Adjuvant כימותרפיה ו - immunotherapy לסרטן שלפוחית השתן

טיפול בסרטן שלפוחית השתן (שלב TA, T1, CIS)

כימותרפיה אדג'ובנטית ואימונותרפיה

למרות העובדה כי TUR שבוצע באופן קיצוני, ככלל, מאפשר להסיר לחלוטין גידולים שטחיים של שלפוחית השתן, עם זאת, לעתים קרובות (ב 30-80% מהמקרים) לחזור, ובחלק מהחולים המחלה מתקדמת.

על סמך התוצאות של 24 מחקרים אקראיים, מעורבות 4863 מטופלים עם גידולים בשלפוחית שתן שטחיים, הארגון האירופי למחקר וטיפול בסרטן של שלפוחית השתן ב 2007, פתח הערכת סיכונים פוטנציאלית המתודולוגיה של הישנויות והתקדמות של גידולים. השיטה מבוססת על מערכת 6 נקודות מעריך גורמי סיכון מרובים: מספר הגידולים, את הגודל המרבי של הגידול, שיעור ההישנות בהיסטוריה, שלב של המחלה, בנוכחות חבר העמים, מידת הבידול הגידול. על סכום של נקודות אלה לקבוע את הסיכון להישנות או התקדמות של המחלה%.

מערכת לחישוב גורמי סיכון להישנות והתקדמות של גידולים שטחיים של שלפוחית השתן

סיכון הסיכון	הישנות	התקדמות
מספר גידולים
היחיד	0	0
מ 2 עד 7	3	3
28	.ב	3
קוטר הגידול
<3 ס"מ	0	0
23 ס"מ	3	3
דיווחו בעבר על הישנות
נסיגה ראשונית	0	0
פחות מ 1 relapse בשנה	2	2
יותר מ 1 relapse בשנה	4	2
שלב המחלה
כן	0	0
T1	1	4
חבר העמים
לא	0	0
יש	1	6
דרגה של הבחנה
G1	0	0
G2	1	0
G3	2	5
סה"כ נקודות	0-17	0-23

[1], [2], [3],

קבוצות של גידולים שטחיים של שלפוחית השתן בהתאם לגורמי הסיכון

• גידולי סיכון קטנים:
  • יחיד;
  • כן
  • נבדלות מאוד;
  • מדידה <3 ס"מ.
• גידולים בסיכון גבוה:
  • T1;
  • נמוכה-מובחנת;
  • מרובים;
  • מאוד חוזרים;
  • חבר העמים.
• גידולי סיכון בינוני:
  • Ta-T1;
  • בינונית-מובחנת;
  • מרובים;
  • מדידה> 3 ס"מ.

מן הנתונים לעיל, מתברר הצורך כימותרפיה אדג'ובנטית או אימונותרפיה לאחר TUR של שלפוחית השתן כמעט בכל החולים עם סרטן שטחי.

המטרות והמנגנונים המשוערים של כימותרפיה מקומית וטיפול אימונו-רפואי הם למנוע השתלת תאי סרטן בתקופה המוקדמת לאחר TUR. ירידה באפשרות של הישנות או התקדמות המחלה ואת אבלציה של רקמת הגידול הנותר עם הסרת חלקית ("hemirexia").

כימותרפיה תוך-רחמית

ישנן שתי תוכניות כימותרפיה שלפוחית לאחר TURBT על פני השטח של סרטן: ההתקנה בודדת בתקופה שלאחר הניתוח הקדום (h 24 הראשונים) ו המינונים מרובים של כימותרפיה אדג'ובנט.

החדרה חד-פעמית במועד מוקדם לאחר הניתוח

עבור כימותרפיה intravesical עם אותה הצלחה להחיל mitomycin, epirubicin ו doxorubicin. ניהול Intravesical של תרופות כימותרפיה מתבצעת באמצעות קטטר בשופכה. ההכנה היא מדוללת 30-50 מיליליטר של תמיסת נתרן כלורי 0.9% (או מים מזוקקים) ומנוהלת לתוך שלפוחית השתן במשך 1-2 שעות מינונים אופייניים עבור mitomycin מהווים 20-40 מ"ג של epirubicin -. 50-80 מ"ג. עבור doxorubicin 50 מ"ג. על מנת למנוע דילול של התרופה עם שתן, המטופלים ביום של החדרה להגביל באופן משמעותי את צריכת נוזלים. לקבלת קשר טוב יותר עם chemotherapeutic עם הקרום הרירי של שלפוחית השתן, מומלץ לשנות את המיקום של הגוף לעתים קרובות לפני השתנה.

