולים, המורסות היו חד צדדיות, ב -55% היה תהליך הדבקה מובהק. לכל מטופל שלישי (35%) היה קרע במורסה. בהתבסס על תצפיות, המחברים הגיעו למסקנה כי אבחון מורסות טובו-שחלות בנשים לאחר גיל המעבר דורש ניסיון קליני רב, שכן אפילו קרע של מורסה והתפתחות דלקת הצפק אינם מלווים בסימנים קליניים אופייניים, ורק מחקר ממספר הלוקוציטים בדינמיקה מאפשר לבצע אבחנה. בנוסף, חשיבה קלינית באופן מסורתי אינה מכוונת לזהות מחלות מוגלתיות בחולים לאחר גיל המעבר,

המהלך הממושך של התהליך הססגוני מלווה תמיד בחוסר תפקוד של כמעט כל האיברים, כלומר. קריסת מערכות. זה נוגע בעיקר לאיברים הפנצ'ימליים.

לרוב, התפקוד היוצר חלבון של הכבד סובל. עם קיומם הממושך של תצורות טובו-שחלות מוגלתיות, מתפתחת דיספרוטאינמיה חמורה עם מחסור באלבומין, עלייה בחלק הגלבולין של החלבון, עלייה בכמות ההפטוגלובין (חלבון שהוא תוצר של דפולימריזציה של החומר הבסיסי. של רקמת חיבור) וירידה חדה ביחס האלבומין / גלובולין (הנתונים היו 0.8 לפני הניתוח, 0, 72 לאחר הניתוח ו -0.87 בהפרשה בשיעור של 1.6 לפחות).

מהלך ממושך של התהליך המוגלי משפיע באופן משמעותי על תפקוד הכליות ומערכת השתן. הגורמים העיקריים הגורמים לליקוי בתפקוד הכליות הם הפרעה במעבר השתן כאשר השליש התחתון של השופכן מעורב בתהליך הדלקתי, שיכרון הגוף בתוצרי ריקבון מוגלתי וטיפול אנטיביוסקופי מסיבי לעצור את התהליך הדלקתי מבלי לקחת בחשבון. ההשפעה הנפרוטוקסית של תרופות. מבנה השופכנים של בראשית דלקתית, על פי מחקר (1992), מתרחש אצל 34% מהחולים עם צורות מסובכות של מחלות דלקתיות מוגלתיות של איברי המין הפנימיים.

כדי להעריך את הפגיעה הראשונית בתפקוד הכליות, אנו רואים לנכון ליישם מושג כגון "תסמונת שתן מבודדת" או "תסמונת שתן". מונח זה נמצא בשימוש נרחב על ידי מטפלים, המציין את הביטויים הראשוניים של פתולוגיה כלייתית. תסמונת שתן מבודדת, על פי חלק מהרופאים, באה לידי ביטוי לרוב בפרוטאינוריה, לעתים בשילוב עם מיקרוהמטוריה, צילינדרוריה או לוקוציטוריה, ועשויה להיות "... הופעת בכורה של פגיעה בכליות חמורה עם הוספת יתר לחץ דם עורקי ואי ספיקת כליות". עם זאת, ככלל, פגיעה בכליות מסוג זה מתקדמת לטובה, ללא נטייה להתקדמות מהירה, וכאשר המחלה הבסיסית מסולקת, הן נעלמות לחלוטין. במקביל, אפילו עמילואידוזיס כלייתית, שהתפתחה במהלך זיהום ספיגה, יכול להתבטא במשך זמן רב רק כתסמונת שתן, וכמעט תמיד היא מתקדמת ללא עלייה בלחץ הדם. הנסיבות האחרונות מוסברות בפעולה של גורמים תת לחץ דם כמו זיהום, שיכרון וחום.

תסמונת השתן בחולים עם מחלות דלקתיות מוגלתיות של תוספות הרחם מתבטאת בפרוטאינוריה עד 1% (1 גרם / ליטר), לויקוציטוריה - מעל 20 בתחום הראייה, אריתרוציטוריה (יותר מ -5 אריתרוציטים בשדה הראייה) ו cylindruria (1-2 גלילי גרגר והיאלין באופק). תדירות תסמונת השתן בנשים עם נגעים מוגלתיים של תוספות הרחם משתנה, לפי הנתונים שלנו, כיום מ -55.4 ל -64%. לכך יש להוסיף כי מחקר מפורט יותר על תפקוד הכליות (אולטרסאונד של הכליות, בדיקת זימניצקי, בדיקת רוברט-טארייב, רנוגרפיה רדיואיזוטופית) מאפשר לחשוף את צורותיה הראשוניות והסמויות. גילינו פגיעה ביכולת התפקודית של הכליות ב -77.6% מהחולים עם צורות מסובכות של דלקת מוגלתית.

בהתבסס על האמור לעיל, ניתן להסיק כי מחלות מוגלתיות של תוספות הרחם הינן מחלה פוליטיולוגית הגורמת להפרעות קשות במערכת ההומאוסטזיס ואיברים פרנכימלים.

[1], [2]

אבחון תצורות טובו-שחלות מוגלתיות

בחולים עם מורסות נוצרות של תוספות הרחם, במהלך בדיקת הנרתיק, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לסימפטומים של המחלה כמו קווי המתאר של היווצרות הדלקת, עקביות, ניידות, כאבים ומיקום בחלל האגן. היווצרות תוספות מוגלת בתהליך דלקתי חריף במהלך בדיקת הנרתיק מאופיינת בקווי מתאר מטושטשים, עקביות לא אחידה, חוסר תנועה מוחלט וכאבים קשים. יתר על כן, הוא תמיד נמצא בקונגלומרט אחד עם הרחם, הנחוש וממומש בקושי רב. הגדלים של התצורות הססגוניות של התוספות משתנים מאוד, אך בשלב הדלקתי החריף הם תמיד גדולים במידה מסוימת מהאמיתיים.

בשלב ההפוגה, לקונגלומרט יש קווי מתאר ברורים יותר, אם כי עקביות לא אחידה וחוסר התנועה המלא שלה נשארים.

עם הפרמטריטיס הנלווית לחולים, מסתננים בעלי עקביות שונה נקבעים בהתאם לשלב התהליך - מצפיפות עצי בשלב החדרה ועד לא אחידות עם אזורי ריכוך במהלך ההמרה; מסתננים יכולים להיות בגדלים שונים (במקרים חמורים, הם לא רק מגיעים לדפנות הצדדיות של האגן הקטן, הרחם והרחם, אלא גם מתפשטים לדופן הבטן הקדמית ולרקמת ה perirenal).

