פוליאורופאתיה דלקתית כרונית

פוליאנופורופתיה דלקתית כרונית (CVD) - פולינורופתיה סימטרית או polyadiiculoneuropathy, המתבטאת בחולשת שרירים, ירידה ברגישות ו paresthesia.

פוליאנופורפתיה דלקתית דלקתית כרונית היא נדירה יחסית בילדות. מחקר אחד תיאר 13 חולים בגילאי 1.5 עד 16 שנים, מתוכם 3 חולים עם מחלה של 23%, 4 (30%) היו עם פרק אחד, 6 (46%) היו עם מספר פרקים החמרות. אצל ילדים, את הופעת הסימפטומים הוא לעתים רחוקות קדמה על ידי זיהום, התקפה היא הדרגתית לעתים קרובות, עם השינויים בהליכה לעתים קרובות להיות הבכורה.

[1], [2], [3],

פתוגנזה

כמו עם תסמונת Guillain-Barre, דלקת demyelination של שורשים ועצבים הפרוקסימלי עולה כי התכונות של מהלך המחלה ושינויים pathomorphological מוסברים בצורה הטובה ביותר על ידי שורה של תהליכים החיסונית. בהקשר זה, לימפוציטים מסוג T ו- B, נוגדנים ספציפיים לאנטיגנים עצביים, מקרופאגים פעילים, ציטוקינים (כגון TNF-a) ורכיבים משלימים יכולים להיות חשובים. עם פוליאנופורפתיה דלקתית דלקתית כרונית, לעומת זאת, מפל החיסונית הוא אפילו יותר גרוע מאשר בתסמונת Guillain-Barre. זה לא ברור במיוחד, אשר מכוחו מנגנונים חיסוניים ספציפיים ב- CVD, קורס ממושך הוא ציין ואת ההפלות ספונטני להתרחש בתדירות נמוכה יותר מאשר עם תסמונת Guillain-Barre. מציאת התשובה לשאלה זו יכולה להוביל לגילוי כי תסמונת Guillain-Barre ופולינאורופתיה דלקתית כרונית דלקתית הן גרסאות חריפות וכרוניות של אותו תהליך, נבדלות על ידי מנגנוני חיסון מסוימים.

דלקת עצבי ניסיוני אלרגית (EAP) משמש הוכחה לחשיבות של מנגנוני חיסון בפתוגנזה של polyneuropathy demyelinating הדלקתי הכרוני, ואת הקשר האפשרי של polyradiculoneuropathy demyelinating הדלקתי החריף והכרוני. בארנבונים המחוסנים במינון גדול אחד של מיאלין היקפי, דלקת עצבית אלרגית ניסיונית מתפתחת עם התקדמות כרונית או פרוגרסיבית כרונית. המאפיינים הקליניים, האלקרופיזיולוגיים והפאתומורפולוגיים של מצב זה ו- CVD בבני אדם דומים. למרות נוגדנים antimielin זוהו, תגובות ספציפיות תא T לא זוהו. חלבוני מיאלין או המיאלין חולדות המבוא לואיס P2 ו- PO הוא גרסת EAP חריפה יותר, אשר ניתן להעביר לתוך חיות syngeneic באמצעות אנטיגן (P2 ו- PO) - תאי T הספציפי. מנגנונים הומורליים עשויים גם להיות בעלי משמעות כלשהי אם נוגדנים מסוגלים לחדור למחסום hematoneural. מחסום הפרת gematonevralnogo יכול לגרום באופן ניסיוני לימפוציטים מסוג T מופעל ovalbumin ספציפי מבוא ואחריו הזרקה intraneural של ovalbumin. מיד לאחר מכן מתפתח הסתננות דלקתית perivenous endoneurial של T לימפוציטים מקרופאגים ליחידת פיתוח של אור פגיעה במיאלין אשר ניתן משפר ידי אימונוגלובולינים antimielinovyh הממשל סימולטני. לפיכך, במודל ניסיוני זה של לימפוציטים מסוג T להצטבר עצבים היקפיים, שינוי מחסום gematonevralnogo חדיר, יחד עם נוגדני antimielinovymi לגרום פגיעה במיאלין העיקרית, ואת ההשפעה שלהם היא תלוי מינון.

