ניתוח סרטן שלפוחית השתן

טיפול אופרטיבי לסרטן שלפוחית השתן (Ta, Tl, CIS)

כריתה חוצה של שלפוחית השתן

בדיקה יסודית של שלפוחית השתן באמצעות אופטיקה עם זוויות שונות (תמיד 30 °, 70 °, לעתים רחוקות 120 °) מאפשר לא רק לזהות את כל הגידולים (כולל אתרים החשודים CIS), אלא גם כדי לקבוע את תוכנית הפעולה.

כריתה transurethral של שלפוחית השתן מבוצעת באמצעות אופטיקה של 30 ° בתנאים של השקיה קבועה, אשר מונע את הצפת שלה. זה יכול להוביל דילול של הקירות שלה ואת הסיכון של ניקוב. כריתה transurethral של שלפוחית השתן תחת תנאי ניטור וידאו מספק עלייה (ושיפור) בתמונה, מאפשר לך לבחון את הפעולה של אחרים לצורך אימון ומאפשר לך לתעד את המבצע כולו. ראשית, החלק האנדובזי של הגידול מוסר על ידי חלקים נפרדים, ואז הבסיס שלו הוא resected לרקמת שריר גלוי. החומר נשלח למחקר המורפולוגי במיכלים נפרדים. הצפה חופשית של גידולים מובחנים באופן חופשי היא לעתים קרובות אפשרית ומוסרת רצוי (גרד) על ידי לולאה מכנית ללא שימוש באנרגיה חשמלית, אשר מבטלת את הסיכון של ניקוב. גידולים שונים של מבנה מוצק, כמו גם בסיסים של כל גידול, יש להסיר electrosurgically עם המוסטאזיס הבאים. Fulguration מחמיר את האפשרות של מחקר מורפולוגי לאחר מכן של הכנה כירורגית.

לאחר השלמת כריתה, לולאה נוספת לחתוך או "קר" ביופסיה עם הבסיס של הגידול מבוצעת עבור קביעת מורפולוגית של הפלישה הגידול לשכבת השריר (התרופה מופנית המחקר המורפולוגי בנפרד). ההערכה הסופית של איכות ההמוסטאזיס מתבצעת בתנאים של השקיה מינימלית או עם סיומה.

באופן מסורתי, כריתה transurethral של שלפוחית השתן בוצע באמצעות מים סטריליים כסוכן השקיה, כמו פתרונות מלוחים יש מוליכות חשמלית, אשר מוביל פיזור של אנרגיה חשמלית מן הלולאה monopolar של רסקטוסקופ. בעשורים האחרונים, לעתים קרובות יותר להשתמש בפתרון של גליצרול, שהוא יקר יותר, אבל יש לו יתרון על פני המים. רסקטוסקופים עם electrodesection דו קוטבית יש עכשיו פותחו והם יותר ויותר בשימוש. האחרון לאפשר ביצוע הפעולה עם שימוש של 0.9% נתרן כלורי פתרון ולהפחית את הסיכון של גירוי רפלקס n. . אשר יכול להוביל התכווצות חדה של השריר אדקטור של הירך עם ניקוב אפשרי של שלפוחית השתן. מניעת סיבוך זה די מפחיד אולי באמצעות הרדמה כללית עם המבוא של שרירים relaxants או על ידי הזרקה מקומית לתוך fossa אוקולוסלי של 20-30 מ"ל של לידוקאין, אשר לא תמיד אמין.

הסרת גידול בדלקת השלפוחית של שלפוחית השתן

במקרה זה, אתה צריך להיות זהיר. בליטה של diverticular של הממברנה הרירית (ללא שכבת השרירים הבסיסית), ולכן כריתה כמעט בהכרח מוביל ניקוב של שלפוחית השתן. עם זאת, עם גידולים שונים מאוד, ניתן לבצע כריתה ו קרישה של בסיס הגידול. במקרה של ניקוב, ניקוז ממושך transurethral של שלפוחית השתן (5 ימים) מספק ריפוי. עם גידולים בדרגה נמוכה של הדיסקטיסול, כריתה של שלפוחית השתן או כריתה רדיקלית צוין. גידולים הממוקמים על הקיר הקדמי או התחתון של שלפוחית השתן יכול להיות קשה לגשת. מילוי מינימלי של שלפוחית השתן ולחץ עילי מקל על הסרת גידולים כאלה. לעתים רחוקות מאוד, במיוחד בחולים שמנים יתר על המידה, TUR של שלפוחית השתן אפשרי רק באמצעות השופכה זמנית כי מוחל באופן זמני.