התבוסה של הפארמטריום, בעיקר של חלקיה האחוריים, מתגלה היטב במיוחד בבדיקה רקטווגינלית, בעוד שמידת המעורבות של פי הטבעת בתהליך מוערכת בעקיפין (הרירית ניידת, ניידת מוגבלת, ללא תנועה).

שיטת האבחון הנוספת העיקרית היא אקו. נכון לעכשיו, מורסות מזוהות מוקדם יותר מאשר מבחינה קלינית. עבור חולים עם תצורות טובו-שחלות מוגלתיות, הסימנים האקוגרפיים הבאים אופייניים:

1. אנדומיומטריטיס במקביל, המתבטאת בנוכחותם של מבנים הד-חיוביים הד הטרוגניים בחלל הרחם, נוכחות של מבנים חיוביים להד בעובי של יותר מ -0.5 ס"מ על דפנות חלל הרחם, שינוי דיפוזי במבנה המיומטריום ב צורה של תכלילים מרובים של האקוגניות מופחתת עם קווי מתאר מטושטשים (המשקפים את הנוכחות של אנדומיומטריטיס מוגלתית עם אזורים של מיקרו ספיגה)... אם התפתחה אנדומיומטריטיס כתוצאה משימוש ב- IUD, אמצעי מניעה מוגדר בבירור בחלל הרחם.
2. תהליך הדבקה מובהק נקבע בחלל האגן. בכל המקרים, תוספות פתולוגיות קבועות לצלע ולדופן האחורית של הרחם. ב -77.4% מהחולים נקבע קונגלומרט יחיד ללא קווי מתאר ברורים בחלל האגן, המורכב מהרחם, היווצרות פתולוגית (תצורות), לולאות מעיים ואומנטום המרתך אליהן.
3. צורת התצורות הדלקתיות עם קורס מסובך היא לרוב לא נכונה, אם כי היא מתקרבת לאחת הביצית.
4. הממדים של תצורות לנוע בין 5 18 ס"מ, באזור, בהתאמה, בין 20 כדי 270 ס"מ ².
5. המבנה הפנימי של תצורות דלקתיות מוגלתיות מאופיין בפולימורפיזם-הוא הטרוגני ומיוצג על ידי השעיה הד-חיובית מפוזרת בינונית על רקע רמה מוגברת של מוליכות הקול. בשום מקרה לא הצלחנו להבחין באופן ברור מבחינה אקוסקופית בין החצוצרה לשחלה במבנה היווצרות הטובו-שחלות, רק ב -3 חולים (8.1%) נקבעו שברי רקמות הדומים לרקמת השחלות.
6. ניתן לייצג את קווי המתאר של ה- GVZPM על ידי האפשרויות הבאות:
   • קפסולה עבה (עד 1 ס"מ) חיובית להד עם קווי מתאר ברורים;
   • כמוסה הד חיובית עם אזורים בעובי לא אחיד;
   • כמוסה הד חיובית עם אזורים של דילול חד;
   • חינוך ללא קווי מתאר ברורים (לא ניתן לעקוב אחר הקפסולה בצורה ברורה לאורך כל האורך).
7. המחקר על אספקת הדם של תצורות טובו-שחלות מוגלתיות גילה היעדר רשת כלי דם בתוך המבנה. לאינדיקטורים של זרימת הדם בעורק השחלות היו הערכים המספריים הבאים של עמידות לכלי הדם: C/D - 5.9 +/- 0.7 ו- IR - 0.79 +/- 0.08. יתר על כן, לא היו הבדלים משמעותיים במדדים אלה בקבוצות החולים עם תצורות טובו-שחלות עם ובלי ניקוב מורסה לאיברים סמוכים.

שיטת הניגודיות הנוספת של פי הטבעת מקלה מאד על משימת אבחון מורסות האגן והנגעים של המעיים הרחוקים. ניגודיות נוספת של פי הטבעת במהלך בדיקת אולטרסאונד מתבצעת באמצעות בלון (קונדום) דק דופן המחובר לחללית רקטלית מפוליאתילן. מיד לפני הבדיקה מוחדר הבדיקה לתוך פי הטבעת ומתקדם תחת בקרת אולטרסאונד ל"אזור העניין " - לרוב פי הטבעת האמפולרית העליונה או הקטע הרקטו -סיגמואידאלי. לאחר מכן, בעזרת מזרק, הבלון מתמלא בנוזל (350-400 מ"ל).

יכולות האבחון של טומוגרפיה ממוחשבת בחולים עם מחלות מוגלתיות של איברי המין הם הגבוהים ביותר מבין כל שיטות המחקר הלא פולשניות, תוכן המידע של שיטת ה- CT באבחון מורסות של תוספות הרחם הוא קרוב ל -100%. עם זאת, בשל הזמינות הנמוכה והעלות הגבוהה, המחקר מיועד למספר מצומצם של החולים הקשים ביותר - לאחר ניתוחים קודמים או התערבויות פליאטיביות, וכן בנוכחות סימנים קליניים של הכנה או ניקוב.

בטומוגרמה, תצורות טובו-שחלות מוגדרות כמבנים פתולוגיים נפחיים חד-צדדיים, שצורתם מתקרבת אליפסה או עגולה. תצורות סמוכות לרחם ומעקירות אותו, בעלות קווי מתאר מטושטשים, מבנה הטרוגני וצפיפות (בין 16 ל -40 יחידות הונספילד). הם מכילים חללים בעלי צפיפות מופחתת, ויזואלית ועל פי ניתוח דניסטיטומטרי המתאים לתוכן מוגלתי. במחקרים שלנו, ל -16.7% מהחולים היו בועות גז במבנה המבנה. מספר החללים המוגלת נע בין 1 ל -5; במקרים מסוימים, החללים היו בעלי אופי מתקשר. עובי הקפסולה השתנה מעובה בחדות (עד 1 ס"מ) לדליל. ב -92.7% מהחולים נצפתה דלקת פריפוקלית - חדירת תאית (צלוליטיס) ומעורבות של איברים סמוכים בתהליך. ברבע (24, 4%) מהחולים, כמות קטנה של נוזלים זוהתה בחלל הרחם-רקטלי. הגדלת בלוטת הלימפה, שזוהתה היטב על ידי CT, נמצאה כמעט במחצית מהחולים (41.5%).

בניגוד לדלקת גרון חריפה חריפה עם תצורות טובו-שחלות מוגלתיות, שיטות אבחון פולשניות אינן מספקות מידע מספיק ויש להן מספר התוויות נגד. פנצ'ר בודד ואחריו קולפוטומיה וניקוז שאיבה-שטיפה מסומן רק במכלול ההכנה לפני הניתוח כדי להבהיר את אופי הפליטה, להפחית את השיכרון ולמנוע היווצרות פיסטולות איברי המין.

