צנתור לבבי

חללי צנתור מבוצעים על ידי לנקב קטטר מילעורית לתוך הכלי - ציוד היקפי וריד (האולנרי, subclavian, צוואר, ירך) עבור תקין לב או עורק (עצם זרוע, ירך, aksillyarpaya, רדיותרפיה) עבור הלב השמאלי.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

נוהל לצנתור לבבי

במקרה של בולט היצרות של מסתם אאורטלי או תותבת המלאכותית שלה כאשר לא ניתן לבצע קטטר מדרדר בחדר השמאלי, באמצעות transseptal ניקוב מחצה interatrial באטריום ישר לתוך השמאלית ולאחר מכן לתוך החדר השמאלי. הגישה הנפוצה ביותר לספינה בהתאם לשיטתו של סלדינגר (1953). לאחר הרדמה מקומית של עור ורקמות תת עורית של פתרון משכך כאבים 0.5-1% או lidokaipa פתרון 2% ו חתך קטן על הווריד או עורק נקב מחט עור; כאשר הקצה פרוקסימלי של מחט (ביתן) הדם מופיע (אחד חייב לנסות לנקב את הקיר הקדמי בלבד של כלי השיט) הוא הציג דרך מחט מדריך, ומחט חילוץ דרך המנצח, אשר, כמובן, חייבים להיות ארוכה יותר קטטר, קטטר לתוך הכלי מתבצע. הקטטר מתקדם למיקום הרצוי תחת בקרת רנטגן. במקרה של שימוש ברבור צף סוגר הנס עם בלון בסוף, את המיקום של קצה הקטר נקבע מעקומת הלחץ. האם רצוי להגדיר בתוך היכרויות כלי דקות קיר עם שסתום עוצר דמום וסניף צד לשטיפה, ועל זה אפשרי בקלות להציג את הקטטר ולהחליפו במידת צורך לקצה השני. קטטר ו introducer כדי למנוע היווצרות טרומבוס נשטף עם תמיסת נתרן איזוטוני heparinized. על ידי יישום סוגים שונים של צנתרים, יכול להגיע לחלקים שונים של לב וכלי דם, מדידת הלחץ בו, לקיחת דגימות דם עבור oximetry מבחני אחרים כדי לקבוע מנוהל PKB פרמטרים אנטומיים, שמגבלות, וכו 'מחלף.

אם אין fluoroscopic (fluoroscopic) שליטה על המיקום של הקטטר, צנתרים מיושם עם בלון מתנפח בצד צף אשר הדם ניתן התקדם לתוך העלייה הימנית, נכון החדר, הלחץ בעורק הריאה ולרשום אותם. לחץ טריז בעורק ריאתי מאפשר בעקיפין לשפוט מצב תפקוד חדר שמאל, לחץ סוף-דיאסטולי שלה (DAC), ה- DAC כי החדר השמאלי הוא לחץ פרוזדורי השמאל המרושע או בלחץ בנימי הריאה. זה חשוב עבור שליטה של טיפול במקרים של לחץ דם, CH, למשל, עם אוטם שריר הלב חריף. אם הקטטר יש מכשיר נוסף, אפשר למדוד את תפוקת הלב באמצעות thermodilution או לצבוע דילול, להקליט electrogram intracavitary, הוצאות גירוי endocardial. Curves לחץ intracavitary באמצעות מתמר לחץ סטטהאם נוזל סוג א.ק.ג. נרשם על מקליט דיו או מחשב עם תדפיס אפשרי על נייר, הם יכולים לשפוט את השינוי של פתולוגיה לב בפרט.

מדידת תפוקת הלב

יש לציין כי אין שיטות מדויקות לחלוטין למדידת תפוקת הלב. כאשר צנתור לב משמש לרוב שלוש אפשרויות לקביעת תפוקת הלב: שיטת Fick, שיטת thermodilution (thermodilution) והשיטה האנגיוגרפית.

השיטה של פיק

הוצע על ידי אדולף פיק בשנת 1870. השיטה מבוססת על ההנחה כי שאר חמצן לריאות הוא השווה לסכום של בדים מנוצל חמצן, ואת כמות הדם נפלט על ידי החדר השמאלי, שווה לנפח של הדם זורם דרך הריאות. יש צורך לקחת דם ורידי מעורב, מאז ריכוז החמצן בדם של הווריד הנבוב ובסינוסים הכליליים משתנה במידה ניכרת. הדם נלקח מן הלבלב או עורק הריאה, אשר עדיף. על ידי ריכוז החמצן בדם העורקים (Ca) ו ורידי (Sv) ניתן לקבוע ההבדל arteriovenous אבל חמצן. חישוב החמצן נספג במשך דקה אחת, אנו יכולים לחשב את נפח הדם זורם דרך הריאות באותה מרווח זמן גותי, e g תפוקת הלב (MO) .:

MO = Q / Ca - Sv (l / min)

שבו ש - ספיגת החמצן על ידי הגוף (מ"ל / דקות).

