אלח דם בילדים

עד כה, אלח דם בילדים נשאר הגורם המוביל לתמותה בבתי חולים בקרב חולים בילדות. 

במהלך 10 השנים האחרונות, ילדים משתמשים בהגדרת אלח דם שאומצה אצל מבוגרים, עם סף קריטי שונים ל- SSER. בינתיים, ידוע כי חלקם של ילדים עם מחלות כרוכות (כולל אלה עם חסינות לקויה) בקרב ילדים חולים עם אלח דם חמור עולה על זה של מבוגרים.

כיום, אלח דם הוא הבין כתגובה דלקתית מערכתית עם זיהום חשוד או מוכח (מקור חיידקי, ויראלי, פטרייתי או ricettsial).

[1], [2], [3], [4], [5]

אלח דם חמור מדורגת הרביעית בין כל הסיבות למוות של ילדים מתחת לגיל שנה והשנייה בין הסיבות למוות של ילדים 1 שנה עד 14 שנים. ב -1995 היו יותר מ -42,000 מקרים של אלח דם חיידקי או פטרייתי בילדים בארצות הברית עם קטלניות של 10.3% (כלומר, כ -4,300 חולים, שהם 7% מכלל תמותת הילדים). עלות הטיפול באלח דם אצל ילדים בארצות הברית היא 1.97 מיליארד דולר בשנה.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

סיווג של אלח דם

התסמונת של תגובה דלקתית מערכתית היא נוכחות של לפחות שניים מתוך ארבעת הקריטריונים הבאים, שאחד מהם הוא בהכרח טמפרטורה לא נורמלית או מספר לויקוציטים.

1. טמפרטורה מרכזית> 38.5 ° C או <36.0 ° C,
2. טכיקרדיה, מוגדר כמו קצב הלב הממוצע העולה שתי סטייה ריבועית מן נורמת גיל (בהיעדר גירויים חיצוניים וכואבים, שעה ממושכת בסמים) במשך יותר מ 30 דקות, עבור ילדים מתחת לגיל 1 שנה - ברדיקרדיה, מוגדר קצב הלב הממוצע פחות מ 10 גיל ה אחוזון (בהיעדר חוסמי-ביתא יעד גירוי מחנק חיצוני או מחלת לב מולדת) שנמשך יותר מ 30 דקות,
3. התדירות הממוצעת של תנועות נשימה העולה על שתי חריגות ריבועיות מתקופת הגיל, או הצורך באיוורור במחלה חריפה, שאינה קשורה להרדמה כללית או למחלות נוירוסקולריות,
4. מספר leukocytes הוא פחות או יותר מהנורמה (לא leukopenia משני עקב כימותרפיה) או יותר מ -10% של נויטרופילים בשלים.

זיהום - משוער או מוכח (זריעת זיהום הפתוגן או אישור היסטולוגית של נתוני PCR חיוביים) נגרם כתוצאת הפתוגן או תסמונות קליניות הקשורות עם הסתברות גבוהה של זיהום. זיהום הוכחה כולל ממצאים קליניים חיוביים או הדמית הסבר או בדיקות מעבדה (תאי דם לבנים בתוך נוזלי סטריליים חללים בגוף, או פריחת petechial סגולה או פורפורה חריפה, מחלחל ריאתי על ידי צילומים, ניקוב מעי).

אלח דם - SSRM בנוכחות או כתוצאה מדלקת לכאורה או מוכחת.

אלח דם חמור - אלח דם ועוד אחד של תפקוד האיבר קרדיווסקולריות הבא, או תסמונת מצוקה נשימתית חריפה, או שתיים או יותר של תפקוד לקוי של מערכות איברים אחרות (נשימה, כליות, נוירולוגיות, המטולוגית כיס).

הלם ספטי - אלח דם וליקוי בתפקוד איברים קרדיווסקולריים.

ההגדרה והסיווג של אלח דם בילדים, קריטריונים אדונים נלקחו, אשר שימשו בניסוי קליני של C חלבון מופעל אנושי רקומביננטי לטיפול באלח דם חמור בילדים (שפר). מומחים לקחו בחשבון כי ילדים טכיקרדיה ו tachypnea הם סימפטומים ספציפיים של תהליכים פתולוגיים רבים. בהקשר זה, ההבדלים העיקריים בהגדרת האדונים בין מבוגרים וילדים לשקר בעובדה לאבחון אדוני הייצור אצל ילדים הנדרשים, או שינויים בטמפרטורת גוף או שינויים במספר של לויקוציטים (האדונים אצל ילד לא יכולים להיות מאובחנים אך ורק על הבסיס של קוצר נשימה ו טכיקרדיה). בנוסף, יש לשנות קריטריונים מסוימים כדי לקחת בחשבון את הגיל של הילד. בפרט, ברדיקרדיה עשוי להיות סימן של אדונים ב תינוקות ופעוטים, ואילו ילדים בוגרים קצב לב איטי - סימן של מדינת predterminalnogo. היפותרמיה (טמפרטורת הגוף מתחת ל -36 מעלות צלזיוס) עשויה להצביע גם על דלקת חמורה, במיוחד אצל תינוקות.

טמפרטורת הגוף מעל 38.5 מעלות צלזיוס מגדילה את הספציפיות ומשפיעה על אופי הטיפול האינטנסיבי. הטמפרטורה הנמדדת על הבוהן על ידי גישה טמפורלית או נימית אינה מדויקת מספיק. הטמפרטורה המרכזית צריכה להימדד עם רקטלי, שתן או קטטר מרכזי (בעורק הריאתי).