אותו דבר לגבי לפרוסקופיה, שבמקרים מסוימים יש לה התוויות נגד ובעלת ערך אבחון נמוך עקב תהליך בולט-הידבקות-חדירה.

קשיים הנגרמים כתוצאה ממעורבות של אברי אגן שונים במחלות דלקתיות של תוספות הרחם, או סיבוכים הקשורים לייצור הלפרוסקופיה עצמה בחולים אלו, מאלצים את רופאי הנשים במקרים מסוימים לעבור לפרוטומיה דחופה, מה שכמובן מגביל את השימוש של לפרוסקופיה. אז, A.A. Yovseev et al. (1998) מצטטים את הנתונים הבאים: ב -7 מתוך 18 חולים (38.9%), לפרוסקופיה "עברה" לפרוטומיה בשל חומרת תהליך ההדבקה וחוסר היכולת לבחון את אברי האגן.

אבחון דיפרנציאלי

עם לוקליזציה מצד ימין של היווצרות טובו-שחלות מוגלתיות, יש צורך לבצע אבחנה דיפרנציאלית עם חדירת תוספתן. לכן, על פי נתוני מחקר, מורסה נספחת נמצאה אצל 15% מהחולים שנותחו בגלל מחלות גינקולוגיות. איסוף זהיר של אנמנזה מאפשר לחשוד באפשרות של מחלה כירורגית לפני הניתוח, אולם גם עם מחלת הצליאק במקרים מתקדמים, קשה לברר את הסיבה השורשית (מסת צדדית-שחלתית ימנית עם דלקת התוספתן המשנית או להיפך). טקטית, אין לכך חשיבות מהותית, שכן נפח הניתוח הולם בשני המקרים הוא כריתת תוספתן והיקף הגינקולוגי המתאים של התערבות כירורגית ואחריה ניקוז חלל הבטן.

עם לוקליזציה שמאלית בעיקר של התהליך, יש לזכור את האפשרות של דיברטיקוליטיס. דלקת בדיברטיקולום של מקל היא מחלה נדירה בקרב נשים צעירות שאינה מוכרת כמעט עד שהיא מסובכת על ידי ניקוב או היווצרות פיסטולה. בשל קרבת השחלה השמאלית למעי הגס הסיגמואידי, ניקוב של הדיברטיקולום לשחלה אפשרי עם היווצרות מורסה טובו-שחלתית, שקשה להבחין בהשוואה ל"רגיל ". הימצאות סימפטום של מעי גס "עצבני" ודיברטיקולוזיס עשויה לסייע באבחון.

בעת אבחון דיפרנציאלי, יש לזכור תמיד את הקרצינומה העיקרית של הצינור, במיוחד בנוכחות שחפת איברי המין.

מעורבות המעי בתהליך הדלקתי מלווה לרוב בהיווצרות של הידבקות והיצרות דלקתיות עם חסימת מעיים חלקית או (פחות), בעוד שקשה להבחין בין מורסות טובו-שחלות מסרטן השחלות או אנדומטריוזיס.

[3], [4], [5], [6], [7],

יַחַס תצורות טובו-שחלות מוגלתיות

טיפול בחולים עם צורות מסובכות של מחלות מוגלתיות מורכב גם משלושה מרכיבים עיקריים, אולם בנוכחות היווצרות מוגלתית סגורה של תוספות הרחם, המרכיב הבסיסי הקובע את תוצאת המחלה הוא טיפול כירורגי.

ברוב המקרים, טיפול אנטיביוטי אינו מיועד לחולים עם צורות מסובכות (תהליך מוגלתי-פרודוקטיבי כרוני). יוצא מן הכלל לכלל זה הוא נוכחות בחולים של סימנים קליניים ומעבדתיים ברורים להתעצמות הזיהום, כולל נוכחות סימפטומים קליניים, מעבדתיים וכלים של טרום ניקוב של מורסות או הכללה של זיהום.

במקרים אלה, טיפול אנטיביוטי נקבע מיידית, ממשיך תוך ניתוח (מניעת הלם חיידקי וסיבוכים לאחר הניתוח) ובתקופה שלאחר הניתוח.

התרופות הבאות משמשות:

• שילובים של אנטיביוטיקה של בטא-לקטם עם מעכבי בטא-לקטמאז-טיקרצילין / חומצה קלבולונית (טימנטין) במינון יחיד של 3.1 גרם, מנה יומית של 12.4 גרם ומינון קורס של 62 גרם;
• שילובים של lincosamines ואמינוגליקוזידים, למשל לינקומיצין + גנטמיצין (נטרומיצין) או קלינדמיצין + גנטמיצין (נטרומיצין) (לינקומיצין במינון יחיד של 0.6 גרם, מנה יומית של 2.4 גרם, מנה כמובן של 12 גרם, קלינדמיצין במנה אחת של 0.15 גרם, מנה יומית של 0.6 גרם, מנה של 3 גרם, גנטמיצין במינון יחיד של 0.08 גרם, מנה יומית של 0.24 גרם, מנה של 1.2 גרם), נטרומיצין במינון יומי של 0.3-0.4 גרם iv v; השילוב של lincosamines ו netromycin יעיל יותר, יש פחות תופעות לוואי והוא נסבל היטב על ידי מטופלים;
• קפלוספורינים מהדור השלישי או שילובים עם ניטרו-אימידאזולים, למשל, cefotaxime (claforan) + metronidazole או ceftazidime (fortum) + metronidazole (cefotaxime במינון יחיד של 1 גרם, מנה יומית של 3 גרם, מנה של 15 גרם, ceftazidime במנה אחת של 1 גרם, מנה יומית של 3 גרם, מנה של 15 גרם, metronidazole (metrogil) במינון יחיד של 0.5 גרם, מנה יומית של 1.5 גרם, מנה של 4.5 גרם);
• טיפול חד פעמי עם מרופנים, למשל, מירון במינון יחיד של 1 גרם, מנה יומית של 3 גרם, מנה של 15 גרם.

יש לזכור כי לא ניתן לתת לינקוסמינים (בקטריוסטטיקה) וזמינוגליקוזידים (ליצור בלוק תחרותי עם מרפי שרירים) תוך ניתוח.

לטיפול בגמילה באמצעי עירוי יש חשיבות עליונה בביצוע הכנה טרום ניתוחית.

1. במקרה של שיכרון חמור, מומלץ לבצע טיפול עירוי במשך 7-10 ימים (שלושת הימים הראשונים בכל יום, ולאחר מכן כל יומיים) בנפח של 1500-2000 מ"ל ליום. עם רמה ממוצעת של שיכרון, נפח העירוי היומי חצוי (עד 500-1000 מ"ל ליום).

