אלח דם לאחר לידה

אלח דם לאחר לידה אינו יכול להיחשב כתוצאה של פעולה ישירה של מיקרואורגניזם על מקרואורגניזם; זוהי תוצאה של הפרעות חשובות במערכת החיסון, שעוברות שלבים בהתפתחותן ממצב של הפעלה מוגזמת ("שלב היפר-דלקת") למצב של חוסר חיסוני ("שלב שיתוק אימונו"). מערכת החיסון של הגוף משתתפת באופן פעיל בתהליך האוטו-הרסני. לעתים קרובות מאוד, אלח דם (נוכחות חיידקים בדם) נעדרת. בשנת 1992, האגודה האמריקאית למרדימים הציעה את הסיווג הבא של מצבים ספטיים, המוכר על ידי רוב המדענים.

תסמונת תגובה דלקתית מערכתית מתבטאת בשני סימנים או יותר:

1. טמפרטורת גוף מעל 38 מעלות צלזיוס או מתחת ל-36 מעלות צלזיוס;
2. קצב לב מעל 90 פעימות בדקה;
3. קצב נשימה גדול מ-20 פעמים לדקה, PaCO2 _{מתחת ל} -32 מ"מ כספית;
4. מספר הלויקוציטים גדול מ-12x10 ⁹ /ליטר או קטן מ-4x10 ⁹ /ליטר, צורות לא בשלות הן גדולות מ-10%.

אלח דם לאחר לידה הוא תגובה סיסטמית לזיהום שזוהה באופן אמין בהיעדר סיבות אפשריות אחרות לשינויים האופייניים ל-SIRS. הוא מתבטא באותם סימנים קליניים כמו SIRS.

אלח דם חמור הוא אלח דם לאחר לידה, המאופיין בתפקוד לקוי של איברים, תת-פרפוזיה של רקמות ותת-לחץ דם עורקי. חמצת, אוליגוריה ופגיעה בתודעה אפשריים. עם התפתחות אלח דם חמור, מתווספים התסמינים הבאים:

• טרומבוציטופניה פחות מ-100 אלף ליטר, שלא ניתן להסביר אותה מסיבות אחרות;
• עלייה ברמות פרוקלציטונין מעל 6 ננוגרם/מ"ל (A);
• תרבית דם חיובית למיקרואורגניזמים במחזור הדם (A);
• בדיקת אנדוטוקסין חיובית (B).

הלם זיהומי מוגדר כספסיס חמור עם לחץ דם עורקי המתפתח למרות טיפול עירוי הולם. האבחנה נקבעת אם האינדיקטורים הקליניים והמעבדתיים הנ"ל מלווים ב:

• לחץ דם עורקי נמוך (לחץ סיסטולי נמוך מ-90 מ"מ כספית או ירידה של יותר מ-40 מ"מ כספית מהרמה הראשונית);
• הפרעה בתודעה;
• אוליגוריה (דיאורזה פחות מ-30 מ"ל/שעה);
• היפוקסמיה (PaO2 _פחות מ-75 מ"מ כספית בעת שאיפת אוויר אטמוספרי);
• SaO2 פחות _מ -90%;
• עלייה ברמת הלקטט מעל 1.6 מילימול/ליטר;
• פריחה פטכיאלית, נמק של אזור עור.

תסמונת אי ספיקת איברים מרובה היא נוכחות של תפקוד לקוי של איברים ומערכות.

אבחון אלח דם לאחר לידה

כדי לאבחן צורות קליניות של אלח דם, יש צורך לבצע את האמצעים הבאים אצל נשים בלידה עם כל צורה של זיהום לאחר לידה:

• ניטור: לחץ דם, קצב לב, לחץ ורידי מרכזי, לויקוציטים וספירת דם;
• ספירת קצב הנשימה, הערכת רמת גזי הדם, _SaO2;
• ניטור שעתי של דיאורזה,
• מדידת חום גוף רקטלי לפחות 4 פעמים ביום כדי להשוות לטמפרטורת הגוף באזורי בית השחי;
• תרבית שתן, דם והפרשות צוואר הרחם;
• קביעת מאזן חומצה-בסיס בדם ורוויית חמצן ברקמות;
• ספירת טסיות דם וקביעת רמות פיברינוגן ומונומר פיברין;
• א.ק.ג., אולטרסאונד של איברי הבטן וצילום רנטגן של איברי בית החזה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

טיפול באלח דם לאחר לידה

עקרונות בסיסיים של אמצעי טיפול:

1. אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ.
2. תיקון הפרעות המודינמיות על ידי טיפול אינוטרופי ותמיכה מספקת בעירוי.