אצל מבוגרים וילדים צעירים, הקריטריונים האבחנתיים להלם ספיגה שונים משמעותית. בשנת הלם בילדים מוגדרת טכיקרדיה (עשוי להיעדר במהלך היפותרמיה) להפחית את הסימפטומים של זלוף (הנחתה הדופק הפריפריה לעומת המרכז, שינוי המילוי שלה, נימי מילוי עלייה הזמן 2 או יותר, בגפיים שיש קר, ירד תפוקת שתן). עלינו לזכור שילדים תת לחץ דם - הוא סימן מאוחר של הלם, מערכת ביטוי decompensation הדם, אלה הלם כדי שהילד יכול להתרחש הרבה לפני הופעת תת לחץ דם עורקי.

יצוין כי אין בסיס ראיות לנקודות הנ "ל ולכן המידע המוצג מבוסס על חוות דעת מומחים ועל נתוני הספרות הרפואית.

יש לקחת בחשבון את תכונות הגיל של החולים, שכן ההבדלים הקליניים בין SSRM לכשל איברים תלויים במידה רבה בשינויים הפיזיולוגיים המתרחשים בגוף הילד ככל שהוא גדל. מסיבה זו, ההגדרה של אלח דם אצל ילד תלויה הן על הנתונים הביולוגיים והן על נתוני הגיל ומעבדה. אם ניקח בחשבון את המוזרויות של מהלך אלח דם, הוצעו 6 קבוצות גיליות קליניות ופיזיולוגיות, כמו גם ערכי אבחון סף של סימני SSER.

קבוצות גיל של ילדים עם התייחסות להגדרת אלח דם חמור

תינוקות	0-7 ימים של חיים
תינוקות	1 שבוע - חודש
תינוקות	1 חודש - 1 שנה
לגיל הרך	2-5 שנים
תלמידי בית ספר	6-12 שנים
בני נוער	13-18 שנים

קבוצות גיל אלו נקבעו בהתחשב במאפיינים של הסיכון האפשרי לזיהומים פולשניים, ספציפיות לגיל, טיפול אנטיביוטי ושינויים פיזיולוגיים הקשורים לגיל. מאפיין חשוב של התפלגות הגיל הוא חלוקת התינוקות לשתי קבוצות עד 7 ימים ומ -7 ימים עד חודש.

[12]

קריטריונים לאבחון תפקוד איברים אצל ילדים עם אלח דם חמור

תפקוד הלב וכלי הדם - תת לחץ דם למרות ק"ג 40 מ"ל / נוזל תוך ורידי עבור 2 h (לחץ דם סיסטולי מצטמצם לשתי סטייה מהנורמות ריבועית גיל) או צורך vasopressor כדי לשמור על לחץ דם בטווח התקין (דופמין או 5 dobutamine UG / קילו לדקה או כל מנה של נוראפינפרין או אפינפרין), או שניים לחמש מהתופעות הבאות:

1. חומצה מטבולית (מחסור בסיסים מעל 5 mmol / l),
2. lactacidemia מעל 4 mmol / l,
3. oliguria (diuresis <0.5 מ"ל / ק"ג לשעה, בתינוקות <1 מ"ל / ק"ג לשעה),
4. הארכת הזמן של מילוי נימי יותר מ 5 s,
5. טמפרטורת העור פי הטבעת עולה על 3 מעלות צלזיוס.

תפקוד לקוי של נשימה של pO2 / FiO2 <300 בהעדר מחלת לב מולדת של סוג כחול או פתולוגיה ריאתית, או pACO2> 60 מ"מ. Gt; st, או 20 מ"מ. Gt; אמנות. יותר מהרגיל pACO2, או את הצורך FiO2> 0.5 כדי לשמור על Sa2> 92%, או את הצורך אוורור מכני.

הערכת תפקוד לקוי של נוירולוגים לפי קנה המידה של גלאזגו <11 נקודות או שינוי חריף במצב הנפשי עם ירידה בתרדמת גלאזגו ב -3 נקודות.

תפקוד המטולוגי - ספירת הטסיות <80h10 ⁹ / L או 50 הפחתות% בסך הגדול (עבור דם ממאירות כרונית) במהלך 3 הימים האחרונים.

תפקוד לקוי של הכליות - קריאטינין פלזמה גבוה פי 2 מהמקובל או גדל פי 2 מקו הבסיס.

תפקוד לקוי של הכבד:

• ריכוז סך הכל bilirubin> 68.4 μmol / l (למעט לתינוקות),
• פעילות ALT גבוהה פי 2 מנורמת הגיל

אבחון מיקרוביולוגי של אלח דם כרוך בחקירה של מוקד סביר של זיהום ודם פריפריאלי. כאשר אותו מיקרואורגניזם פתוגני הוא מבודד משני לוקוסים, התפקיד האטיולוגי שלה נחשב הוכח. כאשר אתה בוחר מגוון של פתוגנים מהאתר של זיהום ודם היקפי יש צורך להעריך את המשמעות אטיולוגי של כל אחד מהם כאשר יש צורך לזכור בקטרמיה כי (נוכחות של מיקרואורגניזמים המחזור המערכתי) - אין סימני pathognomonic של אלח דם. גילוי של מיקרואורגניזמים ללא עדות קלינית ומעבדה של SSRS צריך להיחשב לא אלח דם, אלא כמו חיידק חולף.

כאשר מבודדים מיקרואורגניזמים פתוגניים טיפוסיים (S. Aureus, Kl Pneumoniae, Ps Aeruginosa, פטריות), תוצאה חיובית אחת מספיקה לאבחון. בעת הקצאת saprophytes העור כדי לאשר את bacteremia אמיתי, שתי hemocultures נדרשים.

כמה מומחים ממליצים על טקטיקות של ניהול אגרסיבי מוקדם של ילדים עם אלח דם חמור והלם ספיגה כדי להפחית את התמותה ב -25% בתוך 5 השנים הקרובות. בטיפול אינטנסיבי אינטנסיבי של אלח דם בילדים, יש צורך לכלול שליטה על מקור ההדבקה (יחד עם המנתחים), טיפול אנטיביוטי נאות, טיפול משולב אינטנסיבי רב-תכליתי ומניעת הפרעות איברים.