אלמנטים של התקף החיסון המוביל להתפתחות של דלקת כרונית דלקתית של פולינורופתיה דלקתית בבני אדם אינם ידועים כמו גם במקרה של תסמונת Guillain-Barre או מודלים ניסיוניים. עם ביופסיה של gastrocnemius בחולים עם CVD, CD3 ⁺  T- לימפוציטים לחדור ב 10 מתוך 13 מקרים, תאי T נמצאו באפינוריה ב 11 מתוך 13 מקרים. בנוסף, endovenous pervascular אשכולות של CD68 ⁺  מקרופאגים נמצאים לעיתים קרובות . בניגוד תסמונת גיאן-בארה, polyneuropathy demyelinating דלקתיות כרוניות בנוזל Cerebro-השדרה אינו רמות גבוהות של ציטוקינים בסרום - רמת הציטוקינים TNF-alpha.

הנוכחות ואת תפקידה של הקבוצה הדומיננטית של מחזורי נוגדנים בחולים עם polyneuropathy demyelinating הדלקתי הכרוני למדו גרוע תסמונת גיאן-בארה. Kgangliozidu נוגדנים של GM1, הנוגעים LGM, זוהה רק 15% מהחולים עם CIDP, עם מטופל אחד נמצאו נוגדנים מסוג IgG כדי GM1. יתר על כן, רק 10% מהחולים עם CVD להראות סימנים סרולוגיים של זיהום S. Jejuni. IgG- ו IgM-נוגדנים כדי gangliosides אחרים, כונדרואיטין סולפט, sulfatide או חלבונים המיאלין זוהה פחות מ 10% מהמקרים. חולים אחדים עם הקורס המתקדם באיטיות סימנים של אלקטרו פגיעה במיאלין נמצאו נוגדנים IgM-חד-שבטיים הנקשרים טובולין המוח האנושי. עם זאת, בסדרה גדולה של חולים עם נוגדנים CIDP אל בטא טובולין אותרו על ידי immunoblotting השיטה היחידה 10.5% מהמקרים. לפיכך, בניגוד תסמונת גיאן-בארה, polyneuropathy demyelinating הדלקתית הכרוני אינו משויך לאף זיהומים ספציפיים וגדילת טיטר נוגדנים עצמיים מיאלין או glyukokonyugatam. יש צורך במחקר נוסף כדי לזהות את הגורמים שמפעילים את הפיתוח של polyneuropathy demyelinating הדלקתי הכרוני, ולקבוע את רצף התגובות פתוגניים המובילות להתפתחות המחלה.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

תסמינים פוליאורופוראתיה דלקתית כרונית

בדרך כלל, סימפטומטולוגיה גדל לפחות 2 חודשים, עם התקדמות מתמדת, צעד כמו התקדמות או דפוסים חוזרים. אצל חלק מהחולים, הסימפטומטולוגיה יכולה לגדול לתוצאה קטלנית, לאחרים יש מסלול תנודה ארוך טווח עם החמרות והשלכות רבות. חולשה ניתן להבחין בשני השרירים הפרוקסימלי והדיסטלי. רפלקסים Tendon נחלשים או נשירה. זה נדיר, אבל זה אפשרי לערב עצבים גולגולתיים - oculomotor, בלוק, נסיגה.

מחקר אחד, שכלל 67 חולים אשר עמדו בקריטריונים הקליניים של אלקטרו polyneuropathy demyelinating הדלקתי הכרוני, 51% מהם או אלה סטיות אחרות מהתמונה הקלסית של polyneuropathy demyelinating הדלקתית הכרוני זוהו, כולל 10% - הפרעות תנועה טהורות, 12% - תסמונת אטקסיה חושית, 9% - mononeuritis ציור המרובה, 4% - תסמונת paraplegia, 16% - כמובן התקפי עם מקרים חוזרים ונשנים כי דמה syn תרגיל של גווילין-בארה. באותה סדרה, 42% מהחולים סבלו מתסמונת כאב - לעתים קרובות יותר מאשר בתצפיות קודמות. חולים בסוכרת עלולים לפתח בעיקר פרוגרסיבי הביע בינוני polyneuropathy המנוע מעורב בגפיים התחתונים, עונה על שני הקריטריונים אלקטרו וקליניים עבור polyneuropathy demyelinating הדלקתי כרוני.

