סופר ותרדמת

תסמונת סופר ותסמונת לקויה בשל תפקוד לקוי של שני חצאי המוח, או במערכת העולה של מערכת המפרקים. Sopor הוא מצב של פעילות אשר שממנו החולה יכול להיות רק משך זמן קצר על ידי resimulation אינטנסיבי. תרדמת היא מצב של פעילות אשר ממנה החולה לא ניתן להסיר על ידי גירוי. גורם עשוי להיות אורגני ופונקציונלי תפקודי מוחי (לעתים קרובות מטבולי). האבחון מבוסס על נתונים קליניים; בדיקות מעבדה הדמייה נדרשים כדי לקבוע את הסיבה. הטיפול הוא התייצבות חירום של המצב ואת ההשפעה הממוקד על הגורם. עם תרדמת קהות או תרדמת ממושכת, טיפול תומך כולל תנועות פסיביות בטווח התנועה בכל המפרקים, התזונה האנטרלית ומניעת מצעים. התחזית תלויה בסיבה.

מדינת הערות דורשת עבודה מלאה של ההמיספרות המוחיות והמנגנונים של מערכת הנטייה הפעילה (VARS) - רשת רחבה של קשרים גרעיניים בחלק העליון של חטיבת הגשר, המוח התיכון והאחורי של המוח הבין-אינטרסטיציאלי.

[1]

מה גורם לעוף ולמי?

הפרעות אורגניות ופונקציונליות שונות בעבודת מערכת העצבים המרכזית גורמות לתרדמת או לתרדמת. דיכאון של התודעה מתרחשת עקב תפקוד לקוי של VARS או שני חצאי המוח; התבוסה של חצי מוח אחד מובילה להתפתחות של גירעון נוירולוגי חמור, אבל לא תרדמת. עם הידרדרות של הנגע, תרדמת הופך תרדמת, ואת תרדמת מובילה למוח מוחי. בין צורות אחרות של הפרעה לתודעה הן הזיות (המאופיינות לעתים קרובות על ידי תסיסה ולא עיכוב), סינקופה והתקפים עוויתיים; בשני המקרים האחרונים, אובדן התודעה קצר.

נגעים אורגניים להוביל להתפתחות של podor או תרדמת על ידי הרס מכני ישיר של VARS או בעקיפין דרך השפעה המונית (דחיסה, עקירה) ו / או בצקת. הנגע המוטורי החד-צדדי של חצי הכדור (למשל, אוטם מוחי באגן של עורק המוח השמאלי השמאלי) אינו מפריע לתודעה, אם ההמיספרה ההפוכה אינה מתפשרת או מתנפחת. התקפי לב של החלק העליון של תא המטען בהתאם לנפח של הנגע לתת דרגות שונות של קהות חושים או תרדמת.

גורמים נפוצים של Sopor ו תרדמת

סיבות	דוגמאות
הפרות מבניות	התפרצויות מפרצת ודימום תת-קרקעי גידול מוחי במוח פגיעה מוחית טראומטית (חבורות, קרעים, ריסוק של חומר מוחי, אפידורל או תת-דם) הידרוצפלוס (חריפה) אוטם או דימום בחלקים העליונים של גזע המוח
הפרעות מפוזרות	Vasculitis עם מעורבות CNS תכשירים ורעלים (כגון barbiturates, חד תחמוצת הפחמן, כוהל אתילי, אלכוהול מתיל, אופיואידים) היפותרמיה זיהומים (דלקת קרום המוח, דלקת קרום המוח, אלח דם) הפרעות מטבוליות (לדוגמה, חולי סוכרת סוכרתית, תרדמת כבד, היפוגליקמיה, hyponatremia, היפוקסיה, uremia)

היפוקסיה ואיסכמיה מוחית כלולים לעיתים קרובות בפתוגנזה של סופור ותרדמת. הפרעות נפשיות (למשל, מוטיזם) יכולות לחקות הפרעות תודעה, אך הן נבדלות בדרך כלל מקהות או קהות אמיתיות במהלך בדיקה פיזית ונוירולוגית.

התסמונות מתנפחות. לאחר הינקות, הגולגולת קשה, כך שתצורות המסה תוך גולגולתי או בצקת מוח להוביל לעלייה בלחץ תוך גולגולתי, אשר כרוך עם בליטה של רקמת המוח דרך הפתחים הטבעיים של העצמות של הגולגולת או דורה מאטר.