אם אתה מכיר את MO, אתה יכול לחשב את מדד הלב (SI) כדי לעשות זאת, עליך לחלק את MO לתוך שטח הפנים של הג'ל של המטופל, אשר מחושב לפי גובהו ומשקל הגוף שלו. MO בוגר הוא בדרך כלל 5-6 l / min, ו SI הוא 2.8-3.5 l / min / m ².

[7], [8]

שיטת Thermodilution

שיטה זו משתמשת פתרון נתרן כלורי מצונן איזוטוניים (5-10 מ"ל), אשר מנוהל על ידי קטטר לומן מרובים לתוך העלייה הימנית, קצה הקטטר עם thermistor הממוקמת בעורק הריאה. העקומות מכוילות על ידי מעבר קצר על התנגדות מתמדת, אשר נותן את הסטיות של מכשיר ההקלטה, המתאים לשינוי הטמפרטורה שנקבע עבור תרמיסטור. רוב ההתקנים עבור thermodilution מצוידים עם מחשוב אנלוגי התקנים. ציוד מודרני מאפשר לך לייצר עד 3 מדידות של דם MO למשך 1 דקות וחוזר על עצמו שוב ושוב את המחקר. תפוקת הלב, או MO, נקבעת על פי הנוסחה הבאה: MO = V (T1-T2) x 60 x 1.08 / S (l / min)

כאשר V הוא נפח המחוון שהוזן; T1 הוא טמפרטורת הדם; T2 - טמפרטורת מחוון; S הוא השטח תחת עקומת דילול; 1.08 הוא מקדם זה תלוי בצפיפות ספציפית קיבולת החום של דם איזוטוני נתרן כלורי פתרון.

היתרונות של thermodilution, כמו גם את הצורך צנתור רק של המיטה הוורידית, להפוך את השיטה הזו כיום המתאים ביותר לקביעת תפוקת הלב בפועל קליני.

כמה היבטים טכניים של הפעולה של המעבדה צנתור

אנשי המעבדה הצנתור האנגיוגרפית כוללים את הראש, הרופאים, הצוות הרפואי הממוצע, רדיוטכניסטים (רדיולוגים), אם נעשה שימוש בצילומי צילום ורנטגן. Vlaboratoriy, תוך שימוש רק videofilms והקלטת תמונה במחשב, מעבדות רנטגן לא נחוצים. כל צוות המעבדה חייב להחזיק טכניקות החייאה, אשר בתוך ארון רנטגן הפעלה צריך להיות תרופות מתאימות, דפיברילטור, מכשיר גירוי חשמלי של הלב עם סט של קטטר אלקטרודה, אספקת חמצן מרכזית (רצוי) מנגנון אוורור מלאכותי: ריאות.

בבדיקות אבחנתיות Complex ומסוכן PCI (אנגיופלסטיקה, סטנט, atherectomy, ואחרים.) מתבצעות desirably בבתי חולים שבהם מקיימות חטיבה אירובית. על פי ההמלצות של ה- American College of Cardiology / American Heart Association, אנגיופלסטיקה ובדיקה של חולים עם סיכון גבוה לסיבוכים, AMI יכול להתבצע על ידי מנוסה, טכנאי מוסמך בבית החולים ללא תמיכה ניתוחי לב, אם המטופל לא יכול להיות מועבר במקום מתאים יותר, ללא סיכון נוסף. באירופה ובחלק ממדינות אחרות (בעיקר רוסיה) הם יותר ויותר לבצע התערבות endovascular ללא הנוכחות של מנתחי לב, כמו הצורך הידני ניתוחי לב חירום הוא נמוך מאוד כרגע. זה מספיק כדי להסכים עם כל מרפאת ניתוח קרדיווסקולרי סמוך להעברת חירום לחולה במקרה של סיבוכים peri- ו שלאחר פרוצדורליים.

