גנגרנה יבשה

מות רקמה מקומית או נמק הקשור לאספקת דם לא מספקת גורם למצב המוגדר כגנגרנה יבשה, ורוב המקרים הם גנגרנה יבשה של הגפיים התחתונות.[1]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

לפי ה-CDC (מרכזים לבקרת מחלות, ארה"ב), גנגרנה איסכמית/יבשה נראית לרוב במחלת עורקים היקפית מתקדמת, המופיעה ב-1% מהאמריקאים מעל גיל 50 ו-2.5% מהאנשים מעל גיל 70.

גנגרנה יבשה ורטובה של כף הרגל בחולי סוכרת מובילה לכריתת חלק מהגפה ביותר מ-80% מהמקרים. לדוגמה, מ-2010 עד 2019, מספר הקטיעות השנתי של חולי סוכרת בפולין גדל פי אחד וחצי לכמעט 7.8 אלף מקרים.

גורם ל גנגרנה יבשה

הגורמים העיקריים המובילים לגנגרנה איסכמית/יבשה הם מחלות כלי דם שבהן הרקמות הרכות מורעבות מחמצן עקב חסימה של כלי היקפי דיסטליים וזרימת דם לקויה. מומחים כוללים מחלת עורקים היקפית כרונית:

• טרשת כלי דם בגפיים התחתונות ;
• אנגיופתיה סוכרתית ;
• מחלות מחיקות בגפיים התחתונות , כגון thrombangiitis - אנדרטריטיס מחיקת או מחלת Buerger;
• דלקת כלי דם מערכתית בצורה של polyarteritis nodosa ;
• מחלה תרומבואמבולית עם חסימה של כלי דם קטנים היקפיים על ידי פקקת מנותקת.

כמו כן, גנגרנה יבשה של בהונות כף הרגל, העקב, האצבעות של היד יכולה להיות תוצאה של כוויות קור בדרגה 3-4.

בנוסף לגנגרנה יבשה, ישנם סוגים של גנגרנה , כמו גנגרנה רטובה וגז, שהתפתחותה קשורה בעיקר לפצעים נגועים.[2]

ראה גם - גנגרנה של הרגל

גורמי סיכון

הסיכון הגבוה ביותר לפתח גנגרנה יבשה הוא עם סוכרת וטרשת עורקים המשפיעה על כלי הדם ברגליים. בחולי סוכרת, היפרגליקמיה (רמת סוכר גבוהה בדם), הפוגעת בכלי הדם, גורמת להאטה או לחסימה של זרימת הדם לגפיים התחתונות. וגנגרנה יבשה בטרשת עורקים מעוררת על ידי היצרות של הלומן שלהם על ידי משקעי כולסטרול עם הידרדרות של זרימת הדם ההיקפית.

גורמי סיכון נוספים כוללים עישון, שעלול להוביל ל- thrombangiitis מחיקת (עם היווצרות קרישי דם בכלים קטנים ובינוניים ואיסכמיה מתקדמת), והשמנת יתר, שבה די שכיח לפגוע בזרימת הרגליים .

פתוגנזה

אם מנגנון גז וגנגרנה רטוב של מוות רקמות נגרם על ידי פעולה של זיהום חיידקי עם התפתחות מהירה של תהליך דלקתי, הפתוגנזה של גנגרנה יבשה שונה.

גנגרנה יבשה ונמק בה מקורם איסכמי, הקשורים להפסקה מקומית של זרימת הדם והיפוקסיה של רקמות - חוסר חמצן. והרס רקמה חסרת חמצן מתרחשת לא על ידי פרוטאוליזה (מחשוף חלבון) של תאים פגומים, אלא על ידי דנטורציה בלתי הפיכה של חלבונים ואנזימים ליזוזומליים של רקמות. כלומר, רקמות נמק בגנגרנה יבשה הן תוצאה של התייבשות מקומית של רקמות רכות וקרישה של מולקולות חלבון היוצרות את התאים שלהן.

מכיוון שזרימת הדם המקומית בכף הרגל או באצבעות נחסמת ואין אספקת חמצן בדם, חיידקים פתוגניים אינם יכולים לשרוד, והריקבון הנגרם על ידם אינו מתרחש. מסיבה זו, גנגרנה יבשה היא לרוב אספטית. היעדר מעשי של ריקבון של רקמה מתה וספיגת המוצרים הרעילים שלה מסביר גם כי שיכרון בגנגרנה יבשה, ככלל, אינו נצפה.

תסמינים גנגרנה יבשה

בגנגרנה איסכמית, הסימנים הראשונים עשויים להיות כאב כואב עז מקומי. בנוסף, בשלב הראשון של גנגרנה יבשה, האזור הפגוע חיוור והעור הופך קר וחסר תחושה.

עם הזמן, יש אדמומיות וחיוניות של העור, שבמקום הנמק מתכווץ ומתכווץ, ונפח הרקמה התת עורית מופחת משמעותית.

במקרה זה, האזור הגנגרני מתפשט לאט, מכוסה גלד חום ירקרק או שחור. כשמגיעים לאזורים שבהם הדם עדיין יכול לזרום דרך אנסטומוזות, נוצר קו תיחום בין הרקמה הפגועה לרקמה הבריאה - קו התיחום בגנגרנה יבשה.

יתר על כן, הגפה מאבדת תחושה, אך כאב בגנגרנה יבשה עשוי להיות ממושך יותר, מכיוון שהקצוות של העצבים ההיקפיים ברקמות הפגועות מתים לא מיד.

