תרומת דם

במשך זמן רב למדי, דם תורם משומר נחשב לטיפול היעיל והאוניברסלי ביותר לאנמיה דימומית, מצבים היפווולמיים, הפרעות מטבוליזם של חלבונים מאטיולוגיות שונות וכו'. דם תורם היה בשימוש נרחב במהלך מלחמת העולם השנייה כטיפול היעיל היחיד לטראומה צבאית באותה תקופה - אובדן דם חריף. עם הזמן, ככל שנוצרו והוכנסו לפרקטיקה הקלינית תרופות יעילות ביותר בעלות פעולה המודינמית, ריאולוגית, אנטי-אנמית והמוסטטית, כמו גם חומרים המתקנים ביעילות את מטבוליזם החלבון והמים-מלח, תחומי היישום של דם תורם הוגבלו משמעותית. כיום, עירויי דם חייבים להתבצע בהתאם לעקרונות הכלליים של המוטרפיה רכיבית: עירויי דם מבוצעים אך ורק על פי האינדיקציות ועם אותם רכיבי דם שחסרים לגוף המטופל.

דם תורם: מקומו בטיפול

למרות הקידום המוצדק של המוטרפיה המרכיבה, לשימוש בדם מלא יש אינדיקציות משלו, אם כי מוגבלות: באיבוד דם מסיבי עם הלם היפווולמי בולט והיפוקסיה אנמית, ירידה ב-BCC (אדומות ופלזמה), עירויי דם מסיביים (מחלת המוליטיקה של היילוד, המוליזה חריפה, רעילות, אי ספיקת כליות כרונית), במיוחד בתנאי שטח צבאיים, אסונות, כאשר אין אפשרות להשיג באופן מיידי כמות מספקת של מרכיבי דם. בימי שלום, במיוחד בניתוח מתוכנן, כאשר יש אינדיקציות לעירוי דם, יש להקפיד על מושג ההמוטרפיה המרכיבה - לעירוי דם רק את המרכיבים הדרושים מדם התורם.

משך האפקט ההחלפי של עירוי דם תלוי במידה רבה במצב הראשוני של הגוף. הוא מצטמצם במצבי חום, רמות גבוהות של קטבוליזם בכוויות, התערבויות כירורגיות נרחבות, אלח דם, המוליזה והפרעות קרישת דם. במהלך עירוי הדם וב-2-3 הימים הבאים לאחריו, דם התורם גורם לאפקט וולמי רק אם נפח הדם שעובר עירויים אינו עולה על 20-30% מנפח ה-BCC ואין שינויים במיקרו-מחזור הדם. עירוי דם העולה על 30-50% מנפח ה-BCC מוביל להידרדרות במחזור הדם, שיבוש היציבות ההמודינמית ושקיעת דם פתולוגית.

מומלץ להשתמש בשיטת עירוי עצמי בכל המקרים בהם עירוי של מרכיבי דם נדרש כדי לפצות על אובדן דם ואין התוויות נגד להזרקת דם בחולה נתון.

ניתן לצמצם את ההשפעה הבולטת יותר של עירויי דם עצמיים בהשוואה לשימוש בדם הומולוגי לנקודות הבאות:

• אפקט חלופי גבוה יותר (אנטי-אנמי);
• התאוששות מהירה יותר של דם לאחר הניתוח עקב גירוי של מערכת הדם על ידי תרומת דם חוזרת ונשנית לפני הניתוח;
• היעדר השפעה מדכאת חיסון של עירוי;
• השפעה כלכלית - עתודות של דם הומולוגי של התורם נשמרים.

מומלץ לדבוק בשני כללים בסיסיים בעת קבלת החלטה על עירוי דם לחולים שקיבלו דם אוטולוגי:

• עדיף לא להשתמש בדם אוטולוגי לפני הניתוח (או במרכיביו) מאשר לעירויו לחולה ללא אינדיקציות;
• אם יש צורך לעירוי מינונים גדולים של רכיבי דם, יש להעיר תחילה דם אוטולוגי.

יש לבצע את תרומת הדם האחרונה לפחות 3-4 ימים לפני הניתוח.