[13],

טיפול בחשיכה אצל ילדים

טיפול אנטיביוטי

המרכיב החשוב ביותר בטיפול בתרופות אלח דם אינטנסיבי הוא אנטיביוטיקה, שכן טיפול אנטיביוטי אמפירי מוקדם מספיק של אלח דם מסייע להפחית את הקטלניות ואת התדירות של סיבוכים. לפיכך, אנטיביוטיקה של אלח דם צריך להיות שנקבע בדחיפות בעת הקמת אבחון נוסיולוגי עד תוצאות המחקר בקטריולוגי מתקבלים. לאחר קבלת תוצאות בדיקה בקטריולוגית, משטר טיפול אנטיביוטי יכול להיות שונה תוך התחשבות ברגישות של microflora מבודד.

[14], [15], [16], [17],

מינון של אנטיביוטיקה (יחיד) לטיפול באפיחת דם בילדים

פניצילין

Amoxicillin / clavulanate	30 מ"ג / ק"ג עבור amoxicillin 2 פעמים ביום	30-40 מ"ג / ק"ג עבור amoxicillin 3 פעמים ביום
אמפיצילין	50 מ"ג / ק"ג 3 פעמים ביום	50 מ"ג / ק"ג 4 פעמים ביום
אוקסצילין	50 מ"ג / ק"ג 3 פעמים ביום	50 מ"ג / ק"ג 4 פעמים ביום
Ticarcillin / clavulanate	80 מ"ג / ק"ג 2 פעמים ביום	80 מ"ג / ק"ג 3 פעמים ביום

Cefazolines של הדור I-III ללא פעילות אנטי סינרגטית

Cefazaline	20 מ"ג / ק"ג 2-3 פעמים ביום	30 מ"ג / ק"ג 3 פעמים ביום
Cefotaxim	50 מ"ג / ק"ג 3 פעמים ביום	30-50 מ"ג / ק"ג 3 פעמים ביום
Ceftriaxon	50 מ"ג / ק"ג 1 פעם ביום	50-75 מ"ג / ק"ג פעם אחת ביום
Cefuroxime	50 מ"ג / ק"ג 3 פעמים ביום	50 מ"ג / ק"ג 3 פעמים ביום
Cefazolines I-III הדור עם פעילות antisognegnoy
צפים	30 מ"ג / ק"ג 3 פעמים ביום	30 מ"ג / ק"ג 3 פעמים ביום
Cefoperazone	30 מ"ג / ק"ג 2 פעמים ביום	30 מ"ג / ק"ג 3 פעמים ביום
ספטאזימים	50 מ"ג / ק"ג 2-3 פעמים ביום	50 מ"ג / ק"ג 3 פעמים ביום
Cefoperazone / Sulbactam	20 מ"ג / ק"ג עבור cefoperazone 2 פעמים ביום	20 מ"ג / ק"ג עבור cefoperazone 2 פעמים ביום

קרבפנם

Meropenem	20 מ"ג / ק"ג 3 פעמים ביום	20 מ"ג / ק"ג 3 פעמים ביום
אימיפנאם / סילסטטין	| 15 מ"ג / ק"ג 4 פעמים ביום	15 מ"ג / ק"ג 4 פעמים ביום

Aminoglycosides

Amikacin	7.5-10 מ"ג / ק"ג פעם אחת ביום	10-15 מ"ג / ק"ג פעם אחת ביום
גנטמיצ'ין	2-4 מ"ג / ק"ג 2 פעמים ביום	4 מ"ג / ק"ג 2 פעמים ביום
Netilmitsin	4-6 מ"ג / ק"ג 1 פעם ביום	5-7 מ"ג / ק"ג 1 שעה / יום

פלואורוקוינולונים

Ciprofloxacin

לא ישים

5-10 מ"ג / ק"ג 2 פעמים ביום

תכשירים עם פעילות אנטיאנאירובית

ערכים

3.5 מ"ג / ק"ג 2 פעמים ביום

7.5 מ"ג / ק"ג 2 פעמים ביום

תרופות עם פעילות אנטי-ספילוקוקלית

Vancomycin	20 מ"ג / ק"ג 2 פעמים ביום	20-30 מ"ג / ק"ג 2 פעמים ביום
ליין	10 מ"ג / ק"ג 2 פעמים ביום	10 מ"ג / ק"ג 2 פעמים ביום
ריפמפיצ'ין	5 מ"ג / ק"ג 2 פעמים ביום	5 מ"ג / ק"ג 2 פעמים ביום
Fusidin	20 מ"ג / ק"ג 3 פעמים ביום	20 מ"ג / ק"ג 3 פעמים ביום

תכשירים עם פעילות אנטי פטרייתית

Amphotericin ב	0.25-1 mg / kg 1 p / d	0.25-1 mg / kg 1 p / d
Voriconazole	אין מידע	8 מ"ג / ק"ג 2 p / ביום הראשון, ולאחר מכן 4 מיקרוגרם 2 פעמים ביום
Kaspofungin	50 מ"ג / מ '1 שעה / יום	50 מ"ג / מ '1 שעה / יום
פלוקונזולה	10-15 מ"ג / ק"ג פעם אחת ביום	10-15 מ"ג / ק"ג פעם אחת ביום

כדי לבצע מחקר מיקרוביולוגי נאות של דם, יש לציית לכללים הבאים:

• דם למחקר צריך להיות מגויסים לפני מינויו של אנטיביוטיקה. אם כבר נעשה טיפול אנטיביוטי, יש לאסוף את הדם לפני מתן התרופה. דגימת דם בגובה החום אינה מגבירה את הרגישות של השיטה.
• את הדם לצורך בדיקה יש לגייס מן הווריד ההיקפי.
• מ קטטר ורידי, הדם צריך להיות גויס לבדיקה מיקרוביולוגית רק אם חשוד הקשורים אלח דם נחשד. במקרה זה, יש לבצע מחקר בקטריולוגי כמותי בו זמנית של דם המתקבל מווריד פריפריאלי שלם ומקטטר חשוד. אם אותו מיקרואורגניזם הוא מבודד משני הדגימות, ואת היחס הכמותי של הדגימה של דגימות מן הקטטר ווריד שווה או גדול מ 5, אז הקטטר הוא קרוב לוודאי מקור אלח דם ויש להסיר.

