לימפומות שאינן הודג'קין

לימפומה שאינה הודג'קין הם קבוצה הטרוגנית של מחלות המאופיינות על ידי התפשטות חד שבטיים ממאירה של תאי הלימפה באזורי lymphoreticular, כולל בלוטות לימפה, מח עצם, הטחול, הכבד ומערכת העיכול.

המחלה מתבטאת בדרך כלל על ידי לימפדנופתיה פריפריאלית. עם זאת, בכמה צורות אין גידול בלוטות הלימפה, אבל יש לימפוציטים חריגה בדם במחזור הדם. בניגוד ללימפומה של הודג'קין, המחלה מתאפיינת בהפצת התהליך בזמן האבחון. האבחנה מבוססת על תוצאות של ביופסיה של בלוטת הלימפה או מוח העצם. הטיפול כולל הקרנות ו / או כימותרפיה, השתלת תאי גזע מבוצעת בדרך כלל כטיפול הצלה עבור רמיסיה חלקית או הישנות של המחלה.

לימפומה שאינה הודג'קין שכיחה יותר מהלימפומה של הודג'קין. במונחים של שכיחות התרחשות בארה"ב, היא מדורגת במקום ה -6 בין סוגי סרטן אחרים, וכ -56,000 מקרים חדשים של לימפומות שאינן הודג'קין נרשמות מדי שנה בקרב כל קבוצות הגיל. עם זאת, לימפומה שאינה הודג'קין אינה מחלה אחת, אלא קטגוריה שלמה של ממאירות לימפופוליפרטיביות. שיעור ההיארעות עולה עם הגיל (חציון הגיל הוא 50 שנה).

[1], [2], [3]

גורם לימפומות שאינן הודג'קין

רוב הלימפומות שאינן הודג'קין (80 עד 85%) נגזרות מתאי B, אחרת מקור הגידול הוא תאי T או רוצחים טבעיים. בכל המקרים, המקור הוא תאים מוקדמים או בוגרים.

הסיבה לימפומה שאינה הודג'קין אינו ידוע, אם כי, כמו לוקמיה, קיימות ראיות חזקות של מחלות ויראליות (למשל, וירוס T-cell לוקמיה / לימפומה, וירוס אפשטיין-בר, HIV). גורמי הסיכון להתפתחות של לימפומה שאינה הודג'קינס הם חיסוני (דיכוי חיסוני לאחר ההשתלה משנית, איידס, מחלות החיסון הראשוני, תסמונת "עין יבשה", RA), דלקת של הליקובקטר פילורי, חשיפה לחומרים כימיים מסוימים, הטיפול הקודם של לימפומה ע"ש הודג'קין. לימפומה שאינו הודג'קין היא שני תדירות התרחשותם של סרטן בחולים עם HIV, חולים רבים עם לימפומה ראשונית נקבעים על ידי איידס. סידור מחדש של C-tus אופייני ללימפומות מסוימות הקשורות באיידס.

לוקמיה ולימפומות שאינן הודג 'קין יש סימפטומים נפוצים רבים, שכן הן עם זה פתולוגיות אחרות התפשטות של לימפוציטים או מבשריהם מתרחשת. בכמה סוגים של לימפומות שאינן הודג'קין, תמונה קלינית הדומה ללוקמיה עם לימפוציטוזה פריפריאלית ומעורבות של מח עצם נמצאה ב -50% מהילדים וב -20% מהמבוגרים. אבחנה מבדלת יכולה להיות קשה, אבל זה בדרך כלל בחולים עם מעורבות של קשרי הלימפה של רבים (במיוחד mediastinapnyh), כמות קטנה של תא נורמלי וצורות פיצוץ במוח העצם (<25%) אובחן עם לימפומה. שלב הלוקמיה מתפתח בדרך כלל עם לימפומות אגרסיביות, למעט לימפומה של בורקיט ולימפומות לימפובלסטיות.

Hypogammaglobulinemia, הנגרמת על ידי ירידה מתמשכת בייצור אימונוגלובולינים, מתרחשת ב -15% מהחולים ועשויים לגרום להתפתחות זיהומים חיידקיים חמורים.

