אלח דם לאחר הלידה

אלח דם לאחר לידה לא יכול להיחשב התוצאה של הפעולה הישירה של מיקרואורגניזם על-אורגניזם המאקרו, הוא תוצאה של ההפרעות חשובות במערכת החיסונית, אשר בשלבים של ההפעלה המוגזמת של המדינה ( "שלב gipervospaleniya") בהתפתחותה למדינת הכשל החיסונית ( "שלב immunnoparalicha"). המערכת החיסונית של הגוף הוא משתתף פעיל בתהליך האוטודוקטורטיבי. לעתים קרובות מאוד, אין septicemia (נוכחות של חיידקים בדם). האגודה האמריקאית של anaesthesiologists בשנת 1992 הציע את הסיווג הבא של תנאי ספיגה, אשר מוכר על ידי רוב המדענים.

התסמונת של התגובה הדלקתית המערכתית מתבטאת בשני תסמינים או יותר:

1. טמפרטורת הגוף מעל 38 ° C או מתחת 36 ° C;
2. קצב הלב יותר מ 90 דקות 1;
3. קצב הנשימה הוא יותר מ 20 לכל 1 דקות, Raco _{2 הוא} מתחת 32 מ"מ כספית. עמ '
4. מספר lukocytes הוא יותר 12ev10 ⁹ / l או פחות 4х10 ⁹ / l, צורות בוגר יותר מ -10%.

אלח דם לאחר הלידה היא תגובה מערכתית לזיהום שזוהה באופן אמין בהעדר גורמים אפשריים אחרים לשינויים דומים האופייניים ל- SIRS. זה מראה את אותם סימנים קליניים כמו SIRS.

אלח דם חמור - זה אלח דם לאחר הלידה, אשר מאופיין על ידי תפקוד לקוי של האיברים, hypoperfusion רקמות, לחץ דם עורקי. חומצה אפשרית, אוליגוריה, פגיעה בתודעה. עם התפתחות אלח דם חמור, התסמינים הבאים מתווספים:

• Thrombocytopopenia הוא פחות מ -100 אלף ליטר, אשר לא ניתן להסביר על ידי גורמים אחרים;
• עלייה ברמת procalcitonin יותר מ 6 ng / ml (A);
• תרבות דם חיובית לאיתור מיקרואורגניזמים (A);
• בדיקת אנדוטוקסין חיובית (B).

הלם ספטי מוגדר כאלח דם חמור עם לחץ דם עורקי, אשר מתפתח למרות טיפול אינפוזיה נאותה. האבחנה נקבעת אם מצורפים המדדים הקליניים והמעבדה הבאים:

• לחץ דם סיסטולי מתחת ל -90 מ"מ כספית או ירידה של יותר מ -40 מ"מ כספית מהקו הבסיס); -
• תודעה פגומה;
• oliguria (dioresis פחות מ -30 מ"ל / שעה);
• hypoxemia (PaO ₂ פחות מ 75 מ"מ כספית כאשר נושמים אוויר אטמוספרי);
• SaO _{2 הוא} פחות מ 90%;
• עלייה של רמת חלבון יותר מ 1.6 mmol / l;
• פריחה פיטקלית, נמק באזור העור.

תסמונת של אי ספיקת איברים מרובים - נוכחות של פגיעה חדה באיברים ומערכות.

אבחון של אלח דם לאחר הלידה

כדי לאבחן צורות קליניות של אלח דם, הצעדים הבאים צריכים להילקח ב puerperas עם כל סוג של זיהום לאחר הלידה:

• ניטור: לחץ דם, קצב לב, לחץ ורידי מרכזי, לויקוציטים ונוסחת דם;
• ספירת קצב הנשימה, אמידת רמת גזי הדם, סאו ₂;
• מדי שעה של שליטה diuresis,
• מדידת טמפרטורת גוף רקטלית לפחות 4 פעמים ביום בהשוואה לטמפרטורת הגוף באתרים משניים;
• זריקות של שתן, דם, הפרשות מתעלת צוואר הרחם;
• קביעת מצב חומצי בסיס הדם ורוויית הרקמה עם חמצן;
• ספירת מספר הטסיות וקביעת רמת המונומרים הפיברינוגן והפיברינים;
• א.ק.ג., אולטראסאונד של איברי חלל הבטן ובדיקת רנטגן של איברי חלל החזה.