טיפול מקיף בעור בנקודת ניקוב הווריד ההיקפי, מכסה הבקבוקון עם המדיום, ושימוש במערכות לאיסוף דם מסחרי עם מתאם, מאפשר להפחית את מידת הזיהום של דגימות ל -3% או פחות.

הבחירה האמפירית של תרופות אנטיבקטריאליות כבר בשלב הראשון של הטיפול גורמת לשימוש באנטיביוטיקה עם ספקטרום פעילות גבוה מספיק, לעיתים בשילוב, בהתחשב ברשימה הנרחבת של פתוגנים פוטנציאליים בעלי רגישויות שונות. כאשר לוקליזציה של המוקד העיקרי בחלל הבטן ואת oopharynx, יש גם לחשוד מעורבות בתהליך זיהומיות של מיקרואורגניזמים אנאירוביים. פרמטר נוסף הקובע את תוכנית התחלת טיפול אמפירי לחולי אלח דם הוא חומרת המחלה. ספטימיה חמורה עם PON יש אחוז גבוה יותר של תמותה ו הלם ספיגה סופנית, ולכן היישום של טיפול אנטיביוטי מקסימלי אצל ילד עם אלח דם חמור צריך להתבצע בשלב המוקדם של הטיפול. בשל העובדה כי יישום מוקדם של טיפול אנטיביוטי נאות מפחיתה את הסיכון למוות, גורם יעילות אנטיביוטי צריך לשלוט על גורם העלות שלה.

יתר על כן, במצב מוצא הבחירה הרציונלית של טיפול אנטיבקטריאלי של אלח דם תלויה לא רק על הלוקליזציה של המקור (פוקוס) הזיהום, אלא גם על התנאי של התרחשות של זיהומים (הנרכש בקהילה או nosocomial). כמו כן מתכננת לא רק כיסוי של כל פתוגנים פוטנציאליים, אלא גם הזדמנות להשתתף בקורס של זיהום, זנים החולים עמידים רב-תרופתי של מיקרואורגניזמים (אורגניזמים בעיה כביכול) אלה כוללים רבים גראם חיובי (staphylococci methicillin-resistant, pneumococci עמידים לפניצילין, רב-עמיד enterococci) ו גרם (KL . Pneumoniae, E. Coli, Serratia marcesens, תהלים. Aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, spp Acinetobacter) חיידקים. בהקשר זה, טיפול אמפירי מצב אופטימלי עבור אלח דם חמור nosocomial - קרבפנם האפליקציה הזו (meropenem, אימיפנם), כמו התרופות שיש את המגוון הרחב ביותר של פעילות הרמה הנמוכה ביותר של התנגדות בקרב הזנים "הבעייתיים" של חיידקים גראם שליליים. כאשר ילד אימיפנם הקצאה יש לזכור כי הפתרון המוכן יש להשתמש תוך 1 שעה נוספת היא הופכת (מ. א תרופה מנוהלת לחולה אינה מקובלת מבקבוקון אחד מעל יום) שמיש. יתר על כן, meropenem חדירה טובה יותר לתוך רקמת המוח ולכן משמשת תרופת הבחירה ב אלח דם בין דלקת קרום המוח, אימיפנם נשבר על חדירות BBB יכול לגרום התכווצויות כתוצאה tsilastatinovogo רכיב.

טיפול אנטיביוטי של אלח דם עם מיקוד ראשוני לא מזוהה

תנאי התרחשות	אמצעי השורה הראשונה	תרופות אלטרנטיביות
אלח דם פיתח מחוץ לבית החולים הגדרות	Amoxicillin / clavulanate (sulbactam) - aminoglycoside	Ciprofloxacin + metronidazole
	אמפיצילין / sulbaktam aminoglikozid
	Citripracton ± מתנול
	Cefotaxim ± metricnol
אלח דם, שפותחה בבית חולים, ללא SPON	Gefefim ± metadriz	Meropenem
	Cefoperazone / Sulbactam	אימיפנאם
		Ceilingzidim ± metrizol
		Ciprofloxacin + metronidazole
אלח דם התפתח בבית חולים, נוכחות של SPON	Meropenem	Cefepim + Metrostats
	אימיפנאם	Cefoperazone / Sulbactam
		Ciprofloxacin ± metronidazole

במקרה של חוסר היעילות של משטרי אלה, תועלתיות של הממשל הנוסף של vancomycin או linezolid, וכן antimycotics מערכתית (fluconazole, caspofungin, voriconazole) יש להעריך.

אם מיקרואורגניזם משמעותי מבחינה אטיולוגית מזוהה מן הדם או המוקד העיקרי של זיהום, זה הופך להיות אפשרי לבצע טיפול אתיופיטרופי תוך לקיחה בחשבון את הרגישות, אשר מגדיל באופן משמעותי את היעילות של הטיפול.