עם החדרת טרנסנטוריאלי (המשלבת את הקרס ההיפוקמפוס), האונה הטמפורלית בולטת מעבר לקצה האוהל הקטן (מבנה דמוי אוהלים שעליו נשענת האונה הטמפורלית). הקרס - הקצה המדיאלי של האונה הבולטת - לוחץ על הדיאנספלון ועל החלק העליון של תא המטען וגורם לאיסכמיה ולאוטם של הרקמות המהוות חלק מ- VARS. ההכנסה של שתי האונות הטמפורליות (ההכנסה המרכזית) קשורה בדרך כלל להמונים דו-צדדיים דו-צדדיים או בצקת מפוזרת וגורמת לדחיסה סימטרית של המוח התיכון ושל תא המטען.

המעורבות של השקדים cerebellar קשורה infra- או supratentorial (פחות נפוץ) תצורות volumetric. השקדים של המוח הקטן, כאשר מכניסים לתוך פורמיס גדול, לסחוט את גזע המוח ולחסום את הזרם של הנוזל השדרה, גרימת הידרוצפלוס חריפה. Vklineniya ותחת המצעד, ובפתח פתחי גדול מאיימים על חייו של המטופל.

בהפרדה לרוחב חודר הגיארוס הסינגולי מתחת למגל הגדול של המוח.

תסמינים של תרדמת וסטאופור

גירויים כואבים חוזרים לא יכולים לעורר חולים בתרדמת, וחולים שנמצאים בקהות חושים נשארים רק לזמן קצר. על רקע תרדמת, רק תנועות רפלקס פרימיטיביות (למשל, decrebration ו decorticating תנוחות) לגרום לגירוי.

[2], [3], [4],

אבחון של תרדמת וסטאופור

אבחון וייצוב צריך להתבצע בו זמנית. קודם כל, זה הכרחי כדי להבטיח פטנט דרכי הנשימה, לנרמל את הפונקציה של הנשימה ואת זרימת הדם. עם נשימה נדירה תנועות או נמוך O ₂ הרוויה (על פי הקריטריונים של oximetry הדופק או עורקי דם הרכב הרכב), אינטובציה הוא ציין. תיקון של לחץ דם הוא הכרחי. קביעת תוכן גלוקוז בדם ההיקפי. עם רמת גלוקוז נמוכה, 100 מ"ג של תיאמין מוזרק באופן שרירי (כדי למנוע התפתחות של אנצפלופתיה של Wernicke) ו 50 מ"ל של 50% גלוקוז. אם חשודים במנת יתר של אופיום, 2 מ"ג של נלוקסון מנוהל תוך ורידי. עם סימנים של פגיעה בהפרדה רדיוגרפית של שבר, הצוואר הוא התייצב עם צווארון אורתופדי נוקשה.

החלק המדיאלי של האונה הטמפורלית מוכנס דרך השפה cerebellar. הסיבה המקובלת היא חינוך סובב ipsilateral. העצב העצבני של הצמד השלישי (התרחבות חד-צדדית וקיבועו של התלמיד, פרזיס של שרירי העין), העורק האחורי של המוח (hemyianopsia ההומיאנית) והפדיקל הנגדי של המוח (hemiparesis ipsilateral) דחוסים בעיקר. ואז התמונה של דחיסה של המוח התיכון ואת תא המטען, המהווה פגיעת שמגשימה של תודעה, נשימה לא נורמלית, קיבוע של התלמידים במיקום המרכז, אובדן okulotsefalicheskogo ורפלקסים oculo-שיווי משקל (עין לא זזו כאשר אתה מסובב את ראש מבחן קלורי), פיתוח של paresis הסימטרי עם קשיחות decerebrate או שיתוק רפה, רפלקס של Cushing מופיע (יתר לחץ דם עורקי, במיוחד סיסטולי וברדיקרדיה). העקירה של שתי האונות הטמפורליות (חתך מרכזי) קשורה בדרך כלל להיווצרות נפחית דו-צדדית ומובילה לדחיסה סימטרית של המוח התיכון והגזע עם הסימפטומים שכבר תוארו.

המעורבות של השקדים cerebellar היא תוצאה של מבנים אינפרא-סופראנטוריים (פחות נפוצים). נכנסים לתוך foramen עורפית גדולה, השקדים של המוח הקטן לסחוט את גזע המוח לחסום את CSF הנוכחי עם התפתחות של הידרוצפלוס חריפה. התסמינים כוללים: עייפות, נמנום, כאבי ראש, הקאות, מאנינגיות, תנועות עיניים לא נוחות, עצירת נשימה פתאומית ותפקוד הלב.