הסרת גידולים בשופכה

זהירות מיוחדת דורשת TUR של שלפוחית השתן עבור גידולים הממוקם בפי השופכנים. כדי למנוע חסימה של דרכי השתן העליונות עקב הצטמקות של הפה השופכן, יש להשתמש רק במשטר חיתוך, אם יש צורך, על ידי כך, ניתן יהיה לבצע כריתה של הפה עצמו. במקרים כאלה עדיף לרוקן את הכליה באופן זמני עם קטטר או סטנט, או לספק שתן בשפע ב -24 השעות הקרובות. כדי לקבוע באופן מדויק של המחלה, הגידול חייב להיות מוסר עם שכבת שריר להערכה מורפולוגית של מידת הפלישה. אחרת, TUR חזר של שלפוחית השתן הוא הכרחי. סימפטומים מינימליים של דימום ותסמינים רגישים אופייניים לתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח. סיבוכים רציניים ( הממטוריה משמעותית , ביטוי קליני של ניקוב שלפוחית השתן) מתרחשים פחות מ 5% מהמקרים, אם כי ב ניקוב ציסטוגרפיה מזוהה ברוב החולים. ברוב המקרים, ניקוב נוסף של שלפוחית השתן מתרחשת, אבל ניקוב intraperitoneal אפשרי בגידולים הממוקם בחלק התחתון של שלפוחית השתן. עם ניקוב extraperitoneal, ארוך (עד 5 ימים) ניקוז transurethral של שלפוחית השתן מספיקה. עם ניקוב תוך בטן, פעולה פתוחה לעתים קרובות הכרחי. הקפדה על הפרטים הטכניים של הניתוח (מניעת יתר של שלפוחית השתן, מניעת גירוי רפלקס של העצב) יכולה להפחית באופן משמעותי את הסיכון לנקבוב של שלפוחית השתן.

חזרה על transurethral חוזרים

לפעמים מחדש שופכת כריתה של שלפוחית השתן יש צורך בגלל חוסר האפשרות של הסרה מלאה של הגידול על המבצע הראשון (גודל גידול גדול, נגישות אנטומיים, את הסיכון של ניקוב, הסיום הכפוי בשל סיבוכים במהלך ניתוח, וכו '). אבל לעתים קרובות יותר אינדיקציה עבור כריתה transurthral חוזרים של שלפוחית השתן היא סיבות אחרות (נמוך גידולים T1 בכיתה, חוסר רקמת שריר בתרופה). עם כריתה חוזרת ונשנית של השלפוחית, אשר מבוצעת במשך 6 שבועות לאחר הניתוח הראשון, הגידול הנותר באזור ההתערבות מתגלה ב -40% מהמקרים.

בהיעדר רקמת שריר בהכנה הכירורגית, הגידול הנמוך בדרגה T1 לאחר התערבות חוזרת במרבית החולים מסווג בשלב T2. השחיקה החוזרת ונשנית של שלפוחית השתן משנה את טקטיקות הטיפול בשליש מהחולים. כיום מקובל כי חולים עם מחלת T1 בשלב ועם גידול בשלב IA נמוך דורשים TUR שני.

טיפול בסרטן שלפוחית השתן (שלב T2, T3, T4)

כריתה רדיקאלית

אינדיקציות לכריתת קיבה רדיקאלית:

• סרטן שלפוחית השתן בשלב T2-T4a, N0-Nx. M0;
• גידולים בסיכון גבוה לסרטן (סרטן ברמה נמוכה של תאי טרשת נפוצה בשלב T1, CIS, עמידות לאימונו-תרפיה אדג'ובנטית של הגידול);
• שאינם חולפים תאים היסטולוגיים מסוגים של גידול שאינם רגישים לכימותרפיה והקרנות.

"הצלת" כריתת כיס מרה מצביעה על טיפול לא מוצלח לא תקין (כימותרפיה, הקרנות) או כריתה לא מוצלחת של שלפוחית השתן.

ב cystectomy רדיקלי, כימותרפיה מראש או רדיותרפיה לא צוין.