[1], [2], [3],

טיפול באפיחת דם לאחר הלידה

עקרונות בסיסיים של הטיפול:

1. אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ.
2. תיקון של הפרעות המודינמיות על ידי טיפול inotropic ותמיכה אינפוזיה נאותה.

הערכת לחץ דם, לחץ דם הדופק, CVP, קצב הלב, dioresis, לקבוע את כמות הטיפול אינפוזיה. קביעת CVP בדינמיקה מאפשרת לשלוט על עירוי של פתרונות קולואידים ו קריסטלויד עם הערכה של הכרכים של נוזל מוזרק ואיבד ההכנות דם.

עבור אינפוזיה, נגזרות עמילן hydroxyethyl (refortan, voluven, stabilazole) ו crystalloids (פתרון איזוטוני נתרן כלוריד, הפתרון של רינגר) משמשים יחס 1: 2. לצורך תיקון hypoproteinemia, רק 20-25% פתרון אלבומין הוא prescribed. השימוש באלבומין 5% במצב קריטי מגביר את הסיכון למוות (A).

בטיפול אינפוזיה יש צורך לכלול טריים פלזמה 600-1000 מ"ל בשל נוכחותם של antithrombin (B).

השימוש בגלוקוז הוא בלתי צפוי (B), שכן השימוש בו בחולים עם תנאים קריטיים מגביר את הייצור של לקטט ו CO ₂, מגביר נזק איסכמי למוח ורקמות אחרות. אינפוזיה של גלוקוז משמש רק במקרים של היפוגליקמיה ו hypernatremia,

3. תמיכה Inotropic משמש אם CVP נשאר נמוך. Dopamine ניתנת במינון של 5-10 מיקרוגרם / (kg-min) (מקסימום עד 20 מיקרוגרם / (kg-min)) או dobutamine 5-20 מיקרוגרם / (kg-min). בהיעדר עלייה מתמשכת בלחץ הדם, 0.1-0.5 מ"ג / ק"ג-דקה ניתנת, תוך הפחתת המינון של דופמין ל 2-4 מיקרוגרם (ק"ג לדקה) (A). במקביל, ניהול בו זמנית של נלוקסון עד 2 מ"ג, אשר גורם לעלייה בלחץ הדם (א). במקרה של טיפולים המודינמי מורכב מספיק ניתן להשתמש בסטרואידים (מ"ג הידרוקורטיזון 2000 / יום) (ג) עם H ₂ חוסמים (ranitidine, famotidine) (B).
4. תמיכה אוורור נאות חילופי גז. אינדיקציות לאוורור מכני הן: PaO ₂, פחות מ -60 מ"מ. Gt; st, Razo ₂ יותר מ 50 מ"מ. Gt; אמנות. או פחות מ -25 מ"מ. Gt; paO _{2 הוא} פחות מ 85%, קצב הנשימה הוא יותר מ 40 לכל 1 דקות.
5. נורמליזציה של תפקוד המעיים ותזונה אנטרלית מוקדמת.
6. תיקון בזמן של מטבוליזם תחת בקרת מעבדה מתמדת.

טיפול אנטיבקטריאלי לאחר אלח דם

הגורם המכריע הוא הבחירה הרציונלית של חומרים אנטימיקרוביאליים, ובמיוחד אנטיביוטיקה. למרבה הצער, הטיפול אנטיביוטי ממוקד אפשרי, במקרה הטוב, לא לפני 48 שעות. זיהוי מחכה להחיל טיפול אנטיביוטי אמפירי, תוך התחשבות באופי של האתר הראשי של זיהום, המדינה התפקודית של הכבד, הכליות, מערכת החיסון של החולה.