[10], [11], [12], [13], [14]

אבחון פוליאורופוראתיה דלקתית כרונית

בתסמונת Guillain-Barre, EMG, המדידה של מהירות ההולכה העצבית, ובדיקה של נוזל המוח השדרה הם בעלי חשיבות אבחונית רבה. בדיקות דם ביוכימיות מסייעות לא לכלול polyneuropathies מטבולית, אשר עשויים להיות ביטויים דומים (למשל, polyneuropathies בסוכרת, uremia, נזק לכבד ו hypothyroidism). חשוב גם לא לכלול polyneuropathies הקשורים לזיהום HIV ומחלת Lyme. אלקטרופורזה של חלבונים מאפשרת להוציא גמאופתיה חד שבטית, אשר יכולה להתרחש עם מיאלומה או גמאופתיה חד שבטית ממוצא לא ידוע. גילוי גמאופתיה חד שבטית מהווה אינדיקציה לחיפוש אחר מיאלומה אוסטיאוסקלוטית או פלסמסיטומה מבודדת באמצעות רדיוגרפיה של עצמות. בנוסף, במקרה זה, יש גם צורך לבחון שתן עבור חלבון חד שבטי, ולפעמים לנהל מח עצם המחקר.

כאשר שינויים מזוהים מנוע EMG פוטנציאלים יחידים אופייניים denervation ו פרפור ברמות חומרה שונה, תלוי את המשך וחומרת נגעים. המהירות של המנוע ושל סיבים חושיים בגפיים העליונים ותחתונים בדרך כלל האט יותר מ -20% (אם תהליך demyelinating אינו מוגבל שורשי עצבים בעמוד שדרה ועצבים הפרוקסימלי). בלוקים של הולכה ואת השונות הזמנית של הפוטנציאל השרירי הכולל של הפעולה או הפוטנציאלים של הפעולה של סיבי העצבים ניתן לזהות בדרגות שונות. דימום זמני עם מחלה זו מוארך בדרך כלל. מהירות המעבר לאורך החלקים הפרוקסימליים של העצבים מואטת במידה רבה יותר מאשר בחלקים הדיסטליים. קריטריוני אלקטרו בלוק הולכה חלקית polyneuropathy demyelinating הדלקתי הכרוני יותר מקורטוב 20% של משרעת הכוללת של פוטנציאל פעולה בשריר על גירוי העצב הפרוקסימלית לעומת דיסטלי (לדוגמא, ליד המרפק למפרק היד). נוירופתיה מוטורית מולטיפוקלית נחשבת כמחלה נפרדת, שאינה קשורה ל- CVD. עם זאת, הנוכחות של בלוקים החלקיים של סיבים מוטוריים polyneuropathy demyelinating הדלקתי הכרוני מצביעה על נתונים קליניים אלקטרו חופפים מסוימים עם נוירופתיה המוטורית מולטיפוקליות ו polyneuropathy demyelinating הדלקתי כרוני.

במחקר של נוזל מוחי, רמת החלבון עולה בדרך כלל על 0.6 גרם לליטר, והציטוזיס נשאר תקין (לא יותר מ -5 תאים). סינתזה מקומית של IgG ניתן להגדיל. ניתן גם להגדיל את רמת Q- אלבומין, אשר מציין נזק למחסום דם או מוח דם מוח.

ביופסיה של עצב העגל יכולה להיות בעלת ערך דיאגנוסטי מסוים, והיא חושפת סימנים של דלקת ושל דימיאלינציה, ולפעמים נפיחות ניכרת של נדן המיאלין. במחקר של סיבי עצב, סימנים של demeelination מקטעי עשוי להיות מזוהה, אבל במקרים מסוימים השלטת ניוון axonal.

