אוסטאוארתריטיס ואוסטיאופורוזיס

המחקר על הקשר בין אוסטאופורוזיס ומחלות ראומטיות של המפרקים הוא בעל עניין רב לא רק בקרב ראומטולוגים, אלא גם בקרב מומחים בתחומים אחרים של הרפואה. יחד עם דלקת וטיפול עם Glucocorticosteroids, שהם הגורמים האוניברסליים ביותר המוביל לפיתוח אוסטאופורוזיס משני במחלות ראומטיות של המפרקים, ישנם גורמים רבים אחרים המשפיעים על היווצרות של תסמונת אוסטאופנית בקבוצה זו של חולים - אימוביליזציה, פתולוגיה במקביל, במיוחד האנדוקרינית, וכו '

ישנם מספר גורמים נפוצים predisposing לפיתוח כמו דלקת מפרקים ניוונית ואוסטיאופורוזיס - מין נקבה, זקנה, נטייה גנטית (צבירה משפחתית של סוג קולגן גן וכו '), חסר אסטרוגן וויטמין D, וכו' אוסטאופורוזיס מאובחנת בכל אישה 5 בגילאי 75 שנים, ו osteoarthrosis הוא ציין ב 1 מתוך 10 אנשים מעל גיל 50 שנים וכל אדם שני מעל גיל 75 שנים. שתי המחלות ממלאות תפקיד משמעותי בהפרת בריאות הציבור, מה שמוביל לנכות מוקדמת ולצמצום תוחלת החיים.

אוסטאופורוזיס היא מחלה שלדית מערכתית המאופיינת על ידי ירידה במסת העצם, פגיעה במיקרו-ארכיטקטורה של עצם, מה שמוביל לשבירת העצם ולסיכון לשברים (כנס בנושא אוסטאופורוזיס, קופנהגן, 1990).

על פי מומחים של ארגון הבריאות העולמי, אוסטאופורוזיס מדורגת במקום השלישי אחרי ומחלות לב וכלי דם (קרדיולוגיה) של מחלות של מערכת הלב וכלי הדם וסוכרת, ועל פי כמה חוקרים, היא הנפוצה ביותר ומחלות מחלת מטבוליזם שלד אנושית. ראשית, הדבר נובע מהתפתחות וחומרה מתמדת של סיבוכיו, ביניהם החשובים ביותר הם שברים בעצמות פתולוגיות, כולל שברי דחיסה של גופים חוליים, שברים של החלק הדיסטלי של עצמות האמה, צוואר עצם הירך וכו '. סיבוכים אלה מובילים לחוסר נכות ולעתים קרובות למוות בטרם עת של חולים מהפרעות במקביל של מערכות הלב וכלי הדם ומערכת הנשימה. לדוגמה, הסיכון לשבר צוואר הירך בנשים בגיל 50 שנים הוא 15.6% והוא גבוה יותר מאשר הסיכון לפתח סרטן השד (9%). במקביל, הסיכון למוות הוא בערך זהה (2.8%). לדברי ארגון הבריאות העולמי, כמעט 25% מהנשים מתחת לגיל 65 כבר יש שברים דחיסה בחוליות, ו 20% יש שברים עצם העצם. בנוסף, חולים עם אוסטאופורוזיס מגבירים את הסיכון לשברים לא טראומטיים (ספונטניים) של עמוד השדרה והעצם הרדיאלית (32 ו -15.6%, בהתאמה). בעשורים האחרונים, בעיית אוסטאופורוזיס רכשה משמעות רפואית-רפואית מיוחדת עקב ההזדקנות המשמעותית של אוכלוסיית המדינות המפותחות בעולם והעלייה המקבילה במספר הנשים בגיל המעבר.

הבעיה של אוסטאופורוזיס רלוונטי גם באוקראינה בשל הזדקנות האוכלוסייה משמעותית - 13.2 מיליון (25.6%) הם אנשים בגילאי 55 ומעלה, כמו גם אחוז גבוה של אנשים החיים באזורים מזוהמים רדיואקטיבית עם תזונה מאוזנת. ממצאי מחקרים שנערכו במכון לגרונטולוגיה של האקדמיה למדעי הרפואה של אוקראינה הראו כי בין 30 ל -80 שנה הצפיפות המינרלית של רקמת העצם הקומפקטית (CTC) יורדת ב -27% אצל גברים - ב -22%, וב -32% ב -28% בהתאמה.. זה מוביל לעלייה משמעותית בסיכון לשברים ועלייה ריאלית במספרם. אם ניקח בחשבון את הנתונים של מחקרים אפידמיולוגיים ודמוגרפיים באוקראינה, ניתן לצפות כי 4.4 מיליון נשים ו 235 אלף גברים יש סיכון של שברים; רק 4.7 מיליון, או 10.7% מכלל האוכלוסייה.