מגמות נוכחי טיפול אנטיבקטריאלי זיהום ספטי מִתמַגֵל לכלול את השימוש באנטיביוטיקה בקטריות ולא bacteriostatic, השימוש אנלוגים רעילים פחות (לדוגמה, דורות חדשים של אמינוגליקוזידים או והחלפתם גורמות תרופות), בשילוב החלפת אנטיביוטיקה שווה monoantibiotikoterapiey יעיל, החלפת immunostimulating אנטיביוטיקה immunopodavlyayushih, באמצעות נאותה מינונים ומשטרי ממשל.

בהתבסס על הצורך לעכב צמיחה של כל זיהום מיילדותיים exciters הספקטרום לחזות (גרם-שלילי גראם חיובי aerobes ו אנאירוביים), עם טיפול אנטי-מיקרוביאלי אמפירי להחיל מעגל משולב טיפול אנטי-מיקרוביאלי משולש (לדוגמא, penitsildiny semisynthetic, tsefalosioriny + אמינוגליקוזידים + imidazoline), אנטיביוטיקה כפולה (לדוגמא קלינדמיצין + אמינוגליקוזידים) monoantibiotikoterapii (III צפלוספורינים דור, קרבפנם, ureidopenitsilliny, aminopenicillins et al.).

טיפול אנטי-מיקרוביאלי Triple למרות ספקטרום של פתוגנים פעיל יחסית, אך שימוש כמויות גדולות של סמים מספק עומס נוסף על איברים ומערכות ומספר הגדל וההולך של תופעות לוואי של התרופות המוגברות אנטיביוטי. טיפול זה כרוך השימוש התכוף פניצילינים lolusinteticheskih קבוצת אנטיביוטיקה (אמפיצילין, oxacillin) או צפלוספורינים I-II דור (Cefazolin, cephalexin, צפורוקסים), אשר היעילים ביותר נגד פתוגנים אירובי גרם-חיובי (staphylococci) הם פחות יעילים פתוגנים אירוביים גרמו שלילי, אין כל השפעה על Pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa), וכן חיידקים אנאירוביים. היעילות של קומפלקס כזה מוגברת על ידי אמינוגליקוזידים היעד (גנטמיצין, טוברמיצין, אמיקצין, netromycin), בעל ביצועים גבוהים נגד חיידקים אירוביים גרם שליליים (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa). יעילות גבוהה נגד אנאירוביים, כולל Bacteroides, המאופיינת ההכנות של imidazole (metronidazole, ornidazole, tinidazole). בקשר עם האמור לעיל, במצב antibiotikoteraiii משולש פופולרי מחל ספיגה חמורות לא יכול להיחשב רציונלים.

רוב אנטיביוטי Dual קרובות השקאת סמים מעורבים של lincosamides (קלינדמיצין), אשר יש קשת רחבה נגד חיידקים אנאירוביים אירובי-גרם חיובי גראם שלילי להשפיע על המיקרופלורה אמינוגליקוזידים מין נוספת. שילובים של הדור השלישי cephalosporins עם imidazoles, beta-lactam אנטיביוטיקה עם aminoglycosides מוצעים גם.

הכנות Monoantibiotikoterapiya יכולות להתבצע, כיסוי ספקטרום פעילות גרם שלילי ו גראם חיובי חיידקים אירוביים ואנאירוביים: הדור השלישי צפלוספורינים (זוכר את השחרור הגדול של אנדוטוקסינים), קרבפנם. ב אלח דם חמור, הסמים המתאימים ביותר הם carbapenems (imipenem + נתרן cilastin. Meropsenem).

בהתחשב בהישגים המדעיים האחרונים בתחום לימוד הפתוגנזה של אלח דם ו- SIRS. במיוחד את המשמעות הקלינית של שחרורו של אנדוטוקסין (LPS), אשר נגרמת על ידי אנטיביוטיקה, צריך להיחשב. היווצרות האנדוטוקסין, המושרה על ידי אנטיביוטיקה, עולה בסדר הבא: carbapenem הם המעטים; aminoglycosides, fluoroquinolones, cephalosporins - יותר מכל.