בשנים האחרונות, מספר דיווחים הופיעו על היכולת של MRI לזהות סימנים של תהליך דלקתי הנוכחי פוליאורופאתיה demielinating דלקתית כרונית. עם MRI של מקלעת הברך, עולה עלייה סימטרית בעוצמת האות על תמונות משוקלל T2. עיבוי חד של שורשי זנב הסוס יכול גם להיות מזוהה עם MRI של אזור המותניים- sacral. בנוסף, עם CVD, עיבוי של גזעי עצב אפשרי עם עלייה בעוצמת האות במשטרים של צפיפות פרוטון ו T2 באזורי demyelination הוקמה electrophysiologically. העובדה היא כי עם שיפור קליני נגעים להפסיק לצבור ניגודיות לאחר כניסתה של גדוליניום. זה מצביע על כך כי הפרעה מוקדית של הולכה עשויים להתאים את אזורי נגע דלקתית עם הפרה של מחסום hematoneural.

[15]

יַחַס פוליאורופוראתיה דלקתית כרונית

טיפול אימונוסופרסיבי נשאר אחד מהשיטות העיקריות לטיפול בפולינאורופתיה דלקתית כרונית. עד לאחרונה, קורטיקוסטרואידים נחשבו לסמים של בחירה. יעילותם הודגמה בבדיקות אקראיות מבוקרות. טיפול פרדניזון בדרך כלל התחיל עם מנה של 60-80 מ"ג / יום, אשר המטופל לוקח פעם בבוקר עבור 8 שבועות, ואז לאט לאט להפחית את המינון ל 10 מ"ג לחודש וב המהלך לאחר שנטלו את התרופה פעם ביומיים. העלייה בכוח השריר מתחילה בדרך כלל לאחר מספר חודשים של טיפול ונמשכת 6-8 חודשים, ומגיעים עד כה לערך המרבי האפשרי. כאשר המינון יורד או קורטיקוסטרואידים מתבטלים, מתרחשים הישנות המחייבות חזרה למינון גבוה יותר של התרופה או טיפול אחר. הבעיה העיקרית עם kortikosteroidrv קבלה ארוך - עלייה במשקל, שבץ התרחשות Kushingoid, יתר לחץ דם, סבילות לגלוקוז, תסיסה או עצבנות, נדודי שינה, אוסטיאופורוזיס, נמק מזוהם של הירך, קטרקט. תופעות לוואי אלו יכולות להיות בעיה קלינית משמעותית מאוד, במיוחד אם התרופה צריכה להילקח במינון גבוה. לפעמים הם נאלצים לעבור לשיטה אחרת של טיפול.