על ידי הערכת לחץ עורקי, לחץ עורקי דופק, לחץ ורידי מרכזי, קצב לב ושתייה, נקבע נפח טיפול העירוי. קביעת לחץ ורידי מרכזי באופן דינמי מאפשרת לשלוט בעירוי של תמיסות קולואידיות וקריסטלואידיות עם הערכת נפחי הנוזלים ותוצרי הדם שהוכנסו ואבדו.

נגזרות עמילן הידרוקסיאתיל (רפורטן, וולוון, סטאביזול) וקריסטלואידים (תמיסת נתרן כלורי איזוטונית, תמיסת רינגר) משמשות בעירוי ביחס של 1:2. על מנת לתקן היפופרוטאינמיה, נקבעת רק תמיסת אלבומין של 20-25%. השימוש באלבומין של 5% במצבים קריטיים מגביר את הסיכון למוות (A).

יש לכלול פלזמה קפואה טרייה (600-1000 מ"ל) בטיפול בעירוי עקב נוכחות אנטיתרומבין (B) בה.

השימוש בגלוקוז אינו מתאים (B), מכיוון שמתן לחולים במצבים קריטיים מגביר את ייצור הלקטט ו-CO2 _, ומגביר נזק איסכמי למוח ולרקמות אחרות. עירוי גלוקוז משמש רק במקרים של היפוגליקמיה והיפרנתרמיה,

3. תמיכה אינוטרופית משמשת אם קצב הלב של לחץ הדם (CVP) נותר נמוך. דופמין מנוהל במינון של 5-10 מק"ג/(ק"ג-דקה) (מקסימום עד 20 מק"ג/(ק"ג-דקה)) או דובוטמין 5-20 מק"ג/(ק"ג-דקה). בהיעדר עלייה מתמשכת בלחץ הדם, מנוהל נורפינפרין הידרוטרטרט במינון של 0.1-0.5 מ"ג/(ק"ג-דקה), תוך הפחתה בו זמנית של מינון הדופמין ל-2-4 מק"ג/(ק"ג-דקה) (A). מתן בו זמני של נלוקסון במינון של עד 2 מ"ג מוצדק, דבר הגורם לעלייה בלחץ הדם (A). במקרה של טיפול המודינמי מורכב לא יעיל, ניתן להשתמש בגלוקוקורטיקוסטרואידים (הידרוקורטיזון 2000 מ"ג/יום) (C) יחד עם חוסמי H2 (רניטידין, פמוטידין) (B ₎.
4. שמירה על אוורור וחילוף גזים נאותים. אינדיקציות לאוורור מכני הן: PaO2 _פחות מ-60 מ"מ כספית, PaCO2 _יותר מ-50 מ"מ כספית או פחות מ-25 מ"מ כספית, PaO2 _פחות מ-85%, קצב נשימה יותר מ-40 לדקה.
5. נורמליזציה של תפקוד המעיים והזנה אנטרלית מוקדמת.
6. תיקון בזמן של חילוף החומרים תחת ניטור מעבדה מתמיד.

טיפול אנטיבקטריאלי באלח דם לאחר לידה

הגורם המכריע הוא הבחירה הרציונלית של חומרים אנטי-מיקרוביאליים, ובפרט אנטיביוטיקה. למרבה הצער, טיפול אנטיבקטריאלי ממוקד אפשרי, במקרה הטוב, לא לפני 48 שעות. בזמן ההמתנה לזיהוי, נעשה שימוש בטיפול אנטיביוטי אמפירי, תוך התחשבות באופי מקור הזיהום העיקרי, במצב התפקודי של הכבד, הכליות ומערכת החיסון של המטופל.