בחו"ל, הבעיה של אוסטאופורוזיס פותחה באופן פעיל מאז 1960s. והיא שייכת לאחת מהתכניות הרפואיות היקרות ביותר: הטיפול בחולים עם אוסטאופורוזיס וסיבוכיו הוא תהליך ארוך, לא תמיד יעיל ומחייב עלויות חומר משמעותיות. אם בשנת 1994 המימון של תוכנית כזו בארצות הברית הסתכם ב -10 מיליארד דולר, אז בשנת 2020, על פי מומחים, העלות שלה יכול להגדיל ל -62 מיליארד.לכן, הצורך במניעה וטיפול של אוסטאופורוזיס וסיבוכים שלה הוא ללא ספק, ואת ההצלחה מניעה תלויה בעיתוי של אבחנה של אוסטאופורוזיס.

[1], [2], [3], [4], [5]

הפרעות בשיקום העצם המערכת כגורם אוסטאופורוזיס

מנקודת המבט של האוסטאולוגיה המודרנית, העצם נחקרת כאיבר של מערכת השרירים והשלד, שצורתה ומבנהה נקבעים על-ידי התפקודים שעבורם מותאם המבנה המקרוסקופי והמיקרוסקופי. העצם מכילה חומר קורטיקלי (קומפקטי) וספוגי (בשלד, בהתאמה, 80 ו -20% מהמסה), שתכולתו תלויה בצורת העצמות. רקמת העצם היא עתודה ניידת של מלחים מינרליים, ובמטבוליזם של רקמת העצמות, חלקה של החומר הקומפקטי הוא כ -20%, וספוגי - כ 80%.

אלמנטים הסלולר של העצם המעורב חליפין הקבועים של רכיבי מינרליים מטריקס עצם האורגני בין הנוזלים ורקמות מחומרי pericellular ספיגים עצם כמרכיב חיוני של חילופים כאלה אוסטאובלסטים (עצם להרכיב), osteoclasts (עצם להרוס) ואת osteocytes.

במהלך חייו של אדם, יש חידוש מתמיד של העצם, אשר מורכב resorption של חלקים נפרדים של השלד עם היווצרות כמעט בו זמנית של רקמת עצם חדשה (שיפוץ). מדי שנה, מ 2 עד 10% של מסה השלד הוא מחדש, ואת השינוי המבני הפנימי הוא מקומי ואינו משנה את הגיאומטריה או גודל העצמות. הוא אופייני לאורגניזם מבוגר, בעוד עצם גוברת מאופיינת במורפוגנזה - גידול באורך וברוחב.

שיפוץ מתרחשת במנות העצם ממוקם באופן דיסקרטי - מה שנקרא יחידות שיפוץ, שמספרם מגיע מיידי 1 מיליון ל 100 מיקרון ספיגת עצם לוקח בערך 30 ימים, החלפה של העצם על ידי מסת העצם החדשה מתרחשת בתוך 90 ימים, כלומר. מחזור שיפוץ מלא הוא 120 ימים. ברמת הרקמות של תהליכי מטבוליים השלד נקבעים על ידי המספר הכולל של יחידות שיפוץ פעילות (בדרך כלל על 1 MN) ואת יתרת שיפוץ - יחס בין המספר resorbed ועצם חדש בכל יחידה. התהליך של שיפוץ עצם הוא הרבה יותר פעיל העצמות trabecular מאשר בקליפת המוח.

אצל צעירים בריאים כמעט, שיעור שיפוץ העצם במונחים של שיפוץ נשאר קבוע: כמות רקמת העצם שנספגה על ידי אוסטאוקלסטים כמעט תואמת את המספר שנוצר על ידי אוסטאובלסטים. הפרעה של שיפוץ לכיוון של דומיננטיות של תהליכי resorption על התהליכים של היווצרות העצם מוביל לירידה במסה ושיבוש המבנה של רקמת העצם. האוסטיאופורוזיס המאופיין מאופיין ביצירת עצמות מופחתת, בעוד שבמספר מחלות הגורמות לאוסטיאופניה משנית, נצפתה עלייה בשיעור העצם.

לכן, אוסטאופורוזיס נחשב כתוצאה של תהליכים שיפוץ העצם פגום בדרך כלל מתרחשת תחילה ברקמה trabecular פעיל יותר מטבולית, שבו מספר ועובי של הצלחות ואת החללים ביניהם ירידה עקב ניקוב של trabeculae. שינויים אלה הם בשל חוסר איזון בין עומק חללים resorbed ואת עובי של צלחות שזה עתה נוצרו.

תהליך שיפוץ העצם נשלט על ידי מספר גורמים סיסטמיים ומקומיים, אשר כולם יחד יוצרים מערכת של אינטראקציה כי הוא כפולות שוב ושוב ברמות שונות. גורמים לפעולה מערכתית משפיעים על שחרורם והפעלתם של גורמים בפעולה מקומית, אשר, בתורם, יש השפעה אוטוקורפורלית או פרסקופית על רקמת העצם.