בשלבים המאוחרים יותר, רקמה מתה עלולה להתקלף, כיבים שאינם מתרפאים עלולים להופיע בגנגרנה יבשה, ואם הרקמה הפגועה לא מוסרת, בסופו של דבר מתרחשת דחייה ספונטנית של רקמה שאינה בת קיימא מרקמות בת קיימא כתוצאה ממה שנקרא כריתה אוטומטית.[3]

גנגרנה יבשה בסוכרת מתפתחת ומתבטאת באותו אופן, פרטים נוספים בפרסום - גנגרנה יבשה ורטובה של האצבעות בסוכרת.

סיבוכים ותוצאות

אם לא מטפלים בגנגרנה איסכמית/יבשה, היא עלולה להתקדם ולגרום לתוצאות שליליות, אך הן אינן מסכנות חיים כמו בסוגים אחרים של פתולוגיה זו.

הסיבוך העיקרי נוגע להפיכת גנגרנה יבשה, והשאלה העיקרית (שהרופאים נותנים לה תשובה חיובית) היא האם גנגרנה יבשה יכולה להפוך לגנגרנה רטובה? אכן, סיבוך כזה אפשרי כאשר אזור הנמק נפגע, זיהום החיידק שלו - מתרחש זיהום.

ואלח דם בגנגרנה יבשה אפשרי רק במקרים של הדבקה במהלך הפיכתו לגנגרנה רטובה.

אבחון גנגרנה יבשה

כיצד מאבחנים גנגרנה יבשה? אסוף אנמנזה ובדיקה גופנית של החלק הפגוע; נתוני הבדיקה ותיאור מצב הרקמה מפורמלים בכתב, וקובעים את המצב המקומי של גנגרנה יבשה.

בדיקות מעבדה כוללות בדיקות דם: כלליות, ביוכימיות, לרמות גלוקוז וכולסטרול, חלבון C-reactive, גורמי קרישה ודימר D.

כמו כן מבוצעת אבחון אינסטרומנטלי: אנגיוגרפיה ואולטרסאונד של כלי דם, סינטיגרפיה רדיואיזוטופים, מדדי זרימת דופלר בלייזר ובדיקת דם של דופלר אולטרסאונד (נותנת מושג על מצב זרימת הדם בכלי הגפיים).[4]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי אינו כולל סוגים אחרים של גנגרנה, פיודרמה גנגרנית ותסמונת תא.

יַחַס גנגרנה יבשה

לא ניתן להציל רקמות שנפגעו מגנגרנה. אבל הטיפול אמור לסייע במניעת סיבוכיו ולהקל על מצבם של החולים.

וכדי לשפר את איכות החיים של החולים, יש לבחור בהתערבות כירורגית מוקדמת - ניתוח לגנגרנה יבשה.

האינדיקציות לניתוח בגנגרנה יבשה - סוגה ונפחה - תלויות במצב זרימת הדם והזלוף של רקמה בת קיימא סביב מוקד הנמק, בנוכחות חסימה או פקקת בכלי הדם, וכן ברמות לחץ הזילוף ו התנגדות כלי הדם של העור.

אם זרימת הדם העיקרית בחלקים הדיסטליים של הגפה נשמרת, ניתן לטפל בה ללא כריתה: כריתת צוף, כלומר כריתה של כל הרקמה המתה ולאחריה ניתוח שחזור (השתלת עור) עם שיקום זרימת הדם על ידי מעקף או אנגיופלסטיקה (סטנט בלון ).

עם זאת, במקרים של נמק נרחב וחודר עמוק עם חוסר יכולת להחזיר את זרימת הדם עם איסכמיה בלתי הפיכה של הגפיים, קטיעה של גנגרנה יבשה היא בלתי נמנעת. רמת הקטיעה נקבעת על פי בדיקה וממצאים קליניים, וייתכן שיידרשו revascularization ו-reperfusion מראש של הגפה הפגועה כדי למזער את היקפו ולשפר את הריפוי.

פרטים נוספים על טכניקות טיפול כירורגיות בפרסום - גנגרנה של כף הרגל

הפעלות חמצון היפרברי . יכול לעזור להגביר את רמות החמצן בדם ולהאיץ את הריפוי.

ניתן להשתמש באנטיביוטיקה לגנגרנה יבשה (Ciprofloxacin, Amoxicillin, Doxycycline, Meropenem, Vancomycin) - כדי למנוע זיהום של רקמות קיימות שנותרו; משככי כאבים - משככי כאבים ; נוגדי קרישה (הפרין, פנינדיון); נוגדי אגרגנציה (אספירין, קלופידוגרל, פנטוקסיפלין).[5]

מְנִיעָה

גנגרנה יבשה מתפתחת בדרך כלל בגפיים הדיסטליות בסוכרת בשליטה גרועה ובמחלות עורקים היקפיות, ולכן יש להתמקד באמצעי מניעה בנרמול רמות הסוכר בדם ובשליטה ברמות הכולסטרול.

כדאי גם להפסיק לעשן ולהיפטר ממשקל עודף.[6]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה של גנגרנה איסכמית/יבשה תלויה במידת הנמק, הגורם הבסיסי והטיפול המתאים. אם אובדן הרקמה עקב כריתת הצוואר הוא זניח, החולים מתאוששים עם אובדן מינימלי של תפקוד הגפיים.