המגמות הנוכחיות בטיפול אנטיבקטריאלי לזיהומים מוגלתיים-ספטיים כוללות שימוש באנטיביוטיקה חיידקית במקום אנטיביוטיקה בקטריוסטטית, שימוש באנלוגים פחות רעילים (לדוגמה, דורות חדשים של אמינוגליקוזידים או החלפתם בפלואורוקינולונים), החלפת טיפול אנטיביוטי משולב בטיפול מונואנטיביוטי יעיל באותה מידה, החלפת אנטיביוטיקה מדכאת חיסון באנטיביוטיקה אימונוסטימולטורית, ושימוש במינונים ומשטרי מתן מתאימים.

בהתבסס על הצורך לדכא את הצמיחה של כל הספקטרום הצפוי של פתוגנים של זיהום מיילדותי (אירובים ואנאירוביים גרם-שליליים וגרם-חיוביים), טיפול אנטי-מיקרוביאלי אמפירי משתמש במשטרי טיפול אנטי-מיקרוביאליים משולשים משולבים (למשל פניצילין חצי-סינתטי, צפלוספורינים + אמינוגליקוזידים + אימידזולין), טיפול אנטיביוטי כפול (למשל קלינדמיצין + אמינוגליקוזידים), טיפול מונואנטיביוטי (צפלוספורינים מדור שלישי, קרבפנמים, אוראידופניצילינים, אמינופניצילינים וכו').

טיפול משולש אנטי-מיקרוביאלי, למרות היותו פעיל כנגד מגוון פתוגנים, מטיל עומס נוסף על איברים ומערכות עקב השימוש במספר רב של תרופות, ותופעות הלוואי של טיפול אנטיביוטי גוברות עם העלייה במספר התרופות הנמצאות בשימוש. טיפול כזה כרוך במתן תכוף של אנטיביוטיקה מקבוצת הפניצילין בעלי פעילות נמוכה (אמפיצילין, אוקסצילין) או צפלוספורינים מהדור הראשון והשני (צפאזולין, צפלקסין, צפורוקסים), היעילים ביותר כנגד פתוגנים אירוביים גרם-חיוביים (סטפילוקוקים), פחות יעילים כנגד פתוגנים אירוביים גרם-שליליים, ואינם פועלים על פסאודומונדות (פסאודומונס אירוגינוזה) ואנאירוביים. יעילותו של קומפלקס כזה מוגברת על ידי מתן אמינוגליקוזידים (גנטמיצין, טוברמיצין, אמיצין, נטרומיצין), היעילים ביותר כנגד חיידקים אירוביים גרם-שליליים (אנטרובקטריה, פסאודומונס אירוגינוזה). תרופות מקבוצת אימידאזול (מטרונידזול, אורנידזול, טינידזול) יעילות מאוד כנגד אנאירוביים, כולל בקטרואידים. בהקשר לאמור לעיל, משטר אנטיביוטיקה משולש פופולרי למחלות מוגלתיות קשות אינו יכול להיחשב רציונלי.

טיפול אנטיביוטי כפול כרוך לרוב בשימוש בתרופות מקבוצת הלינקוזאמיד (קלינדמיצין), בעלות טווח פעילות רחב כנגד חיידקים אנאירוביים ואירובים גרם-חיוביים, ובנוסף נקבעים אמינוגליקוזידים כדי להשפיע על המיקרופלורה הגרם-שלילית. הוצעו גם שילובים של צפלוספורינים מדור שלישי עם אימידאזולים, אנטיביוטיקה של בטא-לקטם עם אמינוגליקוזידים.

טיפול מונואנטיביוטי יכול להתבצע באמצעות תרופות אשר טווח הפעולה שלהן מכסה גרם-שליליים וגרם-חיוביים אירוביים ואנאירובים: צפלוספורינים דור שלישי (יש לזכור את השחרור הגדול של אנדוטוקסינים), קרבפנמים. במקרים חמורים של אלח דם, התרופות המקובלות ביותר הן קבוצת הקרבפנמים (אימיפנם + נתרן צילסטין, מרופסנם).

בהתחשב בהישגים המדעיים האחרונים בתחום חקר הפתוגנזה של ספסיס ו-SIRS, חשוב במיוחד להתעכב על המשמעות הקלינית של שחרור אנדוטוקסין (LPS), המושרה על ידי אנטיביוטיקה. היווצרות האנדוטוקסין המושרה על ידי אנטיביוטיקה עולה בסדר הבא: קרבפנמים - הכי פחות; אמינוגליקוזידים, פלואורוקינולונים, צפלוספורינים - הכי הרבה.

