לחץ דם אורתוסטטי (postural): גורם, סימפטומים, אבחון, טיפול

ירידה בלחץ הדם (בדרך כלל יותר מ 20/10 מ"מ כספית) כאשר המטופל עושה עמדה אנכית. במשך כמה שניות או יותר, התעלפות, אובדן תודעה ובלבול, סחרחורת, ויזואלי ראייה עלולה להתרחש. בחלק מהחולים, מתגלים תנאים סינקופליים סידוריים. פעילות גופנית או אכילה מרובה יכולים לעורר תנאים כאלה. רוב הביטויים האחרים קשורים לסיבה הבסיסית. לחץ דם אורתוסטטי הוא ביטוי של תקנה חריגה של לחץ דם הנגרמת על ידי גורמים שונים, ולא מחלה אחת.

לחץ דם אורתוסטטי מתרחש ב -20% מקשישים. לעתים קרובות יותר, זה יכול להיות נוכח אצל אנשים עם מחלות במקביל, בעיקר לחץ דם גבוה, ועל חולים שיש להם זמן רב מנוחה במיטה. נפילות רבות מתרחשות עקב לחץ דם אורתוסטטי לא מזוהה. הופעות של לחץ דם הן מחמירות מיד לאחר אכילה וממריץ את עצב הוואגוס (למשל, לאחר השתנה, צואה).

תסמונת טכיקרדיה ביציבה האורתוסטטי (SPOT), או מה שנקרא טכיקרדיה יציבה ספונטנית, או תגובה האורתוסטטי כרונית או אידיופטית, נטייה בולטת תסמונת לתגובות האורתוסטטי בגיל צעיר. השכיחות מלווה במראה של טכיקרדיה ותסמינים שונים אחרים (כגון חולשה, סחרחורת, חוסר יכולת לממש, חוסר הכרה), בעוד שהפחיתות בכמות קטנה מאוד או לא משתנה. סיבת התסמונת אינה ידועה.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

גורם של לחץ דם אורתוסטטי

מנגנונים לשמירה על הומאוסטזיס אינם מסוגלים להתמודד עם שיקום לחץ הדם במקרה של הפרעת קישור, או מרכזית או הפרעה של רפלקסים אוטונומיים. זה יכול להתרחש עם שימוש של תרופות מסוימות, במקרה של התכווצות שריר הלב או התנגדות כלי הדם הוא מדוכא, עם hypovolemia ו dyshononal תנאים.

הסיבה הנפוצה ביותר אצל קשישים היא שילוב של ירידה ברגישות של baroreceptors ו lility עורקים. רגישות מופחתת של baroreceptors מוביל לירידה בחומרת תגובות מהלב בעת לקיחת עמדה אנכית. באופן פרדוקסלי, עם זאת, לחץ דם עורקי עשוי להיות אחד הגורמים לירידה ברגישות של baroreceptors, הגדלת הנטייה לחץ דם אורתוסטטי. כמו כן, תת לחץ דם מתרחשת לאחר אכילה. זה יכול להיגרם על ידי סינתזה של כמויות גדולות של אינסולין עם שימוש במזונות המכילים פחמימות, כמו גם את זרימת הדם אל מערכת העיכול. מצב זה מחמיר על ידי צריכת אלכוהול.

גורם של לחץ דם אורתוסטטי 

נוירולוגיות (כולל חוסר תפקוד אוטונומי)
 

מרכז	אטרופיה מערכתית רב-מוקדית (תסמונת שי-דרגר לשעבר). מחלת פרקינסון. סטרוקס (שונים)
חוט השדרה	גירוי הגב. דלקת המעי הגס. גידולים
פריפריה	עמילואידוזיס. נוירופתיה סוכרתית, אלכוהולית או מזון. תסמונת ריילי-דאי תסמונת גוילין-בארה. תסמונות פרנופלסטיות. כשל אוטונומי חמור (נקרא בעבר hypotension אידופתטי אידיופטי). ניתוחים כירורגיים

קרדיולוגי

Gypovolemia	אי ספיקה של הכליה. אדון. איבוד דם
הפרת הטון הווסומטרי	עבודה ממושכת. Gykopoalliaemia
ירידה בתפקוד הלב	היצרות של אבי העורקים. דלקת קרום הלב. אי ספיקת לב. IM. טאצ'י ובריאדריתמיות
אחר	היפרלדוסטטרוניזם *. אי ספיקת ורידים פריפריאלית. Feohromocytoma *

מוצרים רפואיים

Vasodilators	חוסמי תעלות סידן. חנקות
השפעה על רגולציה אוהדת	A-blockers (prazosin). Antihypertensives (clonidine, methyldopa, reserpine, לפעמים P-blockers). אנטי פסיכוטיות (בעיקר פנוטיאזינים). מעכבי מונואמין אוקסידאז (iMAO). תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות או טטרציקליות
אחר	אלכוהול. Barbituratı. לבודופה (בחולי פרקינסון נדירה). לולאה משתנים (למשל, furosemide). קווינידין. וינקריסטין (בגלל נוירוטוקסיה)

* זה יכול לגרום ליתר לחץ דם עורקי במצב אופקי. הסימפטומים בולטים יותר בתחילת הטיפול.