טיפול אינפוזיה צריך לכלול:

• קריסטלואידים - 5 ו -10% תמיסות של גלוקוז ותחליפים, התורמים לשיקום משאבי האנרגיה, כמו גם לתקן את חילוף החומרים של אלקטרוליטים - תמיסת נתרן כלוריד איזוטוני, תמיסת רינגר -לוק, לקטאסול, יונוסטריל;
• קולואידים מחליפי פלזמה - rheopolyglucin, hemodez, gelatinol. כחלק מטיפול אינפוזיה, מומלץ להשתמש בתמיסת עמילן עופרת 6% HAES -STERIL - 6 בנפח של 500 מ"ל / כל יום;
• תכשירי חלבון - פלזמה קפואה טרייה; 5, 10 ו -20% פתרונות אלבומין.

2. שיפור בתכונות הראולוגיות של הדם מתאפשר על ידי שימוש בתרופות נוגדות אגרגרציה (טרנטל, קורנטיל). האחרונים מתווספים בהתאמה ב- 10 או 4 מ"ל IV בתקשורת אינפוזיה.
3. מינוי של אנטי היסטמינים בשילוב עם תרופות הרגעה הוכח.
4. רצוי להשתמש באימונומודולטורים: תימלין או T-activin, 10 מ"ג ביום למשך 10 ימים (במהלך של 100 מ"ג).
5. על פי אינדיקציות מתאימות, נקבעים תרופות לב, תרופות הפטוטרופיות, כמו גם תרופות המשפרות את תפקוד המוח (גליקוזידים לבביים במינון אישי, Essentiale 5-10 מ"ל IV ונוטרופיל 5-10 מ"ל IV).

ההשפעה של ניקוי רעלים והכנת מטופלים לניתוח גדלה באופן משמעותי עם פינוי אקסודט מוגלתי. יש לראות בניקוז רק מרכיב של הכנה טרום ניתוחית מקיפה, המאפשרת לבצע את הניתוח בתנאי הפוגה של התהליך הדלקתי. אינדיקציות לניקוז פעולות פליאטיביות (פנצ'ר או קולפוטומיה) בחולים עם צורות מסובכות של דלקת מוגלתית הן האיום של ניקוב מורסה לתוך חלל הבטן או האיבר החלול, שיכרון חמור ונוכחות דלקת אקוטיפריטונית, כנגדה הטיפול הניתוחי הוא הפחות נוח.

רצוי לבצע קולפוטומיה רק במקרים בהם צפויה ניקוז שאיבה-שטיפה עוקבים.

משך ההכנה לפני הניתוח צריך להיות אינדיבידואלי בלבד. שלב ההפוגה של התהליך המוגלי נחשב לאופטימלי לניתוח. בנוכחות היווצרות מורסה באגן הקטן, טיפול שמרני אינטנסיבי אמור להימשך לא יותר מעשרה ימים, ואם מתפתחת מרפאת האיום של ניקוב, לא יותר מ-12-24 שעות, אם לא ניתן לבצע התערבות פליאטיבית לחיסול איום של ניקוב.

במקרה של אינדיקציות חירום לניתוח, ההכנה לפני הניתוח מתבצעת תוך 1.5-2 שעות. הוא כולל צנתור של הווריד התת -קלאבי וטיפול בעירוי תחת שליטה על CVP בנפח של לפחות 3,200 מ"ל של קולואידים, חלבונים וקריסטלואידים ביחס של 1: 1: 1.

אינדיקציות להתערבות חירום הן:

• ניקוב של מורסה לחלל הבטן עם התפתחות של דלקת הצפק מוגלתית מפוזרת (תמונה 3 על צבע כולל);
• ניקוב מורסה לשלפוחית השתן או איום עליה;
• הלם ספטי.

בכל שאר המקרים מבצעים ניתוח מתוכנן לאחר ההכנה המתאימה לפני הניתוח במלואה. Laparotomy מוצג. שיטת ההרדמה האופטימלית המספקת כאבים מלאים עם הגנה נוירוגטטיבית אמינה, כמו גם הרפיה מספקת, היא הרדמה משולבת - שילוב של הרדמת אינטובציה עם הרדמה אפידורלית ממושכת.

היקף ההתערבות הכירורגית תלוי במאפייני התחלת התהליך המוגלי (גורם שלילי הוא התפתחות דלקת על רקע התקן תוך רחמי, לאחר הפלה ולידה עקב אנדומיומטריטיס מוגלת או פנמטריטיס הנמשכת גם על רקע אינטנסיבי. טיפול לפני הניתוח), חומרתו (גורמים שליליים הם נוכחות של מורסות טובו-שחלות מוגלתיות דו-צדדיות, וגם סיבוכים בצורה של תהליך מובהק והרסני מוגבר באגן הקטן עם ריבוי מורסות והסתננות של רקמות אגן ופארמטריות, פיסטולות., מוקדים מוגלניים מחוץ לגוף) וגיל החולים.

בהיעדר גורמים מחמירים, מבוצעות פעולות לחיסכון באיברים.

אם אי אפשר לשמר את תפקודי הווסת והרבייה, יש צורך "להילחם" על שמירה על התפקוד ההורמונלי של המטופל - יש לבצע את הכחדת הרחם ולהשאיר, במידת האפשר, לפחות חלק מהשינוי ללא שינוי שַׁחֲלָה.

מאפיינים טכניים של ביצוע פעולות בתנאים של תהליך מחטניים-מסתננים.