גורמים המשפיעים על שיפוץ עצם

גורמים מערכתיים	גורמים מקומיים
1. הורמונים: הורמון פרהתירואיד (PTH) קלציטונין הורמוני בלוטת התריס אסטרוגן אנדרוגנים Glucocorticosteroids (GCS) הורמון גדילה (הורמון גדילה)? 2. גורמים נוספים: ויטמין D ???	אינטרלוקינים TNF (אלפא, ביתא) TFR (אלפא, ביתא) IFR גורמי גדילה של טסיות FRF ? 2 -Microglobulin CSF מקרופאגים גרנולוציטים מקרופאג CSF משויך להורמון פארהירויד פפטידים U-interferon פרוסטגלנדינים חלבונים מורפוגנזה העצם Vasoactive פפטיד פנימי הגן Calcitonin בתיווך פפטיד חלבון מטריקס גדול גורמים אחרים?

[6], [7], [8], [9], [10]

גורמים תזונתיים לאוסטיאופורוזיס

ישנם גורמים תזונתיים רבים שגורמים אוסטאופורוזיס. אנחנו נותנים את החשוב שבהם.

כמה גורמים תזונתיים שגורמים לסיכון מוגבר לאוסטיאופורוזיס:

• הפרעות דיאטה שונות
• צריכת סידן מספקת עם מזון
• צריכת מספקת של ויטמין D
• חלבון גבוה או דיאט פוספט
• קפאין
• דיאטה נתרן גבוהה
• אלכוהול
• צריכת נמוכה של פלואורידים
• צַפְדִינָה
• ויטמין B ₆, B, ₂, חסר K
• מחסור של יסודות קורט (בורון, אבץ, וכו ').

[11], [12], [13], [14]

הפרעות של סידן הומיאוסטזיס או חוסר שלה

רוב המדענים מכירים בכך שאוסטיאופורוזיס היא מחלה תלויית סידן. מ 1-1.7 ק"ג סידן הכלול בגוף של מבוגר, 99% הוא חלק השלד ו 1% מסתובב הנוזל תאיים. הדרישה היומית של סידן היסודי היא לפחות 1100-1500 מ"ג, אשר הכרחי לתפקוד תקין של איברים ומערכות מעורב בחילוף החומרים של מינרלים עצם: מערכת העיכול, הכבד, הכליות, סרום הדם ורקמות interstitial.

חוסר סידן מתרחשת עקב מחסור תזונתי, לקוי ספיגת מעיים או הפרשת מוגברת. גורמים חשובים הם ספיגת סידן מופחתת, ריכוזים נמוכים של calcitriol, ואת היעד רקמות התנגדות אליו. כתוצאה מכך, resorption עצם מגביר להשוות את מאזן הסידן. עם זאת, הבדלים בצריכת סידן באזורים שונים של העולם לא יכול להסביר את ההבדל בסיכון לשברים בין האוכלוסיות. לכן, שברים עצם הירך שכיחים מאוד במדינות עם צריכת סידן גבוהה, למשל במדינות סקנדינביה ובהולנד, ולהיפך, מספרן נמוך יותר במדינות עם צריכת סידן נמוכה. עובדה זו מאשרת את פתוגנזה מורכבת של אוסטאופורוזיס, אשר מנגנון תלוי סידן הוא מרכיב. אולי אובדן מואץ של מסת העצם מתרחשת עקב רגישות מוגברת של רקמת העצם ל PTH, ובמקרים מסוימים, בשל רגישות מופחתת של כליות a-hydroxylase אליו. כתוצאה של שיפוץ העצם מואצת, איזון השלד הופך שלילי; בנוסף, בשל היווצרות מספיק של 1,25- (OH) ₂ D _3, קליטת הסידן במעי מצטמצם.

שינויים ברגישות PTH של איברים היעד עשוי להיות בשל מחסור באסטרוגן, במיוחד בתקופה שלאחר גיל המעבר.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

גיל היבטים של osteoarthritis

נכון לעכשיו, רוב החוקרים מצביעים על החשיבות של מסת העצם שנקבעה במהלך היווצרות פעילה של השלד וההישג של מה שמכונה שיא של מסת העצם - PCM (בספרות זרה - מסת העצם העליונה). ניתוח המצב המבני והפונקציונלי של רקמת העצם בקרב ילדים ובני נוער של אוקראינה, שנערך על בסיס צפיפות אולטראסאונד ו- OFA, הראה כי העלייה העיקרית במסת העצם מתרחשת אצל ילדים משני המינים בני 10 עד 14 שנים. PCM, אשר תלוי בגורמים רבים, הוא גורם חשוב של המצב המבני והתפקודי של מערכת השלד בקרב אנשים בגילאים מבוגרים יותר, התפתחות של אוסטאופורוזיס לא חוקיים (לאחר גיל המעבר וסניליות) וסיבוכיו. לדברי PI Meunier et al (1997), מסת עצם קטנה ראשונית גורמת לאוסטיאופורוזיס ב -57% מהמקרים. תיאוריה זו נתמכת על ידי התרחשות נדירה יותר של אוסטאופורוזיס באוכלוסיות עם מסת עצם גדולה, למשל, בנציגי גזע הגזע.

