ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל: תסמינים, אבחון, טיפול

פרידה מוקדמת של השליה הנמצאת בדרך כלל - טרם זמנם (לפני לידת הילד) הפרדת השליה מקיר הרחם.

אפידמיולוגיה של ניתוק מוקדם של השליה הממוקמת בדרך כלל

התדירות של ניתוק מוקדם של שליה ממוקמת בדרך כלל נע בין 0.4 ל -1.4%. תמותת האם בפתולוגיה זו היא 1.6-15.6%, תמותה פרינטלית - 20-35.0 ‰.

סיווג של ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל

אין סיווג אחיד של ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל.

עם ניתוק של שליה הממוקמת בדרך כלל להבחין:

• ניתוק עם דימום חיצוני או גלוי - פריקת דם מהנרתיק;
• ניתוק עם דימום פנימי או חבוי - דם מצטבר בין השליה לקיר הרחם, ויוצר טפיחה רטרו-פולארית;
• ניתוק עם דימום משולב או מעורב - יש דימום מוסתר וגלוי. על השטח מנותקים נבדלים:
• חלקית (פרוגרסיבית או לא פרוגרסיבית);
• להשלים.

על פי מידת החומרה של התמונה הקלינית, הניתוק מחולק ל:

• אור (חלק קטן של השליה);
• (1/4 משטח השליה);
• כבד (ניתוק מעל 2/3 של פני השליה).

אבחון של ניתוק מוקדם של שליה הנמצאת בדרך כלל

אנמנזיה ובדיקה גופנית

האשה ההרה מאובחנת לעיתים קרובות עם מחלת איטי ארוכה, יתר לחץ דם, מחלת כליות, מחלות זיהומיות חריפות. פחות ריחוק מוקדם מתרחש לאחר הבדיקה מי שפיר העובר כאפאליך החיצוני, טראומת בטן וממקור שונה, שינויים מהירים בנפח בשל amniorrhea רחם בבית הריבוי מי שפיר.

• עם ניתוק מוקדם של שליה ממוקמת בדרך כלל של התנהלות קלה במהלך ההריון, מצב ההריון הוא משביע רצון. ריריות גלויות נעשה עור בצבע רגיל או דופק מואץ חיוור מרובה, אך מילוי השביע רצון, יש כאב קל הרחם, לעתים קרובות אין סימנים של דימום חיצוני, לפעמים שנצפו דימום מועט מן בדרכי המין. מצב עוברית הוא משביע רצון. במהלך ההריון, האבחנה יכולה להיעשות בעזרת אולטראסאונד (זיהוי של hetoma retroplacental, אם הדם לא שוחרר החוצה). האבחנה הסופית נקבעת לאחר הלידה, כאשר על פני האם השליה נקבעת על ידי דיכאון דמויי מכתש וקריש דם.
• בהפרדה מוקדמת של שליה הממוקמת בדרך כלל במהלך ההריון, מצבה של אישה בהריון הוא בעל חומרה בינונית. ישנם סימפטומים של הלם hemorrhagic: גלמים ריריים גלויים עור חיוור, העור הוא קר למגע, רטוב. הדופק הוא שכיח, מילוי חלש ומתח, לחץ דם מוריד, נשימה מואצת. הרחם הוא הדוק, של עקביות צפופה, של צורה אסימטרית עקב hematoma retropacental, והוא כואב בחדות על מישוש באזור מסוים. זה נקבע לעתים קרובות על ידי קמור מקומי ומתיחות על המקום של הפרעה שליה כאשר הוא מקומי על הקיר הקדמי של הרחם. בגלל הכאב של הרחם, אי אפשר ללטש את החלקים הקטנים של העובר. הפעילות המוטורית של העובר באה לידי ביטוי או מוחלשת, בעוד שההשפעה מסומנת בטאקי או ברדיקרדיה בעובר. אפשרי המוות שלה כתוצאה של היפוקסיה חריפה. קביעת הפרשות דם (בהיר או כהה) מן מערכת איברי המין.
• עם ניתוק מוקדם של חומרת חמורה, את תחילת המחלה היא פתאומית. יש כאבים חדים בבטן, חולשה קשה, סחרחורת, לעתים קרובות התעלפות. עור וקרום רירי גלוי חיוור, הפנים מכוסה זיעה קרה. הדופק הוא מהיר, חלש מילוי ומתח. לחץ הדם ירד. בבטן נפוחה בחדות, רחם מתוח, רגישות, נפיחות עם חלק מקומי, קטן של קצב לב של העובר ולא נקבע בשל להביע את הטון של הרחם והתחלואה. דימום חיצוני של מערכת איברי המין נעדר או מתון, הוא תמיד משני, בהשוואה הפנימית אחד, הוא פחות בשפע. חשיבות רבה עבור אבחון היא אפשרות השבר שליה.
• עם ניתוק קצה, דימום חיצוני הוא ציין, בדרך כלל לא מלווה תסמונת כאב. עם ניתוק מרכזי של השליה והיווצרות של המטומה, דימום חיצוני נעדר אפילו בתסמונת כאב חמורה. זהו טופס מסוכן ביותר, המוביל למוות של העובר, הפרעות היפובולמיות חמורות אצל האם. תמונה קלאסית של ניתוק מוקדם של שליה ממוקמת בדרך כלל נצפתה רק ב -10% מהנשים. ב 1/3 של נשים בהריון אין תסמונת כאב כאחד הסימנים האבחוניים החשובים של הפתולוגיה זו. הסימפטומים הקליניים המובילים של ניתוק הם פריקה מדם ממערכת האברי המין וסימנים של היפוקסיה עוברית תוך רחמית.