אנמנסיס צמידי זיהוי רפואי, התוכן של תיק או ארנק עשויים להכיל מידע שימושי (לדוגמה, מסמכים, תרופות). קרובי משפחה, אנשי SMP, צריכים להתראיין למשטרה על נסיבות האירוע (לדוגמה, עוויתות, כאבי ראש, הקאות, פציעות ראש, תרופות או תרופות), כדי לגלות את המצב שבו נמצא המטופל; אריזות מזון, אלכוהול, סמים, חומרים נרקוטיים ורעילים יש לבדוק ולאחסן לניתוח כימי כמו ראיות חומר אפשרי. יש להתראיין לקרובי משפחה עבור זיהומים אחרונים של חולים, בעיות נפשיות והיסטוריה רפואית. רצוי לראות את הרשומות הרפואיות.

בדיקה אובייקטיבית. בדיקה רפואית צריכה להיות ממוקדת ויעילה. בין הסימנים של פגיעה מוחית טראומטית הם hematomas paraorbital ("עיניים דביבון", שם נרדף עם "סימפטום של משקפיים"), חבורות מאחורי האוזניים (Battlel סימן), hematotympanum, ניידות הלסת העליונה, האף ו / או otolikvoreya. חבורות הרקמות הרכות של הראש וחורי קליעים קטנים הם לעתים קרובות מתוחכמים. יש לבחון את הקונדוס של העין לבצקת הדיסקים של העצבים האופטיים, דימומים ופריכות. עם כיפוף פסיבי של הצוואר (אם הוכח כי אין פגיעה!), נוקשות ניתן לקבוע, המציין דימום subarachnoid או דלקת קרום המוח. עד לשבר נשלל (על פי אנמנזה, בדיקה גופנית, צילומי רנטגן), עמוד השדרה הצוואר צריך להיות משותק.

טמפרטורת הגוף מוגברת או פריחה פיטקלית ממליצים על נוכחות של זיהום CNS. עקבות של זריקות להעלות את השאלה של מנת יתר של סמים (למשל, אופיואידים או אינסולין). לשון לנשוך מציין התכווצות עוויתית. ריח מוזר עשוי להצביע על הרעלת אלכוהול.

בדיקה נוירולוגית. בדיקה נוירולוגית קובעת אם גזע המוח פגום או לא והיכן הנגע נמצא במערכת העצבים המרכזית. מצב התודעה, התלמידים, תנועות העין, הנשימה והפעילות המוטורית מסייעים בקביעת רמת הפרעות בתפקוד מערכת העצבים המרכזית.

נעשים ניסיונות להעיר את המטופל תחילה עם פקודות מילוליות, ולאחר מכן עם גירוי קל, ולבסוף, עם גירויים כואבים (למשל, לחיצה על הגבה, מסמר המיטה או עצם החזה). בסולם גלאזגו קומקה, התגובות לגירויים מדורגות במספר הנקודות. פתיחת העיניים, העוויתות ותזוזה מכוונת של הגפיים בתגובה לגירוי מכאיב מצביעות על רמה נמוכה יחסית של פגיעה בתודעה. פעילות אסימטריים אסימטריים בתגובה לגירוי הכאב מצביעה על נגעים מוקדמים של האונה המוחית.

כאשר סופר נכנס לתרדמת, גירויי כאב גורמים רק להיווצרות תנוחות רפלקס סטריאוטיפיות. תנוחת הדקורטיקציה (כיפוף וזרימת הידיים, מתיחה של הרגליים) מצביעה על נזק לחצי המוח, כולל שטחי קורטיקוספינל, תוך שמירה על גזע המוח. קשיחות מוחית (צוואר, גב, איברים לא מחוברים, מלתעות קפוצות) מרמזת על התבוסה של החלקים העליונים של גזע המוח. שיתוק איטי ללא כל תנועה הוא ביטוי של נגע חמור לאורך ציר העצב כולו, זהו הגרסה הגרועה ביותר של תנועתיות לקויה. Asterixis (רפרוף רועד) ו myoclonus multifocal ללוות הפרעות מטבוליות, כגון uremia, כשל בכבד, היפוקסיה ושיכרון סמים. במקרה של מוטציה, התגובה המוטורית נעדרת, אך שרירים ורפלקסים נשמרים.