כדי לשמור על כושר, הכישורים והמיומנויות של מפעילים במעבדה בשנה יש לבצע לפחות 300 נהלים, כל רופא צריך לעשות שנה של לא פחות מ 150 פרוצדורות אבחון. עבור צנתור אנגיוגרפיה נדרשים התקנת rentgenoangiograficheskaya ברזולוציה גבוהה, מערכת ניטור אק"ג ולחץ תוך-, עיבוד ואחסון בארכיון תמונות והאנגיוגרפית, מכשירים סטריליים וסוגים שונים של צנתרים (סוגים שונים של צנתרים עבור צנתור כלילי מתוארות להלן). התקנת והאנגיוגרפית חייבת להיות מצוידת עם קובץ מצורף עבור מחשב kinoangiograficheskogo או הדמיה דיגיטלית ותרכבו, מסוגל לייצר תמונה במצב המקוון, כלומר. א לאחר ניתוח מחשב כמותית של angiograms.

שינויים בעקומות לחץ intracavity

עקומות לחץ תוך - ווסקולריות יכולות להשתנות בהתאם לתנאים פתולוגיים שונים. שינויים אלה משמשים לאבחון חולים עם פתולוגיות לב שונות במהלך הבדיקה.

כדי להבין את הסיבות לשינויים בלחץ בחללי הלב, יש צורך לקבל מושג על היחסים הזמניים בין תהליכים מכניים וחשמליים המתרחשים במהלך מחזור הלב. משרעת הגל באטריום הימני גבוהה מהמשרעת של גל ה- y. עודף של גל y על גל ב עקומת הלחץ מן אטריום ימין מציע הפרה של מילוי פרוזדורי במהלך סיסטולה חדרית, אשר קורה כאשר שסתום מסובך הוא חסר או פגם

היצרות של tricuspid שסתום עקומת הלחץ בפרוזדור הימני דומה כי הפרוזדור השמאלי במהלך היצרות המסתם המיטראלי או פריקרדיטיס constrictive, כאשר באמצע ועד סוף דיאסטולה קיימת ירידה והמישור, טיפוסי של לחץ דם גבוה במהלך התכווצות מוקדם. הלחץ פרוזדורים שמאל ממוצע מספיק מדויק התואם לחץ טריז בעורק הריאה והלחץ הדיאסטולי בתא המטען ריאתי. כאשר היצרות המסתם המיטראלי מתרחשת ללא הפחתה בלחץ מהירה במהלך תחילת התכווצות (צמצום בגלים), ולאחר מכן עלייה הדרגתית דיאסטולה המאוחרות לחייו (diastasis). זה משקף את ההישג של איזון לחץ באטריום החדר בחדר המאוחר של מילוי חדרית. לעומת זאת, בחולים עם ירידה היצרות המסתם המיטרלי בגלים איטיים, הלחץ באטריום עזבו ממשיך לרדת לאורך דיאסטולה, וסימנים diastasis של לחץ הדופק באטריום השמאלי אינו כפי שהשתמרו שיפוע הלחץ הפרוזדורי-חדרי. אם היצרות המסתם המיטרלי מלווה קצב סינוס רגיל של גל באטריום שמאל ואת התכווצות פרוזדורים שמרו קובע את הקמתה של הפרש לחצים גדולים. בחולים עם regurgitation מיטרלית מבודדת, v- פיר מוסבר בבירור יש ברך אנכית יורד של קו y.

על עקומת לחץ החדר השמאלי, CVD מיד לפני תחילת התכווצות איזומטרי שלה ממוקם מיד לאחר גל מול מול c- גל הלחץ השמאלי השמאלית. סיסטיק פיברוזיס בחדר השמאלי עשוי לגדול במקרים הבאים: אי ספיקת לב אם החדר חווה עומס גבוה הנגרם על ידי זרימת דם מוגזמת, למשל, עם אי ספיקה אבי העורקים או מיטרליות; היפרטרופיה של החדר השמאלי, מלווה בירידה בהרחבה, גמישות ועמידה; קרדיומיופתיה מוגבלת; דלקת פרקידיטיס; טמפונדה לבבית הנגרמת על ידי התנפחות קרום הלב.

כאשר היצרות מסתם אאורטלי, אשר מלווה יצוא דם עמל מן החדר השמאלי ואת הלחץ גדל בה לעומת הלחץ הסיסטולי באבי העורקים, t. E. הופעת הפרש לחצים, עקומת הלחץ של החדר השמאלי דומה krivaya.davleniya במהלך כיווץ איזומטרי. קווי המתאר שלה הם סימטריים יותר, והלחץ המקסימלי מתפתח מאוחר יותר מאשר אצל אנשים בריאים. תמונה דומה נצפתה בעת ההקלטה בלחץ החדר הימני בחולים עם היצרות בעורק הריאתי. עקומות של לחץ דם יכול גם להיות שונה בחולים עם היצרות של אבי העורקים אבי העורקים מסוגים שונים. לפיכך, כאשר היצרות המסתם הוא גידול איטי מעוכבים גל הדופק העורקי, וב העלייה החדה הראשונית קרדיומיופתיה היפרטרופית הלחץ נותן דרך ירידה מהירה ולאחר מכן גל חיובי משני המשקף חסימה במהלך התכווצות.