שיטות מחקר מיוחדות

הערכת חומרת הדימום.

• בדיקת דם ביוכימית (חלבון פחות מ -60 גרם / ליטר).
• Hemostasiogram:
  • שלב קרישיות יתר - גדל סכום thromboplastin וזמן פרותרומבין קרישה פחות בדיקות paracoagulation 4 דקות (אתנול, ב-naphthol, סולפט protamine) לא השתנו;
  • שלב מעבר - בסכום של פיברינוגן של פחות מ 2 גר '/ ליטר, בדיקות paracoagulation סכום חיוביות, גדילה של תוצרי פירוק של פיברין, זמן תרומבין יותר מ-30-35 שניות, זמן פרותרומבין יותר מ 20 שניות, מספר antithrombin III לפחות 75%;
  • שלב hypocoagulation: כמות פיברינוגן של פחות מ 1.5 גר '/ ליטר, בדיקות paracoagulation הם לרוב שלילית, תוכן תוצרי פירוק הפיברין של יותר מ 2 × 10 ^-2 g / L, זמן תרומבין מעל 35 s, זמן פרותרומבין יותר 22 שניות, מספר antithrombin III 30-60 %, מספר הטסיות ירד.
• אולטראסאונד (לקבוע את המיקום של הפרעה שליה, גודל המטומה רטרוסקולרית, המבנה שלה). עם קצה קצה של השליה עם דימום חיצוני, זה לא תמיד נמצא.
• .
• דופלרומטריה.

אבחון דיפרנציאלי של ניתוק מוקדם של שליה הנמצאת בדרך כלל

אבחון דיפרנציאלי צריך להתבצע עם התנאים הבאים.

• דימום במהלך הצגת השליה לעיתים רחוקות משלב עם פתולוגיה של כלי הדם (גסטוזיס, יתר לחץ דם), pyelonephritis. הלם Hemorrhagic אינו אופייני. טיפוסי חוזר, לא מלווה תסמינים מכאיבים של דימום. הרחם הוא ללא כאבים על מישוש, צורה וצורה נורמליים. מצב עוברית לעיתים קרובות האגן, אלכסוני, רוחבי. החלק הנוכחי נמצא גבוה מעל הכניסה לאגן הקטן. העובר סובל באופן חסר משמעות.
• דימום לאחר קרע של סינוס השוליים של השליה מתרחשת פתאום בסוף ההריון או את השלב הראשון של הלידה. בדרך כלל מפסיק במשך 10 דקות. דם זורם בארגמן. ייתכן שיש דימום שני. נשים בהריון עם פתולוגיה זו לעיתים קרובות יש gestosis, הריונות מרובים. הפרוגנוזה של העובר היא חיובית. האבחנה הסופית נקבעת לאחר הלידה, כאשר סינוס מופרע ו קרישי דם, קבוע לקצה של השליה, נקבעים.
• קרע של חבל הטבור עם התקשרות pleural. דימום (ממוצא פרי) מתפתח פתאום עם דיסקציה מלאכותית או מלאכותית של שלפוחית השתן, צבע עדין, אדום, מוביל במהירות למוות של העובר. פירות מתים הוא לבן חיוור (אנמיה). הפתולוגיה זו יש להניח אם קצב הלב של העובר מתחיל לסבול מיד לאחר פתיחת הממברנות ותחילת הדימום. האבחנה הסופית נקבעת לאחר בחינת הלידה: הכלים השבורים של חבל הטבור מחוברים לממברנות או לאונה נוספת של השליה.
• קרע של הרחם במהלך ההריון (על ידי rumen). הרחם לאחר הקרע יורד בכמות, העובר מת, מוחשי מתחת לקיר הבטן. בהריון במצב של הלם (העור הוא חיוור, הדופק הוא thready, לחץ דם מופחת בצורה חדה). חריץ בטן חירום מוצג, וכן, ככלל, הסרת הרחם.
• דימום מן הקרע דליות נרתיק, אקטופיה, פוליפים, קרצינומה של צוואר הרחם יכולים להתבטל במהלך הבדיקה של הנרתיק וצוואר הרחם בעזרת מראות מחוממות.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

• מרדים: הצורך במשלוח בטן.
• מחזירה ניאונטולוגית: הצורך בהחייאה בלידה של ילד במצב של חנק מתון או חמור.