המלצות לטיפול ב- etiotropic עבור אלח דם

אורגניזמים חיוביים
סטפילוקוקוס אאורוס, סטפילוקוקוס אפידרמידיס	אוקסצילין	Amoxicillin / clavulanate
	Cefazolin	Cefuroxime
הו
סטפילוקוקוס אאורוס, סטפילוקוקוס אפידרמידיס	Vancomycin	Rifampicin + co-trimoxazole (ציפרופלוקסצין)
	ליין
OP		Fusidine + co-trimoxazole (ciprofloxacin)
סטרפטוקוקוס וירידנים	אמפיצילין	Vancomycin
	בנזילפניצילין	Cefotaxim
		Ceftriaxon
סטרפטוקוקוס דלקת ריאות	Cefotaxim	אמפיצילין
	Ceftriaxon	בנזילפניצילין
	צפים	Vancomycin
		Meropenem
		אימיפנאם
אנטוקוקוס פקאליס	אמפיצילין ו גנטמיצין	Vancomycin ± gentamicin
		ליין
אנטוקוקוקוס פאסיום	ליין	Vancomycin + גנטמיצין
אורגניזמים שליליים של גראם
וקולי,	Amoxicillin / clavulanate	Meropenem
P mirabilis	Cefotaxim	אימיפנאם
	Ceftriaxon	צפים
		Ciprofloxacin
ק. דלקת ריאות	Meropenem	Amikacin
P וולגאריס	אימיפנאם	צפים
		Cefoperazone / Sulbactam
		Cefotaxim
		Ceftriaxon
		Ciprofloxacin
Enterobacter spp	Meropenem	Amikacin
Citrobacter spp	אימיפנאם	Cefotaxim
Serratia spp	צפים	Ceftriaxon
		Ciprofloxacin
Acinetobacter spp	Meropenem	אמפיצילין / sulbaktam
	אימיפנאם	Ceftazidime + amikacin
	Cefoperazone / Sulbactam	Ciprofloxacin + amikacin
פ aeruginosa	Meropenem	Cefoperazone / sulbactam + amikacin
	Ceftazidime + amikacin	Ciprofloxacin ± amikacin
	Cefepime + amikacin	אימיפנאם
Burcholdena cepacica	Meropenem	ספטאזימים
	Ciprofloxacin	Cefoperazone
		Co-trimoxazole
Stenotomonas maltophilia	Co-trimoxazole	Ticarcillin / clavulanate
קנדידה spp	פלוקונזולה	Voriconazole
	Kaspofungin	Amphotericin ב

מיקרואורגניזמים אנאירוביים אין משמעות קלינית בכל הצורות של אלח דם, אבל בעיקר לוקליזציה של הנגע העיקרי באזור הבטן (לעתים קרובות spp Bacteroides.) או רקמה רכה (Clostridium spp et al.). במקרים אלה, מומלץ מינויו של משטרי אנטיביוטיקה עם פעילות אנטי-אנאירובי. Protected קרבפנם SS-הלקט ולהציג פעילות גבוהה נגד אנאירוביים, והוא יכול לשמש cephalosporins יחידני, אמינוגליקוזידים ו גורם תרופות (למעט moxifloxacin) פעילות קלינית משמעותית נגד אנאירוביים לא, ולכן הם צריכים להיות משולבים עם metronidazole.

פפטית אלח דם מסווג כצורה חמורה ביותר של המחלה עם שיעור תמותה מעל 50%. בתרגול של טיפול אינטנסיבי, אלח דם פטרייתי הוא המכונה לעתים קרובות בשם candemia ו מופרז הקנדידה מופץ. קנדידמיה מתייחס לפריקה אחת של קנדידה spp. כאשר זורעים דם שנאספו במהלך עלייה בטמפרטורת הגוף מעל 38 ° C או בנוכחות סימנים אחרים של SSER. קנדידה מופרזת חריפה מובנת כשילוב של candemia עם סימנים mycological או היסטולוגית של התבוסה של רקמות עמוק או בידוד של קנדידה spp משניים או יותר סטרילי רגיל loci של הגוף.

למרבה הצער, את האפשרות של טיפול של אלח דם פטרייתיים מוגבלים בארבע הכנות נוכחיות של amphotericin B, קספופונגין, fluconazole ו voriconazole. בעת בחירת antimycotics חשוב יש מושג על רמת הסוג קנדידה, מאחר שחלקם (ג glabrata, ג krusei, parapsilosis ג) לעתים קרובות הם עמידים azoles, אבל להישאר רגישים אמפוםרצין B, והוא הרבה פחות רעילים אל קספופונגין מיקרואורגניזם. בנוסף, עלינו לזכור כי ממשל תכוף יתר על מידה של fluconazole עבור טיפול מונע של superinfection פטרייתיים מוביל את הבחירה של זנים של ג אלביקנס, גם עמיד בפני azoles, אבל הוא בדרך כלל רגיש קספופונגין.

יש לזכור כי השימוש בטיפול אנטיבקטריאלי אינו אומר את הצורך של ניהול סימולטני של תרופות אנטימיקוטיות למניעת superinfection פטריות. השימוש ב- antimycotics למניעה ראשונית של קנדידיזיס פולשני מומלץ רק עבור חולים בסיכון גבוה לסיבוך זה (טרום, אימונוס דיכוי, ניקוב מעיים חוזר).

בעת בחירת ערכת טיפול אנטיביוטי צריך גם לשקול את הפונקציה של הכבד והכליות. כאשר OPN התווית אמינוגליקוזידים, ונקומיצין, דורשים התאמת מינון של fluconazole ב חריפה PN, היפרבילירובינמיה בילוד לא להשתמש ceftriaxone, metronidazole אמפוםרצין B.

קריטריונים לטיפול בתרופות אנטיבקטריאליות לאלח דם:

• דינמיקה חיובית של תסמיני האיברים העיקריים של זיהום.
• היעדר סימנים של SSER.
• נורמליזציה של תפקוד מערכת העיכול.
• נורמליזציה של מספר הדם leukocytes ונוסחת לויקוציטים.
• תרבות דם שלילית.