ניתן להמליץ לחולה על תרומה עצמית אם מתקיימים שני תנאים עיקריים: תפקודי איברים מפוצים (לב וכלי דם, ריאתי, מטבולי, המטופויטי) ושלילת זיהום כללי חריף, בפרט בקטרמיה/ספסיס.

דם עצמי נשמר ומסונן. אם נדרש עירוי דם או מסת דם אוטואריתרוציטית תוך 2-3 ימים לאחר האיסוף, מומלץ לסנן את הדם דרך מסנני לויקוציטים. הסרת לויקוציטים היא אמצעי מניעה מפני רגישות לאנטיגנים של לויקוציטים, זיהומים ויראליים המוטרדים (ציטומגלווירוסים - CMV), תגובות אנפילקטיות ואלרגיות הנגרמות על ידי לויקוריאגינים. עבור לויקפילטרציה, השיטה האופטימלית ביותר היא שימוש במערכות איסוף דם תורם המורכבות ממספר מיכלים מחוברים עם מסנן מובנה (מערכות סגורות).

דילול דם טרום ניתוחי - חלק מה-BCC לאחר דילול דם של המטופל מוחלף בתחליפי דם עד לרמת המטוקריט של 32-35%. דם התורם שנאסף משמש לפיצוי על דימום סביב הניתוח.

דילול דם תוך ניתוחי הוא דילול דם ישירות בחדר הניתוח לאחר אינדוקציה של הרדמה עם החלפה בתחליפי פלזמה עד לרמת המטוקריט של לפחות 30% (במקרים חריגים עד 21-22%).

עירוי דם אוטומטי, חלול, משומר, מסונן לצורך עירוי חוזר (עירוי דם אוטומטי תוך ניתוחי, עירוי חוזר של דם אוטומטי) הוא היעיל ביותר כאשר אובדן הדם הצפוי עשוי להיות יותר מ-20% מ-BCC. אם אובדן הדם עולה על 25-30% מ-BCC, יש לשלב את עירוי הדם החוזר עם שיטות אחרות של עירוי דם אוטומטי.

עירוי עצמי לאחר ניתוח הוא החזרת דם למטופל, המשתחרר דרך הניקוזים בתקופה המיידית שלאחר הניתוח. המוליזה שאינה עולה על 2.5 גרם/ליטר (250 מ"ג/%) של המוגלובין חופשי בטוחה לעירוי דם חוזר (מבלי לשטוף את תאי הדם האדומים). בהתבסס על רמת ההמוגלובין החופשי (לא צריכה לעלות על 2.5 גרם/ליטר), נקבע מספר הליכי השטיפה - 1, 2 או 3 פעמים, עד לקבלת נוזל סופרנטאנט חסר צבע. במכשירי Cell Saver, השטיפה מתבצעת ברוטור בצורת פעמון באופן אוטומטי עם תמיסה פיזיולוגית.

יחד עם זאת, ראוי לזכור שבתנאי בית חולים, עם ארגון נכון של טיפול עירויי דם בכל האינדיקציות המפורטות לשימוש בדם תורם ודם אוטולוגי, ראוי ומוצדק יותר מבחינה רפואית ורציונלית מבחינה כלכלית להשתמש במרכיבי דם. עירויי דם מלא ומשומר בבית חולים רב-תחומי, במיוחד עבור חולים שעוברים ניתוח אלקטיבי, יש לשקול כתוצאה מעבודה לא מספקת של מחלקת עירויי דם ושירות הדם.

[ 1 ]

תכונות פיזיולוגיות של דם תורם

דם תורם שלם משומר הוא נוזל רב-מדיספרסי הטרוגני עם אלמנטים מרחפים. יחידה אחת של דם תורם משומר (נפח כולל 510 מ"ל) מכילה בדרך כלל 63 מ"ל של חומר משמר וכ-450 מ"ל של דם תורם. צפיפות הדם היא 1.056-1.064 לגברים ו-1.051-1.060 לנשים. ההמטוקריט של דם שלם משומר צריך להיות 0.36-0.44 ליטר/ליטר (36-44%). כדי לייצב את הדם, משתמשים לרוב בחומר משמר המומטר המשמש בהכנת דם תורם או הפרין בתמיסה פיזיולוגית בקצב של 5 מ"ל לכל ליטר.