תרופות נגד קנדידה הן חובה בטיפול אנטי-מיקרוביאלי.

7. הערכה של הפרעות פתופיזיולוגיות ופתוביוכימיות, אשר ניתן להבחין בהן לתסמונות הבאות: אי ספיקת כליות, אי ספיקת כבד, סוגים שונים של אי ספיקת לב וכלי דם ונשימה, תסמונת DIC, הפרעות מיקרו-סירקולטורליות, תפקוד לקוי של מערכת העיכול עם טרנסלוקציה של פלורה חיידקית למערכת הלימפה, ולאחר מכן לזרם הדם הסיסטמי עם התפתחות תסמונת אי ספיקת איברים מרובים. הפרעות פתוביוכימיות מתבטאות בהפרעות באיזון מים-אלקטרוליטים ובאיזון חומצה-בסיס וכו'. כל תסמונת דורשת גישה משלה, יישום אינדיבידואלי של שיטות ואמצעים מסוימים המכסים את כל חלקי הטיפול הנמרץ.
8. שיפור המיקרו-סירקולציה (שימוש בפנטוקסיפילין או דיפירידמול). השימוש בפנטוקסיפילין (טרנטל) משפר את המיקרו-סירקולציה ואת התכונות הריאולוגיות של הדם, בעל השפעה מרחיבה כלי דם ומשפר את אספקת החמצן לרקמות, דבר חשוב במניעת אי ספיקת איברים מרובת איברים ואי ספיקת איברים מרובה.
9. טיפול נוגד דלקת. בהתחשב בתפקיד המכריע של שחרור מסיבי של מתווכי דלקת (ציטוקינים) לתוך מיטת כלי הדם בהתפתחות SIRS, השימוש בטיפול נוגד דלקת הוא רציונלי. שיטות אלו נמצאות בשלב התפתחות התימוס, אם כי חלקן מומלצות לשימוש קליני: נוגדי חמצון (ויטמין E, N-אצטילציסטאין, גלוטתיון), קורטיקוסטרואידים (דקסמתזון), ליזופילין, מעכבי פוספודיאסטראז (אמרינון, מילרינון, פנטוקסיפילין) ואדנוזין דאמינאז (דיפירידמול), אדנוזין וחוסמי אלפא. בשנים האחרונות, התרופה "דרוטרקוגין-אלפא" (Drotrecogin alfa) - חלבון C מופעל אנושי רקומביננטי - קיבלה חשיבות מיוחדת.

זוהי תרופה חדשה המיועדת אך ורק לטיפול בספסיס חמור ובאי ספיקת איברים מרובה. חלבון C פעיל הוא חלבון אנדוגני התומך בפיברינוליזה, מעכב פקקת ובעל תכונות אנטי דלקתיות. הטיפול הסטנדרטי בבריטניה מאז 2004 הוא דרוטרקוטין אלפא 24 מק"ג/ק"ג למשך 96 שעות.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

טיפול כירורגי בספסיס לאחר לידה עם הסרת מקור הזיהום

אינדיקציות לניתוח לפרוטומיה וכריתת הרחם עם החצוצרות הן:

1. חוסר השפעה מטיפול אינטנסיבי (24 שעות);
2. דלקת רירית הרחם שאינה מגיבה לטיפול שמרני (24-48 שעות);
3. דימום רחמי שאינו מגיב לטיפול בשיטות אחרות ומאיים על חיי המטופלת;
4. תצורות מוגלתיות בנספחים הרחמיים עם התפתחות SIRS;
5. התפתחות של SIRS הנגרמת מנוכחות שאריות שליה ברחם (אושר על ידי אולטרסאונד).

טיהור דם חוץ-גופי (ניקוי רעלים) הוא כיוון מבטיח בתיקון הפרעות הומאוסטזיס במקרים חמורים. למטרה זו משתמשים בשיטות הבאות: המודיאליזה, אולטרה-סינון, המופילטרציה, המודיאפילטרציה, פלסמפרזיס.