שמירת רק סימן אחד של זיהום חיידקי (חום או לויקוציטוזיס) אינה נחשבת אינדיקציה מוחלטת להמשך טיפול אנטיביוטי. קדחת בדרגה נמוכה מבודדת (טמפרטורה יומית מקסימלית בטווח 37,9 ° C) ללא צמרמורות ושינויי בדיקת דם היא בדרך כלל לא אינדיקציה האנטיביוטיה המשך כמו שמירת leucocytosis המתונה (9-12h10 ⁹ / L) בהעדר התזוזה שמאלה וסימנים אחרים של זיהום חיידקי.

בהיעדר תגובה מתמשכת של מעבדה קלינית-מעשית לטיפול אנטיביוטי מתאים במשך 5-7 ימים, נדרש מחקר נוסף (אולטראסאונד, CT, MRI וכו ') כדי למצוא סיבוכים או מוקד זיהומיות של לוקליזציה אחרת. בנוסף, יש לזכור כי אלח דם נגד אוסטאומליטיס, אנדוקרדיטיס, דלקת קרום המוח, יש צורך בטיפול ארוך באנטיביוטיקה בקשר עם ההישג הקשה של ריכוז יעיל של תרופות באיברים הנ"ל. בזיהומים הנגרמים על ידי ס 'aureus, מומלץ יותר קורסים ארוכים יותר של טיפול אנטיביוטי (2-3 שבועות).

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

עירוי- transfusion טיפול של אלח דם

טיפול אינפוזיה אינטנסיבי מתייחס לטיפול הראשוני אמצעים לאלח דם. המטרות שלה הן למלא את הגירעון של BCC ולשחזר זלוף רקמות נאותה, להפחית את ריכוז הפלסמה של מטבוליטים רעילים ציטוקינים פרו דלקתיים, לנרמל הפרעות הומיאוסטיות.

עם לחץ דם מערכתית, יש צורך להזריק לווריד נוזלי בנפח של 40 מ"ל / ק"ג למשך 2 שעות. לאחר מכן, על הילד לקבל את כמות הנוזל היומית המרבית המותרת לגילו, במידת הצורך - על רקע טיפול משתן.

המלצות חד משמעיות לבחירת סוג של אינפוזיה בינוני אלח דם אצל ילדים אינם זמינים כעת. זה יכול לשמש גבישים (פתרונות מלוחים מאוזנת, תמיסת נתרן איזוטוני כלוריד, פתרון 5% גלוקוז), ו קולואידים (אלבומין, hydroxyethyl עמילן פתרונות). פתרונות גְבִישָׁן אינם משפיעים לרעה המוסטאסיס, לא לגרום לתגובות anaphylactoid, קולואידים גם להסתובב יותר בזרם הדם על רקע של תסמונת דליפה מעגלית בעיקר להגדיל את ORC. באופן כללי, החוויה של שימוש קולואידים סינתטיים אצל ילדים (במיוחד תינוקות) היא פחות משמעותית מאשר בחולים מבוגרים. בהקשר זה, בתינוקות וילדים של השנה הראשונה של החיים בנוכחות hypovolemia, תרופות הבחירה נחשבים crystalloids בשילוב עם פתרונות של אלבומין (10-20 מ"ל / ק"ג). אצל ילדים גדולים יותר, ההרכב של תוכנית הטיפול אינפוזיה אינו שונה מזה של מבוגרים תלוי במידת hypovolemia, נוכחות השלב של ICE, נוכחות של בצקת הפריפריה ואת ריכוז האלבומין. פתרונות של סודה או trometamol (trisamine) לא צריך להיות מנוהל ב pH> 7.25.

יש לזכור כי עם מעלות חמורות של ARDS את הווריד תוך ורידי חודר לתוך interstitium ריאתי יכול להחמיר חילופי גז. מסיבה זו, עבור ODN חמור, מינון הבדיקה של 5 מ"ל / ק"ג אלבומין צריך להינתן העירוי צריך להיות קטוע כדי להעריך את החלפת הגז אם אין הידרדרות של חמצון מתרחשת בתוך 30 דקות, הסכום הנותר של אלבומין יכול להיות מנוהל. עירוי של FFP, cryoprecipitate מסומן רק בנוכחות סימנים קליניים של ICE. באשר עירוי של אריתרוציטים, אין המלצות חד משמעיות לשימוש שלהם אלח דם בילדים. רוב המומחים ממליצים לשמור על המוגלובין לאלח דם ב -100 גרם לליטר. תנאי הכרחי עבור עירוי של FFP ותאי דם אדומים התורם הוא השימוש מסננים ליקוציט, כמו התורמים לויקוציטים לשחק תפקיד מוביל להחמרת הביטויים של SSRM ו ARDS.

פעולה אינוטרופית ואסואקטיבית של אלח דם

אם לאחר מתן הווריד של 40 מ"ל / ק"ג של נוזלים במשך 2 שעות או להשיג CVP של 10-12 מ"מ. Gt; אמנות. BP נשאר מתחת לנורמה גיל, יש צורך להתחיל עירוי של catecholamines (דופמין, dobutamine, אפינפרין, נוראפינפרין). בהקשר של חוסר היכולת להשתמש קטטר גבורן ברבור ושיטת thermodilution למדידת CB בילדים, בעת בחירת catecholamine, יש צורך להתמקד בנתונים EchoCG. אם יש ירידה ב- LVEF בשיעור של עד 40% או פחות, יש להתחיל בעירוי של דופמין או dobutamine במינון של 5-10 מיקרוגרם (ק"ג × min). שילוב של עירוי דופאמין דובוטמין אפשרי, אם monotherapy עם אחד מהם במינון של 10 מיקרוגרם / (ק"ג × min) לא לגרום לייצוב של המודינמיקה. אם תת לחץ דם מערכתי שנצפה עם מקטע פליטה של חדר שמאל רגיל (40%) סמים נחשבים בחירת נוראפינפרין או אפינפרין (במינון של 0.02 מיקרוגרם / ק"ג לדק ומעלה - כדי להשיג לספירת ערכים מקובלת). עירוי אפינפרין ומראה ירידה ב LVEF, כאשר מתן שילוב של דופאמין dobutamine [מנה של לא פחות מ 10 גר '/ (דק × קילו) כל] מספיק כדי לשמור על זרימת יציבה.