[4], [5], [6], [7], [8]

תסמינים של לימפומות שאינן הודג'קין

בחולים רבים המחלה מגלה לימפדנופתיה היקפית אסימפטומטית. בלוטות הלימפה המוגדלות הן גמישות וניידות, ומאוחר יותר הן מתמזגות בקונגלומרטים. חלק מהחולים יש מחלה מקומית, אבל רובם יש אזורים מרובים של נזק. לימפדנופתיה מיסטית ו רטרופריטונאלית יכולה להיות הסיבה לתסמיני דחיסה באיברים שונים. נגעים אקסטראנודליים עשויים לשלוט בתמונה הקלינית (לדוגמה, נגעים בקיבה יכולים לדמות סרטן, לימפומה של המעיים עלולה לגרום לתסמונת חוסר ספיגה, בחולים עם HIV ה- CNS מושפע לעיתים קרובות).

עור ועצמות הושפעו לראשונה ב -15% מהחולים עם לימפומה אגרסיבית ו -7% עם לימפומות אינדולנטיות. לפעמים חולים עם תהליך בולט בחלל הבטן או בית החזה לפתח מיימת chylous או אפילציה pleural נגרמת על ידי חסימה של צינורות הלימפה. ירידה במשקל, חום, הזעות לילה ואסטניה מצביעים על מחלה מופצת. חולים עשויים גם להיות splenomegaly ו hepatomegaly.

שתי תכונה אופיינית עם NHL ונדירה במחלת הודג'קין: יכולה להתרחש hyperemia ובצקת של הפנים והצוואר עקב דחיסה של הווריד הנבוב המעולה (תסמונת וריד נבוב עליון או תסמונת mediastinal-ה עליון), retroperitoneal השופכן הדחיסה ו / או בלוטות לימפה באגן נותן זרימת שתן דרך השופע ועלולה להוביל לאי ספיקת כליות משנית.

אנמיה נמצאת בתחילה ב -33% מהחולים ומתפתחת בהדרגה ברוב החולים. אנמיה יכולה להיגרם על ידי הבאים: דימום עם לימפומה של מערכת העיכול עם או בלי תרומבוציטופניה; hypersplenism או קומבס חיובי hemolytic אנמיה; חדירת מוח העצם על ידי תאי לימפומה; דיכוי מיאלוסופינג נגרם על ידי כימותרפיה או הקרנות.

לימפומה / לוקמיה של תאי T (הקשורים ל- HTLV-1) יש התחלה חריפה, קורס קליני אלים עם חדירת עור, לימפדנופתיה, hepatosplenomegaly ולוקמיה. תאי לוקמיה הם תאי T ממאירים עם גרעין שונה. Hypercalcemia מתרחשת לעיתים קרובות, קשורה יותר עם גורמים הומורתיים מאשר עם נזק לעצם.

לחולים עם לימפומה תאית גדולה, יש נגעים בעור מתקדם, אדנופתיה ופגיעה באברי הקרביים. מחלה זו יכולה להיות מוטעית עבור לימפומה של הודג'קין או גרורות של סרטן לא מובחן.

בימוי של לימפומה שאינה הודג'קין

למרות שלפעמים נוצרים לימפומות שאינן הודג'קין, בדרך כלל בזמן האבחון, יש למחלה אופי מפוזר. בדיקות הכרחיות לבדיקות הן CT של החזה, הבטן והאגן, ביופסיה של PET ומח עצם. הסיום הסופי של לימפומות שאינן הודג'קין, כמו אצל לימפומה של הודג'קין, מבוסס על נתונים קליניים והיסטולוגיים.

סיווג של לימפומות שאינן הודג'קין

הסיווג של לימפומות שאינן הודג'קין ממשיך להתפתח, משקף ידע חדש על הטבע הסלולר ועל הבסיס הביולוגי של מחלות הטרוגניות אלה. הנפוץ ביותר הוא סיווג WHO, אשר משקף את אימונופנוטיפ, גנוטיפ cytogenetics של תאים; יש שיטתיות אחרת של לימפומות (לדוגמה, סיווג ליון). הסוגים החדשים ביותר של לימפומות הכלולים בסיווג ארגון הבריאות העולמי הם גידולים לימפואידים הקשורים בממברנות ריריות; לימפומה, תא מעטפת (במיוחד של מפוזר לימפומה תא בקעה קטנה) ולימפומה תא גדולה אנפלסטית, מחלה הטרוגנית ב 75% ממקרים המתרחשים תאי T, 15% - של תאי- B ב 10% ממקרים - בלתי ניתנים לסיווג. עם זאת, למרות מגוון סוגים של לימפומות, הטיפול שלהם הוא לעתים קרובות לא שונה, מלבד סוגים בודדים של תאי T לימפומה.