התוויות נגד כריתה רדיקאלית

אלה כוללים תחלואה משותפת רצינית וסיכון תפעולי גבוה באופן בלתי מתקבל על הדעת עבור המטופל.

הטכניקה של כריתה רדיקאלית כוללת הסרת שלפוחית השתן מן הרקמה השומנית שמסביבה ואיברים שכנים (ערמונית ו שלפוחית הזרע אצל גברים והרחם עם נספחים אצל נשים). השופכנים נחתכים במחלקה juxtavezic, תחת חבר העמים, לבצע בדיקה מורפולוגית שלהם. כאשר הגידול ממוקם באזור של צוואר שלפוחית השתן אצל נשים או בחלק השופכה של השופכה, גברים מוצגים לבצע ניתוח לנתח (בו זמנית או בשלב השני). חלק מהגברים יכול לשמור על העוצמה על ידי שמירה על צרורות neuromuscular paraprostatic (בדומה הטכניקה RP).

ניתוח לימפאדנקטומי של האגן הוא חלק הכרחי של כריתה רדיקאלית. בלוטות לימפה מושפעות בכריתת קיסטקטומיה רדיקלית חושפות ב -10% מהחולים בשלב T1 ובכל חולה שלישי בשלב T3-T4a. Lymphadenectomy יש ערך פרוגנוסטי גדול, זה מאפשר לקבוע את הצורך כימותרפיה מערכתית adjuvant , ובחלק מהחולים עם נגע מינימלי של בלוטות לימפה משפר את התוצאות של הניתוח.

למרות שברור נטייה להתרחב מאזור lymphadenectomy גבולות הפנימי, כלי כסל משותף חיצוניים, ואזור predkrestovoy אל הסתעפות אב העורקים, נחשב כיום הסרת ההתקן של הבלוטות לימפה באזור הפוסה האטם.

אקספרס ביופסיה של בלוטות לימפה חשוד מאפשר intraoperatively כדי לקבוע את תוכנית הגזירה שתן (בזיהוי גרורות, סוג פשוט ובטוח יותר ניתן לבחור).

סיבוכים ותמותה לאחר הניתוח בכריתת כיס מרה במהלך 2-3 השנים האחרונות ירדו באופן משמעותי, אך בכל זאת מהווים כ -30 ו -3.7%, בהתאמה. סיבוכים מאוחרים קשורים בדרך כלל עם הסחת יתר של השתן. הסיכון לאימפוטנציה הוא גבוה ותלוי בגיל החולים ובטכניקה של הניתוח.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Nasepuzyrnoe הסחת דעת השתן והחלפה (החלפה) של שלפוחית השתן

כתוצאה מהתפתחות אינטנסיבית של בעיית הסטת השתן לאחר כריתת כיס המרה, הוכנסו מספר רב של פעולות שונות לפרקטיקה הקלינית.

קבוצות של פעילות של בריחת שתן והחלפה (החלפה) של שלפוחית השתן.

• "רטוב" kutaneostomy (ureterostomy מעיים המוליכים).
• שימור "יבש" (יבשת) kutaneostomy עם יצירת מאגרי השתן בלחץ נמוך בחלקים שונים של המעי.
  (הבטן, jejunum, המעי הגס).
• הסרת שתן לתוך המעי (שלפוחית השתן רקטלית, ureterosigmostomy, מאגר sigmorectal Mainz-Pouch P).
• החלפת שלפוחית השתן (החלפה) עם מאגר לחץ נמוך שנוצר בחלקים שונים של המעי (איליאק, עולה המעי הגס סיגמואיד) ו anastomosed עם השופכה הקרומית.

Ureterocutaneosostomy, אשר בוצע עד כה, הוא מבצע מאולץ (הצורך להפחית את הסיכון). Ureterosigmostomy קלאסי כיום אינו משמש בגלל שכיחות גבוהה של זיהום בדרכי השתן ואת הסיכון של אדנוקרצינומה השקה של השופכן-מעיים.