יש לזכור כי אצל ילדים צעירים חוק פרנק-סטרלינג אינו פועל, והדרך היחידה לפצות על גוף נמוך יותר היא קצב הלב הגבוה. בהקשר זה, עם טכיקרדיה הילד לא יכול להיות נלחם, וכל התרופות antiarrhythmic בתנאים של CB נמוך הם התווית.

תמיכה תזונתיים

הפיתוח של PNS ב אלח דם הוא בדרך כלל מלווה hypermetabolism. Autocannibalism (כיסוי של צריכת האנרגיה בשל החומר של התאים שלה) מוביל לחמרה של הביטויים של PON. בהקשר זה, התנהגות של תמיכה תזונתיים נאותה משחקת תפקיד חשוב באותה אלח דם כמו טיפול אנטיביוטי. הבחירה של שיטת התמיכה התזונתיים תלויה בחומרת חוסר התזונה והפרעות במערכת העיכול - תזונה אוראלית דרך הפה, בדיקה, תזונה פרנטרלית, תזונה מעורבת.

יש להתחיל בהקדם האפשרי, תוך 24-36 שעות ראשונות לאחר כניסת הילד למחלקה לטיפול נמרץ. כתערובת ראשית לתזונה אנטרלית, יש צורך להשתמש בנוסחאות אנטראליות חצי-אלמנטאליות לילדים לאחר מכן (על רקע הנורמליזציה של תפקוד מערכת העיכול) מעבר לתערובות חלב סטנדרטיות המותאמות. נפח ההתחלה של האכלה יחיד הוא 3-4 מ"ל / ק"ג ואחריו עלייה בשלבים זה לנורמה גיל בתוך 2-3 ימים.

תזונה Parenteral אלח דם מצוין כאשר לא ניתן להזין הזנת האכלה במלואה, זה לא שונה מזה בתנאים אחרים. הדבר היחיד שיש לזכור - בשלב החריף, יש צורך להציג את כמות האנרגיה המינימלית עבור גיל נתון, ואילו השלב של hypermetabolism יציבה הוא הציג את כמות האנרגיה המקסימלית. היו ראיות לכך העשרה של תזונה הן intal ו parenteral עם גלוטמין (dipeptide) ב אלח דם מסייע להפחית את התמותה בבית החולים תחלואה.

התוויות נגד לכל תמיכה תזונתיים:

• זעזוע עקשן (תת לחץ דם נגד עירוי של אפינפרין או נוראפינפרין במינון של יותר מ 0.1 מיקרוגרם / ק"ג לדקה).
• היפוקמיה עורקי לא מסווגים.
• חומצה מטבולית מפוצלת.
• היפובולמיה ללא הפרעה.

חלבון מופעל C

הופעת החלבון המופעל C (zigris), אם לשפוט על פי הנתונים שהתקבלו במהלך מחקרים מרובי-מרכז (PROWESS, ENHANCE), הפכה לפריצת דרך משמעותית בטיפול באפיחת דם חמור במבוגרים. בינתיים, המחקר על היעילות של חלבון מופעל C בילדים (RESOLVE) בזמן כתיבת מדריך זה לא הושלמה. עם זאת, הנתונים הראשוניים שהתקבלו מאפשרים להמליץ על הטיפול בחולי אלח-דם קשים עם PON ובילדים.

אינדיקציות לשימוש של C חלבון מופעל בילדים - נוכחות של אלח דם OCH או ODN. תחת תפקוד הלב וכלי הדם ביחס ליעד של חליטות C חלבון מופעל להבין את הצורך> 5 גרם / ק"ג לדקה של דופמין או dobutamine, או אפינפרין / נוראפינפרין / phenylephrine בכל מנה, למרות כניסתה של נוזל עבור 2 שעות בסכום של 40 מ"ל / ק"ג. על ידי הפרעה נשימתית הוא הבין את הצורך ברקע של אלח דם ב אוורור מכני פולשני. הייחודיות של השימוש בחלבון המופעל C היא השימוש בו ב -24 השעות הראשונות לאחר הופעת האינדיקציות לעיל. על פי מחקר ENHANCE, תמותה בחולים אשר עירוי של C חלבון מופעל בוצע במהלך 24 השעות הראשונות של תחילת תפקוד האיבר היה נמוך יותר בקבוצה עם התחלה מאוחר של אינפוזיה. הזן את התרופה לטפטף תוך ורידי במשך 24 שעות במינון של 24 מיקרוגרם / ק"ג לשעה.

בעת ביצוע התערבות פולשנית אבחון וטיפול, הפסקה בעירוי של התרופה היא הכרחית. ניטור פרמטרים קרישה עשוי לסייע לזהות חולים עם סיכון גבוה יותר של דימומים, אך התוצאות אינן משרתות כבסיס התאמת המינון של OPN ו DG אינה נחשבת קונטרה לטיפול עם C חלבון הופעל, ואת התאמת מינון על רקע של שיטות גמילה extracorporeal מבחינת heparinization מערכתית לא מוצג.