בעת שימוש mitomycin חייב לשקול את האפשרות של תגובה אלרגית של העור עם אדמומיות של דקלי איברי מין (6% מחולים), אשר מנע בקלות על ידי וו ביד זהיר או אברי מין ומייד לאחר ההשתנה הראשונה לאחר ההחדרה של ההכנה. סיבוכים מקומיים ואפילו מערכתיים נמשכים בדרך כלל מתרחשים כאשר extravasation של התרופה, ולכן התקנה מוקדם (בתוך 24 שעות לאחר TUR) היא תווית במקרים של ניקוב חוּץ או intraperitoneal חשד של שלפוחית השתן, אשר עלול להתרחש בדרך כלל על TURBT האגרסיבי.

בשל הסכנה של התפשטות מערכתית (hematogenous), כימותרפיה מקומית ו- immunotherapy הוא התווית macrohematuria. התקנה אחת של כימותרפיה מפחיתה את הסיכון להישנות של 40-50%, על בסיס זה היא מבוצעת כמעט בכל החולים. זריקה אחת של סוכן כימותרפי במועד מאוחר יותר מפחיתה את האפקטיביות של השיטה בפקטור של 2.

ההפחתה בתדירות הישנות מתרחשת בתוך שנתיים, והיא בעלת חשיבות מיוחדת בחולים עם סיכון אונקולוגי נמוך, אשר התקנה אחת הפכה לשיטה העיקרית של מטאפילקסס. עם זאת, התקנה בודד אינו מספיק בחטיבת הביניים, במיוחד, היי-סיכון אלה מטופלים בשל סבירות גבוהה להישנות והתקדמות של המחלה זקוקה כימותרפיה אדג'ובנט נוספות או חיסוני.

הזרקת מספר אדג'ובנטי של כימיקל

הטיפול בסרטן שלפוחית השתן מורכב ממספר רב של תרופות תוך-כימיות של תרופות כימותרפיות. כימותרפיה יעילה בהפחתת הסיכון להישנות המחלה. אבל לא יעיל מספיק כדי למנוע את התקדמות הגידול. נתונים על משך הזמן והתדירות האופטימליים של כימותרפיה תוך-רחמית הם סותרים. על פי מחקר אקראי

אירופאי ארגון לחקר וטיפול בסרטן שלפוחית השתן, ההתקנה החודשית בתוך 12 חודשים לא לשפר את התוצאות של טיפול בהשוואה שבמשך 6 חודשים, ובלבד שהמתקן הראשון בוצע מייד לאחר TUR במחקרים אקראיים אחרים. שיעור הישנות עם קורס שנתי של הטיפול (19 מתקנים) היה נמוך בהשוואה כמובן 3 חודשים (9 החדרה) epirubicin שעה.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

טיפול חיסוני תוך-רחמי

עבור חולים עם סרטן שטחי של שלפוחית שתן עם סיכון גבוה של שיטה הכי ישן והתקדמות היעילה metaphylaxis אימונותרפיה שלפוחית עם BCG, המבוא אשר מוביל לתגובה חיסונית מסומנת: בשתן לבין הקיר של השלפוחית מתבטא ציטוקינים (אינטרפרון Y, interleukin-2, וכו '). . גירוי של גורמים חסינים הסלולר. זה מפעיל את מנגנוני תגובה חיסונית ציטוטוקסיות אשר מהווים את הבסיס של האפקטיביות של BCG במניעת הישנות והתקדמות.

חיסון BCG מורכב mycobacteria נחלש. הוא פותח כתרכיב לשחפת, אך יש בו גם פעילות אנטי-סרטנית. חיסון BCG הוא אבקת lyophilized המאוחסן קפוא. זה מיוצר על ידי חברות שונות, אבל כל היצרנים להשתמש בתרבות של mycobacteria. שהתקבל במכון פסטר בצרפת.

