Thoracocentesis

אם נוזלים חודרים או מצטברים בחלל הצדר, זה יכול לגרום לבעיות נשימה מסוכנות שעלולות להוביל למוות של החולה. Thoracentesis, או pleurocentesis, עוזר לחסל את הסכנה. ההליך הוא ניקוב של דופן החזה עם הסרה נוספת של נוזל. Thoracocentesis יכול לשאת עומס טיפולי ודיאגנוסטי כאחד - למשל, לסגת ולקחת נוזלים למחקר, להחדרת פתרונות תרופתיים. הצטברות נוזלים בחלל הצדר קשורה לבריאות לקויה, קשיי נשימה גם במצב רגוע. לאחר בדיקת חזה והסרת נוזלים, הנשימה משתפרת, העבודה של מערכת הנשימה ומערכת הלב וכלי הדם משוחזרת. [1],[2]

אינדיקציות להליך

מתי יש צורך בבדיקת חזה?

חלל הצדר הוא חלל בבית החזה התחום על ידי הצדר. בתורו, הצדר הוא הממברנה הסרוסית החלקה של הריאות, המורכבת משתי יריעות: היריעה הקדמית מחסה את בית החזה בפנים והיריעה הקרבית צמודה לריאות. בדרך כלל, נפח קטן של נוזל סרוס קיים בחלל הצדר, הפועל כחומר סיכה להפחתת החיכוך במהלך פעולת הנשימה. אם מתפתחת מחלה, עלולים להצטבר יותר נוזלים בין יריעות הצדר - מה שנקרא תפליט פלאורלי . עם זאת, לנוזל יכולים להיות גם מקורות אחרים, כגון:

• טרנסודאט היא לחות בצקת שדולפת אל הצדר עקב עלייה בלחץ הדם וירידה בלחץ הפלזמה האוסמוטי. תפזורת כזו אופיינית לכשל בתפקוד הלב או לשחמת .
• Exudate היא לחות דלקתית החודרת לתוך הצדר עקב חדירות מוגברת של דפנות כלי הדם. במקביל, כמה תאי דם, חלבונים וחומרים אחרים מחלחלים החוצה מהפלזמה. תפליט אקסודטיבי הוא סימן אופייני לתהליכים אונקולוגיים , דלקת ריאות , נגעים ויראליים.

אם נפח תפליט הצדר קטן ואין גירוי של יריעות הצדר, בדרך כלל האדם אינו חש בתסמינים מחשידים. בעיה כזו מתגלה בטעות במהלך אמצעי אבחון לבעיות אחרות בגוף, או במהלך בדיקה מונעת.

אם נפח הפליטה גדול מספיק, למטופל יש קשיי נשימה, תחושת אי נוחות ולחץ בחזה, כאבים בזמן שאיפה, שיעול , חולשה כללית , עייפות.

הודות ל-thoracocentesis, הנוזל מוסר, מצבו של האדם משתפר, יש הזדמנות לערוך אבחון מעבדה של תפליט ולברר את הסיבות להפרה.

האינדיקציות העיקריות לבדיקת חזה:

• מחלות ריאות המלוות בהפרשת דם או לימפה לחלל הצדר;
• רחמים אקסודטיביים ;
• אוויר הנכנס לחלל הצדר ( pneumothorax );
• אמפיאמה פלאורלית (הצטברות מוגלה בחלל הפלאורלי).

חזה חזה עבור pneumothorax מיועד לחולים מתחת לגיל 50 באפיזודות ספונטניות לראשונה בנפח של 15 עד 30%, ללא מצוקה נשימתית משמעותית. הניקוז מתבצע אם בדיקת חזה אינה יעילה, וכן בדלקת ריאות גדולה או משנית, חולים עם אי ספיקת נשימה וחולים מבוגרים (מעל 50 שנה).

Thoracocentesis בהידרותורקס נקבע רק עבור נפחים מסיביים של תפליט: הידרותורקסים קטנים אינם זקוקים לטיפול מיוחד, שכן ספיגת הנוזל מתרחשת באופן עצמאי, בתנאי טיפול מוכשר של הפתולוגיה הבסיסית.

ניתן להשתמש בפלאורודזה כתוספת לחזה, כלומר, הזרקה של חומרי טרשת לחלל הצדר הדבקים בשני יריעות הצדר.