הפרעות בעירוי של חלבון פעיל C לתקופה של פרוצדורות פולשניות מומלץ פעולות

נהלים "קטנים"
צנתור של העורק הרדיאלי או הירך	עצור את עירוי 2 שעות לפני ההליך לחדש מיד לאחר ההליך בהעדר דימום
צנתור של הווריד הירך
אינטובציה או שינוי של צינור tracheostomy (אם לא חירום)
פרוצדורות פולשניות יותר
התקנה של קטטר ורידי מרכזי או קטאן סוון גאן (ב subclavian או וריד הצוואר)	עצור את עירוי 2 שעות לפני ההליך לחדש 2 שעות לאחר ההוצאה ללא דימום
ניקור מותנה
ניקוז של חלל החזה או thoracentesis ניקור מלעורית הניקוז Nephrostomy גסטרוסקופיה (ביופסיה זמינה) טריה (dekubitalnaya כיב, פצע נגוע, לשנות את האיפור על חלל הבטן הפתוח, וכו ')
נהלים "גדולים"
מבצע (laparotomy, thoracotomy, טיפול כירורגי מורחב של הפצע, וכו ')	עצור את עירוי 2 שעות לפני ההליך לחדש 12 שעות לאחר הסוף
צנתר אפידורל	אין להשתמש drtrekogin אלפא (מופעל) עם צנתור epidural או ליזום עירוי של התרופה 12 שעות לאחר הסרת catheter

התוויות נגד ואמצעי זהירות בעת שימוש ב- APS

התוויות נגד

אמצעי זהירות

דימום פנימי פעיל לאחרונה (בתוך 3 חודשים) שבץ hemorrhagic ניתוח (תוך חודשיים) על המוח או חוט השדרה או על פגיעה חמורה בראשות אשפוז פגיעה בסיכון מוגבר לדימום מסכן חיים (למשל, פגיעה בכבד, טחול או שבר באגן מסובך) חולים עם קטטר אפידורלי חולים עם גידול תוך גולגולתי או הרס מוח, אושר על ידי שבר מוחי

Heparin במינון> 15 U / ק"ג לשעה יחס מנורמל בינלאומי (INR)> 3 ספירת טסיות <30000 / מ"מ 3 גם אם מספרם עולה לאחר עירוי טסיות (ארה"ב) על פי הקריטריונים של הסוכנות האירופית להערכת מוצרים רפואיים זה התווית נגד דימום גסטרואינטסטינלי (בתוך 6 שבועות) לאחרונה (בתוך 3 ימים) מינוי של טיפול thrombolytic לאחרונה (<7 ימים) של תרופות נוגדות קרישה או מעכבי גליקופרוטין IIb / IIIa לאחרונה (<7 ימים) מינויו של אספירין במינון של 650 מ"ג ליום או מעכבי טסיות אחרות לאחרונה (<3 חודשים) שבץ איסכמי מומים עורקיים תוך גולגולתיים דימוזת Hemorrhagic ב anamnesis פגיעה בכבד כרונית כל מצב אחר שבו דימום מהווה סיכון משמעותי או דימום, אשר יהיה קשה במיוחד לטפל בשל לוקליזציה שלה

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Glucocorticoids

נכון לעכשיו נתונים זמינים מראים כי השימוש במינון גבוה של גלוקוקורטיקואידים (למשל, methylprednisolone, betamethasone) אינו מוביל לירידה בתמותה בהלם ספטי, אבל זה מלווה עלייה בשכיחות של סיבוכים ספטי. הגלוקוקורטיקואיד היחיד, המומלץ כיום להכללה בטיפול המורכב של אלח דם, הוא hydrocortisone במינון של 3 מ"ג / ק"ג ליום (ב 3-4 זריקות). אינדיקציות לו צרות למדי:

• עקשן כדי catecholamines הלם ספיגה,
• ספיקת חמור נגד אי ספיקת הכליה (ריכוז הפלזמה של הקורטיזול הוא פחות מ 55 nmol / L אצל תינוקות ופחות מ 83 nmol / L אצל ילדים גדולים יותר).

אימונוגלובולינים

השימוש באימונוגלובולינים תוך ורידיים במסגרת טיפול חיסוני באלח דם חמור הוא השיטה המוכחת היחידה של חיסונים בזמן הנוכחי. במקביל, התוצאות הטובות ביותר הושגו עם הממשל של שילוב (pentaglobin). התרופה ניתנת ב 5 מ"ל / ק"ג במשך 3 ימים. עם הלם ספיגה, הממשל של 10 מ"ל / ק"ג ביום הראשון 5 מ"ל / ק"ג ביום הבא מותר.

נוגדי קרישת דם

כדי למנוע סיבוכים thromboembolic בחולים עם אלח דם, יש צורך לנהל את נתרן הפרין (200 יחידות / ק"ג ליום). בנוכחות של thrombocytopenia, נמוך heparins משקל מולקולרי צריך להיות מועדף. מניעת היווצרות של כיבים הלחץ של דרכי העיכול.

כמו בחולים מבוגרים, אצל ילדים גדולים יותר (מעל 1 שנה) יש צורך למנוע היווצרות של כיבים הלחץ של אזור gastroduodenal. התרופה המועדפת היא מעכב המשאבה פרוטון omperrazole. בחולי אלח דם חמור או בהלם ספטי, הוא מנוהל תוך ורידי במינון של 1 מ"ג לק"ג (לא יותר מ -40 מ"ג) פעם ביום.

[33], [34], [35], [36], [37]

בקרת גליקמיה

וכתוצאה מכך מחזור של חולים עם נתונים בוגרים כי הפחיתו את הקטלניות מן אלח דם במהלך לבקרת גלוקוז באמצעות אינסולין (שמירה ריכוזית גלוקוז בפלזמה ב 4,4-6,1 mmol / L) לא ניתן להסיק על תינוקות (ו בהתאמה שיש משקל גוף נמוך). הסיבה לכך היא הקשיים הטכניים במינון ובמינון מדויק של אינסולין אצל ילדים במשקל של פחות מ -10 ק"ג. בחולים אלו, הסיכון להעברת היפרגליקמיה להיפוגליקמיה הוא גבוה ביותר.

בהתבסס על בקרת גליקמיה לעיל (תחזוקה של ריכוז גלוקוז פלזמה עם אינסולין בטווח של 4.5-6.1 mmol / L) צריכה להתבצע כנראה בילדים במשקל 15 ק"ג ומעלה.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45],