אצל חולים בוגרים, נפח אחד של 450-500 מ"ל של דם מלא מעלה את ההמוגלובין לכ-10 גרם/ליטר או את ההמטוקריט לכ-0.03-0.04 ליטר/ליטר (3-4%).

למרבה הצער, אף אחד מהחומרים המשמריים הידועים אינו מאפשר לשמר באופן מלא את כל התכונות והתפקודים של הדם: הובלת חמצן, דימום, הגנה-אימונולוגיה, אספקת חומרים מזינים, השתתפות בחילוף מים-אלקטרוליטים וחומצה-בסיס, סילוק תוצרים מטבוליים וכו'. לדוגמה, תאי דם אדומים יכולים לשמור על היכולת להעביר חמצן במשך 5-35 ימים (בהתאם לחומר המשמר בו נעשה שימוש). במהלך עירויי דם של עד 24 שעות של אחסון, כמעט כל תאי הדם האדומים מתחילים לפעול מיד, ומספקים חמצן לרקמות הגוף, וכאשר מעברי דם משומר עם תקופות אחסון ארוכות (10 ימים או יותר), תפקוד זה של תאי דם אדומים in vivo משוחזר רק לאחר 16-18 שעות. בדם משומר, 70-80% מתאי הדם האדומים נשארים ברי קיימא עד היום האחרון של האחסון. כתוצאה מהשינויים המשולבים, עד 25% מהיסודות התאיים של הדם המשומר לאחר עירוי מופקדים ומבודדים במיטת המיקרו-מחזור הדם, מה שהופך את השימוש בהם לאובדן דם חריף ואנמיה ללא מתאים. מספר מהגורמים הפעילים ביולוגית החשובים ביותר בפלזמת הדם המבטיחים את ויסות המוסטאזיס: VII, VIII, IX וכו', מאבדים את פעילותם בדם שנשמר לאחר מספר שעות. חלק מהטסיות והלויקוציטים מתים ומתפרקים. כיום, דם התורם מעובד לרכיבים תוך 6 שעות - אריתרוציטים, פלזמה, טסיות דם ולויקוציטים ומאוחסנים בתנאים המוגדרים בקפדנות עבור כל רכיב: פלזמה - ב-30°C-, אריתרוציטים - ב-4-8°C, טסיות דם - ב-22°C תוך ערבוב מתמיד, מומלץ להשתמש בלויקוציטים באופן מיידי (לפרטים נוספים, עיינו בסעיף המתאים בפרק).

פרמקוקינטיקה

תאי דם אדומים מתורמים מקבוצה אחת מתפקדים בגוף המקבל בין מספר ימים למספר שבועות לאחר עירוי הדם, דבר שנקבע במידה רבה על ידי תנאי אחסון האדומים והחומר המשמר המתאים. תאי דם אדומים אינם מופקדים ומסתובבים במיטת כלי הדם פי 1.5-2 יותר מתאי דם מתורם.

התוויות נגד

התווית נגד העיקרית לעירוי דם תורם ומרכיביו (למעט במצבים מיוחדים, כגון אינדיקציות חיוניות) היא נוכחות של פתולוגיה לא מפוצה של האיברים והמערכות העיקריים בגוף אצל המטופל:

• אנדוקרדיטיס זיהומית חריפה ותת-חריפה עם דקומפנסציה במחזור הדם;
• מומי לב, דלקת שריר הלב בשלב של פירוק במחזור הדם;
• בצקת ריאות;
• יתר לחץ דם בשלב III עם טרשת עורקים חמורה של כלי הדם המוחיים;
• שחפת מיליארית ומפושטת;
• תסחיף ריאתי;
• תפקוד לקוי של הכבד;
• הפטרגיה;
• גלומרולונפריטיס מפושטת מתקדמת;
• עמילואידוזיס כלייתית;
• נפרוסקלרוזיס;
• דימום מוחי;
• הפרעות קשות במחזור הדם המוחי.