1. שיטת בחירת החתך של דופן הבטן היא הלפרוטומיה החציונית התחתונה, שכן היא מספקת לא רק גישה מספקת לתיקון והתערבות כירורגית, אלא גם את האפשרות (למשל, אם יש צורך לרוקן מורסות בין-מעיים ותת-פרפניות, אינטובציה. של המעי הדק, לזהות פתולוגיה כירורגית) כדי להמשיך את החתך באופן חופשי.
2. השלב הראשון והחובה של כל ניתוח לתצורות דלקתיות של תוספות הרחם הוא שיקום יחסים אנטומיים תקינים בין איברי הבטן והאגן. רצוי להתחיל את הפרדת ההדבקות עם השחרור המלא של הקצה החופשי של האומנטום הגדול יותר, המושפע כמעט תמיד מהתהליך הדלקתי. לשם כך, יש צורך תחילה בתנועות ניסור ביד ולאחר מכן, בנתיב חד, תחת שליטת הראייה, להפריד בין האומנטום לבין הצפק הפריאטאלי והקרבי, ולאחר מכן מהתוספות המושפעות. האומנטום המופרד מסתנן לעתים קרובות במידה רבה יותר או פחות; לכן יש לראות את כריתה בתוך רקמות בריאות. בנוכחות דלקת מפרקים מוגננת-חדירה עם היווצרות מורסה, כריתה של אומנטום בתוך הרקמה "הבריאה" היא חובה. יש לשים לב לצורך בהמוסטזיס זהיר במהלך כריתת אומנטום. רצוי לקשור את הגדמים בתפירה המקדימה שלהם, שכן כאשר הסרת הבצקת החוטים עלולים להחליק או להיחלש, מה שיוביל לסיבוך חמור לאחר הניתוח בצורה של דימום תוך בטני.
3. השלב הבא הוא שחרור תצורות דלקתיות מלולאות המעי הגס והקטן המרותכות אליהן. אנו רוצים להפנות תשומת לב מיוחדת של מנתחים גינקולוגיים לצורך בהפרדת כל הידבקות רק בצורה חריפה. השימוש בטמפונים וגאפס בגזה במקרים כאלה לשחרור הדבקויות מהידבקויות הוא הגורם העיקרי לטראומה לדופן המעי: דרוזיס שלו, ולפעמים פתיחת לומן. השימוש במספריים דקיקים וארוכים לנתח מונע טראומה למעיים בחולים אלה. יש להדגיש כי לא ניתן להגביל רק את ההפרדה של לולאות המעיים מההתהוות הדלקתית. כדי לוודא שאין מורסות מעיים גדולות וקטנות, יש צורך לשנות את כל המעי הדק. במהלך הפעולה יש צורך בשינוי הנספח.
4. בידוד היווצרות מוגלתית של תוספות הרחם מהידבקויות צריך להתחיל, במידת האפשר, מהקיר האחורי של הרחם. יש לזכור כי ברוב המקרים, "עטופים" תצורות מוגלתיות של תוספות הרחם בעלה האחורי של רצועת הרחם הרחבה, ובכך נפרדות משאר האגן הקטן וחלל הבטן. תיחום כזה מתרחש בצד ימין נגד כיוון השעון, ובצד שמאל - בכיוון השעון. כתוצאה מכך, ההיווצרות הדלקתית היא פסאודו-אינטרא-ליגמנטרית. בהקשר זה, ההקצאה של תצורות דלקתיות מוגלתיות צריכה להתחיל מהמשטח האחורי של הרחם, כאילו מסתובב היווצרות בצורה בוטה בכיוון ההפוך. יש להפריד בין היווצרות דלקתית של התוספות הימניות בכיוון השעון (מימין לשמאל), ושמאל - נגד כיוון השעון (משמאל לימין).
5. השלב הבא של הניתוח הוא קביעת הטופוגרפיה של השופכנים. כאשר מבצעים סחיטה של הרחם במצבים של מערכות יחסים אנטומיות משתנות (אנדומטריוזיס, תצורות טובו-שחלות, שרירנים לא טיפוסיים), השופכנים נפצעים ב -1.5% מהמקרים (מפגיעה עקבית ועד חיתוך מלא או קשירה). השופכן השמאלי נפצע לעתים קרובות יותר, היחס בין פציעות חד צדדיות לדו צדדיות הוא 1: 6. תוך ניתוח, לא יותר משליש מכלל הפציעות מוכרות.

לפיסטולות-איברי המין תמיד יש מקור טראומטי, כלומר בכל המקרים, אנו יכולים לדבר על הפרה של טכניקת הפעולה, כסיבה היחידה לפתולוגיה זו.

כידוע, שופכי הבטן ממוקמים רטרו -טריטונאלית.

השופכנים חוצים את כלי הגפיים השכיחים ליד השלכותיהם, ואז נוסעים אחורנית ולצדדים לאורך דופן האגן עד לשלפוחית השתן. כאן, השופכנים ממוקמים בבסיס הרצועות הרחבות של הרחם מאחורי השחלות והצינורות, ואז הם עוברים מתחת לכלי הרחם ומתרחקים 1.5-2 ס"מ מצוואר הרחם. ואז הם הולכים במקביל לעורק הרחם., חצו אותו והלכו קדימה ומעלה, ובצומת עם הכלי ולפני הזרימה לשלפוחית השתן, השופכן מרוחק רק 0.8-2.5 ס"מ מהצוואר. בהמשך, השופכנים צמודים לדופן הקדמית של הנרתיק לזמן קצר מרחק, ואז חודרים לשלפוחית השתן בכיוון אלכסוני ונפתחים בפינות משולש הליטוט. מטבע הדברים, בתנאים של תהליך מוגנן-חדירני, הסיכון לפציעה או קשירה של השופכן עולה פי כמה.

סכנת הפגיעה בשופכן מיוצגת על ידי המניפולציות הבאות:

• הלבשה א. היפוגסטריה,
• קשירת רצועה משפך-אגן,
• קשירת כלי הרחם,
• מניפולציות בפרמטריה,
• הפרדת דפנות הנרתיק ושלפוחית השתן.

לעולם אל תאלץ לבצע את השלבים העיקריים של הניתוח ללא בדיקה מוקדמת חובה, ולעתים שחרור השופכן בצד הנגע. במקרים כאלה, הניתוח צריך להתחיל בדיסק של הרצועה העגולה של הרחם בצד הנספחים הפגועים (עדיף רחוק יותר מהרחם) וניתוח רחב של הפרמטריום עד לרצועה משפך-אגן. במידת הצורך, יש לחצות את הרצועה ולקשור אותה. מאחורי הרצועה במשפך-האגן נמצא השופכן, הנקבע על ידי מישוש או ויזואלית. השופכן מופרד בהדרגה מהעלון האחורי של רצועת הרחם הרחבה לעבר שלפוחית השתן. יש להפריד את השופכן רק בתוך התהליכים הדלקתיים המוחשים, מה שמוציא לחלוטין את הטראומה שלו במהלך ההפרדה לאחר הידבקות.

אם יש חשד לפגיעה בשופכן, אין להמשיך בניתוח מבלי לוודא כי השופכן של המטרה פנוי. לשם כך, עליך להזריק תמיסה של מתילן כחול לווריד. אם השופכן נפצע, הצבע יופיע בפצע. הסיבוך מתוקן תוך ניתוח.