[8], [9], [10], [11]

פתופיזיולוגיה של לחץ דם אורתוסטטי

בדרך כלל, מתח כבידה עקב עלייה מהירה מוביל לתנועה של נפח מסוים של דם (0.5-1 L) לתוך הוורידים של הגפיים התחתונות תא המטען. הירידה הזמנית בעקבות החזרה הוורידית מפחיתה את תפוקת הלב, וכתוצאה מכך גם לחץ הדם. הביטויים הראשונים עשויים להיות סימנים להפחתת אספקת הדם למוח. יחד עם זאת, לא תמיד ירידה בלחץ הדם מובילה היפופרפוזה של המוח.

Baroreceptors של קשת של אבי העורקים ואזור הראש מגיבים על לחץ דם של העורקים על ידי הפעלה של רפלקסים צמחיים שמטרתם שחזור של לחץ העורקים. מערכת העצבים הסימפתטית מגבירה את קצב הלב ואת התכווצות שריר הלב. ואז הטון של ורידים הצטברות עולה. יחד עם זאת, עיכוב של תגובות parasympathetic מוביל לעלייה בקצב הלב. אם החולה ממשיך לעמוד להתרחש הפעלת מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון ואת הפרשת הורמון נוגד השתנה (ADH), וכתוצאה מכך עיכוב הופכת של נתרן ומים, הגדלת נפח הדם.

אבחון של לחץ דם אורתוסטטי

לחץ דם אורתוסטטי מאובחן אם יש ירידה בלחץ הדם הנמדד ואת הופעת הסימנים הקליניים של לחץ דם עורקי על עליית היעלמותם של סימפטומים אלה בעת לקיחת עמדה אופקית. יש לזהות סיבות.

אנמנזה

חולה חקר לזהות גורמים מזרזים ידועים (לדוגמא, תרופות, מנוחה ממושכת במיטה, אובדן נוזלים) וסימפטומים של כישלון אוטונומי [כגון שינוי נוף כפי mydriasis והפרעות אירוח, בריחת שתן, בחילות, סובלנות עניה של חום (הזעת יתר) , אימפוטנציה]. כן, יש לציין סימפטומים נוירולוגיים אחרים, הפרעות של מערכת הלב וכלי הדם, הפרעות של תפקודים מנטליים.

בדיקה אובייקטיבית. המדידה של לחץ הדם וקצב הלב מתבצעת לאחר 5 דקות לאחר נטילת המטופל למצב אופקי, כמו גם על 1 ו 3 דקות אחרי הקום. אם החולה אינו יכול לעמוד, הוא נבדק בתנוחת הישיבה. לחץ דם עורקי ללא עלייה מפצה בקצב הלב (<10 לדקה) מציין הפרה של רפלקסים, עלייה מובהקת (> 100 לדקה) - על hypovolemia או אם הסימפטומים מתפתחים ללא תת לחץ דם, SPOT. ממצאים אחרים עשויים להיות סימנים לפגיעה בתפקוד מערכת העצבים, כולל פרקינסון.

שיטות מחקר נוספות. מחקרים שגרתיים במקרה זה כוללים א.ק.ג., קביעת ריכוז גלוקוז והרכב אלקטרוליטי של פלסמה בדם. יחד עם זאת, מחקרים אלו ואחרים הם בדרך כלל אינפורמטיביים מעט בהשוואה לתסמינים קליניים ספציפיים.

יש צורך להבהיר את מצב מערכת העצבים האוטונומית. עם תפקוד תקין, עלייה בקצב הלב מצוין במהלך ההשראה. כדי להבהיר את המצב, הפעילות הלבבית בחולה נמצאת תחת נשימה איטית ועמוקה (כ -5 דקות - שאיפה, 7 שניות - נשיפה) למשך דקה. המרווח הגדול ביותר של RR במהלך הנשיפה הוא בדרך כלל 1.15 פעמים יותר מאשר מרווח מינימלי במהלך ההשראה. הקיצור של המרווח מצביע על הפרעה גנטית. הבדלים דומים בזמן צריכים להיות נוכחים בהשוואת תקופת המנוחה וביצוע של 10-15 שניות של ניסוי Valsalva. חולים עם מרווח נורמלי RR או סימנים אחרים של תפקוד אוטונומי זקוקים לבדיקה נוספת כדי לשלול סוכרת, מחלת פרקינסון, טרשת נפוצה ואולי וכישלון חמור של מערכת העצבים האוטונומית. זה האחרון עשוי לדרוש מחקר של כמות של נואדרנלין או ווסופרסין בדם פלזמה בחולים אופקי עמדות אנכי.