כאשר קובעים התוויות נגד לעירוי דם משומר, יש צורך להתחשב בעובדה שהמטופל לא צריך למות מאובדן דם שלא הוחלף, ללא קשר לפתולוגיה שיש לו.

התוויות נגד מוחלטות לעירוי חוזר של דם אוטולוגי הן:

• מגע של דם שנשפך עם תוכן חללים מוגלתיים;
• נזק לאיברים החלולים של חלל הבטן עם זיהום הדם עם תוכן מעיים או קיבה, תוכן ציסטה וכו';
• דם אוטולוגי נשאר מחוץ למיטת כלי הדם במשך יותר מ-6-12 שעות.

התוויות נגד לאיסוף דם עצמי מחולים לפני הניתוח:

• אנמיה (המוגלובין מתחת ל-100 גרם/ליטר, המטוקריט <0.3-0.34 ליטר/ליטר);
• לויקופניה וטרומבוציטופניה (לויקוציטים < 4 x 109/l, טסיות דם < 150 x 109/l);
• היפופרוטאינמיה (סך חלבון מתחת ל-60 גרם/ליטר, אלבומין מתחת ל-35 גרם/ליטר);
• תת לחץ דם (לחץ דם מתחת ל-100/60 מ"מ כספית);
• דקומפנסציה קרדיווסקולרית, תעוקת חזה לא יציבה, אוטם שריר הלב לאחרונה, הפרעות קצב חדריות, חסימת AV;
• אלח דם, בקטרמיה, מחלות ויראליות, מחלות דלקתיות חריפות;
• תשישות וחולשה חמורות של המטופל, אדינמיה;
• המוליזה מכל ג'נסיס;
• הֵרָיוֹן;
• וסת וחמשת הימים הראשונים לאחריה;
• פגיעה כלייתית חמורה עם אזוטמיה;
• נזק לכבד עם היפרבילירובינמיה;
• טרשת עורקים חמורה של כלי הדם הכליליים והמוחיים;
• המטופלים מתחת לגיל 8 ומעל גיל 75;
• דַמֶמֶת;
• אֶפִּילֶפּסִיָה;
• מחלות דם תורשתיות (המוגלובינופתיות ואנזימופתיות);
• סרטן גרורתי;
• פקקת, מחלת טרומבופלביטיס;
• טיפול נוגד קרישה;
• צורה חמורה של אסתמה הסימפונות;
• פגיעה חמורה בתפקוד הכבד והכליות;
• ביטויים בולטים (סימפטומים) או סיבוכים של המחלה ביום תרומת הדם.

התוויות נגד להמודילוציה תוך ניתוחית תואמות בדרך כלל להתוויות נגד לאיסוף דם עצמי לפני ניתוח.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

סבילות ותופעות לוואי

החסרונות של עירויי דם כוללים, קודם כל, את הסכנה הממשית של זיהומים ויראליים, חיידקיים וטפיליים, את האפשרות של זיהום בדלקת כבד בסרום, עגבת, איידס וזיהומים אחרים הנישאים בדם.

במהלך אחסון ארוך טווח, דם תורם משומר מאבד מספר תכונות חשובות ורוכש תכונות חדשות שאינן רצויות עבור המטופל: תכולת האשלגן עולה, חמצת עולה, רמת החומציות יורדת, והיווצרות ומספר קרישי הדם הקטנים עולים. אחד הסיבוכים החמורים והמסוכנים של עירויי דם מסיביים הוא קומפלקס של הפרעות פתולוגיות הנקראות תסמונת הדם ההומולוגי. סיבוכים יכולים להתרחש גם בתקופה שלאחר הניתוח. אלה כוללים תגובות אנפילקטיות מאוחרות, תסמונת מצוקה ריאתית, אי ספיקת כליות וכבד ועוד.

יש להתייחס לעירוי דם כאל ניתוח השתלה על כל ההשלכות הנלוות לכך - דחייה אפשרית של רכיבים תאיים ופלזמטיים מדם התורם. בחולים עם דיכוי חיסוני, עירוי דם מלא כרוך בהתפתחות תגובת "שתל מול מארח" מסוכנת.