[9], [10], [11]

מדדים נגזרים של לחץ תוך תוך ורידי

שיעור השינוי / עלייה של עקומת הלחץ הרדיאלי במהלך שלב של התכווצות isovolumic נקרא נגזרת 1 - dp / dt. בעבר, הוא שימש כדי להעריך את contractility של שריר הלב בחדר. ערך dp / dt ו הנגזרת השנייה, dp / dt / p, מחושבים מתוך עקומת הלחץ תוך תוך שימוש בטכנולוגיה אלקטרונית המחשב. הערכים המקסימליים של אינדיקטורים אלה הם אינדקסים של קצב התכווצות חדרי החדר ומסייעים להחזיר את הקבלנות ואת המצב האינוטרופי של הלב. למרבה הצער, ממרח גדול של אינדיקטורים אלה בקטגוריות שונות של חולים אינו מאפשר לפתח שום סטנדרטים ממוצעים, אבל הם חלים די בחולה אחד עם נתוני בסיס ובמהלך הטיפול עם תרופות המשפרות את תפקוד sokratitelpuyu שריר לב.

נכון לעכשיו, שיש בארסנל של בחינת חולים, שיטות כגון אקו בגרסאותיו השונות, מחשב (CT), קרן קתודית ו דימות בתהודה מגנטית (MRI), חשוב כמו לפני, אינדיקטורים אלה לאבחון פתולוגיה לב יש.

[12], [13], [14], [15]

סיבוכים של צנתור לב

צנתור הוא יחסית בטוח, אבל כמו כל הליך פולשני, יש אחוז מסוים של סיבוכים הקשורים הן עצמן התערבות, ועם מצבו הכללי של המטופל. שימוש הליכים פולשניים צנתרים דקים פולשנית משופרים, osmolarity הנמוכה ו / או PKB nonionic, מערכות והאנגיוגרפית מודרניות עם עיבוד תמונה במחשב במטה בזמן אמת עשוי להפחית באופן משמעותי את שכיחות סיבוכים. לפיכך, תמותה במעבדות צנתור ב והאנגיוגרפית גדולה אינה עולה 0.1%. C. Rerine et al. דיווח על למעלה תמותה הכוללת 0.14%, ו בחולים מתחת לגיל 1 שנה, זה היה 1.75% אצל אנשים מעל גיל 60 שנים - 0.25%, עם נגעים כלילית חד כלי - 0.03%, כלי דם שלושה - 0 , 16%, ועם הנגע של המטען העיקרי LCA - 0.86%. בשיעור התמותה ספיקת לב גם מעלה מ נונה מחלקה: III ב FC - 0.02%, III ו- IV FC - 0.12 ו 0.67%, בהתאמה. בחלק מהחולים, הסיכון לסיבוכים חמורים גדל. זה בחולים עם תעוקת חזה בלתי יציבה ומתקדמת, לאחרונה (פחות מ 7 ימים) אוטם שריר הלב, סימני בצקת ריאות עקב איסכמיה לבבית, חוסר הדם FC III-IV הביע תקין כישלון חדרית, מחלות לב מסתמית (היצרות מסתם אאורטלי הביע ו regurgitation אאורטלי עם דופק לחץ שמעל 80 מ"מ כספי. נ.), מחלת לב מולדת עם יתר לחץ דם ריאתי אי ספיקת לב ימנית.

בניתוח רב משתנה של 58,332 מנבאי חולי סיבוכים רציניים היו מבוטאים אי ספיקת לב, יתר לחץ דם, צמיגים כבדים, מחלות של השסתומים עורק ואת צניפי, אי ספיקת כליות, תעוקת חזה בלתי יציב ו באוטם שריר לב תוך 24 שעות של קרדיומיופתיה. ב -80 חולים, את קטלנית עם הליכי אבחון פולשני הוא גם עלה ל 0.8%, ואת התדירות של סיבוכים וסקולריים באתר לנקב מגיע 5%.

[16], [17], [18], [19], [20]