בשני העשורים האחרונים, פעולות על היווצרות של מאגרי השתן בלחץ נמוך המעי הפכו פופולריים מאוד. העיקרון של יצירת מאגרים בלחץ נמוך מבוסס על דיסקציה אנטי-מערבית של המעי, ואחריו היווצרות טנק כדורית. היעדר התכווצות איזוטונית של המעיים מספק לחץ נמוך במאגר, ואת הצורה כדורית מספקת קיבולת גבוהה שלה. Anastomosing שופכים עם המאגר יכול להתבצע עם או בלי טכניקה antireflux. סוגרים (התאפקות) מתרחשת קטע מעי efferent המיקום בשל Submucosal ישודר אל (עיקרון Mitrofanova) העור, השימוש בו של שסתום טבעי או התפשלות מעי (דש bauginievoy). צנתור תקופתי של המאגר מבוצע על ידי המטופל באופן עצמאי.

למרות שרוב השיטות של השתן שתן לספק איכות חיים טובה, בשנים האחרונות, יותר ויותר שימוש נמצא החלפת (של החלפת) של שלפוחית השתן.

ניתוח כריתה רדיקלית עם הסחת דעת השתן הוא התערבות מורכבת, ולכן הניתוח חייב להתבצע רק במרכזים מיוחדים שבהם פעולות כאלה מבוצעות באופן קבוע. ההחלטה הסופית על כריתת כיס מרה ורדיפת שיטת הגזירה מתבצעת רק על בסיס הסכמה מדעת של המטופל.

ניהול נוסף של סרטן שלפוחית השתן

המלצות לניטור חולים עם גידולים בשלפוחית השתן לאחר הסרתם (TUR של שלפוחית השתן) תלויים על הבמה ועל מידת ההבחנה של הגידול, כמו גם גורמי סיכון אחרים.

סרטן שטחי של שלפוחית השתן (Ta, Tl, CIS)

לבדיקה של חולים עם גידולים שטחיים של שלפוחית השתן, ניתן לבצע ציסטוסקופיה ואולטרה-סאונד. אורוגראפיה תוך ורידי וביופסיות מרובות של הרירית של שלפוחית השתן. ציסטוסקופיה היא "סטנדרטי" של ניטור חולים לאחר TUR של שלפוחית השתן, ולאחר 3 חודשים זה מבוצע על ידי כל החולים.

עם גידולים שונים מאוד של הבמה Ta (כ 50% מכלל החולים) יש צורך לבצע cystoscopy ב 3 ו - 9 חודשים ולאחר מכן בשנה במשך 5 שנים. מאפיינים מורפולוגיים של גידולים אלה במקרה של הישנות נשארים זהים ב 95% מהחולים.

חולים בסיכון גבוה (15% מכלל החולים) זקוקים לסיסטוסקופיה כל 3 חודשים במשך שנתיים, ולאחר מכן כל 4 חודשים במהלך השנה השלישית לאחר הניתוח ולאחר מכן כל שישה חודשים במשך 5 שנים. בנוסף, אורוגראפיה תוך ורידי שנתי (5 שנים) מוצג.

בחולים עם רמה ממוצעת של סיכון לסרטן, הטקטיקה של ציסטוסקופיה היא בינונית בטבע והיא תלויה בתכונות הפרוגנוסטיות שניתנו קודם לכן.

אם הטיפול הסטנדרטי של סרטן שלפוחית השתן אינו מצליח (הישנות, התקדמות), נבחרה טקטיקה חדשה. אם הגידול השטחי מתקדם עם פלישה לשכבה השרירית של קיר שלפוחית השתן, כריתה רדיקלית של ציסטקטומיה מסומנת. טיפול סטנדרטי של סרטן שלפוחית השתן צריך להיחשב יעיל בהתקדמות המחלה (הגידול הראשוני Ta - הישנות T1). את המראה של תאים ברמה נמוכה או פיתוח של CIS. אם הישנות (גם בשלב זה של המחלה) מתפתחת בשלב מוקדם לאחר התקופה TUR (לאחר 3-6 חודשים), טיפול בסרטן שלפוחית השתן צריך גם להיחשב יעיל. בחלק מהחולים על חיסוני שינוי כימותרפיה עלול לגרום להפוגה, אך גרוע גידולי בדיל cystectomy הרדיקלי עדיף בשל הסיכון הגבוה של פלישה של הגידול לתוך השכבה השרירית עם ההתפתחות גרורה. גם כאשר "נוחים" גידולים טור חזר עם כימותרפיה השלפוחית או להוביל אימונותרפיה כדי הפחתת כושר שלפוחית השתן, מתן שתן מוטרד באופן משמעותי, מה שהופך cystectomy הרדיקלי המועדפת ליישום יותר.