הבדיקה עם משטח משופע (טבלה) נוטה פחות ממדידת לחץ הדם במצב אנכי ואופק, ומאפשרת להוציא את ההשפעה על החזרה הוורידית של התכווצויות שרירי הרגליים. המטופל יכול להיות במצב אנכי של עד 30-45 דקות, במהלכם מבוצעת מדידת לחץ דם. הבדיקה יכולה להתבצע אם קיים חשד להפרעה של הרגולציה האוטונומית. כדי למנוע אטיולוגיה של התרופות, יש להפחית את הסכום או באופן כללי את השימוש בסמים המסוגלים לגרום לירידה בלחץ דם אורתוסטטי.

[12], [13], [14], [15], [16]

טיפול במניעה וטיפול בחוסר לחץ דם אורתוסטטי

חולים אשר נאלצים לקיים מנוחה במיטה ממושכת, צריך לשבת במיטה יומי, ואם אפשר, לבצע תרגילים פיזיים. המטופלים צריכים לעלות לאט, בישיבה או בצד שלהם, לקבל את הכמות הנדרשת של נוזלים, להגביל או אפילו להפסיק להשתמש באלכוהול ולבצע תרגילים פיזיים ככל האפשר. תרגילים פיזיים קבועים של אינטנסיביות בינונית גורמים לעלייה בטון כלי הדם ההיקפי ולהקטין את התצהיר של הדם. חולים מבוגרים צריכים להימנע מעמידה ממושכת. שינה עם ראש המיטה מורם יכול להפחית את הסימפטומים עקב שימור מוגבר של נתרן וירידה נוקטוריה.

לחץ דם של העורקים לאחר הארוחות יכול לעתים קרובות למנוע על ידי הפחתת צריכת המזון הכולל מרכיב פחמימות שלה, מזעור צריכת אלכוהול הימנעות עלייה חדה לאחר אכילה.

תחבושות גבוהות של הרגליים עם תחבושת אלסטית יכולות להגדיל את ההחזר הוורידי, את תפוקת הלב ואת BP לאחר העלייה. במקרים חמורים ניתן להשתמש בחליפה מתנפחת, הדומה לחליפות האנטי-כבידה של הטייסים, כדי ליצור את הדחיסה הדרושה של הרגליים והבטן, במיוחד כאשר יש התנגדות מובהקת לטיפול.

עלייה בתכולת הנתרן, המביאה לעלייה בהיקף מחזור הדם, יכולה לסייע בהפחתת הסימפטומים. בהיעדר אי ספיקת לב ורמת יתר לחץ דם עורקי, ניתן להגדיל את תכולת יונים הנתרן מ 5 עד 10 גרם על ידי הגדלת הצריכה שלה עם מזון (יותר רווי מזון או נטילת טבליות נתרן כלורי). מינוי זה מגביר את הסיכון לפתח אי ספיקת לב, במיוחד בחולים קשישים וחולים עם תפקוד לבבי לקוי; את הופעת בצקת הנגרמת על ידי שיטה זו ללא התפתחות של אי ספיקת לב אינו נחשב התווית נגד להמשך הטיפול.

Fludrocortisone, מינרלוקורטיקואיד גורם לשימור נתרן, הגדלת התוכן שלה פלזמה בדם ולעתים קרובות צמצום התופעה של לחץ דם עורקי, יעיל רק במקרה של הכנסה מספקת של נתרן לגוף. המינון של התרופה הוא 0.1 מ"ג בלילה, עם עלייה שבועית עד 1 מ"ג או עד הופעת בצקת הפריפריה. תרופה זו גם מסוגלת לשפר את אפקט vasoconstrictor ההיקפי של גירוי אוהד. ייתכן שיש לחץ דם עורקי במצב נוטה, אי ספיקת לב, היפוקלמיה. ייתכן שיהיה עליך לקחת אשלגן.

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), למשל indomethacin 25-50 מ"ג / יום, יכול לעכב vasodilation המושרה prostaglandin, הגדלת התנגדות כלי דם היקפיים. יש לזכור כי NSAIDs יכול לגרום נזק למערכת העיכול ולגרום לתגובות wasopressor (יש דיווחים על שוויון של נטילת indomethacin ו sympathomimetics).

Propranolol ו- bren adlockoblockers אחרים יכולים לשפר את ההשפעות החיוביות של סודיום וטיפול במינרלוקורטיקואיד. מצור עם propranolol 6-adrenoreceptors מוביל לא מבוקרת α-adrenergic vasoconstriction, אשר מונע vasodilation אורתוסטטי בחלק מהחולים.