• כאשר מנקבים את השופכן במחט, הפרמטריום מתנקז.
• עם פצע עקום, תפרים מוחלים בכיוון הרוחבי בעזרת חתך דק, קטטר או סטנט מוחדרים לשופכן לניקוז השתן, והפרמטריום מתנקז.
• עם קשירה קצרה או דחיסה בעזרת מהדק (עד 10 דקות) לאחר הסרת הקשירה, מוחדר קטטר או סטנט לשופכן לניקוז השתן. הפרמטריום מתרוקן. עם דחיסה ממושכת יותר, האזור הפגוע נכרת ונחלת ureterocystoanastomosis על פי טכניקת האנטי -פלוקס של V.I. Krasnopolsky.
• כאשר חוצה את השופכן, החלת השופכה של צינורית השתן מיושמת באמצעות טכניקת האנטי -פלוקס של V.I. קרסנופולסקי.

6. יתר על כן, פעולת הסרת התוספות מתבצעת בדרך כלל. אחד העיקריים שבהם הוא עקרון הסרת חובה מוחלטת של מוקד ההרס, כלומר. ההיווצרות הדלקתית ביותר. לא משנה כמה עדין הפעולה בחולים אלה, תמיד יש צורך להסיר לחלוטין את כל הרקמות של היווצרות הדלקת. שימור אפילו חלק קטן מהקפסולה מוביל לעיתים קרובות לסיבוכים קשים בתקופה שלאחר הניתוח, להישנות התהליך הדלקתי ולהיווצרות פיסטולות מורכבות. במצבים של דלקת מוגלתית, מומלץ לבצע קשירה מבודדת של הרצועות עם "מחזור" ותפירתם המקדימה בחומר תפר נספג.
7. עדיף לבצע פריטוניזציה עם תפרים נפרדים או תפרים ויקריל עם טבילה מלאה של גדילי הרצועות.

סחיטה של הרחם בחולים עם נגעים מוגלתיים של התוספות שלו קשורה לקשיים טכניים גדולים. הם נגרמים על ידי בצקת חמורה וחדירה, או להיפך, שינויים הרסניים חמורים ברקמות, מה שמוביל למיקום לא אופייני של צרורות כלי דם, מקלעות ורידים, עיוותים ותזוזה של שלפוחית השתן ושופכן.

תכונות של ביצוע סחיטה של הרחם בתהליך מוגלתי-מסתנן.

1. הפרדת ההדבקויות והתגייסות הרחם והנספחים מתבצעות על פי העקרונות שתוארו לעיל.
2. רצוי לבצע הכחדה של הרחם ללא ניתוק מקדים וקשירה של הרצועות הקדמיות-רחמיות וכלי הרחם. לשם כך, לאחר דיסקציה של הרצועות העגולות המתאימות לרצועה משפך-אגן, הרצועה עצמה של השחלה והצינור (ואם יש צורך, שתי רצועות משפך-אגן) והפרדה והתזוזה של שלפוחית השתן לאורך צוואר הרחם. כמה שיותר קרוב אליו, מורחים מלחציים ארוכים של קוצ'ר ארוכים, הרצועות הקרדינאליות, ואז תפרים וקושרים את הרקמה. המניפולציה מתבצעת תוך שליטה קפדנית בטופוגרפיה של שלפוחית השתן. מניעה נוספת של טראומה לשלפוחית השתן ולשופכן ומספקת ניתוק של הפאשיה הרפואה (מסתננת בדרך כלל) ברמת הרצועות הקרדינליות הקשורות והתזוזה שלה יחד עם שלפוחית השתן. המניפולציה נמשכת כל עוד
3. שאלת הכדאיות להפרשת השופכן שנויה במחלוקת.

שחרור השופכן נחשב מוצדק במצבים הקליניים המתוארים להלן.

• בנוכחות תהליכי הסתננות קשים בפרמטריום עם הפרעה במעבר השתן והתפתחות הידרונפרוזיס והידרו -אורטר (על פי נתוני הבדיקה לפני הניתוח או תיקון תוך ניתוח). שחזור מוקדם של מעבר השתן בתקופה שלאחר הניתוח משמש כמניעה של תהליכים דלקתיים במערכת הגביע, ותורם גם לפינוי שלם יותר של מוצרים רעילים מגוף המטופל.
• עם סיכון גבוה לפגיעה בשופכן במקרים בהם החודר הדלקתי "מושך למעלה" וממוקם באזור ההתערבות (בעיקר בגובה הצומת עם כלי הרחם). בעת ביצוע ניתוחים רדיקליים לסרטן איברי המין, כאשר קיים גם תהליך חדיר בפרמטריום, הטראומה תוך הניתוח לשופכן מגיעה ל -3%. בידוד השופכן מהחדירה מומלץ להתחיל לאחר הניתוח והקשירה של הרצועה במשפך-האגן כמעט במקום פרישתה. כאן הכי קל למצוא את החלק הבלתי משתנה של השופכן, מכיוון שבדרך כלל המסתננים הפרמטריים שדוחסים את השופכן ממוקמים בחלק התחתון ונדיר ביותר בשליש האמצעי שלו. יתר על כן, יש להפריד את השופכן מהעלון האחורי של רצועת הרחם הרחבה, ולאחר מכן גבולות המסתנן והשופכן ניכרים היטב,

4. מעטפת כיפת הנרתיק מתבצעת באמצעות תפרים מפותחים או בצורת זית או בצורת Z עם תפיסה של plica vesicouterina בתפרים הקדמיים, ורצועות רקטאוטרין ורצועות sacro-uterin בתפרים האחוריים, אם אלה לא נהרסים לחלוטין. אין להתיר את היצרות צינור הנרתיק באמצעות תפרים הידוקים, מכיוון שהכיפה הפתוחה של הנרתיק היא אספן טבעי ומפנה של אקסודציה פתולוגית מחלל הבטן והפרמטרים בכל תנוחת המטופל.
5. במצבים של רקמות בצקות, חדירות ודלקתיות, איננו ממליצים ליישם תפר רציף. תפר כזה מתפרץ לעתים קרובות, פוגע בצפק, אינו מבטיח את התאמתו הדוקה ובידוד מוחלט של הפצע הניתוחי. בהקשר זה, יש להחיל תפרים נפרדים לצפק, ויש להשתמש בקשרי ספיגה כחומר תפר. רק פרמטריה ניתנת לצפק, צינור הנרתיק צריך להישאר פתוח בכל תנאי.
6. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לתפירת דופן הבטן הקדמית. עם מחלות מוגלתיות, במידה רבה יותר או פחות, תהליכי ההתחדשות והריפוי תמיד מופרעים, ולכן קיימת סכנה של סטייה חלקית ולעתים מלאה של התפרים, ובהיווצרות שלאחר מכן של בקעות לאחר הניתוח של דופן הבטן הקדמית. למניעה מהימנה של אירועים לאחר הניתוח בבקע מוקדם ואחרי הניתוח בתקופה המאוחרת לאחר הניתוח, רצוי לתפור את דופן הבטן הקדמית בעזרת תפרי ניילון או קפרג נפרדים בכל השכבות בשתי רמות (פריטוניום-אפוניאורוס ורקמת עורית-עורית). במקרים בהם ניתן לבצע תפירת שכבות על גבי שכבות, יש למרוח רק תפרי ניילון נפרדים על האפונאורוזיס, ולהדביק תפרי משי נפרדים על העור.