גידולים חוזרים ונשנים מזוהים לרוב בשנתיים הראשונות של המעקב. עם כל נסיגה של המחלה, ספירת התדירות של תצפית cystoscopic מתחיל מההתחלה. האפשרות להישנות המחלה נמשכת גם לאחר 10-12 שנים, וחולים עם הישנות המחלה במהלך 4 השנים הראשונות צריכים להיות תחת שליטה cystoscopic כל חייהם, או שהם מבצעים ניתוח כריתת קיבה.

עם גידול אחד מבדיל מאוד של שלב Ta ולא הישנות, תצפית ניתן לעצור לאחר 5 שנים. במקרים אחרים, זה הכרחי במשך 10 שנים, ועל חולים עם סיכון גבוה לסרטן - לכל החיים.

אולטרה-סאונד אינו יכול להחליף ציסטוסקופיה. בדיקה ציטולוגית של שתן אינפורמטיבי גרוע עבור גידולים שונים מאוד, אבל זה נחשב שיטת תצפית יקר עבור גידולים ברמה נמוכה (בעיקר CIS).

ביופסיות חוזרות של רירית שלפוחית השתן מסומנות רק במקרים של חריגה חזותית או תוצאות חיוביות של בדיקה ציטולוגית בחולים עם CIS.

סרטן שלפוחית השתן (שלב T2, T3, T4)

חולים לאחר כריתה רדיקלית והקרנות חייבים להיות נצפים עבור איתור מוקדם ככל האפשר של התקדמות המחלה (נסיגה מקומית, גרורות). במידת הצורך, הם מנהלים אמצעים טיפוליים נוספים ( "חיסכון" ואזלת היד של uretrektomiya הקרנות כריתת השלפוחית או nephroureterectomy בנגעי סרטן של השופכה או השופכן. כימותרפיה מערכתית).

לא פחות חשוב הוא התצפית של תופעות לוואי אפשריות וסיבוכים של שחפת של שתן חיסול שלהם בזמן.

לאחר ניתוח כריתה רדיקלית, המחקר הראשון מבוצע 3 חודשים לאחר הניתוח. זה כולל בדיקה גופנית, קביעת רמת קריאטינין בסרום והערכת איזון בסיס חומצי, ניתוח שתן, אולטרה-סאונד של הכליות, חלל כבד ורטרו-קפיטונלי. רנטגן חזה. בדיקה כזו צריכה להיעשות כל 4 חודשים. בנוכחות גרורות בבלוטות הלימפה (pn +), יש צורך לבצע CT של אברי אגן וסינטיגרפיה של העצם. חולים עם CIS זקוקים לבחינה סדירה נוספת של דרכי השתן העליונות. אם כריתת כיס המרה לא הסיר את השופכה, יש גם צורך לבצע urethroscopy ובדיקה ציטולוגית של שטיפה מן השופכה.

לאחר הקרנות לסרטן שלפוחית השתן, יחד עם המחקרים לעיל, סריקה CT, cystoscopy, ובדיקה ציטולוגית של שתן הוכחו גם, שכן הסכנה הגדולה ביותר טמון בהתקדמות המקומית של המחלה.

פרוגנוזה לסרטן שלפוחית השתן

שיעור ההישרדות של חמש השנים של החולים תלוי בשלב המחלה ו -75% בשלב pT1, 63% ל- pT2, 31% ל- pT3 ו- 24% ל- pT4. הגורם השני שקובע את תוצאות הטיפול בסרטן שלפוחית השתן, נוכחות גרורות בבלוטת הלימפה.

טיפול קרינה של גידולים פולשניים של שלפוחית השתן (שלבים T2, T3, T4)

שיעור ההישרדות של חמש השנים של סרטן שלפוחית השתן בשלבים T2 ו- T3 הוא 18-41%. הישנות מקומית מתפתחות ב-33-68% מהחולים. השיג הצלחה בטיפול בסרטן שלפוחית השתן אפשרי רק עם שיתוף הפעולה ההדוק של רופאים של התמחויות שונות (אורולוג, אונקולוג, himioterapevt, מורפולוגיה), וניטור קפדני הוא הכרחי "הצלה" כריתת שלפוחית בזמן בהעדר ההשפעה של טיפול קרינתי.