כאשר ההכנסה הטנטאלית של העקירה האונה הטמפורלית מלכתחילה, לוחצת את העצב ipsilateral של הצמד השלישי (הרחבה חד צדדית וקיבוע של התלמיד, paresis של שרירי העין); עורק מוחי אחורי (Hemianopsia homonymous) ואת הרגל ההפוכה של המוח (heipiparesis ipsilateral). ואז התמונה של דחיסה של המוח התיכון ואת תא המטען, המהווה פגיעה שמגשימה של התודעה, נשימה לא נורמליים, קיבוע של תלמידים במיקום מרכז, okulotsefalicheskogo הפסד okulovestibulyarnogo רפלקסים (עין לא זז כאשר אתה מסובב את הראש מבחן קלורי), פיתוח של paresis הבילטרליים עם קשיחות decerebrate או שיתוק רפה מופיע רפלקס כרית (לחץ דם עורקי, במיוחד סיסטולי וברידיקרדיה). תסמינים של סחיטה של המוח התיכון מתבטאים גם עם ההשתלה המרכזית.

כאשר השקדים cerebellar מוכנסים, הסימפטומים כוללים עייפות, כאבי ראש, הקאות, מנינגיזם, תנועות עיניים לא מצומדות, מעצר נשימתי פתאומי פעילות הלב.

בדיקה אופטלמולוגית מספקת מידע על עבודתו של גזע המוח. המחקר כולל רפלקסים של תלמידים, ניתוח תנועות עיניים, ophthalmoscopy (בצקת הדיסקים של העצבים האופטיים ודימומים), הערכה של סימנים נוירו-אופתלמולוגיים אחרים. חוסר תנועה של התלמידים הוא ביטוי מוקדם של נגע אורגני, ועם תרדמת מטבולית רפלקסים האפיפיור להישאר תקינים במשך זמן רב.

אם אין תנועות עיניים, לבדוק את רפלקס oculocephalic באמצעות הטכניקה "עין הבובה": לעקוב אחר תנועות העין במהלך סיבובים פסיביים של ראשו של המטופל מצד לצד. בדרך כלל, אדם בתודעתו של תנועת העיניים עוקב אחר תנועות הראש. במקרה של פגיעה, טכניקה זו לא ניתן לבצע עד שבר של עמוד השדרה הצוואר נשלל. אם התודעה מדוכאת וגזע המוח אינו פגום, אז כאשר מסובב את הראש, המבט נראה קבוע על התקרה. עם התבוסה של גזע המוח, העיניים נעות בראש, כאילו הן קבועות בארובות.

בהעדר רפלקס oculocephalic, רפלקס oculo-vestibular נחקר (מחקר קלורי קר). לאחר המאשר את שלמות הממברנה הטימפנית, הוא מושקה במשך 30 s דרך תעלת השמיעה החיצונית עם מים קרח בסכום של 10-40 מ"ל, באמצעות מזרק ו קטטר רך. בתגובה לחולה המודע (למשל, בתרדמת פסיכוגנית), גלגלי העין מוסטים לצד שבו מוזרקים המים, והניסטגמוס פועם בכיוון ההפוך. בתרדמת, תוך שמירה על הפונקציות של תא המטען, שתי העיניים גם קשת לצד של גירוי, אבל בלי ניסטגמוס. עם נגע אורגני של תא המטען או עמוק metaolic תרדמת, אין תגובה או זה לא ידידותי.

טבע הנשימה. תפקוד לקוי של שני חצאי המוח או diencephalon מתבטא בנשימה מחזורית תקופתיים (Cheyne-Stokes או Bio); תפקוד לקוי של המוח התיכון או בחלקים העליונים של הגשר מלווה hyperventilation neurogenic מרכזי עם שיעור נשימתי של יותר מ 40 דקות 1. נזק של pons או medulla oblongata בדרך כלל מוביל נשימה עמוקה ארוכה (נשימה apneastic), לעתים קרובות הופכת לדום נשימה.

מחקר. להתחיל עם oximetry הדופק, ניתוח של דם היקפי עבור גלוקוז וניטור של פעילות הלב. הם לוקחים בדיקת דם קלינית עם ההגדרה של נוסחת לויקוציטים וטסיות דם, דגימות לביוכימיה, אלקטרוליטים, קרישה וחנקן אוריאה. קביעת הרכב הגז של הדם העורקי, ואם האבחנה אינה ברורה, לבדוק את רמת carboxyhemoglobin, sulfhemoglobin ו methemoglobin.

דם ושתן מריחות צריך להיות מוכתמת גרם, לקחת יבולים, לערוך בדיקות רעיל רעיל סטנדרטי, לקבוע את רמת האלכוהול. לעיתים קרובות, יותר מתרופה אחת נלקחת בו זמנית, כך שאם אתה חושד ברעלת סמים, בדרך כלל מספר תרופות נקבעות בבת אחת (לדוגמה, סליצילטים, פרצטמול, תרופות נוגדות דיכאון תלת-מחזוריות). יש צורך להסיר את ECG ב 12 מוביל.