Thoracocentesis בהמותורקס ניתנת למקרה של דימום תוך-פלאורלי ממושך, במקרה של פגיעה באיברים חיוניים, וכן במקרים בהם דם קרוש מונע התרחבות ריאות. אם יש פגיעה בכלים גדולים או לאיברי בית החזה, יש לציין כריתת חזה חירום עם קשירת כלי דם, תפירה של האיבר הפגוע, הסרה של דם שהצטבר. בהמותורקס קרושה מבוצעת וידאו-תוראקוסקופיה או חזה פתוח להסרת קרישי דם ותברואה של החלל הצדר. אם ההמותורקס הופך לספורה, הטיפול זהה לזה של פלאוריטיס מוגלתי.

הכנה

לפני בדיקת חזה, על המטופל לעבור בדיקה הכוללת בדיקה רפואית, צילום חזה, אולטרסאונד, בדיקת CT. לרשום חובה אבחון מעבדה - בפרט, מחקר של תפקוד קרישת הדם . אם מצבו של המטופל אינו יציב, ישנם סיכונים גבוהים למצבים מנותקים, ייתכן שיהיה צורך לערוך מחקרים נוספים - למשל, אלקטרוקרדיוגרפיה וקביעת דרגת ריווי הדם.

הרופא המטפל מתייעץ מראש עם המטופל, מבהיר נקודות חשובות לגבי ההליך, משמיע סיכונים אפשריים ותופעות לוואי. על המטופל לחתום על הסכמתו לביצוע בדיקת חזה (במידה והמטופל אינו מסוגל לעשות זאת, המסמך חתום על ידי קרוביו הקרובים ביותר, בני משפחתו). אם החולה נטל נוגדי קרישה, אם יש נטייה לתגובות אלרגיות, חשוב ליידע את הרופא על כך.

מיד לפני המניפולציה של חזה החזה מתבצעת בדיקה נוספת של המטופל, מודדים דופק ולחץ דם.

סט מכשירי חזה

Thoracocentesis מצריך קבוצה זו של מכשירים ואספקה:

• ערכה להרדמה מקומית שלב אחר שלב (זוג מזרקים סטריליים בנפח 10 מ"ל, מחטים סטריליות להזרקה תת עורית ותוך שרירית, מגש וחומרי חבישה סטריליים, תמיסת חיטוי והרדמה, דבק רפואי וטיח, מספר כפפות סטריליות, מסכות, תרופות נגד הלם);
• מחט Dufault סטרילית או מחט פנצ'ר בגודל 70-100 מ"מ עם חיתוך אלכסוני חד ומימד קוטר פנימי של 1.8 מ"מ;
• צינור הארכה סטרילי של 20 ס"מ או יותר (Reson או פוליוויניל כלוריד) עם מתאמים סטנדרטיים;
• תפס צינור שנועד למנוע כניסת אוויר לחלל הצדר;
• מספריים ופינצטה סטריליות;
• מתלה עם צינורות פקקים סטריליים להנחת הנוזל שנמשך במהלך בדיקת בית החזה מחלל הצדר להמשך בדיקה בקטריולוגית.

טֶכנִיקָה חזה חזה

עדיף לבצע בדיקת חזה בהנחיית אולטרסאונד כדי לגלות את הנקודה האופטימלית להחדרת מחט.

לפני ההליך, הרופא קובע את רמת הפליט (רצוי באולטרסאונד), המסומן על העור בסימנים מתאימים. לאחר מכן, המקום לניקוב נקבע:

• על מנת להסיר נוזלים - בין הצלעות VII ו- VIII, היצמדות לקו המותנה מקצה השכמה לבית השחי;
• כדי להסיר אוויר - באזור II subcostal מתחת לעצם הבריח.

אזור החזה המוצע מטופל בחומר חיטוי ומורדם שכבה אחר שכבה. הדקירה עצמה מתבצעת באמצעות מחט, המוחלפת במחט ניקור לאחר הכניסה לחלל הצדר. הודות לכך, המומחה משחרר אוויר או תפליט, ואז מטפל באזור הניקוב בחומר חיטוי כדי למנוע התפתחות של סיבוכים זיהומיים.

בדיקת חזה אבחנתית כוללת הערכה ויזואלית של החומר הביולוגי המופק עם הפניה נוספת לבדיקת מעבדה. חשוב להבהיר את הפרמטרים הפיזיקליים, המיקרוביולוגיים, הציטולוגיים של תוכן פלאורלי, שיסייעו להבהיר את הסיבות לפתולוגיה.

חזה טיפולי כולל טיפול בחלל הצדר עם תמיסות חיטוי כדי למנוע התפתחות של תהליך זיהומי מוגלתי. שימוש בו-זמני בתמיסות אנטיביוטיות, חומרים אנזימים, תרופות הורמונליות ואנטי-גידוליות אפשרי.