לימפומות מחולקות בדרך כלל לעצלן ותוקפני. לימפומות עצלות התקדמות איטית ו "להגיב" לטיפול, אבל הם חשוכי מרפא. לימפומות אגרסיביות מתקדמות במהירות, אבל "מגיבות" לטיפול והן ניתנות לריפוי.

אצל ילדים, הלימפומות שאינן הודג'קין כמעט תמיד תוקפניות. הזקיקים לימפומות הלימפה אחרים הם נדירים מאוד. טיפול בלימפומות אגרסיבית (Burkitt של, מפוזר לימפומה גדול לימפובלסטית) דורש גישות מיוחדות בשל מעורבותו בתחומי התהליך כגון מערכת העיכול (בעיקר מעי הסופנים); ממברנות מוחיות ואיברים אחרים (כגון המוח, האשכים). כמו כן יש לקחת בחשבון את ההתפתחות האפשרית של תופעות הלוואי של הטיפול, כגון גידולים ממאירים משניים, סיבוכים קורטורספיראטוריים, והצורך לשמור על הפוריות. נכון לעכשיו, עבודות המחקר נועדו לטפל בבעיות אלה, כמו גם ללמוד את התפתחות תהליך הגידול ברמה המולקולרית, גורמים פרוגנוסטיים ללימפומה של ילדים.

תת-סוגים של לימפומה שאינה הודג'קין (מיון WHO)

גידולים של תאי B

גידולים מסוג T ו- TK

מן מבשרי תאי B B-Lymemia Lymemia / לימפומה של אבות B-cell של תאי B בוגרת B- תאי כרונית לימפמיה לוקמיה / לימפומה לימפוציית תא קטן. B-cell prolymphocytic לוקמיה. לימפומה לימפופלזמה. לימפומה מסוג B מתאי תאי השוליים של הטחול. לוקמיה של תאים שעירים. מיאלומה נפוצה פלסוקינטיקה. לימפומה מסוג B-cell של אזור השוליים של רקמות לימפואדיות (MALT-lymphoma). נודאל B-cell תא לימפומה של תאים באזור השולי. לימפומה פוליקולרית. לימפומה מתאי אזור המעטפת. מפזרים לימפומות תאי B גדולות. (כולל לימפומה מסוג תאי B תאיים בינוניים, בעיקר לימפומה אקסודטיבית). לימפומה של Burkitt

מאבות תאי T לימפומה T / lymemia / לימפומה של אבות תא T. של תאי T בוגרת T-cell prolymphocytic לוקמיה. תאי לוקמיה של תאי דם לבנים גדולים. נוגדנים לוקמיה של תאי NK. T-cell לוקמיה / לימפומה למבוגרים (HTLV1 חיובי). אקסטרנודל 1MKD תא לימפומה, סוג האף. לימפומה T-cell hepatosplenic. תת-עורית דמוית panniculitis כמו לימפומה של תאי T. פטרת קיבה / תסמונת קיסריה. לימפומה תא גדול אנפלסטי מ T / תאים NK, סוג עורית העיקרית. לימפומה היקפית של תאי T, לא ספציפית. אנגימונמובלסטית T- לימפומה תא

MALT - רקמת לימפואידית הקשורה בריריות ריריות.

NK הוא רוצח טבעי.

HTLV 1 (אדם T-Cell וירוס לוקמיה 1) הוא אדם T-Cell וירוס לוקמיה 1.

אגרסיבי.

עצל.

עצל, אבל במהירות פרוגרסיבית.

[9]

אבחון של לימפומות שאינן הודג'קין

לימפומה שאינה הודג'קין חשודה בחולים עם לימפדנופתיה ללא כאבים או כאשר אדנופתיה במיאסטינלית מזוהה במהלך צילום שגרת הרנטגן. לימפדנופתיה ללא כאב יכולה לנבוע מונונוקליוזה זיהומית, טוקסופלזמוזיס, זיהום ציטומגלווירוס או לוקמיה.

נתוני רנטגן עשויים להיות דומים לסרטן הריאות, לסרקואידוזיס או לשחפת. לעתים רחוקות המחלה מזוהה בקשר עם לימפוציטוזה בדם ההיקפי ונוכחות של תסמינים לא ספציפיים. במקרים כאלה, אבחנה דיפרנציאלית נעשית עם לוקמיה, זיהום הנגרם על ידי וירוס אפשטיין-בר ותסמונת דאנקן.