בחו"ל, המחקר של אינדיקטורים של רוויה מינרליים וצפיפות המינרלים של CTC ביחידים של קבוצות גיל שונות על מנת ליצור דפוסים של היווצרות ו resorption של רקמת העצם כבר למעלה מ -20 שנה. באוקראינה, מחקרים כאלה מבוצעים במכון של גרונטולוגיה, האקדמיה למדעי הרפואה של אוקראינה, מרכז ראומטולוגיה אוקראינית (URC), המכון של עמוד השדרה ו פתולוגיה משותפת, האקדמיה למדעי הרפואה של אוקראינה. נתונים שהתקבלו באמצעות absorptiometry פוטון יחיד (OFA) מבוסס על URC והמכון של עמוד השדרה ו פתולוגיה משותפת, האקדמיה למדעי הרפואה של אוקראינה (חרקוב).

הנתונים הקיימים כיום על הקשר בין אוסטאופורוזיס לבין אוסטאוארתריטיס הם סותרים. לדברי כמה חוקרים, אוסטאופורוזיס אוסטיאוארתריטיס הם נדירים באותם חולים.

דלקת מפרקים ניוונית ואוסטיאופורוזיס: דמיון והבדלים (על פי Nasonov EL, 2000)

סימן	אוסטאופורוזיס	אוסטאוארתריטיס
הגדרה	מחלת עצם מטבולית	מחלת סחוס מטבולית (ניוונית)
המנגנון הפתוגנטי העיקרי	שיפוץ לקוי (איזון של אוסטיאוקלאסט בתיווך ויווצרות אוסטאובלאסט בתיווך) של רקמות עצם	הפרת אנבוליזם וקטבוליזם (איזון בין סינתזת כונדרוציטו בתיווך והשפלה) של רקמת סחוס
פול	נקבה	נקבה
תדירות האוכלוסייה	כ 30% (> 50 שנים)	כ- 10-30% (> 65 שנים)
סיבוכים	שברים	תפקוד לקוי של המפרקים
השפעה על תוחלת החיים	++ (שברים בצוואר הירך); סיכון מוגבר לאוטם שריר הלב ושבץ	+ (ירידה של 8-10 שנים אצל נשים, אך לא אצל גברים, ככל שמספר המפרקים הפגועים גדל); מחלות הריאה ודרכי העיכול
IGC	מופחת	גבוה או רגיל
BM העצם resorption (חג, D-Feast)	מורם	מורם
הסיכון לשברים בעצמות השלד	מורם	?

הערה פיר - pyridinoline, D-Pir - deoxypyridinoline.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

מנגנונים הורמונליים של אוסטאופורוזיס

רוב החוקרים מכירים בתפקיד ההורמונים בשליטה על חילוף החומרים והומאוסטזיס של רקמת העצמות. ידוע כי ההורמונים האנאבוליים (אסטרוגנים, אנדרוגנים) מעוררים היווצרות עצם, ואנטי-אנבוליים הורמונים (לדוגמה, GCS) מגבירים את ספיגת העצם. לדברי כמה חוקרים, הורמונים כגון PTH, calcitonin ויטמין D מעורבים יותר בוויסות של הומיאוסטזיס סידן מאשר להשפיע ישירות על הפעילות הפונקציונלית של osteoblasts ו osteoclasts.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

השפעת האסטרוגן על רקמת העצם

• קידום ספיגת סידן במעיים, הגדלת הרגישות לויטמין D;
• לעורר חסינות סלולרית וחומצתית;
• יש השפעה antirorptive (להשפיע על התהליכים של ההפעלה של osteoclasts);
• לעורר ousification endochondral של רקמת סחוס, הפועל ישירות על הקולטנים של chondrocytes;
• לעורר הפרשת osteoblast על ידי מדכאי osteoclast;
• להפחית את הפעילות של PTH ואת הרגישות של תאי העצם אליו;
• לעורר את הסינתזה ואת הפרשת calcitonin;
• לווסת את הפעילות ואת הסינתזה של ציטוקינים (במיוחד IL-6), לעורר את הסינתזה של IGF ו- TGF ביתא.