החיסון BCG הוא מדולל 50 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9% ו מוזרק מיד לתוך שלפוחית השתן באמצעות קטטר בשופכה תחת כוח הכבידה של הפתרון. טיפול Adjuvant של סרטן שלפוחית השתן מתחיל 2-4 שבועות לאחר TUR של שלפוחית השתן (הזמן הדרוש לאפייתלציה מחדש) כדי להפחית את הסיכון של התפשטות hematogenous של חיידקים חיים. במקרה של צנתור טראומטי, הליך ההנחיה נדחה לכמה ימים. לאחר החדרה למשך שעתיים, החולה לא צריך להשתין, לעיתים קרובות יש צורך לשנות את המיקום של הגוף לאינטראקציה מלאה של התרופה עם רירית של שלפוחית השתן (מפנה מצד אחד למשנהו). ביום של הטעם, אתה צריך להפסיק לקחת נוזלים משתנים כדי להפחית את הדילול של התרופה עם שתן.

יש להזהיר את החולים על הצורך לשטוף את האסלה לאחר השתנה, אם כי הסיכון של זיהום ביתי נחשב היפותטי. למרות היתרונות של BCG בהשוואה לכימותרפיה אדג'ובנטית, מקובל כי הטיפול החיסוני מומלץ רק לחולים עם סיכון אונקולוגי גבוה. זאת בשל הסיכוי לפתח שונים, כולל סיבוכים רציניים (דלקת שלפוחית השתן, עליית טמפרטורה, prostatitis, אורכיטיס, הפטיטיס, אלח דם ואפילו מוות). בגלל התפתחות הסיבוכים, לעיתים קרובות יש צורך להפסיק טיפול אדג'ובנטי. לכן מינויו לחולים עם סיכון אונקולוגי נמוך אינו מוצדק.

האינדיקציות העיקריות לחיסון BCG הן:

• CIS;
• נוכחות של רקמה גידולים שיורית לאחר TUR;
• מטאפילקטיקה של הישנות גידולים בחולים עם סיכון אונקולוגי גבוה.

יש חשיבות רבה לשימוש בחיסון BCG בחולים בסיכון גבוה להתקדמות המחלה, כפי שמוכיח, רק התרופה יכולה להפחית את הסיכון או לעקוף את התקדמות הגידול.

התוויות נגד מוחלטות לטיפול ב- BCG:

• (למשל, על רקע נטילת תרופות ציטוטוקסיות);
• מיד לאחר TUR;
• macromaturia (סיכון ההכללה hematogenous של זיהום, אלח דם ומוות);
• צנתור טראומטי.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

התוויות יחסיות לטיפול ב- BCG:

• זיהום בדרכי השתן;
• מחלות כבד, למעט האפשרות של שימוש באיזוניאז במקרה של אלח דם שחפת;
• שחפת ב anamnesis;
• תחלואה חמור.

התוכנית הקלאסית של טיפול אדג'ובנטי BCG פיתחה אמפירית מוראלס לפני יותר מ -30 שנה (התקנה שבועית למשך 6 שבועות). עם זאת, נקבע עוד כי קורס טיפול של 6 שבועות אינו מספיק. ישנן מספר אפשרויות עבור ערכת זו: מתוך 10 מתקנים במשך 18 שבועות עד 30 מתקנים במשך 3 שנים. על אף שתכנית מקובלים האופטימלית של יישום של BCG טרם פותחה, רוב המומחים מסכימים כי והסבילות שלו טובה של משך הטיפול צריך
להיות לא פחות מ 1 לשנה (לאחר קורס 6 השבועות הראשון לחזור על קורסי 3 שבועות ב 3, 6 ו 12 חודשים) .

המלצות לכימותרפיה תוך-רחמית או לטיפול ב- BCG

• אם הסיכון להישנות הוא נמוך או בינוני ויש סיכון נמוך מאוד של התקדמות, יש צורך לבצע התקנה אחת של התרופה.
• בסיכון נמוך או ממוצע להתקדמות, ללא תלות בסיכון להישנות המחלה. לאחר זריקה אחת של chimno- התרופה יש צורך לשמור adjuvant intravesical כימותרפיה (6-12 חודשים) או immunotherapy (BCG במשך שנה).
• עם סיכון גבוה של התקדמות, אימונותרפיה intravesical (BCG לפחות 1 שנה) או כריתה מיידית רדיקלית צוין.
• בעת בחירת טיפול מסוים, יש צורך להעריך סיבוכים אפשריים.