רדיוגרפיה של חזה מבוצעת אם זה לא בוצע מראש, כמו גם ביופסיה של בלוטת הלימפה, אם הלימפדנופתיה אושרה על CG או PET סריקה. אם יש בלוטות לימפה מוגדלות, החולה צריך לעבור ביופסיה של בלוטת הלימפה תחת שליטה של CG או mediastinoscopy. הבדיקות הבאות מבוצעות באופן שגרתי: בדיקת דם כללית, phosphatase אלקליני, בדיקות תפקודיות כליות וכבדיות, LDH, חומצת שתן. בדיקות אחרות מבוצעות על סמך נתונים ראשוניים (למשל, MRI עם תסמינים של דחיסת חוט השדרה או חריגות CNS).

קריטריונים היסטולוגיים עבור ביופסיה הם הפרה של המבנה הרגיל של בלוטת הלימפה ואת הפלישה של הקפסולה, כמו גם זיהוי של תאים סרטניים אופייניים ברקמת השומן הסמוך. Immunophenotyping קובע את אופי התאים, מזהה תת סוגים ספציפיים ומסייע לקבוע את הפרוגנוזה והטקטיקות של ניהול המטופל; מחקרים אלה צריכים להתבצע גם על תאי דם היקפיים. הנוכחות של CD45 אנטיגן panellocytic מסייע להוציא סרטן גרורתי, אשר נמצא לעיתים קרובות אבחנה דיפרנציאלית של סוגים שונים של סרטן. קביעת האנטיגן הכולל של לויקוציטים וסידור מחדש של גנים (מסמכי B או T-cell clonality) מבוצעת בהכרח ברקמות קבועות. מחקרים cytogenetic ו cytometry זרימת דורשים דגימות ביופסיה טרי.

[10], [11], [12], [13], [14]

טיפול בלימפומות שאינן הודג'קין

הטיפול בלימפומה שאינה הודג'קין משתנה במידה ניכרת בהתאם לסוג הלימפומה הסלולרי, וישנן תוכניות טיפול רבות שאינן מאפשרות לנו להתעכב על הטיפול המפורט שלהן. גישות שונות ביסודן לטיפול בשלבים מקומיים ומפוזרים של לימפומה, וכן לימפומות אגרסיביות ועצלניות.

הצורה המקומית של לימפומה שאינה הודג'קין (שלבים I ו- II)

האבחנה של לימפומה עצלה נוצרת לעיתים נדירות בשלב הנגע המקומי, אך בנוכחות נגע כזה, הקרנות אזוריות יכולות להוביל להפוגה לטווח ארוך. עם זאת, יותר מ 10 שנים לאחר הקרנות, המחלה יכולה לחזור.

כמחצית מהחולים עם לימפומות אגרסיביות מזוהים בשלב של נגעים מקומיים, שבהם פוליכמותרפיה בשילוב עם הקרנות אזוריות או בלעדיה בדרך כלל יעילים. חולים עם לימפומה לימפובלסטית או לימפומה של Burkitt, אפילו עם נגעים מקומיים, צריכים להיות מטופלים במשטרי פולישמותרפיה אינטנסיביים עם מניעת מעורבות CNS. טיפול תומך עשוי להיות נדרש (עם לימפומה לימפומה), אבל בכל זאת התאוששות מלאה אפשרי.

הצורה הנפוצה של לימפומה שאינה הודג'קין (שלבים III ו- IV)

ישנן גישות שונות לטיפול של לימפומות עצלות. ניתן ליישם גישה של "Watch and Wait", טיפול עם תרופה אחת או שילוב של 2 או 3 תרופות כימותרפיות. הבחירה בטקטיקות הטיפול מבוססת על מספר קריטריונים, כולל גיל, מצב כללי, שכיחות המחלה, גודל הגידול, גרסה היסטולוגית ויעילות הטיפול הצפויה. Rituximab יעיל (נוגדנים נוגדי CD20 לתאי B) ותרופות ביולוגיות אחרות המשמשות בשילוב עם כימותרפיה או כטיפול יחיד. המבטיחים הם דיווחים אחרונים של שימוש נוגדנים מצמידים עם רדיואיזוטופים. למרות ההישרדות של חולים ניתן להעריך בשנים, ההסתברות לטווח ארוך היא שלילית בגלל התרחשות של הישנות מאוחר.