גילוי של קולטנים ספציפיים זיקה גבוהה על תאים דמויי osteoblast מציין את ההשפעה הישירה של האסטרוגנים על השלד. הפרשת אוסטאובלאסטס של גורמי גדילה ואסטרוגן של ייצור IL-6 ו calcitonin מצביעים על האפשרות של השפעות paracrine של אסטרוגן על רקמת העצם.

חשוב גם הם ההשפעות מתווך של האסטרוגנים, במיוחד השפעתם על המוסטאזיס. זה ידוע כי מינונים גבוהים של תרופות אלה להפחית את הפעילות של antithrombin III, ואילו במינונים נמוכים (במיוחד דרך העור) להאיץ את מערכת Fibrinolytic לרוץ כ 8 פעמים. זה חשוב במספר RZS, כאשר מערכת המוסטאזיס נוטה jugipercoagulation. בנוסף, אסטרוגן מפחית את הסיכון למחלת לב כלילית ואת הסיכון להישנות של אוטם שריר הלב (50-80%), הפרעות בגיל המעבר (90-95% מהנשים), לשפר את מצב השרירים, העור, להפחית את הסבירות לתהליכים היפרפלסטיים ברחם ובלוטות החלב, הפרעות באברי המין, וכו '

עובדות על השפעת האסטרוגן על רקמת העצם

• איבוד עצם משמעותי יותר אצל נשים לאחר גיל המעבר.
• הייצור של סטרואידים אנבוליים בנשים לאחר גיל המעבר מופחת ב -80% (לגברים ב -50%), בעוד ייצור של סטרואידים הוא רק 10%.
• בקרב חולים עם אוסטאופורוזיס של הנשיקה, נשים הן 6-7 פעמים יותר מאשר גברים.
• נשים עם גיל מעבר מוקדם (כולל מלאכותית המושרה) לאבד את מסת העצם מהר יותר מאשר נשים באותו גיל עם גיל המעבר הפיזיולוגי.
• אוסטאופורוזיס או hypostosis מסומנים לעתים קרובות סימנים של היפוגונאדיזם.
• טיפול בתחליפי אסטרוגן ב -10 השנים האחרונות הביא לירידה בהפסד לאחר גיל המעבר של CTC וכתוצאה מכך לירידה במספר השברים.

מאז חוסר אסטרוגן מוביל חוסר איזון מקומי ביחידות של שיפוץ, שינויים מטבוליים כי להגדיל את שיעור שיפוץ עצם יאיץ את אובדן העצם בעתיד.

בהתחשב בכך שאחד המנגנונים הפתוגניים העיקריים להתפתחות אוסטאופורוזיס ראשוני הוא מחסור באסטרוגן, טיפול בתחליפי הורמונים, HRT, הוא בין השיטות היעילות ביותר למניעה וטיפול במחלה.

חזרה בתחילת שנות ה -20, ר 'ססיל וו' ארצ'ר (1926) מצאו כי ב 2 השנים הראשונות לאחר גיל המעבר, ב -25% מהמקרים, נשים לפתח סימפטומים של דלקת מפרקים ניוונית. מאוחר יותר נמצא כי אם עד 50 שנים, אוסטיאוארתריטיס (כמו אוסטאופורוזיס) נרשם אצל גברים ונשים עם תדירות זהה, אז אחרי 50 שנים שכיחות של osteoarthrosis (מה שמכונה דלקת פרקים גיל המעבר) עולה באופן דרמטי אצל נשים, אבל לא אצל גברים. יתר על כן, על פי הנתונים העדכניים ביותר, HRT מסייע להפחית את השכיחות של coxarthrosis ו gonarthrosis, לטווח ארוך HRT משפיע על התקדמות של שינויים ניווניים במפרקים במידה רבה יותר מאשר קורס קצר של HRT. כל האמור לעיל עולה כי חסר אסטרוגן ממלא תפקיד חשוב בהתפתחות לא רק אוסטאופורוזיס, אלא גם osteoarthritis, HRT יש השפעה מועילה על התקדמות שתי המחלות.

ההורמונים שיש להם השפעה חיובית על רקמת העצם כוללים אנדרוגנים, במיוחד אצל נשים מיד לאחר גיל המעבר, כאשר קיימת ירידה חדה (בשיעור ממוצע של 80%) בייצור סטרואידים אנבוליים (אצל גברים באותה קבוצת גיל, בממוצע, ב -50%). הם מגדילים את מסת המינרלים של העצם, פועלים ישירות על קולטני התא של העצם, וממריצים ביוסינתזה של חלבונים באוסטיאובלסטים, מקדמים הכללה של סידן, זרחן. השפעה דומה על רקמת העצם ועל progestogens. בהתחשב בעובדה רקמת העצם מכיל קולטנים רק עבור אסטרדיול, ההשפעה של מחטאים על רקמת העצם חזקה יותר מאשר האסטרוגן.