תרופות אנטימיקרוביאליות הן חובה בטיפול אנטי-מיקרוביאלי.

7. הערכת הסרת הפיקוח pathophysiological ו pathobiochemical, אשר יהיה ניתן להקצות התסמונות הבאות: כליות, כבד, גרסאות שונות של כישלון הלב וכלי הדם ומערכת הנשימה, DIC, הפרות mikrotsirkulyathii, תפקוד מערכת העיכול עם תסמינים של טרנסלוקציה של פלורת חיידקים במערכת הלימפה, ולאחר מכן ב זרימת הדם מערכתית עם התפתחות של תסמונת תפקוד איברים מרובים. הסרת פיקוח Pathobiochemical הפרות ברורות של מאזן המים-אלקטרוליט ומצב חומצה-בסיס, ואחרים. כל אחד התסמונות דורשות גישה משלו, שימוש יחיד של שיטות מסוימות ואמצעים, אשר מכסים את כל הסעיפים של יחידה לטיפול הנמרצת.
8. שיפור של microcirculation (שימוש pentoxifylline או dipyridamole). שימוש pentoxifylline (trentala) משפר בזרימת דם rheology דם, יש השפעת vasodilating ומשפר את אספקת החמצן לרקמות, וזה חשוב במניעת מנוע הבעירה הפנימית nedosgatnosti כלל-מערכתי.
9. טיפול Antimediatornaya. בהתחשב התפקיד המכריע בהתפתחות שחרור מסיבי אדונים של מתווכים דלקתיים (ציטוקינים) בזרם הדם, טיפול antimediatornoy השימוש הוא רציונלים. שיטות אלה על הבמה של פיתוח הַרתִי, למרות שחלקם מומלץ לשימוש קליני: נוגדי חמצון (ויטמין E, N-acetylcysteine, גלוטתיון), קורטיקוסטרואידים (dexamethasone), lizofilin מעכבי fosfodiesgerazy (amrinone, milrinone, pentoxifylline) ו adenozindezamiiazy (דיפירידאמול) אדנוזין ו-חוסמים. בשנים האחרונות, חשיבות מיוחדת הוא הכנה "drotrecogin Alfa» (Drotrecogin אלפא) - ג חלבון מופעל אנושי רקומביננטי

זוהי תרופה חדשה המיועדת רק לטיפול בצורות קשות של אלח דם וכשל איברים מרובים. חלבון הופעל C הוא חלבון אנדוגני התומך בפיברינוליזה, מעכב את הקול, ויש לו גם תכונות אנטי דלקתיות. תקן הטיפול בו נעשה שימוש בבריטניה מאז 2004 הוא drotrekotin-alpha 24 מיקרוגרם / ק"ג במשך 96 שעות.

[4], [5], [6], [7]

טיפול כירורגי של אלח דם לאחר הלידה עם הסרת מוקד ההדבקה

אינדיקציות laparotomy ו extirpation של הרחם עם צינורות הרחם הם:

1. היעדר השפעה מטיפול נמרץ (24 שעות);
2. endometriometritis, אשר אינה מקובלת לטיפול שמרני (24-48 שעות);
3. דימום הרחם כי לא ניתן לטפל בשיטות אחרות ומאיים על חייו של המטופל;
4. תצורות סגולות בנספחים של הרחם בפיתוח של SIRS;
5. התפתחות של SIRS נגרמת על ידי נוכחות של שאריות שליה ברחם (אושר על ידי אולטרסאונד).

טיהור אקסטרקורל של דם (דטוקסיפיקציה) הוא כיוון מבטיח בתיקון של הפרעות הומאוסטטיות במקרים חמורים. לשם כך, הם חלים: המודיאליזה, ultrafiltration, hemofiltration, hemodiafiltration, plasmapheresis.