עם polyneuropathy דלקתית כרונית demyelinating, היעילות של plasmapheresis הוכח גם. במחקר מוקדם, כפול-סמיות, מבוקר, פלסמפרזה גרמה לשיפור משמעותי בכשליש מהחולים עם CVD. במחקר שנערך לאחרונה כפול סמיות, 18 מטופלים שלא טופלו בעבר חולקו באופן אקראי לשתי קבוצות: מים מקבוצות במשך 10 שבועות בוצעו 10 מפגשים של פלסמפרזה, בהליך זה נוסף הדמיה. התוצאות הראו כי Plasmapheresis גרמה לשיפור משמעותי בכל הפרמטרים המוערכים ב 80% מהחולים. לאחר השלמת הקורס של פלסמפרזיס, 66% מהחולים סבלו מהישנות, אשר נסוגו לאחר חידוש פלסמפרזה בהליך פתוח. עם זאת, צוין כי יש צורך בטיפול חיסוני כדי לייצב את האפקט. בחולים שלא הגיבו לטיפול עם פלסמפרזיס, פרדניזולון היה יעיל. לפיכך, הנתונים המוצגים מצביעים על היעילות של plasmapheresis ב polyneuropathy דלקתית כרונית demyelinating. עם זאת, זהו טיפול יקר הדורש נהלים מרובים, לבד או בשילוב עם חומרים חיסוניים, כגון פרדניזולון. מאחר שלא נערכו מחקרים מבוקרים שיאפשרו את התדירות האופטימאלית של פגישות פלסמפרזיס שנקבעו בשימוש מבודד או בשילוב עם פרדניזולון, פיתחו תוכניות שונות באופן אמפירי. כמה מחברי ממליצים לערוך 2-3 פגישות של plasmapheresis שבועי במשך 6 שבועות, אחרים ממליצים 2 מפגשים של plasmapheresis בשבוע במשך 3 שבועות, ולאחר מכן 1 מושב בשבוע במשך שלושה שבועות נוספים. לאחר השגת שיפור בנתונים קליניים ואלקטרופיזיולוגיים, ניתן להפסיק את הטיפול, ולבחון את החולה פעם בשבועיים. לפעמים מומלץ לא להפסיק את הטיפול, אבל להמשיך לנהל plasmapheresis הפעלות, אך לעתים רחוקות יותר. אם השיפור מושגת, אך הפעלות תכופות של plasmapheresis נדרשים כדי לשמור על זה, תוספת של 50 מ"ג פרדניזון ליום יכול להפחית את הצורך plasmapheresis. בחודש הבא, את התדירות של הפעלות plasmapheresis יכול להיות מופחת והופך לקחת prednisolone כל יום אחר. אם plasmapheresis אינו יעיל, שקול להשתמש בחומרים חיסוניים חלופיים.

אימונוגלובולין תוך ורידי בפולינאורופתיה דלקתית כרונית, כפי שמוצג על ידי מחקרים קליניים, הוא יעיל כמו plasmapheresis. במחקר כפול-סמיות, מבוקר פלסבו, מחקר פרוספקטיבי, 25 חולים קיבלו באופן עקבי אימונוגלובולין (400 מ"ג / ק"ג) או פלסבו במשך 5 ימים רצופים. עם השימוש באימונוגלובולין, כל הפרמטרים שהוערכו היו טובים יותר באופן מובהק בהשוואה לפלצבו. כמו כן צוין כי השפעת האימונוגלובולין הייתה גבוהה יותר בקרב חולים עם משך המחלה שלא עלה על שנה. ב -10 חולים עם מחזור חוזר של פולינורופתיה דלקתית דלקתית כרונית בתגובה לאימונוגלובולין, השיפור בחזון נמשך בממוצע כ -6 שבועות. במקרה זה, בכל 10 החולים, האפקט נשמר וייצב על ידי טיפול הדופק עם אימונוגלובולין, אשר ניתנה במינון של 1 גרם / ק"ג. לכן, האפקטיביות של אימונוגלובולין ב polyneuropathy דלקתית כרונית demyelinating בערך תואם את היעילות של plasmapheresis. כאמור, immunoglobulin הוא תרופה יקר, אבל תופעות הלוואי שלו הן קלות יחסית. במחקר אחד נעשה ניסיון להשוות את כל שלוש שיטות הטיפול ב -67 חולים עם CVD. כתוצאה מכך, התברר כי plasmapheresis, immunoglobulin תוך ורידי וקורטיקוסטרואידים גרמה לשיפור של תדר זהה, אבל שיפור תפקודי משמעותי יותר צוין עם השימוש plasmapheresis. מבין 26 החולים שלא הגיבו לטיפול הראשוני, 9 מטופלים (35%) דיווחו על שיפור בשימוש בשיטת טיפול חלופית, ו -11 חולים שדרשו את השימוש בשיטת הטיפול השלישית, נרשם שיפור רק בשלושה חולים (27%). בסך הכל, בסדרה זו, 66% מהחולים הגיבו בחיוב לאחד משלושת הטיפולים העיקריים לפולינאורופתיה דלקתית כרונית. כמו עם תסמונת Guillain-Barre, יש צורך להעריך את היעילות של שילובים שונים של שלושת הטיפולים העיקריים בניסוי קליני פרוספקטיבי מבוקר.