מאפיין חשוב של ההורמונים לעיל הוא ההשפעה שלהם על קולטני קורטיקוסטרואידים ברקמת העצם, אשר מתחרה עם קורטיקוסטרואידים אקסוגניים (ראה להלן). הם גם לעורר סינתזת החלבון osteoblasts ו ousification intramembrane.

[35], [36], [37], [38]

השפעת גלוקוקורטיקוסטרואידים על מצב רקמת העצמות

GCS, להיות כיום החזקה ביותר של תרופות נוגדות דלקת זמין, שימש לטיפול במגוון רחב של מחלות במשך 40 שנים. ב osteoarthritis, הוא בעיקר על השימוש המקומי (intra-articular או periarticular) של הורמונים אלה. עם זאת, אין לגרוע מן האפקט המערכתי של GCS על הגוף, אשר באה לידי ביטוי גם כאשר הם נמצאים בשימוש מקומי, ובמקרים מסוימים הוא בולט למדי.

השלד, להיות איבר היעד של GCS, מושפע לרוב. מבחינה קלינית, מטבוליזם סידן המושרה על ידי GCS מתבטא באוסטאופניה, OP, נמק עצם אספטי, היפרפתריתירואיד, מיופתיה, הסתיידות רקמות והפרעות אחרות.

ההפרדה בין תהליכי היווצרות העצם וזיהום האוויר גורמת לאובדן מהיר של מסת העצם, המעכבת באופן ישיר את היווצרות העצם ובכך מפחיתה את הסינתזה של המרכיבים העיקריים של המטריצה, כולל קולגן ופרוטוגליקנים. הפרעות של סידן ו זרחן הומיאוסטזיס הן בין ההשלכות הנפוצות ביותר של טיפול GCS. ההפרעה האחרונה המושרה של מטבוליזם סידן זרחן קשורה הן עם ההשפעה הישירה של תרופות על רקמות ואיברים, ועם ההפרעה של הפונקציות של הורמון הסידן ההורמונים. המרכיב המוביל בתהליך פתולוגי זה הוא דיכוי ספיגת הסידן והזרחן במעי, הקשורים בחילוף החומרים או בפעולה הפיזיולוגית של ויטמין D. הירידה בקליטת הסידן במעי כתוצאה מעכבה של הסינתזה של חלבון מחייב סידן האחראי להובלת הסידן הפעילה לקיר המעי, גורמת לעלייה בהפרשה סידן בשתן, איזון סידן שלילי והגדלת העצם.

מחסור סידן משני תורם להתפתחות של hyperparathyroidism, אשר מחמיר demineralization השלד מוביל לשינויים מטריקס אורגני KTK ועלייה באובדן סידן וזרחן בשתן. בנוסף, ה- GCS מקטין את הפרשת הורמוני המין על-ידי עיכוב הפרשת בלוטת יותרת המוח, וכן בהשפעות שליליות ישירות על ייצור אסטרוגן וטסטוסטרון.

על פי ס 'Benvenuti, ML Brandi (1999), ההשפעה של GCS על תהליכים של בידול של תאים רקמות העצם תלוי במינונים בשימוש, סוג של GCS, משך השימוש של התרופה (חשיפה), ספציפיות. לפיכך, הוכח כי לאחר הממשל ארטיקולרי של GCS, נרשמה ירידה ברמת pyridinoline ו deoxypyridinoline.

[39], [40], [41], [42]

ויטמין D מטבוליזם

מטבוליטים של ויטמין D קשורים באופן ספציפי לקולטנים בעלי זיקה גבוהה באתרי קולטן ומופיעים בגרעיני התא של רקמות ואיברי מטרה (עצם, מעיים, בלוטות אנדוקריניות וכו '). ב ניסויים vivo הראה כי אני, 25- (OH) ₂ D ו 25- (OH) D לאגד את תאי העצם מבודד homogenates עצם. מחקרים באמצעות ויטמין D radiolabeled הראו כי האחרון הוא מקומי אוסטאובלסטים, osteocytes ו chondrocytes. ויטמין D גורם הן מינרליזציה ואת resorption עצם, ולכן כיום, על ידי השפעתה על העצם, הוא נחשב הורמון סטרואידים של פעולה מערכתית. בנוסף, ההשפעה של ויטמין D על סינתזה של קולגן proteoglycans הוכח, מה שמוביל את ההשפעה הנוספת על תהליך היווצרות העצם. מנגנון הפעולה של ויטמין D קשורה גם עם הובלה מוגברת של סידן וזרחן במעי, reabsorption של סידן בכליות, כך hypovitaminosis D מלווה demineralization משמעותי של רקמת העצם. יחד עם זאת, שכבות אוסטיאידים רחבות נמצאות בדגימות ביופסיה עקב הסתיידות לא מספקת. מחסור ויטמין D כרונית מובילה osteomalacia, אשר יכול לסבך אוסטאופורוזיס. היפומינראליזציה מתקדמת של העצם פוגעת בתכונות הביומכאניות של העצם ומגבירה את הסיכון לשברים. עודף של ויטמין D מוביל לזיהום העצם. הרעלת ויטמין D ידוע להיות מלווה hypercalcemia, hyperphosphatemia, hypercalciuria ו hyperphosphateuria.