למניעת הלם רעיל חיידקי במהלך הניתוח, כל החולים מוצגים מתן סימולטני של אנטיביוטיקה הפועלת על הפתוגנים העיקריים.

• שילובים של פניצילין עם מעכבי בטא -לקטמאז - למשל, טימנטין, שהוא שילוב של טיקרצילין עם חומצה קלבולנית במינון של 3.1 גרם.

אוֹ

• צפלוספורינים מהדור השלישי - למשל, cefotaxime (claforan) במינון של 2 גרם או ceftazidime (fortum) באותה כמות בשילוב עם metronidazole (metrogil) - 0.5 גרם.

אוֹ

• Meropenems (meronem) במינון של 1 גרם (לזיהום כללי).

ניקוז הולם צריך להבטיח הסרה מלאה של המצע הפתולוגי מחלל הבטן. נעשה שימוש בשיטות הבאות להכנסת צינורות ניקוז:

• transvaginal דרך הכיפה הפתוחה של הנרתיק לאחר הסרת הרחם (ניקוז בקוטר 11 מ"מ);
• transvaginal באמצעות קולפוטומיה אחורית עם רחם שמור (רצוי להשתמש בנקזים בקוטר 11 מ"מ).

מצב הפריקה האופטימלי במכשיר במהלך ניקוז הבטן הוא 30-40 ס"מ אקו. אומנות. משך הניקוז הממוצע בחולים עם דלקת הצפק הוא 3 ימים. הקריטריונים להפסקת הניקוז הם שיפור מצבו של המטופל, שיקום תפקוד המעיים, הקלה בתהליך הדלקתי בחלל הבטן, נטייה לנורמליזציה של בדיקות דם קליניות וטמפרטורת הגוף. ניתן להפסיק את הניקוז כאשר מי הכביסה צלולים לחלוטין, קלילים וללא משקעים.

עקרונות טיפול נמרץ בתקופה שלאחר הניתוח.

1. טיפול אנטיביוטי. מאחר והגורמים הסיבתיים לזיהום מוגלתי-ספיגה הם אסוציאציות של מיקרואורגניזמים עם דומיננטיות של צמחייה קוליבצילרית, אנאירובים שאינם יוצרי נבגים וחיידקים חיוביים גרם, אנטיביוטיקה המועדפת היא תרופות רחבות טווח או שילובים של תרופות המשפיעות על הפתוגנים העיקריים. בהתאם לחומרת המחלה, הטיפול מתבצע במינונים בודדים ויומיים הממוצעים או המקסימליים תוך הקפדה על תדירות הטיפול במשך 5-7 ימים.

מומלץ להשתמש בתרופות האנטיבקטריאליות הבאות או בשילובים שלהן:

• שילובים של אנטיביוטיקה של בטא-לקטם עם מעכבי בטא-לקטמאז-טיקרצילין / חומצה קלבולונית (טימנטין) במינון יחיד של 3.1 גרם, מנה יומית של 12.4 גרם ומינון קורס של 62 גרם;
• שילובים של lincosamines ואמינוגליקוזידים, למשל: לינקומיצין + גנטמיצין (נטרומיצין) או קלינדמיצין + גנטמיצין (נטרומיצין);
  • לינקומיצין במינון יחיד של 0.6 גרם, מנה יומית של 2.4 גרם, מנה כמובן של 12 גרם;
  • chlindamycin במינון יחיד של 0.15 גרם, מנה יומית של 0.6 גרם, מנה של 3 גרם;
  • גנטמיצין במינון יחיד של 0.08 גרם, מנה יומית של 0.24 גרם, מנה כמובן של 1.2 גרם;
  • נטרומיצין במינון יומי יחיד של 0.3-0.4 גרם, מנה כמובן של 1.5-2.0 גרם תוך ורידי;
  • השילוב של תרופות אנטיבקטריאליות עם נטילמיצין יעיל ביותר, פחות רעיל ונסבל יותר בנוחות על ידי מטופלים;
• קפלוספורינים מהדור השלישי או שילובים עם ניטרואימידאזולים, למשל:
  • cefotaxime (claforan) + clion (metronidazole) או ceftazidime (fortum) + clion (metronidazole);
  • cefotaxime (claforan) במינון יחיד של 1 גרם, מנה יומית של 3 גרם, מנה של 15 גרם;
  • ceftazidime (fortum) במינון יחיד של 1 גרם, מנה יומית של 3 גרם, מנה של 15 גרם;
  • clion (metronidazole) במינון יחיד של 0.5 גרם, מנה יומית של 1.5 גרם, מנה כמובן של 4.5 גרם;
• מונותרפיה עם מרופנים, למשל:
  • מירון במינון יחיד של 1 גרם, מנה יומית של 3 גרם, מנה של 15 גרם.

בתום הטיפול האנטיבקטריאלי, יש לתקן את כל המטופלים במינונים טיפוליים של פרוביוטיקה: לקטובקטרין או אקילקט, 10 מנות 3 פעמים בשילוב עם ממריצי גדילה של מיקרופלורת מעיים תקינה, למשל, Khilak forte 40-60 טיפות 3 פעמים ביום ו אנזימים (festal, mezym forte) 1-2 טבליות בכל ארוחה.

2. הקלה מספקת על הכאבים. השיטה האופטימלית היא שימוש בהרדמה אפידורלית ארוכת טווח. אם מסיבה כלשהי לא קשור לנוכחות התוויות נגד, במהלך הניתוח לא בוצעה הרדמה משולבת, אזי יש להשתמש בשיטת הרדמה וטיפול זו בתקופה שלאחר הניתוח.

אם יש התוויות נגד לשימוש בשיטת DEA, במהלך שלושת הימים הראשונים, יש לבצע הרדמה עם משככי כאבים נרקוטיים עם הכנסתם במרווחים נאותים (4-6-8-12 שעות). כדי להעצים את הפעולה ולהפחית את הצורך בתרופות, יש לשלב אותן עם אנטי -היסטמינים ותרופות הרגעה.

לא מתאים לרשום במשותף משככי כאבים נרקוטיים ולא נרקוטיים, שכן ההשפעה המשכך כאבים של תרופות על רקע השימוש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות מופחתת בחדות.

3. טיפול אינפוזיה. לתיקון הפרעות איברים מרובות בתקופה שלאחר הניתוח, יש חשיבות הן לאיכות אמצעי החליטה והן להיקף החליטות.