בתרומת דם עצמית, יש צורך לשקול את הסיכון של תרומת דם בכל פעם, אפילו בחולים קשים, מול הסיכונים של עירוי אלוגני. תרומה עצמית עשויה להיות מלווה בכאב ראש קל, ירידה קצרת טווח בלחץ הדם שאינה דורשת טיפול; 0.3% מהתורמים חווים עילפון עם אובדן הכרה קצר טווח, ו-0.03% חווים עוויתות, ברדיקרדיה ואף דום לב (כגון עילפון).

אינטראקציה

דם אוטולוגי או דם תורם תואם למרכיבי דם אחרים ולתרופות אחרות.

אזהרות

עירויי דם מלא שלא כדין אינם רק חסרי תועלת, אלא גם מהווים לעיתים קרובות סכנה מסוימת. בתהליך האחסון מתרחשים תהליכים מטבוליים ביוכימיים מורכבים בתאים ובפלזמה של הדם המשומר, אשר בסופו של דבר מפחיתים את איכות הדם ואת הכדאיות של תאים בודדים. באדמתיות הדם, רמת החומציות יורדת, תכולת 2,3-DPG, ATP, הזיקה של המוגלובין לחמצן עולה, טסיות דם ולויקוציטים נהרסים, המוליזה עולה, ריכוז יוני האשלגן והאמוניה עולה, נוצרים מיקרו-אגרגטים של אלמנטים תאיים, ומשתחררים טרומבופלסטין וסרוטונין פעילים. שינויים במערכות האנזימים בתאים ובפלזמה מובילים להשבתה או עיוות של גורמי קרישה מסוימים. בסופו של דבר, היעילות הטיפולית של דם משומר פוחתת.

מאחר שעם הזמן, דם מאוחסן צובר תוצרי פסולת וריקבון תאים, דם תורם בעל חיי מדף ארוכים (< 7-14) אינו מומלץ לשימוש בילדים, במכונות זרימת דם מלאכותית או בניתוחי כלי דם.

תקופות האחסון נקבעות על ידי תמיסות משמרים ותנאי ההכנה. דם תורם שהוכן בשקיות ניילון באמצעות מערכת סטרילית סגורה וחומר משמר CPD (ציטרט-פוספט-דקסטרוז) מאוחסן בטמפרטורה של +2-6°C למשך 21 ימים, בעת שימוש בחומר משמר CPDA-1 (ציטרט-פוספט-דקסטרוז-אדנין) - 35 ימים. הפרת המעגל הסגור של המערכת או הרכבת המערכת לפני הכנת הדם ומרכיביו מגבילה את תקופות האחסון של הדם ל-24 שעות בטמפרטורה של +2-6°C. השימוש בלויקופילטרים המובנים במערכת המיכלים הסגורה אינו משנה את תקופות האחסון שנקבעו של דם תורם ומרכיביו. השימוש בלויקופילטרים שאינם מובנים במערכת עם מיכלים מוביל להפרה של שלמות המעגל הסגור, ובהתאם להוראות, חיי המדף של מצע כזה מצטמצמים ל-24 שעות.

עירוי של כמויות גדולות של דם מלא להשגת אפקט טיפולי עלול לגרום להיפרוולמיה, עומס יתר קרדיווסקולרי, איזוסנסיטיזציה ושינויים אפשריים במערכת החיסון.

דם תורם משומר חייב לעמוד בדרישות הבאות: שלמות ואטימות האריזה; נוכחות תווית מעוצבת המציינת את תאריך התפוגה, סוג הדם וגורם ה-Rh; כאשר משאירים אותו לעמוד, יש גבול מוגדר בבירור המפריד בין פלזמה למסה תאית; הפלזמה חייבת להיות שקופה, ללא עכירות, פתיתים, חוטי פיברין או המוליזה בולטת; שכבת הדם הכדורית (התאית) חייבת להיות אחידה, ללא אי סדרים על פני השטח או קרישים גלויים.