טיפול בסרטן שלפוחית השתן

הטיפול בסרטן שלפוחית השתן נקבע רק לאחר השלמת האבחון. הם תלויים בשלב המחלה על פי מערכת TNM, מידת התמיינות הגידול, גודל ומספר הגידולים, מידת הסיכון להישנות והתקדמות הגידול.

הטיפול בסרטן שלפוחית השתן שונה באופן קיצוני עבור גידולים שטחיים (Ta, CIS, T1) ופולשניים (T2-T4) בלוקליזציה זו.

חלוקה זו מבוססת, מצד אחד, על האפשרות של הסרה מלאה של גידולים שטחיים על ידי התערבות זעיר פולשנית (TUR) ומצד שני, על הצורך להשתמש בשיטות כירורגיות (ציסטקטומיה רדיקלית, כריתה), קרינה וכימותרפיה אגרסיביות משמעותית יותר לטיפול בסרטן שלפוחית השתן.

מבחינה ביולוגית, חלוקה זו מותנית, שכן גידולים בשלב T יכולים להיחשב גם פולשניים (פלישה לקרום הבסיס), הם לעתים קרובות מאוד אגרסיביים עקב מבנהם הלקוי המובחן, ל-CIS שטחי תמיד יש מבנה לקוי מובחן, יכול להופיע הן באופן עצמאי והן בשילוב עם הגידול הראשי ולעתים קרובות דורש כריתה רדיקלית של ציסטה.

ארסנל אמצעי הטיפול בסרטן שלפוחית השתן כולל שיטות כירורגיות (ציסטקטומיה רדיקלית, כריתת דופן), טיפול בקרינה וכימותרפיה.

למרות שציסטקטומיה רדיקלית היא הסטנדרט המקובל בטיפול בסרטן שלפוחית השתן, בשל נפחה הגדול, עדיף לבצעה בחולים צעירים יחסית ללא מחלות נלוות קשות. ליותר ממחצית החולים עם הגרסה הפולשנית יש התוויות נגד לניתוח, ולכן שיטות אחרות לטיפול בסרטן שלפוחית השתן עדיפות עבורם יותר.

הטבלה מראה כי כריתת ציסטקטומיה רדיקלית (TUR) היא השלב החשוב ביותר באבחון סרטן שלפוחית השתן בכל צורות ושלבי המחלה והשיטה העיקרית לטיפול בגידולים השטחיים שלה. שיטת הבחירה בטיפול בסרטן שלפוחית השתן היא כריתה רדיקלית של הדופן, אך על פי אינדיקציות מיוחדות או אם לא ניתן לבצעה, מבוצעת כריתה של הדופן, כימותרפיה סיסטמית וטיפול בקרינה.

טקטיקות טיפול לחולים בהתאם לשלב המחלה ומידת ההתמיינות של קרצינומה של תאי מעבר של שלפוחית השתן

שלב המחלה	מידת התמיינות הגידול	שיטות טיפול
T0	מבנה שפיר (פפילומה אורותלית)	סִיוּר
	PUNLMP	סִיוּר
	סרטן מובחן היטב	TUR והזרקה תוך-שלפוחיתית יחידה של תרופה כימותרפית
	סרטן בעל התמיינות גרועה	TUR והזרקה תוך-שלפוחיתית יחידה של תרופה כימותרפית
חבר העמים	מובחן בצורה גרועה	TUR ואימונותרפיה תוך-שלפוחיתית)
T1	מובחן בצורה גרועה	TUR וכימותרפיה או אימונותרפיה תוך-שלפוחיתית, ציסטקטומיה
T2-T4	מובחן בצורה גרועה	TUR אבחנתי של שלפוחית השתן ציסטקטומיה רדיקלית לאינדיקציות צרות: כריתה של דופן סרטן שלפוחית השתן, טיפול בקרינה, כימותרפיה סיסטמית
	ב-M+	כימותרפיה אדג'ובנטית (M-VAC)
T1-T4N+M+	מובחן בצורה גרועה	כימותרפיה סיסטמית עם ציסטקטומיה או רדיותרפיה אבחנתית TUR

טיפול לא תרופתי לסרטן שלפוחית השתן

טיפול בסרטן שלפוחית השתן (שלבים T2, T3, T4)

טיפול בקרינה נקבע כאשר הסיכון לכריתת ציסטקטומיה רדיקלית גבוה באופן בלתי מתקבל על הדעת (גיל, מחלות נלוות), לא ניתן לבצעה (שלב T4b), או שהמטופל אינו מסכים להסרת האיבר הפגוע.

תנאי מוקדם לטיפול זה בסרטן שלפוחית השתן הוא קיבולת תקינה, היעדר דלקת בדרכי השתן, תהליכים דלקתיים קודמים או ניתוח באיברי האגן. טיפול בקרינה יכול להתבצע רק במרכזי טיפול בקרינה ייעודיים.

הסוגים העיקריים של טיפולי קרינה:

• הקרנה מרחוק;
• הקרנה תוך-רקמית (ברכיתרפיה).

מינון הקרינה הכולל הרגיל הוא 60-66 Gy, מינון יומי יחיד הוא 1.8-2.0 Gy. מהלך הטיפול בסרטן שלפוחית השתן לא יעלה על 6-7 שבועות.

ברכיתרפיה תוך-רקמית מבוצעת על ידי השתלת מקורות קרינה רדיואקטיביים (צזיום, אירידיום, טנטלום) לתוך רקמת הגידול. טיפול זה בסרטן שלפוחית השתן משולב לעיתים קרובות עם הקרנה חיצונית וניתוח לשימור איברים.

לעיתים משולב טיפול בקרינה עם שימוש בחומרי רגישות לרדיו או כימותרפיה, אך התוצאות ארוכות הטווח של טיפול כזה אינן ידועות. ניתן לבצע טיפול בקרינה גם למטרות פליאטיביות כדי לחסל כאב, דם בשתן והפרעות בדרכי השתן.

חולים בדרך כלל סובלים קרינה היטב, אך 15% מהחולים עלולים לפתח סיבוכים חמורים: נזקי קרינה (5%), נזק לפי הטבעת (5%), חסימת מעיים (3%). אימפוטנציה מתפתחת אצל 2/3 מהגברים.