טיפול בסרטן שלפוחית השתן (שלב T2, T3, T4)

טיפול בסרטן שלפוחית השתן (שלב T2, T3, T4) - כימותרפיה מערכתית לסרטן שלפוחית השתן.

כ -15% מהחולים עם אבחנה של סרטן שלפוחית השתן מאבחנים גרורות אזוריות או מרוחקות, ובמחצית מהמטופלים מתרחשת גרורות לאחר כריתה רדיקלית או הקרנות. ללא טיפול נוסף, שיעור ההישרדות של חולים אלה הוא זניח.

הכימותרפיה ציספלטין התרופה הכימותרפית מערכתי ראשוני אך תוצאות הטיפול כטיפול יחיד היו נחותים באופן משמעותי מאלו של ההשוואה עם השימוש בשילוב של מטוטרקסט סמים, ו vinolastinom דוקסורוביצין (MVAC). עם זאת, הטיפול של סרטן שלפוחית השתן MVAC מלווה רעילות חמורה (שיעור התמותה על רקע הטיפול הוא 3-4%).

בשנים האחרונות, הוצע להשתמש בתרופה כימותרפית חדשה gemcitabine בשילוב עם ציספלטין, אשר אפשרה להשיג תוצאות MVAC דומות עם רעילות נמוכה משמעותית.

כימותרפיה שילוב ב 40-70% מהחולים חלקית או לחלוטין יעיל ששימש כבסיס השימוש בו בשילוב עם הקרנות או neoadjuvant מצב iistektomiey או כטיפול משלים.

Neoadyuvantiaya הראה כי חולי המטופלים בכימותרפיה בשילוב עם השלב T2-T4A כדי כריתת שלפוחית או קרנות רדיקליות ומיועד לטיפול micrometastases סרטן שלפוחית שתן אפשרי, צמצום reiidivirovaniya ההסתברות. וכמה חולים כדי לשמר את שלפוחית השתן. חולים זה קל יותר לשאת את הטיפול הראשוני (כריתת שלפוחית או קרינה) אבל מחקרים אקראיים חשפו יעילים או חוסר הקטן ממנו. בחלק מהחולים (גידול של גודל קטן. היעדר הידרונפרוזיס, מבנה פפילרי של הגידול, את האפשרות של הסרה מלאה של הגידול על ידי TUR חזותי) 40% של כימותרפיה אדג'ובנט בשילוב עם קרינה מותר למנוע כריתת השלפוחית, אולם, עבור המלצה כזו, מחקרים אקראיים יש צורך.

כימותרפיה מערכתית אדג'ובנטית

התוכניות השונות שלה (משטר MVAC סטנדרטי, אותן התרופות במינונים גבוהים, gemcitabine בשילוב עם ציספלטין) עדיין נחקרות מחקר אקראי של הארגון האירופי למחקר וטיפול בסרטן שלפוחית השתן שאינו מאפשר לנו להמליץ אחד גרסותיה.

התוכנית MVAC עם נגע גרורתי היה יעיל רק> 15-20% מהחולים (הארכת החיים רק 13 חודשים). התוצאות היו טובות יותר בחולים עם גרורות בבלוטות לימפה אזוריות בהשוואה לגידולים באיברים מרוחקים. כאשר השילוב של MVAC לא היה יעיל, יעילות גבוהה של החלפת מצב עם gemcitabine ו paclitaxel נמצא. כטיפול ראשוני, תוצאות טובות הושגו עם שילוב של cemplatin gemcitabine ו paclitaxel.

לסיכום, יש לציין כי כימותרפיה מערכתית אינה מסומנת עבור סרטן שלפוחית השתן פולשנית ללא נוכחות גרורות. סימנים אופטימליים לשימושם יכולים להיקבע רק לאחר השלמת הניסויים האקראיים.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],