טיפול של ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל

מטרת הטיפול

להפסיק דימום.

אינדיקציות לאשפוז

דימום מן העורק של כל אינטנסיביות.

טיפול ללא תרופה

מנוחה במיטה.

טיפול תרופתי

בחירת שיטת הטיפול לניתוק מוקדם של השליה נקבעת על פי חומרת הדימום, מצב האם והעובר.

עם ניתוק של השליה במהלך ההריון (עם תקופה של עד 35-35 שבועות), אם מצב ההריון והעובר לא סובל הרבה, אין דימום חיצוני ופנימי מובהק, טקטיקות צפוי אפשרי.

הטיפול מכוון לטיפול במחלה שגרמה לנתק (יתר לחץ דם, מחלת חניכיים, וכו '), ירידה בנימת הרחם, תיקון ההמוסטאזיס, המאבק באנמיה והלם.

הטיפול מתבצע תחת פיקוח של אולטרסאונד, דופלר, KTG; זה כולל מנוחה במיטה, הכנסת antispasmodics, dissgregants, multivitamins, antianemic סמים:

• תמיסה 2% 2-2-2 מ"ל IM, ב / ב;
• etamzilate IV, ב / מ 2-4 מ"ל, ולאחר מכן כל 4-6 שעות, 2 מ"ל כל אחד. עם ניתוק של השליה, β-adrenomimetics לא ניתן להשתמש.

עקרונות בסיסיים לטיפול בהלם מדמם.

• להפסיק דימום.
• לשמור על מאקרו ו microcirculation (hemodilution מבוקר).
• תיקון של חומצה מטבולית מלווה (4% נתרן פתרון ביקרבונט בשיעור של 2 מ"ל / ק"ג משקל גוף).
• מינון של glucocorticoids (0.7-0.5 גרם של hydrocortisone או מינון שווה של prednisolone או dexamethasone).
• שמירה על מספיק diureis ב 50-60 מ"ל / שעה עם מינונים נמוכים של furosemide (10-20 מ"ג) לאחר הממשל של כל ליטר של נוזל.
• העברת חולים לאוורור ריאה מלאכותי עם הגדלת hypercapnia (גדל RCO2 עד 60 מ"מ כספית), נוכחות של תסמינים של כישלון נשימתי.
• השימוש באנטיביוטיקה המתחיל בתרופות של צלפלוספורין.
• הרדמה נאותה.

טיפול כירורגי

בצורות מתונות וחמורות של ניתוק מוקדם של השליה הנמצאת בדרך כלל במהלך ההיריון, הלידה מוצגת על ידי ניתוח קיסרי בהזמנה דחופה לטובת האישה ההרה, בין אם העובר עדיין חי. כאשר ישנם דימומים מרובים דופן הרחם (רחם couvelaire) הוא כריתת רחם ללא הנספחים בשל הסיכון של דימום בתקופה שלאחר הניתוח על רקע coagulopathy ולחץ דם נמוך הרחם.

חינוך לחולים

יש להודיע על אשפוז מיידי בבית החולים עם הופעת פריקות דם קלים אפילו ממערכת האיברי המין.

ניהול נוסף

על 2-3 ימים להמשיך את הטיפול עירוי תיקון של האיזון אלקטרוליט, לשים חוקן ניקוי, התנהגות התעמלות נשימה. ביום 5 - 6, אולטרסאונד מבוצעת כדי להעריך את גודל הרחם, חלל, מצב התפרים, נוכחות של hematomas. ביום 6-7, התפרים יוסרו מן הקיר הבטן הקדמי.

תחזית

הפרוגנוזה לגבי חיי האם והעובר מעורבת. התוצאה של המחלה תלויה הגורם האטיולוגי, חומרת היפרדות רשתית, אבחון בזמן, דימום אופי (חיצוני, פנימי) לבחור שיטת טיפול מתאימה, מצבו של נשים בהריון, בגרה עוברית.

מניעה

אבחון בזמן וטיפול של נשים בהריון עם מחלות המובילות להפרעות שליה (לחץ דם עורקי, מחלת, וכו '), ירידה בטון של הרחם, תיקון של hemostasis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]