ויטמין D פועל על ספיגת עצם בשילוב עם PTH, ובניסויים בבעלי חיים ובתצפיות קליניות, התגלה קיומו של קשר גומלין ביניהם: 1.25 (OH) ₂ D ₃ שולט על ההפרשה והסינתזה של PTH (גירוי להגברת הפרשתו) משמש כדי להפחית את רמת הסידן בדם), ו- PTH הוא הגורם ההורמונאלי העיקרי המסדיר את הסינתזה של הכליות I-a-hydroxylase. המופע של hyperparathyroidism משני בנוכחות חוסר ויטמין D ניתן להסביר על ידי אינטראקציה זו.

סינתזה ומטבוליזם של ויטמין D בגוף כפוף ההשפעות הפונקציונליות בשל הגורמים הבאים:

• מחסור באסטרוגן (על ידי הפחתת רמת calcitonin, אשר יש את היכולת לעורר בעקיפין את היווצרות של 1,25- (OH), D ₃, כמו גם את רמת הפעילות של 1-a-hydroxylase בכליות).
• ירידה עם הגיל של יכולת העור כדי ליצור ויטמין D (עד גיל 70 - יותר מ 2 פעמים).
• שינויים בלתי חוקיים בכליות (nephrosclerosis) מובילים לירידה בפעילות של מערכות אנזים המעורבות בחילוף החומרים של ויטמין D.
• הירידה במספר הקולטנים עבור calcitriol במעי עם הגיל.

ירידה הקשורה לגיל ביצירת calcitriol על בסיס משוב מוביל לעלייה סינתזה של PTH. בתורו, עודף של אלה משפר את ספיגת העצם ומוביל להופעתו.

לפיכך, מחסור בוויטמין D הוא אחד הגורמים המובילים בפיתוח של כמעט כל צורות אוסטאופורוזיס.

בשנים האחרונות, יש ראיות כי ויטמין D מעורב במטבוליזם של לא רק עצם אלא סחוס. זה מגרה את הסינתזה של chondrocytes proteoglycan, מודולציה הפעילות של metalloproteinases מעורב בהרס הסחוס. לדוגמה, ירידה ברמות 24,25 ו- 1,25-ויטמין D קשורה לעלייה בפעילות של metalloproteinases, ורמה נורמלית מפחיתה את הפעילות של אנזימים אלו במבחנה. לכן, ירידה ברמת ויטמין D יכול לשפר את הייצור של אנזימים הרסני ולהקטין את הסינתזה של מטריקס proteoglycans, אשר בתורו מוביל לאובדן רקמת סחוס. כמו כן יש להדגיש כי בשלב מוקדם של אוסטאוארתריטיס, הפרעות מטבוליות תלויות בוויטמין D עשויות להיות מלווה בשיפוץ ועיבוי של רקמת העצם הסוב-צונדרלית. זה גורם לירידה כושר הפחת של העצם subchondral ואת האצה של שינויים ניווניים סחוס.

במחקרים שנעשו לאחרונה עולה כי בחולים עם Gonarthrosis, ירידה בצריכת ויטמין D עם מזון ורמה נמוכה של 25-ויטמין D קשורה לעלייה של פי 3 בסיכון להתפתחות שינויים רדיולוגיים במפרקי הברך, עלייה של פי 3 בסיכון להיווצרות של PF ו- 2 - רב - אובדן של רקמת הסחוס (אם לשפוט על ידי צמצום פער בין המפרקים). נשים קשישות עם רמה נמוכה של 25-ויטמין D בסרום יש עלייה פי 3 בשכיחות של coxarthrosis (אם לשפוט על ידי הצטמצמות של שטח בין המפרק, אבל לא היווצרות של OP) לעומת נשים עם רמות נורמליות של ויטמין D. בנוסף, לאחרונה הוצע כי אובדן עצם ושינויים ניוונריים בעמוד השדרה הם תהליכים הקשורים זה בזה באופן פתוגנטי עם נטייה כללית להתקדמות עם הגיל. הוא האמין כי סידן וויטמין D חוסר מוביל לעלייה סינתזה של PTH, אשר בתורו גורם לתצהיר סידן מופרז הסחוס המפרקי.

ההמלצות של האקדמיה האמריקאית למדעים לגבי קצב צריכת ויטמין D בקבוצות גיל שונות, הצורך להגדיל את צריכת ויטמין D עד 400 IU (לגברים) ו -600 IU (לנשים) בקבוצות גיל בגיל 51, בני 70 ומעלה, לא רק אוסטאופורוזיס, אלא גם אוסטאוארתריטיס.