ניתן לבצע בדיקת Thoracocentesis של חלל הצדר הן במסגרת האשפוז והן במסגרת החוץ. במהלך ההליך, המטופל יושב עם גבו מיושר ונוטה מעט קדימה. כמו כן, ניתן לבצע מניפולציות בתנוחת שכיבה - בפרט, אם המטופל מחובר למכשיר אוורור ריאות מלאכותי. במצב כזה מניחים את המטופל על קצה הספה, את הזרוע בצד החזה ממקמים מאחורי הראש, מניחים רולר (מגבת) מתחת לאזור הכתף הנגדית.

ההליך מתבצע באמצעות הרדמה מקומית שלבית (שכבה-אחר-שכבה): חומר הרדמה (תמיסת הרדמה) מוחדרת לעור, ולאחריה רקמות תת עוריות, פריוסטאום צלעות, שרירים בין-צלעיים וצדר פריאטלי. במקרים מסוימים, ייתכן שתידרש הרגעה קלה עם מתן תרופות כדי לעזור למטופל להישאר רגוע ונינוח לאורך ההליך ולאחריו.

בדיקת Thoracocentesis וניקור פלאורלי הם פרוצדורות זעיר פולשניות שיכולות להיות אבחנתיות וטיפוליות ומבוצעות באופן שגרתי או דחוף. החומר הביולוגי המתקבל במהלך ההליך מסומן ונשלח לניתוח מעבדה. אם כמות הפליט קטנה ודם קיים, הוא מועבר יחד עם נוגד קרישה כדי למנוע קרישה (קרישה).

בדיקות מעבדה מבוצעות על האינדיקטורים הבאים:

• רמת pH;
• צביעת גראם;
• מספר תאים ובידול;
• גלוקוז, חלבון, חומצת חלב דהידרוגנאז;
• ציטולוגיה;
• קריאטינין, עמילאז (אם יש חשד לנקב בוושט או לדלקת בלבלב);
• אינדקס טריגליצרידים.

הנוזל הטרנסודטיבי הוא בדרך כלל צלול ואילו הנוזל האקסודטיבי הוא עכור, צהבהב-חום ולעיתים דמי.

אם גורם ה-pH נמוך מ-7.2, זוהי אינדיקציה לביצוע ניקוז לאחר בדיקת חזה.

ציטולוגיה נחוצה לזיהוי מבני גידול בחלל הצדר. הודות לניתוח אימונוציטוכימי, ניתן לקבוע את המאפיינים שלהם ולקבוע את הטיפול האופטימלי ביותר.

זריעת מיקרופלורה חשובה לאבחון של זיהום חיידקי.

התוויות נגד

אין התוויות נגד מוחלטות לביצוע בדיקת חזה. התוויות נגד יחסית כוללות את הדברים הבאים:

• חוסר מידע ברור על אזור לוקליזציה נוזלית;
• הפרעות בקרישת הדם, טיפול בנוגדי קרישה;
• עיוותים, שינויים אנטומיים בבית החזה;
• כמות קטנה ביותר של נוזל (במקרה זה, בדיקת חזה טיפולית אינה מתאימה, ובדיקת חזה אבחנתית בעייתית);
• פתולוגיות זיהומיות דרמטולוגיות, שלבקת חוגרת באזור הדקירה;
• מצבים מנותקים, פתולוגיות ריאות חמורות;
• התקפי שיעול קשים בלתי נשלטים;
• חוסר יציבות נפשית המונעת ביצוע נאות של ההליך;
• אוורור מלאכותי עם לחץ חיובי (סיכון מוגבר לסיבוכים).

כל מקרה של התווית נגד מוערך בנפרד, תוך התחשבות בדחיפות של חזה.

סיבוכים לאחר ההליך

תוצאה כזו של חזה כמו שיעול וכאבים בחזה נחשבת נורמלית וחולפת לאחר מספר ימים. אם הבעיה נמשכת לאורך זמן או מחמירה, יש צורך להתייעץ עם רופא. התייעצות עם מומחה תידרש גם אם מתרחשים קוצר נשימה או כאבים עזים בחזה לאחר בדיקת חזה. במקרים מסוימים יידרשו תרופות אנטי דלקתיות.

כדי למנוע התפתחות של השלכות שליליות לאחר חזה חזה, במקרים מסוימים, רדיוגרפיה מבוצעת. זה הכרחי כדי לא לכלול pneumothorax, כדי לקבוע את נפח הנוזל הנותר ואת מצב רקמת הריאה. רדיוגרפיה מומלצת במיוחד אם:

• המטופל נמצא במכשיר הנשמה;
• המחט הוכנסה פעמיים או יותר;
• אוויר הוסר מהחלל הצדר במהלך בדיקת בית החזה;
• לאחר בדיקת חזה, היו סימנים של pneumothorax.