עבור חולים עם לימפומה B-cell אגרסיבית (לדוגמה, לפזר לימפומה B-cell גדול) הסטנדרטי הוא שילוב של R-CHOP (rituximab, cyclophosphamide, דוקסורוביצין, vincristine, פרדניזון). רגרסיה מלאה של המחלה מתרחשת ביותר מ -70% מהחולים, והיא תלויה בקטגוריית הסיכון (המוגדרת על ידי MPI). יותר מ 70% מהחולים עם תגובה מלאה לטיפול להחלים, חוזר שנתיים לאחר השלמת הטיפול נדיר.

האפקטיביות של השתלה אוטולוגית בשורה הראשונה של הטיפול נלמדת. על פי מדד MPI, ניתן לבחור בטיפול בחולים עם סיכון גבוה לטיפול במשטרי טיפול עם הגברת המינון. נכון לעכשיו, נחקרים האם טקטיקה טיפולית כזו מגדילה את סיכויי הריפוי. חולים בודדים עם לימפומה מהתאים באזור המעטפת עשויים גם להיות מועמדים לסוג זה של טיפול.

הישנות של לימפומה אגרסיבית

ההישנות הראשונה לאחר השורה הראשונה של הטיפול כמעט תמיד מטופלים באמצעות השתלת תאי גזע עצמיים. החולים צריכים להיות מתחת לגיל 70 עם מצב כללי משביע רצון, להגיב כימותרפיה סטנדרטית יש את המספר הנדרש של CD34 + תאי גזע שנאספו (הגדר עשויה דם היקפי או מוח העצם). טיפול מיאלואבליטיבי כולל טיפול כימותרפי עם או בלי הקרנות. ההיתכנות של שימוש באימונותרפיה (לדוגמה, rituximab, חיסון, IL-2) לאחר השלמת הכימותרפיה נלמדת.

עם השתלה אלוגנית, תאי גזע נאספים מתורם תואם (אח, אחות או תורם שאינו קשור). השתלה אלוגנית מספקת אפקט כפול: שחזור של hematopoiesis נורמלי ואת "השתל לעומת המחלה" אפקט.

ההתאוששות צפויה ב 30-50% מהחולים עם לימפומות אגרסיביות הנתונות לטיפול myeloablative. עם לימפומות עצלות, ההתאוששות לאחר השתלה אוטולוגית מוטלת בספק, אם כי ההפוגה יכולה להיות מושגת לעתים קרובות יותר מאשר עם טיפול פליאטיבי לבד. התמותה של חולים לאחר היישום של משטר myeloablative הוא 2 עד 5% לאחר השתלה אוטולוגית, וכ -15% לאחר alogeneic.

ההשלכות של כימותרפיה סטנדרטית במינון גבוה הן גידולים משניים, myelodysplasia ו לוקמיה מיאלובלסטית חריפה. כימותרפיה בשילוב עם הקרנות מגדילה את הסיכון הזה, אם כי ההיארעות של סיבוכים אלה אינה עולה על 3%.

פרוגנוזה של לימפומות שאינן הודג'קין

התחזית לחולים עם לימפומה T-cell היא בדרך כלל גרועה יותר מאשר אצל חולים עם לימפומות מסוג B-cell, למרות שהשימוש בתוכניות טיפול אינטנסיבי חדש משפר את התחזית.

הישרדות גם תלוי בגורמים רבים. המדד הבין-פרוגנוסטי הבינלאומי (IPI) משמש לעיתים קרובות בלימפומות אגרסיביות. הוא מבוסס על 5 גורמי סיכון: גיל מעל 60 שנים, מצב כללי ירוד [על פי ECOG (קבוצת אונקולוגיה מזרחית)], גדל LDH, נגעים extranodal, שלב III או IV. יעילות הטיפול מתדרדרת עם מספר הולך וגדל של גורמי סיכון; ההישרדות האמיתית תלויה גם בסוג התא של הגידול, למשל, בלימפומה של תאים גדולים, הישרדות של 5 שנים בחולים עם גורם סיכון אחד או 1 היא 76%, ואילו בחולים עם 4 או 5 גורמי סיכון, רק 26%. בדרך כלל חולים עם 2 גורמי סיכון צריכים לעבור טיפול אגרסיבי יותר או ניסיוני. בלימפומות עצלות, נעשה שימוש במדד פרוגנומי שונה עבור לימפומה פוליקולרית (FLIPI).