המלצות לגבי צריכת ויטמין D (Holick MF, 1998)

גיל	1997 המלצה ME (mcg / day)	מינון מקסימלי של ME (μg / day)
0-6 חודשים	200 (5)	1000 (25)
6-12 חודשים	200 (5)	1000 (25)
בן שנה עד גיל 18	200 (5)	2000 (50)
19 שנים - 50 שנים	200 (5)	2000 (50)
בן 51 - בן 70	400 (10)	2000 (50)
> 71 שנים	600 (15)	2000 (50)
הריון	200 (5)	2000 (50)
הנקה	200 (5)	2000 (50)

בקליניקה, נגזרים סינתטיים בעיקר של ויטמין D משמשים - calcitriol ו alfacalcidol, אשר הופיע על השוק האוקראיני, האחרון נחשב התרופה המבטיחה ביותר בקבוצה זו (נסבל היטב על ידי המטופלים, במקרים של היפרקלצמיה היפרקלציוריה הם נדירים).

קלציטריול נקשר ישירות לקולטני המעי לויטמין D, ולכן יש לו השפעה מקומית רבה יותר, התורמת לספיגת הסידן במעי, ואינו משפיע באופן משמעותי על הסינתזה של PTH.

Alphacalpidol, שלא כמו calcitriol, עובר תחילה טרנספורמציה בכבד כדי ליצור את המטבוליטים הפעילים 1,25 (OH) ₂ D, ולכן השפעתו על סינתזת PTH וקליטת סידן ניתנים להשוואה, דבר המצביע על השפעה פיזיולוגית יותר. מינון יומי של התרופה הם 0.25-0.5 מיקרוגרם למניעת אוסטאופורוזיס המושרה על ידי GCS ו 0.75-1 מיקרוגרם עבור אוסטאופורוזיס הוקמה באופן אמין.

Calcium-D3 Nycomed, תרופה משולבת יעילה, מכילה 500 מ"ג סידן אלמנטאלי ו- 200 IU של ויטמין D בטבליה אחת: נטילת תרופה אחת או 2 של התרופה (בהתאם להרגלי התזונה, לגיל ולרמת הפעילות הגופנית) מכסה באופן מלא את הדרישה היומית המומלצת לתרופות אלו. חומרים בטוח לחלוטין, אפילו עם שימוש ממושך.

היבטים אימונולוגיים של אוסטאוארתריטיס

נכון לעכשיו, התפקיד החיוני של מתווכים של המערכת החיסונית (ציטוקינים וגורמי גדילה) ב הרגולציה המקומית של שיפוץ של CTCs הוא ללא ספק. הוא האמין כי הפרעות במערכת של מתווכים החיסון לשחק תפקיד חשוב הפתוגנזה של אוסטאופורוזיס משני על רקע OCR.

בעל תכונות מורפולוגיות דומה עם כמה שורות של תאים מוח העצם סטרומה, osteoblasts מסוגלים סינתזה ציטוקינים (CSF, interleukins). זה האחרון מרמז על השתתפות של osteoblasts הן בתהליך של שיפוץ רקמת העצם ב myelopoiesis. מאז osteoclasts שמקורם hematopoietic granulocyte-macrophage המושבה להרכיב יחידות (CFU), שהם מבשרי מונוציטים / מקרופאגים, השלבים המוקדמים של hematopoiesis ו osteoclastogenesis מוסדרים באופן דומה. ציטוקינים נוטלים חלק בפיתוח אוסטאוקלסטים, אשר בו זמנית ממלאים תפקיד מוביל בוויסות תגובות דלקתיות מקומיות ומערכיות במחלות אנושיות שונות - IL-1, IL-3, IL-6, IL-11, שם מלא, גורנולוציטים-מקרופאגים - גורמים מגרים -SSF). חשוב גם הוא העובדה כי פעולתם של ציטוקינים עם osteoclastogenic (IL-6 ו IL-11) ו osteoblastogenic (LIF) מאפיינים מתווך על ידי מנגנונים מולקולריים דומים, כלומר אפנון של glycoprotein 130 (GP-130) מעורב בהעברת אות ההפעלה מתווך ציטוקינים תאים היעד. ראוי לציין כי אסטרוגנים לדכא, ו 1,25 (OH) ₂ D ₃ ו PTH לשפר את הביטוי של GP-130 בתאי מוח עצם. כתוצאה מכך, שינויים ברמות ההורמונים (כולל על רקע תגובה חריפה בשלב המשויך לדלקת אוטואימונית ב- OCR) יכולים להשפיע על הרגישות של מבצעי אוסטאוקלסט ואוסטיובלסט להשפעות ציטוקינים המעורבים בשיפוץ עצם.

[43], [44], [45], [46], [47], [48],