כמו כן, יש להבין כי להסרה מכנית של תפליט מחלל הצדר במהלך חזה החזה אין השפעה על סיבת הצטברותו. לעומת זאת, בסרטן השד או השחלות, סרטן ריאות תאים קטנים ולימפומה, כימותרפיה מערכתית בכמעט מחצית מהמקרים תורמת לנורמליזציה של יציאת הנוזלים מהחלל הצדר.

הסיכונים לבעיות במהלך ואחרי בדיקת חזה תלויים בגורמים רבים - קודם כל, בכישורים ובידע של הרופא. אם המומחה זהיר ויש לו ניסיון מספיק בביצוע מניפולציות כאלה, ההסתברות לסיבוכים ממוזערת. עם זאת, אי אפשר לשלול לחלוטין אפשרות כזו.

סיבוכים בעקבות הליך של בדיקת חזה יכולים להיות מאיימים או לא מאיימים. הסיבוכים המאיימים הנפוצים ביותר כוללים:

• pneumothorax - הצטברות אוויר בחלל הפלאורלי עם קריסת ריאות לאחר מכן (נצפתה ב-11% מכלל הסיבוכים);
• hemothorax - הצטברות דם בחלל הצדר (פחות מ-1% מהמקרים);
• פגיעה בטחול או בכבד (פחות מ-1% מהמקרים);
• תהליכים מוגלתיים פלאורליים, אמפיאמה;
• גרורות (בגידולים ממאירים).

סיבוכים לא מאיימים של חזה חזה:

• כאבים בחזה (יותר מ-20% מהמקרים);
• חוסר יכולת לשאוב תפליט פלאורלי (ב-13% מהמקרים);
• שיעול (יותר מ-10% מהמקרים);
• שטפי דם תת עוריים (ב-2% מהמקרים);
• הצטברות נוזלים תת עוריים - סרומה (פחות מ-1%);
• התעלפות מתח כתוצאה מהפרעות קצב וירידה בלחץ הדם.

כדי למזער את הסיכונים לסיבוכים לאחר בדיקת חזה, מומלץ להפקיד את ההליך בידי מומחים מוסמכים עם ניסיון מספיק בביצוע מניפולציות כאלה. גישה מקצועית, דיוק, טיפול ואחריות כלפי כל מטופל יכולים להפחית את הסבירות לבעיות למינימום.

טיפול לאחר ההליך

מיד לאחר סיום בדיקת החזה מתחילה תקופת השיקום. על מנת להפוך את הקורס לקל ונוח, כדי להפחית את הסיכון לסיבוכים, המטופל צריך להיות מודע למוזרויות של שלב ההחלמה. בנוסף, יש צורך לדבוק בכמה המלצות:

• במשך מספר שעות לאחר סיום בדיקת החזה, אין לעזוב את בית החולים. רצוי לשכב ולנוח. במהלך 3-4 שעות יש צורך לעקוב אחר סימנים חיוניים כגון לחץ דם, דופק, ריווי חמצן בדם.
• אם מופיע שיעול, אך הוא אינו נמשך זמן רב ונעלם מעצמו, אל תדאג. אם השיעול מתגבר, קוצר נשימה, כאבים בחזה, עליך לפנות לרופא בהקדם האפשרי.
• ניתן להשתמש במשככי כאבים, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות כדי להפחית את הכאב לאחר ההליך.
• המטומה עלולה להתרחש באזור הדקירה. זה בדרך כלל אינו דורש שום טיפול ספציפי ונעלם מעצמו תוך מספר ימים.
• חשוב להגביל את הפעילות הגופנית, לא לרוץ ולא לקפוץ ולא להרים חפצים כבדים.
• רצוי לבחון את התזונה ומשטר השתייה.
• יש לטפל בפצע לאחר בדיקת חזה פעמיים ביום, להימנע ממגע עם מים.
• לא מומלץ לבקר בבריכות שחיה, חופים, סאונה, מרחצאות.

אם עוקבים אחר ההמלצות לעיל, ניתן למנוע התפתחות של סיבוכים.

Thoracocentesis הוא אחד ההליכים העיקריים של רופאי טיפול נמרץ, טיפול נמרץ וצוות חדר מיון. למניפולציה יש הרבה יותר יתרונות מאשר סיכונים אפשריים. התפתחות סיבוכים היא נדירה ביותר.