הכנסת הקולואידים (400-1000 מ"ל ליום), תכשירי חלבון מוצגים בקצב של 1-1.5 גרם חלבון מקומי / 1 ק"ג משקל גוף (במקרה של מהלך חמור של התהליך, מינון החלבון יכול יעלה ל -150-200 גרם ליום); שאר הכרך מוחלף בקריסטלואידים.

כמות הנוזל המוזרק, בתנאי שתפקוד הכליות נשמר, צריכה להיות 35-40 מ"ל / ק"ג ממשקל הגוף ליום.

עם עלייה בטמפרטורת הגוף במעלה אחת, יש להגדיל את כמות הנוזלים המוזרקת ליום ב -5 מ"ל / ק"ג ממשקל הגוף. לפיכך, הכמות הכוללת של הנוזל המוזרק ליום עם מתן שתן רגיל של לפחות 50 מ"ל / שעה בממוצע 2.5-3 ליטר.

בצורות קשות של סיבוכים (דלקת הצפק, אלח דם) ניתן להגדיל את כמות הנוזלים המוזרקים ל 4-6 ליטר (מצב היפר-וולימי) באמצעות ויסות מתן שתן (דיאורזיס מאולץ). במקרה של הלם ספיגה, כמות הנוזלים המוזרקת לא תעלה על כמות השתן המופרש ביותר מ-800-1000 מ"ל.

אופי תקשורת האינפוזיה דומה לאלה שהיו בשימוש בתקופה הטרום ניתוחית, למעט השימוש השולט בקבוצת הקולואידים של עמילנים אתיליים, בעלי השפעות נורמובולמיות ואנטי הלם.

כחלק מטיפול אינפוזיה, מומלץ להשתמש בתמיסת עמילן עופרת 6 ו -10%: HAES-CTERIL-6 או HAES-STERIL-10 (קולואיד מחליף פלזמה) בנפח של 500 מ"ל ליום.

כדי לנרמל את מיקרו -סירקולציה באמצעי עירוי, רצוי להוסיף חומרים נוגדי טסיות (טרנטל, קורנטיל).

4. גירוי מעיים. נאותה היא גירוי "רך", פיזיולוגי של המעי עקב שימוש קודם כל במצור אפידורלי, בשני - טיפול אינפוזיה הולם בכמות הנורבו - או היפר -וולמיה קלה, בשלישית - בשל השכיח שימוש בתכשירי metoclopramide (cerucal, raglan), בעלי השפעה רגולטורית על תנועתיות מערכת העיכול.

תיקון היפוקלמיה ממלא תפקיד חשוב גם בטיפול בפרזיס מעיים. יש צורך להזריק תכשירי אשלגן בשליטת תכולתו בסרום הדם לאט, בצורה מדוללת, רצוי בווריד נפרד. בממוצע מוזרקים 6-8 גרם אשלגן ביום, תוך התחשבות בתכולה בתמיסות אחרות (פלזמה קפואה טרייה, המודז וכו ').

5. מעכבי פרוטאז. מומלץ להשתמש ב- 100,000 U של גורדוקס, 75,000 U של trasilol או 30,000 U של contrikal, המשפר את הפעילות הפרוטאוליטית של הדם ומחזק את השפעת האנטיביוטיקה.
6. טיפול בהפרין. בכל החולים, בהיעדר התוויות נגד, יש להשתמש בהפרין במינון יומי ממוצע של 10 אלף יחידות. (2.5 אלף יחידות מתחת לעור הבטן באזור הטבור) עם ירידה הדרגתית במינון וגמילה של התרופה עם שיפור במצב ואינדיקטורים של הקואגולוגרם.
7. טיפול בגלוקוקורטיקואידים הוא נושא שנוי במחלוקת. ידוע שלפרדניסולון ולאנלוגים שלו יש מספר תכונות חיוביות:
   • לדכא היווצרות מוגזמת של אימונו -קומפלקסים עם אנדוטוקסין;
   • בעלי השפעה מסלקת רעלים על אנדוטוקסין;
   • להפגין אפקט אנטי -היסטמין;
   • לייצב את קרום התא;
   • בעלי השפעה חיובית של שריר הלב;
   • להפחית את חומרת התסמונת של קרישה תוך וסקולרית מופצת.

בנוסף, לפרדניזולון יש השפעה לא-פירוגנית, ופחות מהורמונים סטרואידים אחרים, מעכבת את הפעילות התפקודית של נויטרופילים. הניסיון הקליני מראה כי מינויו של פרדניזולון במינון יומי של 60-90 מ"ג עם ירידה הדרגתית והפסקת התרופה לאחר 5-7 ימים משפר משמעותית את מהלך התקופה שלאחר הניתוח.

8. ... השימוש בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות בעלות השפעות אנטי דלקתיות, משככות כאבים ואנטי אגרגטוריות מבוסס פתוגנטית. התרופות נקבעות לאחר ביטול האנטיביוטיקה והפרין. מומלץ להשתמש בדיקלופנק (וולטרן), 3 מ"ל / מ 'ביום או כל יום אחר (במשך קורס של 5 זריקות).

במקביל, מומלץ לרשום תרופות המאיצות תהליכי תיקון: Actovegin 5-10 מ"ל IV או טפטוף Solcoseryl 4-6 מ"ל IV, ולאחר מכן 4 מ"ל IM מדי יום.

9. הטיפול בהפרעות איברים עם תרופות הפטוטרופיות (חיוניות, אנטי -עוויתות) וקרדיולוגיות מתבצע על פי אינדיקציות.

מְנִיעָה

כפי שכבר צוין, הרוב המכריע של הצורות המסובכות של מחלות מוגלתיות של איברי המין הפנימיים מתעוררות על רקע חבישת IUD, לפיכך, אנו רואים את העבודה בכיוון זה כעתודה העיקרית להפחתת השכיחות, ובפרט:

• הרחבת השימוש באמצעי מניעה הורמונליים ומחסומים;
• הערכה סבירה של הסיכון בשימוש ב- IUD;
• הגבלת השימוש ב- IUD בקרב נשים צעירות ובטלות;
• הגבלת השימוש ב- IUD לאחר לידה והפלה;
• סירוב להשתמש ב- IUD למחלות דלקתיות כרוניות באברי המין, STI;
• עמידה בתנאי לבישת ה- IUD;
• מיצוי ה- IUD מבלי לגרד את חלל הרחם;
• עם התפתחות התהליך הדלקתי, הסרת ה- IUD על רקע של טיפול אנטיבקטריאלי מבלי לגרד את חלל הרחם (בבית החולים).