כאשר הגורם לא ברור, CT חירום סריקה של המוח ללא ניגודיות הוא הצביע כדי למנוע היווצרות נפח, דימום, בצקת, ו hydrocephalus. אם נשארים שאלות, מוסיפים ניגודים, לאחר מכן בדיקת CT או MRI יכולים לחשוף את המטומה התת-סובדוראלית בשלב האיסוסנסואלי, גרורות מרובות, פקקת הסינוס הסגיטאלי, דלקת המוח הרפסית וגורמים אפשריים אחרים שאינם מזוהים באמצעות סריקת CT קונבנציונלית. רדיוגרפיה של החזה מוצג גם.

אם חשודים במחלה זיהומיות, לנקב מותני מבוצעת כדי להעריך את הלחץ של CSF. ב CSF, סוגי התאים ואת הכמות שלהם, חלבון, גלוקוז, הם נזרעו, מוכתמים גרם, סימנים מיוחדים מבוצעות (למשל, אנטיגן cryptococcal, VDRL עבור עגבת, PCR לזהות הרפס וירוס סימפלקס). בחולים לא מודעים לפני ביצוע ניקוב מותני, CT נדרש כדי למנוע היווצרות intraranranial נרחב או הידרוצפלוס occosed, שכן במקרים כאלה ירידה חדה בלחץ של הנוזל השדרה במהלך לנקב המותני טומן בחובו סכנה של תאונה קטלנית.

אם האבחנה אינה ברורה, EEG יכול לעזור: במקרים נדירים, גלים חדים או מתחמי שיא - גל איטי עולה כי החולה נמצא epistatus, אם כי אין התכווצויות חיצוניות. אבל ברוב המקרים, גלים אי-ספקטרום נמוך איטי, נפוצים עבור אנצפלופתיה מטבולית, נראים בתרדמת על EEG.

[5]

פרוגנוזה וטיפול בתרדמת וסטאופור

הפרוגנוזה של sopor או תרדמת תלוי הסיבה, משך ומידת הדיכאון של התודעה. ניקוד של 3-5 בסולם גלאזגו, לאחר פציעה, מצביע על נזק מוחי קטלני, במיוחד אם התלמידים קבועים או לא עם רפלקסים וסטיבולריים של העין. אם, שלושה ימים לאחר דום הלב, התגובה של התלמידים לא הופיעו, התגובות המוטוריות לגירויים כואבים, אין למטופל שום סיכוי לפרוגנוזה חיובית במונחים נוירולוגיים. כאשר תרדמת קשורה עם מנת יתר של barbiturates או הפרעה מטבולית הפיך, גם במקרים בהם כל רפלקסים גזע נעלמו ואין תגובות מוטוריות, נשמרת אפשרות של התאוששות מלאה.

במקביל לתהליך האבחון, יש צורך במצב החירום כדי לייצב את המדינה ולשמור על תפקידים חיוניים. ברוב המקרים של קהות חושים ו תרדמת, יש צורך באשפוז ביחידה לטיפול נמרץ כדי להבטיח אוורור מכני ולעקוב אחר מצב נוירולוגי. הטיפול הספציפי תלוי בסיבת התנאי.

ניהול תוך ורידי של 25-100 גרם של מניטול, אינטובציה endotracheal ואוורור מכני, מתן PC0 ₂ בדם העורקים של 25-30 מ"מ כספית, מוצגים בהכנסה. כאשר הגידול קשור לגידול במוח, הזרקת גלוקוקורטיקואיד נחוצה (לדוגמה, 16 מ"ג של דקסמת'סונה תוך ורידי, ולאחר מכן 4 מ"ג דרך הפה או תוך ורידי כל 6 שעות). לחץ דם כירורגי במסה צריך להתבצע בהקדם האפשרי.

חולים בסופור ותרדמת זקוקים לטיפול זהיר וארוך. יש להימנע משימוש בממריצים ובאופיאטים. האכלה מתחילה בפעולה נגד שאיפה אפשרית (לדוגמה, הרמת ראש המיטה); אם יש צורך, להטיל את יינוסטומה. למניעת פצעים לחץ, יש לשים לב לשלמות העור במקומות של לחץ גבוה על העור מתחילת המחלה. למניעת ייבוש של הלחמית בשימוש ההכנות אקטואלי. כדי למנוע התכווצות של הגפיים, לבצע תנועות פסיביות בתוך היכולות של המפרקים.